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Solicitud de Afiliación IVSS 14-196

Este documento es una solicitud de afiliación ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) para un trabajador no dependiente. Contiene información personal del solicitante como nombre, número de identidad, dirección, ocupación y salario. El solicitante autoriza al IVSS a investigar la veracidad de los datos provistos y acepta las consecuencias si se encuentran irregularidades. El formulario es gratuito y debe completarse en las oficinas administrativas del IVSS.

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Solicitud de Afiliación IVSS 14-196

Este documento es una solicitud de afiliación ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) para un trabajador no dependiente. Contiene información personal del solicitante como nombre, número de identidad, dirección, ocupación y salario. El solicitante autoriza al IVSS a investigar la veracidad de los datos provistos y acepta las consecuencias si se encuentran irregularidades. El formulario es gratuito y debe completarse en las oficinas administrativas del IVSS.

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Forma: 14-196

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES


DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONTINUACIN FACULTATIVA

SOLICITUD DE AFILIACIN ANTE EL IVSS

TRABAJADOR NO DEPENDIENTE

DATO S D E L S O L I C I TAN T E
1er. APELLIDO

2do. APELLIDO

1er. NOMBRE

CDULA DE IDENTIDAD N
V

2do. NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

DA

MES

N DE RIF

AO

DIRECCIN EXACTA DE DOMICILIO

TELFONO DE HABITACIN

TELFONO MVIL

CORREO ELECTRNICO

CDIGO DE REA

SEXO

ZURDO

SI

OCUPACIN U OFICIO

SALARIO SEMANAL (*)

SALARIO MENSUAL

NO

SEALE EL RIESGO A AFILIAR

RIESGO MNIMO

RIESGO MEDIO

RIESGO MXIMO

(*) ESPACIO PARA SER UTILIZADO POR EL SERVIDOR PBLICO DEL IVSS

NOTA: LLNESE POR DUPLICADO, CON LETRAS DE MOLDE LEGIBLES

Bajo fe de juramento, declaro que los datos y la informacin que antecede es cierta en todas sus partes; y en tal
sentido, autorizo que los mismos sean investigados, y si en el curso de la investigacin se constatare alguna
irregularidad, acarrear la anulacin de dicho proceso, y en consecuencia la aplicacin de las disposiciones legales
correspondientes.

LUGAR

FECHA

FIRMA DEL SOLICITANTE

PAR A U S O D E L I V S S
NMERO PATRONAL

OFICINA ADMINISTRATIVA

RESPONSABLES POR LA OFICINA ADMINISTRATIVA


SERVIDOR PBLICO

COORDINADOR DE LA SECCIN DE AFILIACIN

JEFE DE OFICINA ADMINISTRATIVA

NOMBRE Y APELLIDO

NOMBRE Y APELLIDO

NOMBRE Y APELLIDO

SELLO

FIRMA

FIRMA

SALARIO SEMANAL A COTIZAR

FECHA DE INSCRIPCIN
FIRMA

DDI/05-2012

Este formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

[Link]

Forma: 14-196 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO INSTITUTO

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