Leucemias Agudas
Definicion
Se caracterizan por proliferacion neoplasica de cialquier celula del tejido
hematopoyetico.
La leucemia se clasifica segun la celula de la cual se origina la enfermedad. A esta
celula por lo general se llama blasto, se reconocen dos grandes familias de LA:
LLA: leucemia linfoblastica Aguda
LMA: Leucemia mieloblastica Aguda
Por tanto nuestros pacientes van a tener:
-Sx anmico
-Sxhemorragiparo
-Sx infeccioso
Epidemiologia
La leucemia aguda es la enfermedad mas comun en hematooncologia pediatrica,
constituye la neplasia mas importante en nios menores de 15 aos, 30% de todos
los canceres.
El 60% ocurre en personas < 20 aos
Mayor incidencia entre lso grupos de 2 a 5 aos en paises desarrollados.
LLA representa el 76% de las leucemias en < de 15 aos
> genero masculino (linfoblastica)
Incidencia de LLA en <15 aos 3.3 x 100.000, se diagnostican 240,000 casos
nuevos x ao, 75 % en paises desarrollados.
Leucemia linfoblstica Aguda
Epidemiologia
La leucemia aguda es la enfermedad mas comun en hematooncologia pediatrica,
constituye la neplasia mas importante en nios menores de 15 aos, 30% de todos
los canceres.
El 60% ocurre en personas < 20 aos
Mayor incidencia entre lso grupos de 2 a 5 aos en paises desarrollados.
LLA representa el 76% de las leucemias en < de 15 aos
> genero masculino (linfoblastica)
Incidencia de LLA en <15 aos 3.3 x 100.000, se diagnostican 240,000 casos
nuevos x ao, 75 % en paises desarrollados.
Clasificacion
LLA precenta por lo menos 3 variantes morfologicas definidas:
L-1, mas uniforme y menos diferenciada, cel. de pequeo tamao( 18-20
micras) y escaso citoplasma
L-2, linfoblastos de diferente tamao, nucleolos mas evidentes y menos
diferenciados
L-3 (tipo Burkitt), cel. Grandes (30 micras) , idiferenciadas, nucleolos
evidentes y numerosas vacuolas que incluyen en nucleo y el citoplasma
similares en el linfoma de Burkitt
Clasificacion por la FAB (franco-americano-britanicos)
La diferencia entre grupo y grupo se basa en el tamao, el grado de maduracion del
nucleo, la precencia de nucleolos y de vacuolas
Desde el punto de vista inmunologico, se reconocen 3 tipos o subgrupos de LLA:
Pre-B Temprano: 65%, CD10+ (antigeno comun de la LLA, CALLA+)
Pre-B, 20%, Ig citoplasmatico + (cIg+)
B madura o tipo burkitt (2%), CD19, CD22 e Ig de superficie + (sIg+), CD19,
CD20, CD24, CD9
Pre-T, 13%, CD1, CD2, CD3 , CD4, CD5, CD7
L
#
L
1
Nombr
e
Tipica
Atipica
Celulas
Otros
Blasto pequeos.18- 20 micras,
nucleo con cromatina fina,blastos con
escaso citoplasma, no se observa
nucleolo, expresa CD10-CD24
Blastos de dif. tamaos, se observa
nios, mejor
pronostico
hepatoesplenomega
lia
Mal pronostico
L
3
Tipo
Burkitt
nucleolo en el nucleo, blastos con
escaso citoplasma o regular, expresa
CD10-CD24
Blasto de 30 micras, nucleo con
cromatina fina, presencia de nucleolo
muy evidente, citoplasma basofilo,
presencia de vacuolas, expresa
CD20-CD22
hepatoesplenomegalia
MO totalmente sustituida
por blastos
hepatoesplenomegalia
Genetica Molecular
Los echos que en general se relacionan con el desarrollo de LLA son tres:
1. La expresion aberrante de protooncogenes
2. La transclocacion cromosomica que dan origen a genes de fusion que
codifican cinasas activas y factor de trascripscion alterados
3. La hiperdiploidia, resultante de la presencia de mas de 50 cromosomas.
Esto contribuye a la trasformacion leucemica de la celula hematoprogenitora de la
medula osea o de su decendencia inmediata; se alteran asi las funciones celulares
mas indispensables; principalmente se aumentan el potencial de autorrenovacion
de manera ilimitada, o se impide la diferenciacion celular y promueve la resistencia
a las seales de apoptosis, todo loo cual contribuye a la supremacia y la
perpetuacion de las celulas hematopoyeticas malignizadas
Anatomia patologica y causas, Factores de riesgo, Causas
La clula anormal es el BLASTO
El organo afectado es la medula osea, la cual al momento del diagnostico ya esta
invadida lo que explica la disminucion de eritrocitos, leucocitos normales y
plaquetas.
La leucemia puede infiltrar cualquier organo o tejido, lo mas comun es bazo,
ganglios e higado; con predominio las dos primeras.
Los anticuerpos monoclonales marcados con enzimas, o fluorcromos permite
identificar antigeno celulares que indican el linaje extacto, importante para para los
diferentes tipos inmunologicos.
LA causa exacta se deconoce, hay una tendencia familiar, ya que entre hermanos
tienen mas riesgo. En otros casos se corrobora claramente la expocicion a agentes
mutagenos, como la radiacion , o a quimicos como los derivados del benceno.
Tambien algunos medicamentos como el cloranfenicol, neoplasicos alquilantes,
como la ciclofosfamida.
Es mas frecuente en individuos con trisomia 21 otros trastornos hereditarios, al
igual que sujetos con inmunodeficiencia congenita o adquirida.
Cuadro clnico
Sntomas mas comunes:
Sintomas LLA
Fatiga o debilidad , es el
mas comn
Dolor seo o articular
Fiebre
Prdida de peso
Masas anormales
Purpura
Hemorragia
Infeccin
%
92%
80%
70%
66%
62%
51%
27%
17%
Signos mas comunes :
Signos LLA
Esplenomegalia
Adenomegalia
Hepatomegalia
Dolor a la presin esternal
%
86%
76%
74%
69%
Casi todos los pacientes presentan palidez y los nios pequeos (lactantes)
manifiestan irritabilidad.
Todos los datos clinicos son explicables por la disminucion de la hemoglobina y del
hematocrito, tromocitopenia y neutropenia acompaantes, ademas del aumento de
blastos en MO, sangre bazo , higado y ganglios.
Valor Hb 8.5 Hto 34 CMH 30, Leucos: 236 500. Plaquetas disminuidas: bicitopenia y
leucocitosis: hasta no demostrar lo contrario es padecimiento linfoproliferativo
Tambien puede afectar el SNC (2%), riones, testiculos o cualquier organo.
Los nios menores de 2 aos pueden precentar crecimiento masivo del bazo e
higado, hiperleucocitosis, comosomopatia 11q23, precencia de linfoblastos den LCR
y respuesta lenta a Quimioterapia.
Las complicaciones
> grave es la hemorragia e infeccion, las causas mas comunes de muerte
El SNC puede infiltrarse hasta en un 70% de casos de LLA, si esto ocurre pueden
precentar hipertension endocraneal, causeas, vomito y fondo de ojo anromal.
Diagnostico
-BH, cambios sealados y se confirma cuando se observa leucocitosis (60%), alto
porcentaje de blastos, anemiay trombocitopenia. EL citomegalovirus o
mononucleosis pueden confundirse, pero con un estudio de MO quita la duda.
-Se requiere 25% de linfoblastos en la MO para el dx
-Algunos casos pancitopenia importante
Los pacientes de bajo riesgo:
son aquellos de nias entre tres y siete aos de edad, con menos de 50 000
leucocitos/l, sin megalias ni infi ltracin al SNC, con morfologa L1 e
hiperdiploidia, con trisomas 4, 10, 17 o 21, o ambas, y la translocacin 12;21
(TEL-AML1), con subtipo pre-B temprano.
Los de alto riesgo
son menores de un ao o mayores de 10, si el recuento de leucocitos al
diagnstico fue ms de 50 000 por microlitro, se acompaa de adenomegalia
u organomegalia masiva, crecimiento testicular, morfologa L2, hipodiploidia
o translocacin 9;22 (BCR-ABL), o ambas cosas.
Tratamiento
En condiciones ptimas, esta curacin puede lograrse en el 80% de los nios y
hasta en 40% de los adultos que sufren de LLA.
En adultos la quimioterapia debe ser mas energica que en nios
dura por 24 a 36 meses, o mas
La radioterapia se utiliza escencialmente con fines paulativos o para leucemias en
testiculos o SNC.
EL tratamiento de divide en 4 etapas:
I.
Induccin a la remision
Tx con Quimioterapia multiple combinada, de 4 a 8 medicamentos de modo
secuencial, su fin es destruir la mayoria de los linfoblastos. EL px mejora
notablemente en todo, si las celulas leucemicas se reducen de tal manera
que ya no se detectan en MO, se llama "remision completa" = 0.01% de
linfoblastos.
II.
Profilaxis al SNC
Destruir las celulas que potencialmente se pueden o pudieron introducir al
SNC. Administrar quimioterapia intratectal (dexametasona, hidrocortisona,
metotrexato, arabinosido de citocina) que pasan la barrera hematoencefalica
III.
Intencificacion posinduccion
erradicar totalmente las celulas leucemicas residuales, como con el
metrotexate.
IV.
Mantenimiento o terapia continua de erradicacion
de mantenimineto, administracion de 6-marcaptopurina VO o metrotexate VO
Si todo lo anterior se lleva a cabo , pasa a etapa de vigilancia minimo de 2 aos. lo
ideal es de por vida.
Un porcentaje cercano a 20% de los pacientes va a sufrir una recada, sobre todo en
el primer ao de vigilancia despus de suspendido el tratamiento. La recada es el
principal obstculo para la curacin, y los sitios ms afectados son la mdula sea,
el SNC y los testculos. Menos de 25% de los pacientes que recaen consigue
sobrevivir a largo plazo. Si el paciente sobrevive sin recadas durante siete a 10
aos despus del diagnstico se puede considerar tcnicamente curado.
Eta
pa
I
Tipo
Induccin a la remisin.
II
Profilaxis al SNC
Accin
Destruccin de la mayora de
los linfoblastos
Destruir las clulas que
III
Intensificacin posinduccion.
IV
Mantenimiento o terapia
continua de erradicacion.
potencialmente se pueden o
pudieron introducir al SNC
erradicar totalmente las
clulas leucemicas residuales
de mantenimiento
Leucemia linfoblstica aguda del adulto
Edad de incio es a los 50 aos, aunque puede ser a todas la edades., un 33% > 60
aos y 80aos.
presentacion subaguda y con infiltracion difusa de organos linfoides.
Claificacion inmunologica:
Marcadores comunes de la linea B, CD19, CD20 y CD22
LLA pre-B, en el 70%.
LLA B madura, tipo Burkitt, en el 5%.
LLA pre-T, en el 25%.
Diagnostico molecular
EL cromosoma filadelfia es muy comun en adultos mas que en nios
La lesion molecular mas frecuente es la translocacion balanceada 9;22, q34;q11,
BCR-ABL, presente en 25%.
Lo de mal pronostico incluye hipodiplopia y traslocaciones 9;22, 4;11, q21;23, 1;19,
q23;p13
cuadro clinico
Muy similar a la infancia, la presencia de masa en el mediastino se puede observar
enla radiografia de torax en adolecentes ya dultos con LLA de estirpe T.
<10% tienen SNC
Tratamiento
Etapa I. Induccion de la remision.
Etapa II. Intensifi cacion, uno o mas ciclos.
Etapa III. Profi laxis al SNC.
Etapa IV. Mantenimiento por dos o tres anos.
Leucemia Mieloblastica Aguda
Se debe a una mutacion dela celula madre hematopoyetica o de su progenie
inmediata; muy agresiva y resistente a quimioterapia.
Es heterogenea y mas en adultos
expocicion a radiacion y benceno
E: predominio de cel. blastos mieloides, inhibe a la hematopoyesis normal y la
sustituye.
LMA es la mas frecuente en neonatos
15% infancia y adolecencia
Edad media de dx es 68 aos, reprecenta 80% de casos de luecemias en adultos
Clasificacion FAB
Existen 8 tipos de LMA del punto de vista morfologico:
M
M
0
M
Nombre
Minimamanete
diferenciada
Mieloblastica
Clulas
Blastos
Inmunologia
Blastos miden de
CD33, CD13
Otros
inmadura
M
2
Mieloblastica Madura
M
3
Primielocitica
hipergranular
M
4
Mieloblastica
M
5
Monoblastica pura
20-30
micras,anemia NN
plaquetopenia,
cuerpos de auer,
tienen mas de 2
nucleolos, son
peroxidasa y
sudan positivos.
Blastos maduros
de 25 micras,
pancitopenia,
tienen mas de 2
nucleolos, 10% o
mas son
promielocitos,
mielocitos,
neutrofilos
Blastos miden 25
micras,infiltracion
en piel, En la BH
leucocitosis,
trombocitopenia
importante,
nucleolo
bilobulado,
citoplasma con
gran cantidad de
granulos, cuerpos
de auer
Blastos de 30
micras,En la BH
anemia NN,
leucocitosis,
trombocitopenia,
nucleolo redondo
o enrollado, con 2
o mas nucleolos,
citoplasma
basofilo, hay
promonocitos,
mielocitos,
promielocitos,
neutrofilos, son
esterasa positiva.
Blastos de 30
micras, infiltracion
gingival, en la BH
anemia NN,
leucocitosis,
CD33, CD13
Traslocacin
8;21. q22;q22
Gen: AML1/ETP
CID,
translocacion
15:17.
q31;q22
CD 33, CD 13
CD33, CD13,
CD14
Infiltra piel,
encias, SNC
Gen: PML/RAR-
CD33, CD13,
CD14
Esterasa +
Infiltra encias
M
6
Eritroleucemia
M
7
Megacarioblastica
trombocitopenia,
abundante
citoplasma con
granulacion
excasa, nucleolo
redondo o
enrrollado, dos o
mas nucleolos
prominentes.
Blastos de 20
micras, en la BH
anemia NN, leucos
normales,
plaquetas
normales,
normoblastos que
sobrepasan el 50%
en MO de celulas
nucleadas, tienen
2 o mas nucleolos,
granulacion
citoplasmatica
escasa, presentan
cuerpos de auer.
Son PAS,
peroxidasa y
sudan positivos.
Blastos de 18
micras,
en la BH anemia
NN, trombocitosis,
nucleo redondo, a
veces indentado
con uno o 3
nucleolos,
citoplasma
basofilo con
tendencia a
integrar
pseudopodos, con
algunas plaquetas
gigantes.
CD 33, CD13
Gente grande,
organomegalia
poco frecuente
CD41, CD 61
hepatoesplenome
galia
La M3 es mas frecuente en mexicanos 25-30%, el CID es resultante de por la
destruccion de los abundantes granulos de los promielocitos , liberando una
sustancia similar a la tromboplastina tisular, que resulta como procoagulante.
Gentica molecular
Las celulas maliganas presentan alteraciones cromosomicas en un 75%:
Aneuploidia
Seudodiplopia
Las anormalidades as frecuentes son las trisomias 8 y 21. y las monosomias 7 y 21
asi como la perdida del cromosoma X o el Y.
Cuadro Clinico
Existe mucha similitud entre LLA. los sintomas que presentan en cuadro agudo :
Cuadro clinico LMA
Sx tumoral muy
importante
Debilidad
Sx anemico
Sx hemorragico
Fiebre
Similar al LLA
El dolor oseo yelcrecieminto ganglionar y visceral son menos comunes, tiene menos
a infiltar el SNC
Infiltra sitios caprichosos: encias, senos paranasales, ornita o la columna vertebral,
incluso piel.
Diagnostico
-Alteraciones de BH, anemia normo normo, reticulocitos normales
-Presencia de blastos con granulacion citoplasmatica y cuerpos de Auer (50%
sangre periferica)
-Aspirado de MO
-Tincion de Mieloperoxidasa (MPO) +
-Tincion Sudan negro +
- Esterasa especifica o inespecifica +
- Citofluorometria: Ag. CD13, CD33, CD14, CD64, CD41
Tratamiento
Se se considera que la quimioterapia ideal es con una combinacin de dos o tres de
los siguientes medicamentos: daunorrubicina o mitoxantrona, arabinsido de
citosina (ARA-C), etopsido y tioguanina o 6-mercaptopurina.
1er ciclo logra remicion de 60-75% casos
El obejetivo es destruir las celulas mieloblasticas de manera rapida y radical, aun a
costa de destruir la MO normal residual. Esto obliga al uso de antibiticos,
transfusiones de plaquetas, sangre y a hospitalizar a los pacientes para superar
esta etapa posquimioterapia que suele durar dos a cuatro semanas.
