Historia Clínica Audiológica Pediátrica
Datos Informativos:
Apellidos: Nombres:
Fecha de Nacimiento: Edad actual:
Escolaridad: Grado:
Ciudad: Provincia:
Dirección: Referencia:
Celular: Teléfono fijo:
Nombre del acompañante: Parentesco:
Fecha actual:
Motivo de consulta:
Antecedentes prenatales
Rubéola SI NO Hepatitis B SI NO
Toxoplasmosis Amenaza de aborto
Infecciones genitourinarias Enfermedades de transmisión
sexual
Insuficiencia pulmonar Consumo de medicamentos
¿Cuales?....................................................................................................................................
¿En qué etapa?.........................................................................................................................
Antecedentes Postnatales
Incubadora Si No ¿Cuanto tiempo?
Oxígeno Si No ¿Cuanto tiempo?
Malformaciones Si No Especifique
Craneofaciales
Ingesta de Si No Especifique
Ototóxicos
Enfermedades Si No Especifique
Respiratoria
Problemas Si No Especifique
Neurológicos
Medicamentos Si No ¿Con qué
Suministrados frecuencia?
Antecedentes Familiares
Familiares maternos con problemas auditivos si no Cuáles?
Familiares paternos con problemas auditivos Cuáles?
Algún familiar directo presenta hipoacusia En qué grado:
Tipo de Hipoacusia Leve: Moderada:
Severa: Profunda:
Congénita: Adquirida: Bilateral: Unilateral:
Núcleo familiar:
Nombre de la madre Edad
Nombre del padre Edad
Número de hermanos Lugar que ocupa
Tipo de familia Funcional Disfuncional
¿Con quién vive el niño/a?
¿Quien está a cargo del
niño a diario?
Desarrollo Comunicativo
SI NO Observación
Succiona
Mastica
Deglute
Contacto visual
Toma de turnos
Atención compartida
¿Cómo se comunica el/la niño/a?: ……………
¿Cuántas palabras dice el niño?:....................
Balbuceo SI NO Edad/ Ejemplo
Primeras palabras
Frases
Comprende órdenes
simples
comprende órdenes
complejas
Desarrollo Psicomotor
Control cefálico SI NO Edad?
Sedestación Edad?
Gateo Edad?
Marcha Edad?
Terapias anteriores y actuales:
Exámenes realizados:
Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
Desarrollo Social
NORMAL REGULAR DEFICIENTE
Independencia en actividades diarias
Familia e interacción
Observaciones:……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………...
Actividad Lúdica:…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
Conducta del niño:…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes Audiológicos
Sí No
Otitis recurrentes
Otalgia
Otorrea
Meningitis
Fisura labiopalatina
Otros:....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Exámenes Auditivos Previos
O.D O.I
Otoscopia
Emisiones Otoacústicas
Audiometría
Logoaudiometría
Impedanciometría
Potenciales Evocados
Sí No
Utilización de medicamentos
Cuáles:.................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Hábitos Auditivos
Sí No
Déficit Atencional
Escucha televisión a alto volumen
Tiende a desviar algún oído hacia la fuente
sonora
Responde ante estímulos auditivos fuertes
Audición
Reacciona al sonido Si No
Reacciona a la voz susurrada Si No
Reacciona a la voz normal Si No
Reacciona a la voz gritada Si No
Localización de la fuente sonora Si No
Observaciones
Auxiliar auditivo
Utiliza Si No
¿En qué oído? Izquierdo Derecho Ambos
Edad de adaptación
¿Qué tipo de auxiliar
auditivo utiliza?
Marca es el auxiliar
auditivo
¿Cuánto tiempo utiliza el
audífono al día?
Especialistas por los cuales ha sido tratado:.......................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
Ha recibido tratamiento fonoaudiológico anteriormente: Si…... No…...
Por qué: ...............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………...
