HSBG-IDSS
STO DGO
MEDICINA INTERNA
HISTORIA CLÍNICA
Fuente: directa
Nombre: Juan Perez
Edad: 68 años
Fecha: 08/06/2013
Residencia: Santo Domingo
MOTIVOS DE CONSULTA
Distención Abdominal
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 68 años de edad, con AMC de HTA Dx hace 20 años tratada de manera regular;
ICC de 10 años de diagnosticada, tratada de manera regular; quien se encontraba estable dentro de sus
cuadros hasta hace aproximadamente 8 días previo a su llegada al centro, cuando inicia con cuadro clínico
caracterizado por distensión abdominal, di inicio insidioso, progresivo, que intervenía con la mecánica
ventilatoria normal del mismo, descrito por el paciente y familiares con que le fue aumentando el
abdomen de tamaño, motivo por el cuál es traído al centro vía emergencia, donde previa evaluación se
decide admisión.
ANTECEDENTES PEERSONALES PATOLÓGICOS:
Niñez: Refiere sarampión y varicela, no recuerda fechas; niega escarlatina, rubeola, difteria, tos ferina,
parotiditis, faringoamigdalitis a repetición.
Adolescencia: Niega ITS, TB pulmonar, DM, neumonía o hepatitis.
Adultez: Refiere HTA (HEA), ICC (HEA); Niega DM, neumonía, EPOC, Asma, SGIA, SGIB, hepatitis,
cardiopatía isquémica.
Medicamentos: enalapril 10 mg c/12 horas; amlodipina 5 mg c/24 horas, Furosemida 40 mg c/24 horas,
Carvedilol 25 mg c/12 horas, Aspirina 81 mg c/24 horas.
Alérgicos: negados
Hospitalarios: negados
Quirúrgicos: negados
Traumáticos: negados
Transfusionales: negados
Psiquiátricos y Psicosexuales: negados
HÁBITOS TÓXICOS
Alcohol: 1-2 botellas de ron semanalmente desde la adolescencia hasta hace 3 años lo dejó por voluntad
propia.
Tabaco: 5 cigarrillos diarios desde los 16 años hasta la actualidad.
(Cálculo de paq/año= número de cigarrillos diarios X años que lleva fumando ÷20)
Paq/año= (5 X 52) /20 = 13
Café: 1-2 tazas al día, desde la niñez hasta la actualidad.
Té: negado
Drogas Ilegales: negadas
REVISIÓN POR SISTEMAS
Constitucional: niega pérdida o ganancia de peso, debilidad general o fiebre.
SNC: niega mareos, cefalea, convulsiones, monohemiparesia, monohemiplejía, afasia, disartria, apraxia,
trastorno de la sensibilidad o alteración de los sentidos.
SCR: niega tos, disnea, disnea paroxística nocturna, dolor torácico, cianosis, palpitaciones.
SGI: refiere distención abdominal (HEA), niega hiporexia, náuseas, vómitos, disfagia, odinofagia,
epigastralgia, alteración del tránsito intestinal, diarrea, constipación, tenesmo, incontinencia,
hematemesis, melena, hematoquecia.
SGU: niega anuria, oliguria, oligoanuria, polaquiuria, nicturia, piuria, fecaluria, neumaturia, hematuria,
disuria, incontinencia, tenesmo, disminución del chorro.
SEM: niega pérdida o ganancia de pelo, poliuria, polidipsia, polifagia, o alteración de la lívido.
SHP: niega gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, hematomas, sangrados espontáneos o
exagerados, rubicundez o palidez.
SME: niega mialgias, artralgias, lumbalgias, inflamación articular, rigidez matutina.
EXAMEN FÍSICO
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, cooperados, afebril, eupnéico, que luce
agudamente enfermo, manejando las siguientes constantes vitales:
TA: 130/80 FC: 60-99 L/MIN FR:20 R/M SATO2: 96% TEMP: 37 ºC
Cabeza: normocéfala, pelo de implantación y distribución adecuadas, no masas palpables, no
deformaciones, ni hundimientos óseos.
Ojos: simétricos, sin lesiones palpebrales, escleras blanquecinas, anictéricas, conjuntivas rosadas, pupilas
isocóricas, fotorreactivas, de tamaño normal, no secreciones.
Nariz: simétrica, no aleteo nasas, tabique nasal central, narinas permeables, sin lesiones, no pólipos, no
secreciones.
Oídos: simétricos, pabellones auriculares normoinsertos, conductos auditivos externos permeables; no
dolor a la presión del trago, ni tracción del antitrago; no secreciones.
Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, exodoncia total, no lesiones gingivales, lengua
normoglosa, papilación adecuada, paladar duro sin lesiones, paladar blando sin lesiones, úvula central que
se eleva a la fonación de la letra “A”, amígdalas eutróficas.
Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, tiroides eutrófica; IVY (+); RHY (+), pulsos carotideos
bilaterales adecuados, no se palpan masas, no adenopatías.
Tórax: simétrico, normodinámico, no retracciones intercostales, ni subcostales; no Harzer, no Dressler,
no thrill, ápex en 5to EII con LMCI; matidez hepática a 8cms del 6to EIC con LMCD, frémito táctil
bilateral adecuado.
Corazón: Ritmo regular, ruidos cardíacos de tono e intensidad adecuada, no soplos, no R3, no R4.
Pulmones: Ventilados, murmullo vesicular adecuado en ambos campos pulmonares, no estertores,
resonantes a la percusión.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo y de líquido ascítico, peristalsis disminuida;
abdomen poco depresible, poco manejable, no doloroso a la palpación superficial, ni profunda; no masas,
no visceromegalias palpables; tiimpánico en espacio de Traube.
Genitales: Adecuados para edad y sexo; vello de distribución androide, no lesión del epidídimo, ni del
cordón espermático, pene cilíndrico, testículos descendidos a bolsas escrotales.
Tacto Rectal: Paciente en decúbito lateral, no lesiones perianales, esfínter anal eutónico, ampolla rectal
normotérmica, ocupada de heces; próstata fibroelástica, renitente, de tamaño normal; no se palpan
nódulos; se retira dedo examinador ocupado de heces amarillentas.
Miembros Inferiores: Simétricos, móviles, pulsos femorales, poplíteos, tibiales adecuados, no edema, no
cambios tróficos, datos sugestivos de onicomicosis.
Neurológico: Esfera superior conservada en nivel y contenido, no Kerning, no Brudzinsky, no rigidez de
nuca, no lesión aparente de pares craneales, sensibilidad superficial y profunda conservada, fuerza
muscular 5/5 en todos los miembros, ROT: 2/2 en todos los miembros, RCP en flexión bilateral, marcha y
coordinación adecuadas. Glasgow RO: 4/4 RV: 5/5 RM: 6/6 total:15/15
DIAGNOSTICOS:
1. Ascitis de novo
2. HTA-C
3. ICC CFIII SEC A CARDIOPATÍA HTVA.
Px femenina de 21 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, no fumador de tabaco o hookah,
no alcoholico, que refiere dolor toracico punzante, tos con esputo de color verdoso, disnea nocturna y
fiebre intermitente con escalofríos. Ha realizado tratamiento de tylenol sin mejoría,
Px femenina de 21 años de edad, refiere fiebre intermitente no termometrada dos veces al dia,
acompañada de escalofrios con de 10 dias de evolución, tratado con tylenol, tos productiva con esputo de
color amarillo verdoso de 5 días de evolución, disnea paroxística nocturna, que empeora con pequeños
esfuerzos y dolor toracico punzante que no se modifica con la digito presión, de 1 semana de evolución y
que mejora con la ingestión de te de manzanilla
