Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2015/16

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 03/15

ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas
y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de
Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno
de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con
su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que

hay 34 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están colocadas
en la hoja final de este cuestionario.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el
resto de sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel au-

tocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contesta-
ciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde

al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la
“Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en
la misma.

6. Si inutilizara su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Exa-

men y no olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables

y que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización
de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas
las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1 COMENTARIO: Se visualiza lesión proliferativa pancreá-

tica con obstrucción biliar. Pese a no tener gran resolución,
Hombre de 40 años sin antecedentes de interés. no parecen verse signos de irresecabilidad (metástasis hepá-
Desde hace 4 semanas, refiere cuadro de deposi- ticas, afectación arterial ni afectación masiva venosa), por lo
ciones diarreicas, asociado a ictericia de piel y que, dada la edad del paciente, el tratamiento de elección es
mucosas, coluria, hipocolia y dolor en hipocondrio la cirugía con intención curativa (resección tumoral).
derecho, acompañado de pérdida de peso (10 kg
aprox.) y prurito intenso. En la analítica destaca:
bilirrubina total: 15,3 mg/dl. Alanina-aminotrans- 3. Pregunta vinculada a la imagen nº 2
ferasa: 70 U/l. Aspartato-aminotransferasa: 85
U/l. Serología para hepatitis negativa y elevación Mujer de 67 años con antecedentes de HTA mal
del CA 19-9. Se realiza TC abdominal. Se mues- controlada, en tratamiento con insulina por diabe-
tran 3 secciones axiales. En relación a los hallazgos tes mellitus y controlada por un servicio de hema-
de la prueba radiológica, ¿cuál de las siguientes tología para estudio de síndrome mielodisplásico.
afirmaciones es cierta?: Hace 3 semanas inicia una lesión pustulosa de bor-
des necróticos que ha crecido hasta condicionar
1. Se observa una masa tumoral en cabeza de pán- una gran úlcera con el aspecto que muestra la ima-
creas que condiciona dilatación biliar y ductal gen adjunta. Dolor intenso. ¿Cuál de los siguientes
compatible con adenocarcinoma. diagnósticos le parece el más probable?:
2. Presencia de engrosamiento difuso del páncreas
con Wirsung arrosariado compatible con pancrea- 1. Infiltración cutánea específica de su proceso mie-
titis linfoplasmocitaria. loproliferativo.
3. Se identifica una masa tumoral en infundíbulo 2. Necrobiosis lipoídica.
vesicular compatible con adenocarcinoma vesi- 3. Úlcera por microangiopatía diabética.
cular. 4. Pioderma gangrenoso.
4. Se observan voluminosas adenopatías tumorales 5. Úlcera hipertensiva.
en hilio hepático que producen dilatación de la vía
biliar.
5. Presencia de múltiples lesiones focales hepáticas Respuesta correcta: 4
sólidas compatibles con metástasis hepáticas difu-
sas. COMENTARIO: El pioderma gangrenoso se inicia como
una lesión pustulosa que progresivamente se ulcera y va au-
mentando de tamaño hasta hacerse una úlcera con bordes
Respuesta correcta: 1 violáceos o necróticos, muy dolorosa, que en muchas ocasio-
nes se confunde con ulceraciones de origen infeccioso y que
COMENTARIO: Se visualiza lesión proliferativa pancreá- no responde a tratamientos antibióticos. El tratamiento de
tica con obstrucción biliar. Pese a no tener gran resolución, elección son los corticoides sistémicos. (R4 CORRECTA).
no parecen verse signos de irresecabilidad (metástasis hepá-
ticas, afectación arterial ni afectación masiva venosa), por lo La infiltración específica suele ser en forma de nódulos eri-
que, dada la edad del paciente, el tratamiento de elección es tematosos. (R1 FALSA).
la cirugía con intención curativa (resección tumoral).
La necrobiosis lipoidica, clínicamente, son placas con bor-
des ligeramente sobreelevados y la zona central con piel
2. Pregunta vinculada a la imagen nº1 atrófica y coloración amarillenta. (R2 FALSA).

En el paciente anterior, ¿cuál de los siguientes tra- Las úlceras por microangiopatía diabética (R3 FALSA).
tamientos está indicado?:
Las úlceras hipertensivas (R5 FALSA).
1. Drenaje biliar por vía endoscópica retrógrada y
quimioterapia sistémica.
2. Duodenopancreatectomía cefálica con resección 4. Pregunta vinculada a la imagen nº 2
vascular.
3. Embolización hepática con esferas cargadas de El mismo tipo de patología puede darse en otros
quimioterapia. contextos. Señale en cuál de ellos es más probable:
4. Drenaje biliar transparieto-hepático y quimiotera-
pia sistémica. 1. Hipotiroidismo.
5. Tratamiento con corticoides. 2. Hipertiroidismo.
3. Colitis ulcerosa.
4. Esclerodermia.
Respuesta correcta: 2 5. Glucagonoma.

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Respuesta correcta: 3 6. Pregunta vinculada a la imagen nº 3

COMENTARIO: El pioderma gangrenoso es frecuente en En relación con el diagnóstico de sospecha que ha

enfermedades inflamatorias intestinales y, en concreto, en establecido, ¿cuál sería la prueba de confirmación
pacientes con COLITIS ULCEROSA. El pioderma es inde- más indicada?:
pendiente del curso de la enfermedad inflamatoria intesti-
nal. (R3 CORRECTA). 1. Determinación de presión capilar pulmonar,
mediante catéter de Swan-Ganz,
Las alteraciones tiroideas pueden dar lugar a mixedema pre- 2. Lavado broncoalveolar.
tibial como manifestación cutánea. 3. Tomografía computarizada torácica (arterias pul-
monares).
Manifestaciones de hipotiroidismo son caída difusa de pelo, 4. Determinación de eosinófilos en sangre periférica.
con cabello quebradizo y seco por disminución de la secre- 5. Determinación de anticuerpos anti VIH.
ción sebácea, pérdida del vello del tercio externo de las cejas,
uñas finas, frágiles, estriadas con surcos longitudinales y
transversales, sin brillo y de crecimiento lento, piel pálida Respuesta correcta: 4
y fría por vasoconstricción cutánea, entre otras manifesta-
ciones. COMENTARIO: Continuando con la pregunta anterior,
nos preguntan acerca de la confirmación diagnóstica. La
(R1 y R2 FALSAS) respuesta que el Ministerio da como correcta es discutible.
El LBA es útil en el diagnóstico, especialmente en los pa-
En la esclerodermia encontramos piel indurada, Fenómeno cientes que no presentan eosinofilia en sangre periférica. La
de Raynaud, rigidez y tensión de los dedos de las manos, las eosinofilia y el recuento absoluto de eosinófilos están eleva-
manos y antebrazos, entre otras manifestaciones. (R4 FAL- dos en la mayoría de los pacientes. Pero deberíamos destacar
SA) que, además de la clínica y la radiología, el dato más carac-
terístico de esta enfermedad es el predominio de eosinófilos
Yen el glucagonoma, la manifestación cutánea prácticamen- en el LBA.
te patognomónica es el eritema necrolítico migratorio. (R 5
FALSA)
7. Pregunta vinculada a la imagen nº 4

5. Pregunta vinculada a la imagen nº 3 Hombre de 70 años de edad, fumador activo, al

que se realiza un estudio radiológico de tórax como
Mujer de 64 años de edad, sin antecedentes de protocolo preoperatorio de hipertrofia prostática.
interés, con disnea progresiva de varias semanas ¿Cuál sería el hallazgo semiológico fundamental
de evolución, cuya radiografía frontal de tórax de esta imagen radiológica?:
sugiere un diagnóstico radiológico prácticamente
definitivo. ¿Cuál sería éste?: 1. Derrame pleural izquierdo encapsulado.
2. Tumoración de las partes blandas anteriores.
1. Tromboembolismo pulmonar con infartos. 3. Colapso del lóbulo superior izquierdo.
2. Neumonía por Pneumocystis jiroveci. 4. Masa mediastínica anterior.
3. Proteinosis alveolar. 5. Elevación de la cúpula diafragmática izquierda.
4. Edema pulmonar.
5. Neumonía eosinófila crónica.
Respuesta correcta: 3

Respuesta correcta: 5 COMENTARIO: De todas las opciones planteadas la que

concuerda con la imagen radiológica es la opción 3. Además
COMENTARIO: Dentro de las enfermedades intersticia- se trata de n paciente que presenta como factor de riesgo el
les, debemos recordar que, a pesar de que la mayoría com- tabaquismo activo.
parten mecanismos fisiopatólogicos y clínicos, hay deter-
minadas características diagnósticas que debemos conocer
y que marcan la diferencia en la sospecha diagnóstica. En 8. Pregunta vinculada a la imagen nº 4
este caso, es la radiología la que no debemos olvidar. La
neumonía eosinófila crónica se caracteriza por la afectación ¿Cuál sería el diagnóstico radiológico más proba-
parcheada y periférica del parénquima pulmonar, lo cual se ble para justificar ese hallazgo?:
traduce radiológicamente en una “imagen en negativo del
EAP”, como observamos en la imagen. 1. Carcinoma broncogénico central.
2. Parálisis frénica izquierda.
3. Absceso de pared torácica anterior.

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4. Mesotelioma pleural izquierdo. 1. Indometacina.

5. Linfoma mediastínico anterior. 2. Etoricoxib.
3. Corticoides sistémicos.
4. Fisioterapia.
Respuesta correcta: 1 5. Adalimumab.

COMENTARIO: La causa de la presencia de una atelec-

tasia en un paciente fumador puede ser el desarrollo de un Respuesta correcta: 3
carcinoma de localización central.
COMENTARIO: Con respecto al tratamiento de las es-
pondiloartritis : en el caso de afectación axial , como sería
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 5 este caso, el tratamiento consiste en Antiinflamatorios ,
cualquiera que sea ( entre los que se incluiría la indometaci-
Hombre de 41 años, remitido por presentar, desde na y el etoricoxib) y , en caso de fallo a los AINEs, la terapia
hace más de 5 años, dolor glúteo bilateral alter- biológica con anti TNF (entre los que se incluye el adalimu-
nante, de predominio nocturno, que interfiere el mab) . Por supuesto, el ejercicio físico y la fisioterapia en esta
sueño y alivia con la movilización. Se acompaña enfermedad son muy importantes para intentar mantener la
de rigidez de más de 1 hora tras la inactividad. movilidad lo máximo posible.
Niega dolor, tumefacción o deformidad a otro ni-
vel. Aporta analítica elemental sin alteraciones, Los corticoides en esta enfermedad solo suelen usarse en los
excepto PCR 11.5 mg/dl (N<5) y la radiografía casos con afectación epriferica ( no axial ) y en estos casos
adjunta. La alteración radiológica objetivada y el suelen indicarse intraarticulares o intralesionales. Pero este
diagnóstico más probable serían: no sería la situación que nos plantean en ningún caso.

1. Fractura de Looser- osteomalacia.

2. Sacroileítis bilateral - espondilitis anquilosante. 11. Pregunta vinculada a la imagen nº 6
3. Coexistencia de lesiones líticas y blásticas - enfer-
medad de Paget. Una amiga suya, de 37 años, le enseña fotogra-
4. Lesiones blásticas - adenocarcinoma prostático fías de su propia mano derecha, que se muestra
con metástasis óseas. en la imagen A. Se las había realizado un día de
5. Osteoesclerosis - linfoma. frío del mes de noviembre y le cuenta que, al cabo
de unos minutos, recuperó su coloración normal.
Con una lupa de gran aumento observa, en el le-
Respuesta correcta: 2 cho ungueal, la imagen B. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?:
COMENTARIO: En este caso , solo por la clínica que nos
cuentan podríamos dar el diagnóstico sin necesidad de ver 1. Esclerosis sistémica.
la imagen. 2. Acrocianosis.
3. Livedo reticularis.
Se trata de un paciente que debuta con síntomas joven ,a los 4. Enfermedad de Raynaud.
36 años , con dolor glúteo inflamatorio ( nocturno y mejora 5. Enfermedad por aglutininas frías.
con movimiento) . Ademas en la analítica, el único dato alte-
rado es la presencia de una PCR algo elevada.
Respuesta correcta: 1
Por lo que no tenemos ni edad, ni causa ., ni clínica, ni al-
teraciones analíticas para pensar en un PAGET ni en una COMENTARIO: En este caso nos plantean un claro caso
osteomalacia ni en un cáncer de ningún tipo. de fenómeno de Raynaud (palidez franca con o sin amorata-
miento posterior distal de los dedos que aparece según nos
Si observamos la radiografía vemos una clara sacroileitis iz- relatan con la exposición al frío). La dificultad de esta pre-
quierda, con anquilosis de la articulación y afectación tam- gunta , que es mucha, reside en pensar si se trata un fenóme-
bién de la derecha por irregularidad del espacio articular y no de Raynaud primario ( enfermedad por Raynaud) o bien
esclerosis subcondral en la porción del iliaco . en un fenómeno de Raynaud secundario a una enfermedad
. Entre la extensa lista de enfermedades que pueden causar
La presencia de sacroileitis radiología y dolor inflamatorio este fenómeno ( Crioglobulinemia, lupus, enfermedad mixta
establecería el diagnostico de Espondilitis. del tejido conectivo… ) destaca sin duda la Esclerosis sisté-
mica ( en esta enfermedad cerca del 95% de los pacientes
tienen fno de Raynaud) . Por la edad de debut ya deberemos
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 5 sospechar que se trata de un caso secundario , ya que los
primarios suelen aparecer mas jóvenes.
En relación a este paciente, ¿cuál de los siguientes
tratamientos NO sería de utilidad?:

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Pero en este caso si que resulta imprescindible la imagen, Respuesta correcta: 3

donde vemos, en la Capilaroscopia realizada, una imagen
compatible con megacapialres ( capilar dialtado) y probable- COMENTARIO: En este caso nos plantean un caso de un
mente, dentro de la calidad de la imagen, zonas avasculares.. paciente joven que ha experimentado clínica de debilidad
muscular evidente y grave , incluso con dificultad para subir
Estos hallazgos son caracteristicos de la esclerosis sistémica. y bajar escaleras . Como primera opción debemos plantear-
nos una miopatía inflamtoria por la edad y lo rápido de la
evolución.
12. Pregunta vinculada a la imagen nº 6
Además de esta clínica , el paciente presenta lesiones cutá-
¿Cuál de los siguientes medicamentos NO reco- neas papulosas eritematosas sobre los nudillos de los dedos,
mendaría?: lo que resulta compatible con las lesiones características de
la dermatomiositis ( pápulas de Gottron)
1. Nifedipino.
2. Sildenafilo. La biopsia muscular de la dermatomiositis es característica,
3. Prazosin. con atrofia perifascicular por isquemia y necrosis junto al
4. Atenolol. infiltrado inflamatorio perivascular y perimisial que obser-
5. Losartan. vamos.

Respuesta correcta: 4 14. Pregunta vinculada a la imagen nº 7

COMENTARIO: El tratamiento del fenómeno de Raynaud Entre las pruebas complementarias que nos po-
consiste en la administración sobre todo de fármacos vaso- drían ayudar a definir mejor el cuadro clínico de
dilatadores: Suelen ser de primera elección los antagonistas la paciente, se encuentran todas las siguientes ME-
del calcio ( nifedipino ) y los ARA II ( Losartan) . En casos NOS una. Señálela:
mas refractarios pueden utilizarse fármacos mas potentes,
sobre todo en caso de ulceras asociadas, como los análogos 1. TC toracoabdominal.
de las prostaglandinas o los inhibidores de las fosfodieste- 2. Exploración ginecológica.
rasa como el sildenafilo o los antagonistas de la endotelina 3. Antoanticuerpos que incluyan ANA y antisinte-
como el bosentan. tasa.
4. Electromiografía.
La prazosina también es un vasodilatador, por lo que podría 5. Arteriografía de las arterias renales.
estar indicado, aunque no es un fármaco muy usado.

En cualquier caso estaría claramente contraindicado en el Respuesta correcta: 5

caso del fenómeno de Raynaud el tratamiento con betablo-
queantes, que pueden empeorar claramente o incluso pro- COMENTARIO: El diagnóstico de las miopatías inflama-
vocar de novo casos de fenómeno de Raynaud por su efecto torias suele hacerse mediante una analitica completa, para
vasoconstrictor. valorar las enzimas musculares , la realización de un elec-
tromiograma y la biopsia muscular. En ocasiones también
es de mucha utilidad la realización de resonancia muscular.
13. Pregunta vinculada a la imagen nº 7
En el estudio de estas enfermedades debemos solicitar estu-
Una paciente de 31 años de edad, sin antecedentes dio inumológico, ya que existe un subgrupo de pacientes que
previos de interés, consulta por debilidad muscu- presentan anticuerpos que pueden asociarse con otras mani-
lar de unos meses de evolución que progresiva- festaciones / complciaciones. Es especialmente conocido el
mente le ha llegado a dificultar el subir y bajar es- síndrome antisintetasa, que aparece asociado a anticuerpos
caleras. En la exploración física llaman la atención antisintetasa ( De los cuales el mas habitual es el anti Jo-1) y
las lesiones papuloeritematosas descamativas que se asocia sobre todo a afectación intersticial pulmonar.
se observan en la figura. Para lograr el diagnóstico
se practica, entre otras pruebas, una biopsia mus- La dermatomiositis, con frecuencia, aparece como síndrome
cular que puede observarse en la figura. ¿Cuál le paraneoplásico, por lo que es obligado el despistaje de neo-
parece a Ud. el diagnóstico más probable?: plasia en todos los pacientes que presenten este diagnóstico,
para lo que resulta de especial utilidad la realización de un
1. Vasculitis tipo panarteritis nudosa. TAC toracoabdominal.
2. Lupus eritematoso sistémico.
3. Dermatomiositis. Dentro de los tumores que más frecuentemente se asocian a
4. Miositis con cuerpos de inclusión. esta enfermedad se encuentran los tumores de mama y ova-
5. Sarcoidosis. rio, por lo que es imprescindible un estudio ginecológico.

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No tendría sentido , por tanto, en esta enferma,la realización

de una arteriografía. La segunda por supuesto también ya que, para empezar, la
poliartritis séptica es algo casi inexistente, y el diagnostico
en cualquier caso se haría por cultivo, no por la cantidad de
15. Pregunta vinculada a la imagen nº 8 células del liquido sinovial.

Paciente de 75 años con antecedentes de hiperten- La tercera es incorrecta también ya que para el diagnóstico
sión arterial e hiperuricemia. En tratamiento con de gota tofacea se requiere la confirmación de los tofos y la
IECAs y alopurinol, 100 mg diarios. Acude a ur- demostración de cristales de acido urico en las articualciones
gencias por un cuadro de varios días de evolución o en los tofos. No es necesario que el acido urico en todas las
de dolor de ritmo inflamatorio en las pequeñas determinaciones este elevado ya que precisamente el brote
articulaciones de las manos, de curso progresivo, o empeoramiento en un momento dado puede estar causado
junto con fiebre diaria de hasta 37,8 °C. Presenta por la bajada de los niveles de acido urico.
lesiones sobreelevadas amarillentas en la piel al-
rededor de las articulaciones interfalángicas y Lo que nos lleva a dar por incorrecta la 3 y como correcta
metatarsofalángicas que, en los últimos días, han la 4.
dejado salir un líquido amarillento a través de la
piel. En la exploración presenta signos inflama-
torios a nivel de las interfalángicas proximales y 16. Pregunta vinculada a la imagen n° 8
distales de ambas manos. Se realiza una radiogra-
fía simple de ambas manos (ver imagen). ¿Cuál de En relación al caso anterior, ¿cómo abordaría el
las siguientes afirmaciones es cierta en relación al tratamiento inicial de este paciente?:
diagnóstico de este paciente?:
1. El tratamiento es el empleo de alopurinol en
1. El drenaje de material blanquecino amarillento dosis mínimas de 800 mg diarios, por lo que se
a través de la piel es sinónimo de infección y debe incrementar de forma precoz la dosis que
requiere el inicio de tratamiento antibiótico de empleaba el paciente.
forma inmediata. 2. Durante la fase aguda, el tratamiento son los
2. Si en el análisis del líquido sinovial presentara un AINE, que se pueden asociar a colchicina.
recuento de células de entre 2.000 y 60.000 /µl, 3. Dada la gravedad de las lesiones, se debe emplear
se trataría de una poliartritis séptica y se debería la colchicina intravenosa.
iniciar tratamiento específico de inmediato. 4. Si el líquido sinovial presenta un recuento celular
3. Para establecer el diagnóstico de gota tofácea, es superior a 3.000 cel/µl, se debe iniciar tratamiento
imprescindible que los niveles de ácido úrico se con antibioterapia parenteral con cobertura frente
encuentren muy por encima del rango de referen- a Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. y
cia en todas las determinaciones. mantenerla al menos 6 semanas.
4. Para confirmar el diagnóstico, es recomendable 5. En esta enfermedad, los esteroides sistémicos o
un estudio completo del líquido. intraarticulares no han demostrado su eficacia.
5. La técnica diagnóstica de elección es la artrorre-
sonancia.
Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Con respecto al tratamiento de la gota

sabemos que , en el ataque agudo, el tratamiento se debe
COMENTARIO: En este caso nos plantean un paciente realizar con AINEs+/- colchicina y evitando modificar los
diagnosticado ya de hiperuricemia . No hablan de gota pero niveles de uricemia . Por lo que la una seria totalmente inco-
el paciente toma fármacos hipouricemiantes. rrecta ( evitamos en el momento agudo “tocar “ la dosis de
hipouricemiantes) y la 2 completamente correcta.
El caso está regularmente descrito , pero nos describe un
cuadro de poliartritis, con “expulsión” de un líquido ama- La colchina intravenosa no se utiliza, pero los corticoides
rillento . pueden ser usados intraarticularmente sobre todo . Incluso,
en casos como este , si no pudiéramos dar AINEs ni colchi-
Este punto no está muy bien contado, pero si vemos la ima- cina y hubiera que tratar la poliartritis, podría darse corticoi-
gen es evidente la presencia de lesiones sobre las articula- des orales el menor tiempo posible.
ciones de aspecto blanquecino-amarillento junto con una
artropatía deformante, que solo puede ser compatible con
una gota tofacea. 17. Pregunta vinculada a la imagen n° 9

Aunque es verdad que los tofos con frecuencia pueden infec- Una paciente de 64 años de edad consulta por fa-
tarse, la sola presencia de drenaje del material tofaceo no es tigabilidad fácil de unos meses de evolución y pér-
indicativo de infección , por lo que la primera seria inco- dida del apetito, aunque no ha objetivado pérdida
rrecta.
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de peso. Nos llama la atención, al observarla, la fa- paciente (opción 1 correcta). En segundo lugar, una enfer-
cies que presenta (ver imagen). Antes de proseguir medad sexual, como la sífilis, podría ser responsable de las
con el interrogatorio y la exploración clínica, se manifestaciones de la imagen perfectamente y, además, no
nos ocurre una hipótesis diagnóstica. ¿Cuál de las nos especifican qué enfermedad, por lo que la opción 2 es
siguientes pruebas analíticas cree que nos orienta- tremendamente amplia. En tercer lugar, la lepra provoca ca-
ría mejor en nuestra sospecha diagnóstica?: racterísticamente la madarosis del tercio externo de las cejas
en los enfermos lepromatosos. Por último, la opción 4 hace
1. TSH. referencia al uso de fármacos en general, una opción muy
2. CK. amplia, y por ello correcta, pues entre los distintos efectos
3. Hemograma, hierro, ferritina. secundarios de diversos fármacos, como es el caso del ácido
4. Proteinuria. valproico, por ejemplo, se encuentra precisamente la alope-
5. ANA. cia.

Respuesta correcta: 1 19. Pregunta vinculada a la imagen nº 10

COMENTARIO: Pregunta en la que la información clínica Hombre de 74 años, asintomático, que en una
de la paciente no nos da suficiente información como para analítica de rutina tiene leucocitos 37.000/mL,
aventurar una hipótesis diagnóstica, debiéndonos basar en la hemoglobina 15,7g/dL, plaquetas 190.000/mL.
imagen para configurarla. En la exploración no se aprecian adenopatías ni
organomegalias. Se hace una extensión de sangre
Lo más característico de la fascies de la paciente es la de- periférica (imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más
pilación del tercio externo de las cejas que, junto a la fati- probable?:
gabilidad y la pérdida de apetito sin disminución del peso,
nos ayuda a distinguir entre las 5 opciones de la pregunta. 1. Viriasis.
Tanto la 2, 3, 4 como la 5 hacen referencia a determinaciones 2. Leucemia mieloide crónica.
muy inespecíficas que podrían estar alteradas, sin que ello 3. Gammapatía monoclonal de significado incierto.
nos aportase un diagnóstico claro sobre lo que padece. Sin 4. Leucemia linfática crónica.
embargo, la opción 1, TSH, nos orientaría mejor en caso de 5. Síndrome mielodisplásico.
tratarse de un hipotiroidismo, diagnóstico de sospecha que
se persigue en este caso y que deberíamos realizar a la pa-
ciente para continuar su estudio posterior. Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Las manchas, sombras nucleares o de

18. Pregunta vinculada a la imagen n° 9 Gümprecht, que se aprecian en la imagen, son característi-
cas de la leucemia linfática crónica (LLC) y son producidas
Para descartar situaciones que puedan simular por la ruptura de los linfocitos neoplásicos, más frágiles que
las manifestaciones de la paciente y establecer un los linfocitos normales, al realizar la extensión de la sangre
diagnóstico diferencial, deberemos proseguir con periférica.
el interrogatorio. Uno de los siguientes hábitos o
antecedentes sería difícilmente relacionable con El desconocimiento de este dato no impide responder correc-
las alteraciones faciales observadas. Señale cuál: tamente la pregunta,ya que la edad y la ausencia de síntomas
y organomegalias en el caso clínico, es más característica de
1. Hábito de estirarse los pelos (tricotilomanía). la LLC que de la LMC, única respuesta con la que se podría
2. Una enfermedad de transmisión sexual. dudar en la pregunta, ya que los síndromes mielodisplásicos
3. Contacto con personas o áreas geográficas con no causan leucocitosis y la GMSI no altera el hemograma.
lepra.
4. Ingesta de fármacos.
5. Antecedentes de hiperuricemia. 20. Pregunta vinculada a la imagen nº 10

Ante este cuadro clínico, ¿cuál sería el tratamiento

Respuesta correcta: 5 más indicado?:

COMENTARIO: Entre las distintas opciones que se nos 1. No tratar, esperar y ver.
plantean, existe una que difícilmente se podría relacionar 2. Interferón.
con la depilación del tercio externo de las cejas: los antece- 3. Clorambucilo y prednisona.
dentes de hiperuricemia. 4. Inhibidores de bcr/abl (imatinib).
5. Ciclofosfamida, vincristina y prednisona.
Las demás opciones se descartan por ser potenciamente co-
rrectas. En primer lugar, la tricotilomanía lógicamente es
causa de depilación por arrancamiento por parte del mismo Respuesta correcta: 1

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Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La fase inicial asintomática de la LLC
no requiere tratamiento, sino seguimiento periódico para COMENTARIO: Esta obstrucción no es en sí misma una
evaluar la posibilidad de progresión de la neoplasia. Con complicación que precise realización de derivación urinaria,
las terapias actuales no se ha demostrado beneficio de trata- pero cuando ésta se asocia a complicaciones (fiebre o em-
miento precoz en cuanto a evitar progresión o incrementar peoramiento de la función renal, por ejemplo) es necesario
supervivencia en esta etapa de la enfermedad. realizarla. Lo ideal es poder derivar mediante la colocación
de un catéter ureteral, preferiblemente doble J, pero si esto
no fuera posible, puede llegar a ser necesaria la colocación
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 11 de una nefrostomía percutánea.

La imagen ecográfica que se le presenta corres-

ponde a una mujer de 37 años que consultó por 23. Pregunta vinculada a la imagen nº 12
dolor lumbar derecho no traumático asociado a
fiebre. En base a esos antecedentes y a los hallaz- Una mujer de 88 años de edad, con antecedentes
gos ecográficos, señale la respuesta correcta: de demencia tipo Alzheimer, insuficiencia mitral y
fibrilación auricular persistente, ingresa en un hos-
1. Se observa una vesícula biliar aumentada de pital por un deterioro de su estado general que se
tamaño con signo de doble pared. atribuye a una infección urinaria. Las vías venosas
2. Los hallazgos sugieren absceso perinefrítico con periféricas no son accesibles y se opta por canalizar
líquido libre perirrenal. una vena central a través de una vena periférica
3. La imagen no aporta datos suficientes que ayuden (vena cefálica), guiado por ecografía. Una vez rea-
al diagnóstico. lizada la técnica, se comprueba que por el catéter
4. La imagen sugiere un quiste parapiélico de gran refluye la sangre de forma normal. La paciente no
tamaño; es un hallazgo sin importancia. ha presentado complicaciones durante la maniobra
5. La ecografía sugiere obstrucción de la vía urina- y posteriormente se realiza una radiografía de con-
ria. trol del catéter. ¿Dónde le parece que se ha ubicado
el extremo distal del catéter?:

Respuesta correcta: 5 1. Vena subclavia derecha.

2. Vena yugular derecha.
COMENTARIO: La clínica de la paciente claramente obli- 3. Vena cava superior.
ga a sospechar una CRU (crisis renoureteral), cuya causa 4. Vena basílica derecha.
más frecuente es la presencia de una litiasis que obstruye la 5. Tronco braquicefálico.
vía urinaria. Hay que recordar que, en presencia de urolitia-
sis, sin obstrucción no aparece dolor, por lo que la imagen
ecográfica obviamente mostrará esa obstrucción de la vía Respuesta correcta: 4
urinaria en forma de ureterohidronefrosis.
COMENTARIO: La punta distal del catéter asciende por la
vena cefálica hasta llegar a la vena axilar. Allí se introduce
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 11 en la vena basílica derecha (otra de sus ramas) siguiendo una
trayectoria descendente. En la imagen, por tanto, vemos que
En relación al tratamiento de esta paciente, señale el catéter sigue primero una trayectoria ascendente y des-
la respuesta correcta: pués, a nivel axilar, vuelve a descender por el brazo.

1. Sería preciso realizar punción evacuadora guiada

por TAC de la colección perinefrítica y prescribir 24. Pregunta vinculada a la imagen nº 12
antibioterapia de amplio espectro.
2. La derivación urinaria es la clave en el manejo ¿Cuál es la actitud más razonable en este mo-
inicial de los casos con hidronefrosis y deterioro mento?:
de la función renal o infección. El tratamiento
definitivo dependerá de la etiología. 1. Retirar todo el catéter y volverlo a introducir.
3. Antes de tomar decisiones terapéuticas debemos 2. Extraer unos 10 cm el catéter e instaurar el trata-
proseguir el estudio mediante TC abdominal. miento oportuno.
4. Se trata de una colecistitis alitiásica y requiere una 3. Canalizar otra vía venosa central por la yugular.
colecistectomía urgente. 4. Dejarlo como está porque se puede utilizar para
5. En el momento actual, el nivel de evidencia monitorizar presión venosa central.
sugiere que los antiinflamatorios no esteroideos 5. No podemos utilizar el catéter porque ha perfo-
(AINE) ya no representan el primer escalón anal- rado la vena y se localiza en pulmón.
gésico en el tratamiento del paciente con cólico
nefrítico que acude a un servicio de urgencias.

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Medicina

Respuesta correcta: 2 ¿Cuál sería la sospecha del pediatra y qué otras

pruebas complementarias se le realizarían para
COMENTARIO: Retirando el catéter 10 cm, nos asegura- confirmarlo?:
mos suficiente margen como para que la punta distal del ca-
téter salga de la vena basílica y se reposicione correctamen- 1. Sospecharía un soplo inocente y no le haría más
te. La opción 1 también podría ser correcta. No obstante, pruebas.
como se pregunta por la actitud más razonable en un primer 2. Dado que presenta un hemibloqueo anterior
momento, es lógico pensar que antes de volver a introducir izquierdo, podría tratarse de un canal auriculo-
todo el catéter,en un paciente con malos accesos vasculares ventricular parcial (CIA ostium primum y cleft
periféricos, primero se debe intentar solucionar la malposi- mitral), por lo que se le realizarían una Rx tórax y
ción con una extracción parcial. un ecocardiograma.
3. Dado que presenta un eje derecho y un patrón
rsR’, podría tratarse de una comunicación inter-
25. Pregunta vinculada a la imagen nº 13 auricular tipo ostium secundum y se le realizaría
una Rx tórax y un ecocardiograma para confir-
Niño de 12 años que acude a consulta de Pediatría marlo.
de Atención Primaria por cuadro de fiebre, vómi- 4. Sería preciso plantear la implantación de un mar-
tos, dolor abdominal y diarrea. En la auscultación capaso.
cardiopulmonar presenta soplo sistólico eyectivo 5. Como existen datos de hipertrofia del ventrículo
II/VI en foco pulmonar con segundo ruido desdo- izquierdo, le realizaría estudio familiar para des-
blado fijo, siendo el resto de la exploración física cartar miocardiopatía hipertrófica.
normal. Para la valoración del soplo, el pediatra le
realiza un ECG que se muestra a continuación. En
relación con la interpretación del mismo, indique Respuesta correcta: 3
a continuación la respuesta correcta:
COMENTARIO: Como ya se ha comentado en la pregunta
1. Es un ECG normal. anterior, una vez que sospechemos una CIA, la duda queda-
2. Presenta un bloqueo auriculoventricular de primer ría entre la opción 2 y la 3, ya que las dos nos hablan de esta
grado como única alteración. patología. Podemos descartar la 2 por los hallazgos del ECG
3. Presenta un eje del QRS extremo izquierdo. (en el tipo ostium primum, el eje puede ser izquierdo y en
4. Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha ocasiones asociado a bloqueo AV).
con patrón rsR’.
5. Hay signos claros de hipertrofia ventricular A modo de recordatorio, saber que el tipo ostium secundum
izquierda. es el tipo más frecuente (hasta el 60% de las CIA) y no hay
que confundirlo con el foramen oval permeable, variante
normal presente hasta en un tercio de la población.
Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: En esta pregunta nos piden que interpre- 27. Pregunta vinculada a la imagen nº 14
temos el ECG de un niño con un soplo sistólico eyectivo
como hallazgo casual en una consulta de un cuadro diarrei- Mujer de 75 años que consulta por dolor abdo-
co. La pista más clara que se nos da para orientar el caso son minal e incremento del perímetro abdominal. No
las características de la auscultación: DESDOBLAMIEN- refiere antecedentes previos de hepatopatía. En
TO FIJO DEL SEGUNDO RUIDO. Este hallazgo nos debe- la exploración física, el abdomen está abombado
ría hacer pensar de inmediato en una comunicación interau- con timpanismo central y matidez cambiante en
[Link] esta patología ,habitualmente existe un shunt I-D flancos. No se aprecian masas ni visceromegalias.
a nivel auricular, con sobrecarga del circuito pulmonar y las En la analítica destaca únicamente una cifra de
cavidades derechas. hemoglobina de 10,9 g/dl, VCM 92 fl, con leuco-
citos y plaquetas normales. Bioquímica y perfil
Ya con nuestra sospecha diagnóstica, analizaremos el ECG, hepático normal. Mediante paracentesis se extrae
en el que encontramos un eje derecho y bloqueo incompleto líquido ascítico ambarino con gradiente de albú-
de rama derecha (mirando V1, encontramos patrón rsR’ en mina de 0,7 y citología sospechosa de malignidad.
V1) característico de la CIA tipo ostium secundum. Se aporta TAC (imagen). ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?:
Para la interpretación del ECG, recordad que se define r
como una onda positiva, S como onda negativa y R’ como 1. Pseudomixoma peritoneal.
una segunda onda positiva. 2. Tumor de Krukenberg.
3. Mesotelioma peritoneal.
4. Adenocarcinoma de ovario.
26. Pregunta vinculada a la imagen nº 13 5. Adenocarcinoma de colon.

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Medicina

Respuesta correcta: 4 29. Pregunta vinculada a la imagen nº 15

COMENTARIO: El cáncer de ovario no suele dar sínto- Paciente de 67 años que refiere disminución de
mas precoces, sino que se trata de tumores de crecimiento agudeza visual unilateral y metamorfopsia de rá-
lento que hasta etapas avanzadas no producen clínica, como pida evolución. La retinografía adjunta presenta
el aumento del perímetro abdominal producido por la propia la imagen del ojo afecto. El diagnóstico más pro-
tumoración o por la ascitis asociada, como ocurre en el caso bable sería:
clínico que nos presentan.
1. Degeneración macular asociada a la edad exuda-
La imagen que nos aportan del TAC realizado a la paciente tiva.
resulta de utilidad ante la sospecha de cáncer de ovario, ya 2. Desprendimiento de retina.
que nos permitirá identificar y caracterizar correctamente 3. Retinosis pigmentaria.
las tumoraciones ováricas, así como la presencia de im- 4. Trombosis de la vena central de la retina isqué-
plantes peritoneales y de ascitis tumoral asociada. En ella mica.
podemos visualizar una masa ocupando prácticamente la 5. Melanoma coroideo ecuatorial.
totalidad de la pelvis con líquido libre asociado y, dado que
se trata de una mujer de edad avanzada, asintomática hasta
este momento, nuestra primera sospecha puede ser carcino- Respuesta correcta: 1
ma de ovario.
COMENTARIO: Aunque la pregunta se acompaña de una
imagen, lo cierto es que la imagen resulta un tanto redun-
28. Pregunta vinculada a la imagen n°14 dante, pues con la información contenida en el enunciado
es fácil deducir que el paciente tiene degeneración macular
Una vez confirmado el diagnóstico de sospecha, asociada a la edad (DMAE). Recuerda que se trata de la cau-
¿cuál es la conducta terapéutica más correcta?: sa más importante de ceguera legal en el mundo occidental.
La presencia de metamorfopsia (visión distorsionada de las
1. Cirugía citorreductora y quimioterapia con taxol- líneas rectas) es un síntoma muy específico de esta enferme-
carboplatino. dad. Aunque la metamorfopsia puede aparecer en la forma
2. Gastrectomía con doble anexectomía. seca, lo cierto es que es mucho más frecuente en la forma
3. Laparoscopia con lavados peritoneales e infusión húmeda (que es la que altera de forma más severa la morfo-
de mitomicina y 5-fluoracilo. logía de la retina). Finalmente, la imagen que acompaña el
4. Quimioterapia sistémica con cisplatino y peme- caso clínico (en la que se aprecia abundante exudación y una
trexed. gran hemorragia, ocupando gran parte del polo posterior)
5. Cirugía laparoscópica y quimioterapia con oxali- termina por confirmar nuestra sospecha diagnóstica.
platino y 5-fluoracilo (FOLFOX).

30. Pregunta vinculada a la imagen nº 15

Respuesta correcta: 1
La siguiente prueba diagnóstica más adecuada a
COMENTARIO: El tratamiento del cáncer de ovario es realizar en este paciente es:
principalmente quirúrgico, ya que tiene una doble utilidad:
tratar la tumoración extirpando la mayor cantidad de masa 1. Angiofluoresceingrafía.
tumoral posible y estadificar adecuadamente la extensión de 2. Potenciales evocados visuales.
la tumoración estudiando histológicamente los tejidos en los 3. Toma de muestra vítrea mediante vitrectomía.
que pueden existir implantes tumorales. 4. Resonancia magnética nuclear.
5. Campimetría computarizada.
La cirugía citorreductora incluiría los siguientes pasos: lava-
do y aspiración de líquido peritoneal, histerectomía total con
anexectomía bilateral, linfadenectomía pélvica y paraaórti- Respuesta correcta: 1
ca, omentectomía, exploración de la superficie peritoneal y
biopsias de lesiones sospechosas ,así como del peritoneo ve- COMENTARIO: Clásicamente, a todos los pacientes con
sical, del fondo de saco de Douglas, de los espacios parieto- DMAE húmeda se les hacía una AFG (angiografía fluores-
cólicos y de la cúpula diafragmática. ceínica). Recuerda que la OCT (tomografía de coherencia
óptica) ha revolucionado en los últimos años el manejo de
La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario requieren esta patología, pues permite de forma muy rápida y no in-
además quimioterapia. Los fármacos y protocolos varían en vasiva cuantificar el edema macular y medir la cantidad de
función del tipo histológico y del estadio tumoral, si bien los sangre/fluido subretiniano acumulado.
quimioterápicos más importantes para el cáncer de ovario
son los derivados del platino y taxol, como nos plantean en Esta valoración es importante de cara a monitorizar la efica-
la respuesta correcta. cia del tratamiento (inyección de fármacos antiVEGF, como
el ranibizumab). Por ello, desde que la OCT está ampliamen-

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te disponible, la AFG no se practica en todos los pacientes, distintos al cutáneo. Se considera que afecta a un 10% de
sino sólo en aquellos en los que existen dudas diagnósticas. los pacientes con mastocitosis, aunque esta cifra podría au-
mentar si se practicaran exploraciones complementarias sis-
En cualquier caso, ninguna de las restantes opciones tiene temáticasa todos los enfermos, puesto que muchas lesiones
mucho sentido ante un paciente con DMAE. La campime- son asintomáticas y permanecen desapercibidas. Tampoco
tría y los potenciales visuales evocados tienen su utilidad en todos los pacientes afectos de mastocitosis sistémica sufren
el manejo de la patología del nervio óptico. La toma de una lesiones cutáneas. Es más frecuente en adolescentes y adul-
muestra vítrea tendría sentido ante una sospecha de endof- tos que en niños, sobre todo en pacientes adultos diagnosti-
talmitis, y la RM si se sospechara un melanoma. cados hace años de urticaria pigmentosa.

Los síntomas sistémicos pueden ser inespecíficos (astenia,

31. Pregunta vinculada a la imagen nº 16 anorexia, pérdida de peso), o específi cos debidos a la libe-
ración de los mediadores inflamatorios (crisis de flushing,
Paciente de 48 años, fumador. Consulta por crisis cefalea, dia rrea…). La afectación más frecuente son las
de enrojecimiento simétrico y bilateral en ambos lesiones óseas (70%) y la hepatoesplenomegalia (50%). Las
pies, acompañado de dolor urente (imagen). La lesiones óseas, que pueden afectar a todo el esqueleto axial,
exploración general, el examen neurológico y los pueden presentarse bien como áreas osteoporóticas secun-
pulsos periféricos son normales. En la analítica darias a malabsorción, o bien como áreas osteosclerosas por
destaca: Hb 16,8 g/dl, leucocitos 12.400/mm3, pla- infi ltración mastocitaria, generalmente son asintomáticas,
quetas 720.000/mm3. Bioquímica: glucosa 87 mg/ pero fácilmente detectables radiológicamente. La hepatoes-
dl, creatinina 0,7 mg/dl, proteínas 7,5 g/dl, calcio plenomegalia también se debe ainfi ltración mastocitaria.
9,4 mg/dl, GOT 40 U/L, GPT 35 U/L, GGT 64 U/L,
FA 124 U/L, LDH 187 U/L, VSG 24 mm/h. He- No obstante, también se hallan afectos el aparato gastrointes-
mostasia e inmunoglobulinas normales. Serología tinal, con casos de úlcera péptica, malabsorción por atrofia
frente a virus de hepatitis B y C negativa. ¿Cuál es parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a diarrea,
el diagnóstico más probable?: dolor abdominal y vómitos; el sistema hematopoyético, con
infi ltración de la médula ósea asociada a una eosinofilia pe-
1. Livedo reticularis. riférica, anemia y leucocitosis (en un 33% de los pacientes);
2. Eritromelalgia. y los ganglios linfáticos, con adenopatías generalizadas. (R4
3. Enfermedad de Buerger. FALSA) La crioglobulinemia mixta se da con mayor fre-
4. Mastocitosis sistémica. cuencia en pacientes con VHC y a nivel cutáneo se manifies-
5. Crioglobulinemia mixta. ta como púrpura palpable o vasculitis. (R5 FALSA).

Respuesta correcta: 2 32. Pregunta vinculada a la imagen nº 16

COMENTARIO: La eritromelalgia es una enfermedad ¿Cuál de las siguientes apoyará el diagnóstico de

vascular periférica rara que se manifiesta por crisis repeti- la enfermedad de base?:
das de eritema, hipertermia y dolor de tipo urente en manos
y pies, que se desencadenan por el calor, teniendo sensación 1. Biopsia cutánea.
de quemadura dolorosa debido a un cuadro de vasodilata- 2. Microangiografía.
ción aguda. Tiene un curso breve y relativamente grave e 3. Determinación de crioglobulinas.
intermitente. 4. Triptasa sérica.
5. Estudio de mutación JAK 2.
Ocurre con frecuencia en pacientes con trombocitemia
esencial, como es el caso del paciente de la pregunta. (RES-
PUESTA 2 CORRECTA) Respuesta correcta: 5

La livedo reticularis se traduce en obstrucción a nivel de COMENTARIO: El paciente presenta una trombocitemia
dermis media o profunda y no se presenta como eritema si- esencial, por lo que, además del hemograma con aumento de
métrico y difuso, sino que se manifiesta como red vascular. la serie plaquetaria, realizaremos estudio de mutación JAK
(R1 FALSA) 2, que será positivo en la mitad de los pacientes.(RESPUES-
TA 5 CORRECTA)
La enfermedad de Buerger se manifiesta como lesiones
trombóticas en pacientes fumadores. Presentaría ausencia La biopsia cutánea no aporta mucha información porque
de pulsos en zona afecta. sólo presentará vasodilatación. (RESPUESTA 1 FALSA)

(R3 FALSA) La angiografía sería útil si sospechamos oclusión vascular,

por ejemplo en enfermedad de Buerger, pero no será útil en
La mastocitosis sistémica es una forma de mastocitosis con la eritromelalgia. (RESPUESTA 2 FALSA)
un incremento patológico de mastocitos pero en otros tejidos

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La determinación de crioglobulinas sería útil si sospecha- unas 8 semanas y media, es decir, que para la mediana libre
mos crioglobulinemia, pero carece de utilidad en tromboci- de evento, el tiempo entre ambos tratamientos difiere como
temia. (RESPUESTA 3 FALSA) dice la opción 1, en menos de 2 semanas. El Logrank test es
el método favorito para comparar la sobrevida de grupos,
La triptasa sérica sería útil en caso de mastocitosis, pero ca- que incluye todo el período de seguimiento y no la sobrevida
rece de utilidad en trombocitemia (RESPUESTA 4 FALSA). en un punto arbitrario de las curvas (como dice la opción 4).
El logrank test es un test de significación estadística y no
ofrece ninguna información sobre la magnitud de las dife-
33. Pregunta vinculada a la imagen nº 17 rencias entre los grupos. Para ello se utiliza el hazard ratio
que daría una estimación de la asociación aproximada al
La siguiente figura describe la función de super- significado del riesgo relativo de los estudios prospectivos.
vivencia de la variable progresión libre de enfer-
medad (Progression-free Survival, PFS) mediante
el método de Kaplan-Meier de dos grupos de pa- 34. Pregunta vinculada a la imagen nº 17
cientes. Grupo A: pacientes tratados con el mejor
tratamiento de soporte (Best Supportive Care, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:
BSC). Grupo B: pacientes que, además de BSC,
reciben Panitumumab. Datos complementarios a 1. Todos los pacientes del estudio, excepto uno, han
la figura: pacientes con progresión de enferme- presentado progresión de la enfermedad a las 50
dad: Grupo A=184/232 (79%), Grupo b=161/231 semanas de seguimiento.
(70%). Porcentaje de censuras: Grupo A=24/232 2. Dado que al final del tiempo de seguimiento se
(10%), Grupo B=38/232 (16%). Prueba de log- solapan las curvas de supervivencia, no se debe-
rank p<0,0001. Hazard Ratio (95% CI): 0,54 ría describir los resultados como estadísticamente
(0,44-0,66). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es significativos.
correcta?: 3. La reducción del riesgo de progresión de la enfer-
medad en el Grupo B (BSC + panitumumab) es
1. La ganancia en términos de mediana de tiempo del 46% con respecto al Grupo A (BSC sólo).
hasta la progresión en el Grupo B no llega a supe- 4. El promedio de tiempo hasta la progresión es el
rar dos semanas en relación al Grupo A. mejor estimador del efecto de los tratamientos y
2. Para interpretar los resultados de estas dos curvas la diferencia entre grupos debería indicarse para
de supervivencia es necesario y suficiente la eva- evaluar su relevancia.
luación y contraste de los porcentajes de progre- 5. El análisis de Hazard Ratio no es aceptable,
sión, es decir, 79% en el Grupo A versus 70% en puesto que el porcentaje de censuras es distinto
el Grupo B. entre grupos, p<0.0001.
3. El ratio de las medianas en el tiempo hasta la pro-
gresión de los dos grupos de tratamiento es 0,54.
4. La prueba de log-rank evalúa la diferencia prome- Respuesta correcta: 4
dio en el tiempo de seguimiento.
5. Los resultados de la prueba de log-rank y la esti- COMENTARIO: En las tablas de K-M, en ordenadas no
mación del Hazard Ratio (intervalo de confianza se representan sujetos, sino porcentajes libres del evento
al 95%, IC95%) no son compatibles, puesto que el de estudio (opción 1). El mejor estimador del efecto de la
primero indica que las diferencias son significati- diferencia entre 2 KM es el promedio de tiempo hasta la
vas, mientras que el segundo que no lo son. progresión, que como se ha discutido en la pregunta 33, en
nuestra gráfica no supera las dos semanas. Si hay o no dife-
rencias estadísticas entre las gráficas, viene determinado por
Respuesta correcta: 1 el test de log-rank (p<0.0001 en nuestro estudio), si bien la
cuantificación “clínica” de dicho efecto la da la Hazard Ratio
COMENTARIO: El método de Kaplan-Meier es una de las (cuánto menos riego de progresión de enfermedad tiene un
formas más empleadas para realizar un análisis de supervi- grupo de tratamiento que el otro).
vencia. Se representa como la caída del evento que se mide
a lo largo del tiempo. Es decir, que si lo que medimos es la
supervivencia, veremos cómo la gráfica, según mueren los 35. ¿Cuáles de las siguientes citoquinas ejercen un
pacientes, se aproxima al eje de abscisas. En el eje de or- efecto antiinflamatorio e inmunosupresor?:
denadas se representa el porcentaje libre de evento (en esta
pregunta la variable progresión libre de enfermedad) y el eje 1. Interleucina-1 alfa, Interleucina-1 beta.
de abscisas el tiempo. En nuestra gráfica hay dos grupos de 2. Tumor necrosis factor-alfa, tumor necrosis factor
tratamiento, A (BSC) y B (BSC + P). Comprobamos cómo beta.
en ambos casos las gráficas se reducen a lo largo del tiempo. 3. Interleucina-17, Interleucina-22.
Si observamos en el eje de ordenadas el 50% (mediana de 4. Interleucina-10, Transforming growth factor beta.
progresión), veremos cómo el tiempo para el grupo A es de 5. Interleucina 2, Interferón-gamma.
unas 7 semanas y media, mientras que para el grupo B es de

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Respuesta correcta: 4 4. De su grado de unión a las proteínas plasmáticas y

tisulares y de su coeficiente de reparto.
COMENTARIO: Los linfocitos T helper (TH) ejercen 5. De su constante de eliminación y de su aclara-
funciones de colaboración con otros componentes del siste- miento.
ma inmunológico (SI). Dentro de los linfocitos TH se dife-
rencian diversos grupos, entre ellos, los linfocitos TH3 con
funciones reguladoras (T reguladores), que producen prin- Respuesta correcta: 4
cipalmente TGF-b e IL10, con funciones principalmente de
inhibición de la respuesta inmunológica (respuesta correcta COMENTARIO: Es un término farmacológico usado para
4). Las otras respuestas de la pregunta hacen referencia a cuantificar la distribución de un medicamento en todo el
otras interleuquinas con diferentes efectos inmunológicos, cuerpo posterior a la administración vía oral o parenteral. Se
pero principalmente potenciadores de diversos componente define como el volumen en el cual la cantidad administrada
del sistema inmunológico, o inflamatorios. de fármaco necesitaría estar uniformemente distribuida para
que en todos los órganos o compartimentos haya una con-
centración de éste igual a la que hay en el plasma sanguíneo.
36. ¿Qué posibilidades existen, en cada embarazo, de que
unos padres portadores de una mutación en el gen De esta definición se deduce que depende fundamentalmen-
CFTR tengan un hijo afecto de fibrosis quística?: te de su grado de unión a las proteínas plasmáticas y tisula-
res así como a su coeficiente de reparto.
1. 0,01.
2. 0,1. El volumen de distribución puede verse incrementado en
3. 0,25. insuficiencia renal (debido a retención de líquidos) o en in-
4. 0,5. suficiencia hepática (debido a alteraciones en el fluido cor-
5. 1. poral o en la unión a proteínas plasmáticas). Por el contrario,
puede ser disminuido por un estado de deshidratación. La
semivida o constante de eliminación y el aclaramiento ha-
Respuesta correcta: 3 cen referencia a la fase farmacocinética de excreción y no a
la de distribución.
COMENTARIO: La fibrosis quística es una enfermedad
genética, de herencia autosómica recesiva, causada por mu-
taciones en el gen CFTR. 38. El complejo Mycobacterium turberculosis inclu-
ye el bacilo causante de la tuberculosis humana
Los individuos sanos fenotípicamente pueden ser genotípi- (Mycobacterium tuberculosis hominis, bacilo de
camente sanos no portadores (dos alelos no mutados) o sanos Koch), así como otras micobacterias, entre las que
portadores (un alelo mutado y otro no mutado). Los indivi- se encuentran las siguientes, EXCEPTO una:
duos enfermos fenotípicamente portan dos alelos mutados.
1. Mycobacterium bovis.
De la combinación posible de alelos de una pareja de pro- 2. Mycobacterium africanum.
genitores portadores (ambos con un alelo sano y uno mu- 3. Bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
tado), se establecen cuatro posibles genotipos para su des- 4. Mycobacterium microti.
cencencia: alelo mutado paterno/alelo mutado materno 5. Mycobacterium avium-intracellulare.
(ENFERMO); alelo mutado paterno/alelo no mutado mater-
no (SANO-PORTADOR); alelo no mutado paterno/ alelo no
mutado materno (SANO-NO PORTADOR); alelo no muta- Respuesta correcta: 5
do paterno/ alelo mutado materno (SANO-PORTADOR).
COMENTARIO: Se trata de una pregunta de dificultad
De un total de cuatro genotipos posibles (100%), solo uno relativamente elevada en la que se nos interroga acerca de
daría hijos enfermos (25%). Respuesta correcta 3. (0.25= la taxonomía del complejo Mycobacterium tuberculosis. En
25%). dicho complejo están incluidas, además del propio bacilo de
Koch, las siguientes especies: M. africanum, M. bovis, M.
canetti, M. caprae y M. microti. Recuerda que la BCG no
37. ¿De qué factores depende el volumen aparente de es sino una cepa atenuada de M. bovis (respuesta 3). Por su
distribución de un fármaco?: parte, M. avium-intracellulare es una micobacteria no tuber-
culosa que característicamente produce infecciones disemi-
1. De su grado de unión a las proteínas plasmáticas y nadas en pacientes con infección VIH y bajo recuento de
tisulares y de su semivida de eliminación. linfocitos T CD4 (respuesta 5). Pertenece al grupo III de la
2. De su coeficiente de reparto y de su semivida de clasificación de Runyon (no cromógena de crecimiento len-
eliminación. to), junto con M. genavense.
3. De su semivida de eliminación y de sus constantes
de eliminación.

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39. La tasa de filtración glomerular aumenta cuando:

1. Aumenta la resistencia en la arteriola aferente glo- 41. En la práctica clínica habitual, en los pacientes
merular. infectados por el virus de la inmunodeficiencia
2. Disminuye la resistencia en la arteriola eferente humana (VIH) que están siendo sometidos a tra-
glomerular. tamiento antirretroviral, la herramienta de labo-
3. Aumenta la actividad de los nervios simpáticos ratorio que se utiliza para, a corto plazo, conocer
renales. si el tratamiento está siendo eficaz es:
4. Se produce obstrucción de la vía urinaria.
5. Disminuye la concentración de las proteínas plas- 1. Los niveles de linfocitos T CD4, que aumentan
máticas. rápidamente si el tratamiento está siendo eficaz.
2. Los niveles de anticuerpos anti VIH, que descien-
den cuando una combinación de antivirales es
Respuesta correcta: 5 efectiva.
3. La antigenemia p24, que aumenta en tratamientos
COMENTARIO: Para mantener la tasa de filtración glo- eficaces.
merular es necesario que se mantenga constante la presión 4. La carga viral plasmática (ARN del VIH por ml
hidrostática dentro del ovillo capilar. De esto se encargan las de plasma), que disminuye hasta niveles indetec-
arteriolas glomerulares, de forma que si existe vasoconstric- tables en tratamientos eficaces.
ción de la arteriola glomerular aferente o vasodilatación de 5. La intensidad de las bandas que se observan en el
la eferente, hay menos sangre en el ovillo capilar, menos pre- Western blot, que van desapareciendo si el trata-
sión hidrostática, y por tanto ambas situaciones disminuyen miento es eficaz.
la tasa de filtrado glomerular. (Respuestas 1 y 2 incorrectas).

Pero además de ello, también es necesario que se mantenga Respuesta correcta: 4

la presión oncótica, de forma que si disminuye la presión
oncótica en los capilares glomerulares (como ocurre cuando COMENTARIO: En el momento actual, el parámetro más
disminuyen las proteínas plasmáticas), aumenta el paso de eficaz para monitorizar la respuesta al tratamiento antirre-
plasma desde los capilares a través de la membrana, es decir, troviral es la carga viral plasmática determinada mediante
aumenta la tasa de filtración glomerular. (RC: 5) una PCR cuantitativa “en tiempo real” (respuesta 4 correc-
ta). Es la técnica más sensible y que recoge de forma más
El efecto del sistema simpático sobre los vasos es de vaso- precoz la eficacia del tratamiento. El objetivo en todo pa-
constricción, por lo que al activarse el mismo se produce ciente en el que se inicia el mismo es obtener una carga vi-
menor llegada de flujo sanguíneo al glomérulo, no aumen- ral indetectable (menor de 50 copias/ml) en un plazo de 6
tando por tanto la tasa de filtración glomerular. (Respuesta meses. La respuesta de los linfocitos T CD4 (respuesta 1) no
3 incorrecta). es tan rápida, y algunos pacientes puede negativizar la carga
viral sin que llegue a remontar el recuento linfocitario (a esta
Y por último, la obstrucción de la vía urinaria impide la con- situación se la denomina “discordancia inmunológica”). Los
tinuidad del filtrado en los riñones, por lo que disminuye la títulos de anticuerpos anti-VIH (respuestas 2 y 5 falsas) no
tasa de filtrado glomerular. (Respuesta 4 incorrecta). tienen ninguna utilidad en este sentido, ya que permanecen
positivos de por vida, aun en ausencia de virus detectable
en sangre. Lo mismo es aplicable a la antigenemia p24 (res-
40. El papiloma virus humano (HPV) está implicado puesta 3 falsa).
en la patogenia del:

1. Cáncer de cérvix. 42. ¿Cuál de los siguientes virus de la hepatitis es sub-

2. Cáncer de endometrio. sidiario de tratamiento con inhibidores de la pro-
3. Cáncer de ovario. teasa viral?:
4. Cáncer de mama.
5. Linfoma de Burkitt. 1. El virus de la hepatitis C.
2. El virus de la hepatitis B.
3. El virus de la hepatitis A.
Respuesta correcta: 1 4. El virus de la hepatitis E.
5. El virus TTV.
COMENTARIO: El principal factor de riesgo en la etiopa-
togenia del cáncer de cérvix es la infección por el virus del
papiloma humano. Los serotipos más frecuentemente impli- Respuesta correcta: 1
cados en la aparición de lesiones premalignas y cáncer de
cérvix son el 16 y 18. Otros factores de riesgo relacionados COMENTARIO: Los inhibidores de la proteasa (IP) son
son: inicio precoz de relaciones sexuales y promiscuidad, in- fármacos ampliamente utilizados en el tratamiento de la in-
munosupresión, tabaquismo, anticoncepción hormonal, etc. feccion por el VIH, empleándose en su tratamiento varios

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Medicina

de ellos como sequinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir y a la consulta por presentar tos persistente y seca
amprenavir. que se inicia como una sensación de picor en la
garganta. En la analítica se observa hiperpotase-
Dos nuevos IP,telaprevir y boceprevir, se usan en la actuali- mia. ¿Cuál es el fármaco sospechoso de causar la
dad para el tratamiento de la hepatitis C genotipo 1 (opción clínica y la alteración analítica de la paciente?:
1, correcta) en asociación con peg-IFN + ribavirina con bue-
nos resultados. 1. Hidroclorotiazida.
2. Bisoprolol.
Los virus de la hepatitis A y E (opciones 3 y 4, falsas) no 3. Furosemida.
cronifican, por lo que no está indicado el tratamiento con 4. Enalapril.
antivirales. 5. Hidralazina.

El virus de la hepatitis B (opción 2, falsa) es un virus ADN

cuyo abordaje terapéuico se puede realizar o bien con peg- Respuesta correcta: 4
IFN o bien con análogos de nucleóti(si)dos como entecavir
o tenofovir. COMENTARIO: La tos seca persistente es uno de los efec-
tos adversos más frecuentes y característicos del grupo de
El virus TTV (transfusional transmitted virus) es un virus fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angio-
ADN cuyo tratamiento se realiza con peg-IFN. tensina (IECAs), como el enalapril. Se debe a un acúmulo
lento de bradiquinina por dificultad en su eliminación, apa-
rece hasta en un 1% de los pacientes y es el principal motivo
43. Un joven de 20 años, con clínica de ataxia, cefaleas de intercambio de estos fármacos por alguno de la familia
y masa sólido-quística en hemisferio cerebeloso de los ARA-II.
derecho, es intervenido quirúrgicamente, resecán-
dose una lesión que histológicamente muestra cé- La hiperpotasemia es otro de los efectos adversos más fre-
lulas con procesos citoplasmáticos largos y finos, cuentes y el más peligroso de los IECAs. Se debe al bloqueo
patrón fascicular y microquístico, numerosos va- del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que provoca una
sos y fibras de Rosenthal. El diagnóstico anatomo- disminución de los niveles séricos de aldosterona, la cual
patológico más probable es: deja de cumplir su función en el túbulo colector cortical de
eliminación de potasio, produciéndose así la hiperpotase-
1. Astrocitoma pilocítico. mia. Este efecto adverso es compartido con el resto de fár-
2. Xantoastrocitoma pleomórfico. macos también bloqueantes de este eje, aunque a otro nivel
3. Neurocitoma central. (ARA-II, inhibidores de la aldosterona, inhibidores de la
4. Liponeurocitoma. renina).
5. Enfermedad por priones.
Aunque alguno de estos efectos adversos podrían encon-
trarse en alguno de los otros fármacos presentados en las
Respuesta correcta: 1 respuestas a la pregunta (por ejemplo en ocasiones los be-
tabloqueantes pueden producir hiperpotasemia, no así los
COMENTARIO: El cuadro clínico de este varón de 20 diuréticos que generan hipopotasemia), tanto la tos como
orienta a una lesión de fosa posterior que se confirma con la lahiperpotasemia son especialmente característicos de los
imagen, con una tumoración sólido-quística (probablemente IECAs, por lo que ambos juntos deben hacernos pensar en
la porción sólida en forma de nódulo mural), que se inter- el enalapril. (RC: 4)
viene quirúrgicamente y cuya anatomía patológica muestra
unas características muy típicas de un tumor en particular
(patrón microquístico y fascicular, procesos citoplasmáticos 45. ¿Cuál de los siguientes patógenos es el causante de
finos y largos y, sobre todo, las fibras de Rosenthal). La única la enfermedad por arañazo de gato?:
entidad que reúne estas características es el astrocitoma pi-
locítico (respuesta 1), cuyo principal diagnóstico diferencial 1. Bartonella henselae.
es el hemangioblastoma (pacientes de mayor edad, aumento 2. Mycobacterium tuberculosis.
de EPO en la analítica, clínica y aspecto radiológico similar 3. Mycobacterium avium complex.
y AP con formaciones vasculares en “rueda de carro”). Las 4. Toxoplasma gondii.
respuestas 2, 3 y 4 no presentan dichas características ra- 5. Virus de Epstein-Barr.
diológicas patológicas y sólo excepcionalmente se localizan
en el cerebelo. La enfermedad por priones (respuesta 5) no
cursa con lesiones tumorales ni con esas características clí- Respuesta correcta: 1
nicas, radiológicas ni patológicas.
COMENTARIO: Pregunta directa y relativamente senci-
lla. La enfermedad por arañazo de gato se presenta como
44. Mujer de 70 años, con antecedentes de hiperten- un cuadro habitualmente autolimitado en pacientes inmuno-
sión e insuficiencia cardiaca moderada, que acude compententes en forma de lesiones cutáneas y adenopatías

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regionales. Histológicamente se demuestran granulomas. de la pierna, maléolo externo del tobillo y empeine del pie.
El agente causal es Bartonella henselae (respuesta 1) y los La raíz L4 (respuesta 2) lleva la inervación de la cara lateral
macrólidos constituyen el tratamiento de elección. Recuerda del muslo, rodilla, cara anteroexterna de pierna y maléolo
que en pacientes inmunodeprimidos (particularmente con interno del tobillo. La raíz L3 (respuesta 1) se encarga de
infección VIH) este microorganismo puede ocasionar lesio- cara anterior de muslo hasta la cara interna de la rodilla, sin
nes cutáneas de aspecto muy vascularizado, que recuerdan alcanzar zonas más lejanas. La raíz S1 (respuesta 4) lleva el
al sarcoma de Kaposi y que constituyen un evento de cate- territorio posterolateral de muslo y pierna, talón, planta del
goría B en la clasificación de los CDC (angiomatosis baci- pie y últimos dedos del pie. La raíz L2 (respuesta 5) lleva el
lar), así como lesiones viscerales en los órganos del sistema territorio medial a L3 hasta la cara interna del muslo.
retículo-endotelial (peliosis hepática). Por otra parte, otras
especies relevantes del género Bartonella son B. quintana
(que produce la fiebre quintana o de las trincheras y, en oca- 48. La reactivación de un citomegalovirus latente en
siones, endocarditis con hemocultivos negativos; se trasmite un paciente inmunodeprimido puede dar lugar a
a través del piojo humano) y B. bacilliformis (agente causal un cuadro sistémico grave. ¿Cómo haría el diag-
de la fiebre de Oroya y de la verruga peruana; se transmite a nóstico etiológico?:
través del mosquito Lutzomyia).
1. Detectando las Ig G específicas en el suero.
2. Por cultivo de la orina en una línea celular avan-
46. ¿Cuál de los siguientes emparejamientos entre zada.
fármaco anticoagulante y mecanismo de acción es 3. Por reacción en cadena de la polimerasa cuantita-
INCORRECTO?: tiva en la sangre.
4. Por detección de antígeno en la orina.
1. Heparina - cofactor de la antitrombina III. 5. Por detección de Ig M específicas en el suero.
2. Acenocumarol - inhibe la vitamina K epóxido
reductasa.
3. Dabigatrán - inhibe la trombina. Respuesta correcta: 3
4. Rivaroxabán - inhibe el factor Xa.
5. Warfarina - inhibe la absorción de la vitamina K. COMENTARIO: Se trata de una pregunta relativamente
sencilla. Recuerda que el CMV, como otros herpesvirus,
es altamente prevalente en la población general (particu-
Respuesta correcta: 5 larmente en adultos) y tiene la capacidad de inducir una
infección latente y asintomática en diversos tipos celulares
COMENTARIO: Warfarina y acenocumarol son fármacos (monocitos/macrófagos, linfocitos y células endoteliales, en-
anticoagulantes orales dicumarínicos que disminuyen la sín- tre otras). En pacientes inmunodeprimidos puede tener lugar
tesis de los factores del complejo protrombínico de la coagu- una reactivación de dicha infección latente que, en ocasio-
lación en el hígado (factores II o protrombina, VII, IX y X) nes, se asocia a manifestaciones clínicas. Al no tratarse de
por el mecanismo expuesto en la respuesta 2 de la pregunta y una primoinfección, no tiene sentido intentar hacer el diag-
no afectan a la absorción intestinal de la vitamina K. nóstico a partir de la IgM (respuesta 5 falsa). Los títulos de
IgG tampoco nos sirven, ya que van a ser positivos en todo
La respuesta 1 se refiere al mecanismo anticoagulante ejer- sujeto con infección latente (es decir, más del 80% de la po-
cido por la heparina no fraccionada, ya que las heparinas de blación adulta) con independencia de que exista reactivación
bajo peso molecular realizan su efecto mediante la inhibi- viral o no (respuesta 1 falsa). Se ha comprobado que la viriu-
ción del factor X activado especialmente. ria (eliminación del virus en orina) transitoria es un fenóme-
no frecuente en sujetos seropositivos sin síntomas, motivo
por el cual tampoco es un abordaje apropiado (respuestas
47. ¿De qué raíz depende predominantemente la iner- 2 y 4 falsas). Por tanto, la forma de realizar el diagnóstico
vación sensitiva del primer dedo del pie?: pasa por la demostración de que el virus está replicando de
forma activa en la sangre del paciente, para lo cual dispone-
1. L3. mos tanto de la antigenemia (técnica semicuantitativa que
2. L4. detecta el antígeno viral pp65 en el citoplasma de las células
3. L5. mononucleares en sangre periférica) como de la PCR (téc-
4. S1. nica cuantitativa más sensible que la anterior que, además,
5. L2. permite establecer la carga viral) (respuesta 3 correcta).

Respuesta correcta: 3 49. En un ensayo clínico de un fármaco antineoplásico

se observa un importante aumento de los niveles
COMENTARIO: La inervación sensitiva de los miembros plasmáticos de LDL (lipoproteínas de baja densi-
inferiores depende de las raíces lumbares y sacras. En este dad). Señalar, de entre las siguientes afirmaciones,
caso, la raíz que se encarga del primer dedo del pie es L5 cuál es correcta en la interpretación y consecuen-
(respuesta 3), junto a la cara posterolateral de muslo, lateral cias de este hecho:

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1. Las LDL representan la forma de transporte del

colesterol del intestino al hígado. Por tanto, refle- 50. Un hombre de 30 años (caso índice), afecto de
jan una mayor incorporación de colesterol desde atrofia óptica de Leber, presenta la mutación del
la ingesta lipídica. genoma mitocondrial LHON11778A. En el conse-
2. Las LDL están implicadas en el transporte reverso jo genético se le informará de los riesgos de trans-
del colesterol desde los tejidos periféricos hacia el misión de la enfermedad a su descendencia. ¿Qué
hígado. Por tanto, unos niveles elevados son bene- información es la correcta?:
ficiosos para disminuir los niveles plasmáticos de
colesterol. 1. El caso índice transmitirá la enfermedad a todos
3. Las LDL son ricas en triglicéridos y pobres en sus descendientes varones (herencia holándrica).
colesterol. Un aumento de LDL en plasma refleja 2. La enfermedad se transmitirá al 50% de los des-
un aumento de síntesis de novo y/ de ingesta de cendientes del caso índice, independientemente
triglicéridos. de su sexo.
4. Un aumento de los niveles de LDL en plasma es 3. La enfermedad se transmitirá a todos los descen-
beneficioso porque protege a las arterias de la for- dientes del caso índice, por ser herencia paterna.
mación de placas ateroscleróticas. 4. La enfermedad se transmitirá a los descendientes
5. Las LDL transportan colesterol desde el hígado a de sexo femenino, pero a ningún varón.
los tejidos periféricos, donde entran en las células 5. La enfermedad no se transmitirá a los descendien-
mediante procesos de endocitosis. tes del caso índice, por ser de herencia materna.

Respuesta correcta: 5 Respuesta correcta: 5

COMENTARIO: Pregunta fácil en relación con el metabo- COMENTARIO: La neuropatía óptica de Leber es una
lismo de las lipoproteínas. enfermedad genética de herencia mitocondrial (respuesta
1 incorrecta). La herencia mitocondrial se caracteriza por
La LDL pertenece al grupo de lipoproteínas encargadas del afectar a genes del ADN mitocondrial. Las mitocondrias
transporte endógeno de lípidos. Este grupo de lipoproteínas que se aportan a un cigoto durante la fecundación provienen
es de síntesis hepática, donde los hidratos de carbono de la del ovocito, es decir, son de herencia materna (respuesta 3,
dieta se transforman en ácidos grasos libres y se esterifi- incorrecta) y se transmiten a la descendencia, sea cual sea su
can con el glicerol, dando lugar a la partícula de VLDL. La sexo (cigoto XX o cigoto XY), (respuestas 2 y 4, incorrec-
VLDL es una partícula rica en triglicéridos que se despla- tas). Las mitocondrias del espermatozoide en condiciones de
zará a los capilares endoteliales para liberarlos al adipocito una fecundación in vivo no son aportadas al cigoto, por lo
mediante la acción de la enzima lipoproteinlipasa. A medida que las mitocondrias paternas no se transmiten a la descen-
que la VLDL va perdiendo su carga en triglicéridos, va dan- dencia (respuesta 5, correcta).
do lugar a la IDL y posteriormente a la LDL, estando esta
última compuesta casi exclusivamente de ésteres de coles-
terol. La LDL es la encargada de transportar ¾ partes del 51. Los hepatocitos en vidrio esmerilado son caracte-
colesterol total del plasma humano. Una de sus funciones rísticos de:
es llevar colesterol a las células parenquimatosas extrahepá-
ticas (corteza suprarrenal, linfocitos y células renales). Las 1. Hepatitis crónica por VHB.
lipoproteínas aterogénicas incluyen la LDL, IDL y VLDL 2. Hepatitis crónica por VHC.
y Lipoproteína A, todas las cuales contienen la apoproteína 3. Hepatitis crónica por VH delta.
B100. 4. Hepatitis por tóxicos.
5. Hepatitis por alcohol.

Respuesta correcta: 1

COMENTARIO:

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Histológicamente, la hepatitis C se caracteriza por: 5. Manejo terapéutico de la púrpura trombopénica

- folículos linfoides en los espacios porta inmune (PTI).
- daño de ductos biliares
- presencia de cuerpos apoptóticos
- esteatosis macrovesicular Respuesta correcta: 2
- linfocitos en los sinusoides
Histológicamente, la hepatitis B se caracteriza por: COMENTARIO: Las inmunoglobulinas intravenosas
- Hepatocitos en vidrio esmerilado (IGIV) tienen un doble uso terapéutico, como tratamiento
- Inmunotinción positiva para el antígeno de superficie B sustitutivo en inmunodeficiencias de anticuerpos y como in-
Histológicamente, el daño por alcohol se caracteriza por: munomodulador en múltiples enfermedades inmunológicas
- Daño celular (degeneración balonante con o sin evidencia (inflamatorias y/o autoinmunes).
de necrosis).
- Infiltrado inflamatorio (predominio de neutrófilos). Entre las opciones posibles de la pregunta, las respuestas 1,
- Fibrosis (imagen en malla de alambre). 3, 4 y 5 hacen referencia a patologías en las que el uso de las
- Hialina de Mallory (IGIV) está indicado. La opción 2 no es una posibilidad co-
La hepatitis delta y por tóxicos producen hepatitis fibrone- rrecta, ya que no previene la aparición de gammapatía mo-
cróticas sin datos histológicos característicos noclonal de significado incierto.

52. Los fármacos inhibidores de la bomba de proto- 54. Señale cuál de las siguientes afirmaciones sobre el
nes, administrados por vía oral: músculo liso vascular es FALSA:

1. Neutralizan el ácido clorhídrico de la secreción 1. Su principal función es mantener el tono de los

gástrica. vasos.
2. Tiñen las heces de color negro. 2. Se contrae por un aumento en la concentración
3. Bloquean el receptor histaminérgico. intracelular de calcio.
4. Bloquean el receptor de la gastrina. 3. Su contracción está controlada por la unión del
5. Requieren cubierta entérica. calcio a la troponina.
4. Su tono está controlado por el sistema nervioso
autónomo.
Respuesta correcta: 5 5. El endotelio modula el tono del músculo liso vas-
cular.
COMENTARIO: Los inhibidores de la bomba de protones
(IBP) son fármacos que actúan inhibiendo de manera irre-
versible la enzima H /K -ATPasa de las células parietales Respuesta correcta: 3
de la mucosa gástrica. Disminuyen, por tanto, la secreción
ácida al actuar en el último eslabón fisiológico del proceso. COMENTARIO: El músculo liso carece de troponina (res-
Aunque la semivida en plasma es corta (de 1 a 2 horas), su puesta 3 falsa). La troponina es la proteína reguladora de
efecto es más prolongado debido a que la inhibición irrever- la contracción del músculo esquelético y cardiaco, que se
sible requiere la síntesis de nuevas bombas de protones para activa al unir calcio. En el músculo liso, como en el músculo
reanudar la secreción ácida. La máxima supresión ácida se esquelético, la contracción se inicia por un aumento del cal-
alcanza, en promedio, a los 3 días de tratamiento. Las cu- cio intracelular (respuesta 2 verdadera), pero en este caso la
biertas entéricas son necesarias para proteger a los IBP de la proteína que activa el calcio es la calmodulina. La activación
degradación por la acidez gástrica. No modifican el aspecto de la calmodulina favorece la unión de la miosina a la actina,
de la deposición. que lleva a la contracción del músculo liso.

La principal función del músculo liso vascular es mantener

53. ¿En cuál de los siguientes contextos clínicos NO el tono de los vasos y, en consecuencia, la presión arterial
está recomendado el uso de gammaglobulinas in- (respuesta 1 correcta). El tono vascular está regulado por el
travenosas?: sistema nervioso autónomo (respuesta 4 correcta) y también
por señales hormonales, distensión del músculo, etc.
1. Tratamiento sustitutivo en inmunodeficiencias
humorales (defecto en la formación de anticuer- El endotelio modula el tono del músculo liso vascular me-
pos). diante la liberación de sustancias vasodilatadoras (NO, pros-
2. Prevención de la gammapatía monoclonal de sig- taciclina…) y vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano
nificado incierto (MGUS). A2…) (respuesta 5 correcta).
3. Tratamiento del síndrome de Kawasaki.
4. Manejo de patología neurológica inflamatoria/
autoinmune (Sd. de Guillain-Barré, esclerosis 55. El cáncer de páncreas más frecuente es:
múltiple).
1. El tumor papilar mucinoso intraductal.

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2. El carcinoma neuroendocrino de páncreas. limórfico que codifica proteínas de membrana que presentan
3. El cistoadenocarcinoma de páncreas. péptidos a los linfocitos T (respuesta 3, correcta; respuesta 5,
4. El insulinoma maligno. incorrecta). Las proteínas de HLA se expresan en la mem-
5. El adenocarcinoma ductal de páncreas. brana de las células, no en su núcleo (respuesta 1, incorrec-
ta). Existen dos clases de HLA (I y II) (respuesta 2, incorrec-
ta). Interaccionan con los linfocitos T a través de su receptor
Respuesta correcta: 5 antigénico (RCT) (respuesta 4, incorrecta).

COMENTARIO:
58. Un hombre de treinta y cinco años (caso índice),
afecto de ataxia y con manifestaciones clínicas
desde hace tres años, presenta una mutación ex-
pansiva trinucleotídica CAG en heterocigosis en
el gen ATXN1. El diagnóstico molecular es de ata-
xia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1: 6p22.3), y en
el informe genético se dice que la enfermedad es
de penetrancia completa a lo largo de la vida. En
el consejo genético se explicarán al caso índice los
riesgos de transmitir la enfermedad a su descen-
dencia. ¿Qué se deduce de lo expuesto?:

El tipo más frecuente de cáncer de páncreas es el adenocar- 1. Al ser el caso índice varón, heredaran la ataxia
cinoma ductal (75-90%). todos los descendientes de sexo femenino, pero
ningún hijo varón.
2. La mutación se transmitirá al 50% de los descen-
56. ¿Qué es un profármaco?: dientes del caso índice, que desarrollarán la ataxia
a partir de algún momento de su vida.
1. Un fármaco cabeza de serie de una clase terapéu- 3. La mutación se transmitirá al 25% de los descen-
tica. dientes del caso índice, que desarrollarán la ataxia
2. Un fármaco que ha sido retirado del mercado. a partir de algún momento de su vida.
3. Un producto inactivo que se convierte enzimáti- 4. La ataxia se transmitirá a lo largo de la vida del
camente en un fármaco activo. caso índice, afectando a toda su descendencia.
4. Un compuesto de origen natural del que se obtie- 5. Si la pareja del caso índice es portadora de otra
nen uno o más fármacos por hemisíntesis. mutación SCA (por ejemplo, en SCA36, gran
5. Un fármaco que carece de actividad pero potencia heterogeneidad genética), la ataxia la padecerán
la acción de otros. el 25% de los descendientes a partir de algún
momento de su vida. Si la pareja no es portadora,
la ataxia no se transmitirá.
Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Un profármaco (también llamado fárma- Respuesta correcta: 2

co latente o derivado biorreversible) es un compuesto que
requiere ser transformado dentro del organismo por un pro- COMENTARIO: La pregunta nos habla de un “caso índi-
ceso químico o enzimático para que se manifieste su efecto. ce”, enfermo de ataxia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1), que
genotípicamente porta una mutación en heterocigosis en el
gen ATXN1 Cr6p22.3. De esta información podemos infe-
57. ¿Cuál de las siguientes respuestas es cierta, res- rir que la SCA1 es una enfermedad de herencia autosómica
pecto a las moléculas de HLA?: dominante (AD), ya que con una copia mutada del gen, se
produce la enfermedad.
1. Son proteínas nucleares muy polimórficas.
2. Se dividen en moléculas de clase IgG, IgA e IgM. Además nos aportan la información de que la mutación es
3. Unen péptidos y los presentan en la superficie una expansión en número anormal de una secuencia de tri-
celular. pletes del gen afectado. Este tipo de mutaciones, expansión
4. Interaccionan con las citocinas para modular la de tripletes, se caracteriza por el fenómeno de anticipación
respuesta inmune. (puede aumentar el número de expansiones en la descenden-
5. Son monomórficas. cia, con adelanto de la aparición clínica de la enfermedad
en etapas más precoces de la vida). El enunciado nos dice
también que la penetrancia de la enfermedad es completa, es
Respuesta correcta: 3 decir, que el 100% de los portadores de la mutación desarro-
llarán la enfermedad.
COMENTARIO: El HLA es un sistema genético muy po-

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Medicina

Las enfermedades de herencia AD se localizan en genes de 5. El músculo tarsal exclusivamente.

autosomas (cromosomas no sexuales) y se pueden transmitir
por igual a hijos e hijas (respuesta 1, incorrecta). La mitad de
los gametos del individuo enfermo portarán la enfermedad, Respuesta correcta: 1
por lo que la posibilidad de transmitir la enfermedad será a
la mitad de sus descendientes (50%) (respuestas 3, 4 y 5 in- COMENTARIO: La pregunta hace referencia a la locali-
correctas). Al ser de penetrancia completa, los descendientes zación de la lesión en un paciente con sintomatología ocular
que hereden la mutación desarrollarán la enfermedad (res- (ptosis y miosis) y sensitivo-motora en miembro superior
puesta 2, correcta). izquierdo (sensibilidad de bode cubital de brazo y fuerza de
presión en mano). La vía que se encarga de abrir la pupila
(midriasis) es la simpática y de cerrar la pupila (miosis) es
59. La placenta es un derivado de: la parasimpática (cuyas fibras viajan alrededor del III par
craneal tras salir del núcleo de Edinger-Westphal). El hecho
1. La zona pelúcida. de que el paciente presente una pupila miótica nos lleva al
2. El trofoblasto. hecho de que la lesión tiene que ser en la via simpática (ya
3. El ectodermo. que así existe predominio parasimpático. Por ello, las res-
4. La línea primitiva. puestas 2, 3 y 4 son falsas. La afectación del musculo tarsal
5. El mesodermo. (respuesta 5) cursaría con ptosis, pero no tendría ninguna de
las otras alteraciones. La respuesta 1 es la correcta, ya que la
vía simpática surge del hipotálamo, desciende por el tronco
Respuesta correcta: 2 del encéfalo hasta la columna intermediolateral de la me-
dular cervical baja-dorsal alta (C8-T2) y desde ahí asciende
COMENTARIO: La implantación del embrión en el endo- por el ganglio cervical superior y, finalmente, como nervios
metrio materno es el primer paso que conduce a la placenta- ciliares largos hasta el musculo dilatador de la pupila. El he-
ción. El trofoblasto se diferencia en 2 capas: citotrofoblasto cho de que tenga sintomatología sentitivo motora en C8 iz-
(interna) y sincitiotrofoblasto (externa). Entre el 9º y el 12º quierda y anhidrosis facial izquierda (aparece por afectación
día, en el sincitiotrofoblasto se forman los espacios lacuna- simpática previa a la bifurcación carotídea), unida al antece-
res a partir de la fusión de vacuolas aisladas que van inva- dente de tabaquismo y tos, nos hace pensar que el paciente
diendo poco a poco los capilares maternos, estableciéndose presenta un tumor de Pancoast.
así la circulación útero-placentaria. Finalmente, las células
del citotrofoblasto proliferan e invaden el sincitiotrofoblasto,
formando las vellosidades que finalmente darán lugar a las 61. Entre las ventajas biológicas de la fiebre, NO se
vellosidades placentarias definitivas. encuentra:

1. Inhibe el crecimiento bacteriano.

60. Juan tiene 60 años, fuma 2 paquetes/día desde 2. Incrementa la actividad bactericida de los fago-
hace años y refiere desde hace 6 meses tos persis- titos.
tente. Comprueba que su párpado izquierdo está 3. Estimula la vía alternativa del complemento.
más caído y que la pupila de este ojo es más peque- 4. Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda y
ña. Juan refiere que la parte medial de su mano de inmunoglobulinas.
izquierda está adormecida y con menos fuerza. Su 5. Produce secuestro de hierro sérico.
médico comprueba la ptosis palpebral y la miosis
izquierda; comprueba que puede cerrar con fuer-
za ambos párpados simétricamente y que las dos Respuesta correcta: 3
pupilas responden correctamente a la luz. Además
comprueba que no suda por la hemicara izquier- COMENTARIO: Pregunta compleja acerca de la fisiopa-
da, que siente menos el pinchazo en la superficie tología de la fiebre. Como principio general, a la hora de
interna de dicha mano y que tiene menos fuerza en abordarla, merece la pena recordar que la fiebre representa
la prensión de dicha mano. Respecto a la sintoma- un mecanismo muy conservado a nivel evolutivo de respues-
tología ocular, ¿dónde se localiza la lesión?: ta a la infección. Así, se ha comprobado que el aumento de
la temperatura corporal puede inhibir per se el crecimiento
1. Las fibras simpáticas, en algún nivel que abarcaría de ciertas bacterias (respuesta 1) y que mejora la fagocito-
desde el hipotálamo a la columna de Clark inter- sis (respuesta 2) y la síntesis de inmunoglobulinas y reac-
medio-lateral de la médula dorsal. tantes de fase aguda como la PCR (respuesta 4). Además,
2. El nervio motor ocular común izquierdo en el tiene una misión biológica en la reducción del hierro libre
mesencéfalo. en el medio a través de la síntesis hepática de la hepcidina
3. El núcleo de Edinger-Westphal, encima del núcleo (a su vez, estimulada por la interleukina 6). La hepcidina
del nervio motor ocular común izquierdo. reduce la absorción intestinal del hierro y facilita su secues-
4. Las fibras parasimpáticas, en algún nivel que abar- tro en los macrófagos, privando a los microorganismos de
caría desde el núcleo de Edinger-Westphal hasta este elemento vital (respuesta 5). Sin embargo, no presenta
el músculo constrictor de la pupila izquierda. actividad sobre la activación del sistema del complemento
(respuesta 3 falsa).
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vos y dentro de los eléctricos lo más frecuente son las extra-

sístoles ventriculares).
62. Paciente de 52 años de edad que refiere disnea de
medianos esfuerzos desde hace seis meses. No ha Aunque el verapamilo incrementa los niveles sanguíneos
presentado angina ni síncopes. La exploración fí- de digoxina, necesita un período de tiempo para que esto se
sica y las pruebas diagnósticas demuestran la exis- produzca. Por ello, es poco probable la respuesta 1.
tencia de un gradiente transvalvular aórtico me-
dido de 55 mmHg y un área calculada de 0,7 cm2. En cambio, la respuesta 3 es la situación más creible, puesto
Fracción de eyección del 65%. El tratamiento que que es de sobra conocida la contraindicación de añadir 2 o
debe indicarse a este paciente es: más fármacos bloqueantes del nodo AV por el riesgo de pro-
ducir bloqueos a este nivel. Tanto los betabloqueantes como
1. Diuréticos y controles más frecuentes por un los calcio-antagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo o
especialista. diltiazem) bloquean directamente el nodo AV y la digoxina
2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe colabora en esta interacción farmacodinámica (interacción
practicarse una dilatación percutánea de la vál- en el sitio de acción del fármaco) ya que aumenta el tono
vula aórtica con catéter de balón. vagal de los nodos sinoauricular y AV.
3. Sustitución de la válvula aórtica por una prótesis/
bioprótesis.
4. Sustitución de la válvula aórtica por un homoin- 64. En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca:
jerto.
5. Implante de una válvula percutánea. 1. Los bloqueantes del receptor de la angiotensina
(ARA II) han demostrado superioridad sobre los
inhibidores de la enzima convertidora de angio-
Respuesta correcta: 3 tensina (IECA) y deberían ser la primera opción
terapéutica.
COMENTARIO: Se trata de una estenosis aórtica severa 2. Los antagonistas de la aldosterona no han demos-
(área menor de 1cm2 y gradiente transvalvular mayor de 40- trado mejoría pronóstica, estando contraindicados
50 mmHg) y sintomática, por lo que no queda duda de que en pacientes con disfunción sistólica avanzada y
debe tratarse, puesto que toda EAo severa sintomática debe grado funcional IV.
operarse. La duda puede surgir entre las respuestas 3 y 4. Al 3. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la
ser un paciente joven podría intentarse una cirugía de Ross mortalidad en pacientes con fracción de eyección
(respuesta 4, homoinjerto o autoinjerto de válvula pulmo- disminuida.
nar), sin embargo, la respuesta 3 es mucho más abierta y por 4. La terapia mediante marcapasos de resincroniza-
ello es la correcta, ya que no especifica el tipo de prótesis, ción cardiaca está indicada en pacientes con dis-
que en definitiva es algo que se debe individualizar. función sistólica siempre que el QRS sea estrecho
(inferior a 120 msg).
5. El implante de desfibriladores automáticos está
63. Mujer de 82 años, hipertensa en tratamiento con contraindicado en pacientes con disfunción ven-
atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a ur- tricular, especialmente si es de causa isquémica.
gencias por fibrilación auricular y se le administra
verapamil i.v. Se evidencia en ECG bloqueo auri-
culoventricular completo. ¿Cuál es la causa más Respuesta correcta: 3
probable de esta situación clínica?:
COMENTARIO: La respuesta correcta es la 3. Los beta-
1. Intoxicación digitálica por interacción farmacoci- bloqueantes han demostrado aumentar la supervivencia en
nética por verapamilo. pacientes con insuficiencia cardíaca, así como disminuir el
2. Hipopotasemia por la administración de tiazida y número de hospitalizaciones. Su empleo se acompaña de
digoxina. una clara mejoría sintomática con un aumento de la resisten-
3. Interacción farmacodinámica del betabloqueante, cia a la fatiga y de la supervivencia; por ello, actualmente se
digoxina y verapamil. usan como medicación rutinaria e imprescindible, siempre
4. Efecto hipotensor del diurético tiazídico. que no existan contraindicaciones.
5. Arritmia cardiaca por verapamil.
Con respecto a las demás respuestas:
• Los ARA II no han demostrado ser superiores a los IECA,
Respuesta correcta: 3 y son estos últimos los que se utilizan como primera opción
terapéutica cuando están indicados.
COMENTARIO: Se trata de una paciente polimedicada en • Los antagonistas de la aldosterona han demostrado mejoría
la que se introduce un nuevo fármaco que provoca una si- pronóstica en pacientes con ICC avanzada.
tuación de bloque AV completo. Si bien es verdad que toma • Uno de los criterios para implantar el marcapasos de resin-
digoxina y la intoxicación digitálica puede producir BAV,no cronización cardíaca es que el QRS sea ANCHO (mayor de
es lo más frecuente (lo normal es presentar síntomas digesti- 120-140 msg).

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• El DAI puede implantarse en pacientes con disfunción ven- - ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA: ondas T altas, picu-
tricular, sobre todo si ésta es de causa isquémica. das y simétricas (como en la hiperpotasemia) RESPUESTA
3
- ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA: ondas T negativas (pro-
65. La isquemia aguda de una extremidad consiste en fundas) y simétricas. RESPUESTA 1
una disminución brusca de la perfusión arterial.
Es importante diferenciar entre trombosis y embo- Lesión: Alteraciones en el segmento ST
lia arterial para poder indicar el tratamiento más - LESIÓN SUBENDOCÁRDICA: depresión del segmento
adecuado. ¿Cuál de las siguientes es la correcta?: ST (SCASEST) RESPUESTA 5
- LESIÓN SUBEPICÁRDICA: elevación del segmento ST
1. La presencia de foco embolígeno y pulsos distales (SCACEST) RESPUESTA 2
en la extremidad contralateral hace sospechar una Necrosis: Aparición de las ondas Q patológicas. RESPUES-
trombosis arterial. TA 4.
2. Si el paciente tiene antecedentes de claudicación
y la clínica es de inicio brusco, sospecharemos
embolia arterial en primer lugar. 67. Un paciente de 82 acude a la consulta por presentar
3. Si la extremidad contralateral tiene todos los pul- mareos repentinos y frecuentes, sin pródromos, de
sos presentes y la clínica se inicia de forma lenta, corta duración y que ceden espontáneamente, sin
sospecharemos una trombosis arterial. presentar nunca síncope. La exploración física y el
4. Si la clínica se inicia de forma brusca en un electrocardiograma basal son normales. En un re-
paciente con foco embolígeno, sospecharemos gistro ambulatorio del electrocardiograma duran-
una embolia arterial. te 24 horas se detecta en el periodo vigil fases de
5. Si el paciente es portador de una derivación arte- corta duración de ausencia de ondas P previas al
rial previa, sospecharemos embolia arterial. QRS con un ritmo de escape de la unión aurículo-
ventricular con QRS estrecho a 40 lpm y una onda
al inicio del segmento ST correspondiente a una
Respuesta correcta: 4 P retrógrada. No se detectan periodos de asistolia
superiores a 3 segundos. Ante esto, usted diría:
COMENTARIO: El inicio brusco de la clínica, la presen-
cia de un foco embolígeno y los pulsos distales mantenidos 1. El paciente tiene un bloqueo aurículo-ventricular
en la extremidad contralateral son muy sugestivos de EM- de 3° grado y precisa la implantación de un mar-
BOLIA ARTERIAL. Por el contrario, el antecedente de capasos.
claudicación, junto con factores de riesgo para arterioscle- 2. La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos
rosis, la ausencia o debilidad de los pulsos distales en ambas excluye una causa cardiaca de los mareos.
extremidades, el desarrollo lento de la clínica y el ser por- 3. Estaría indicado un tratamiento farmacológico
tador de una derivación arterial previa, orientan hacia una que incrementara la conducción en el nodo aurí-
TROMBOSIS ARTERIAL. culo-ventricular.
4. El paciente presenta una disfunción sinusal con
Analizando estos datos, la respuesta que encaja es la 4. bloqueo sinoauricular y requiere, por presentar
síntomas, la implantación de marcapasos.
5. Las alteraciones detectadas en el electrocardio-
66. ¿Qué alteración electrocardiográfica se interpreta grama ambulatorio son propias de pacientes de
como lesión subendocárdica?: esta edad y no hay indicación de intervención
terapéutica.
1. La inversión de la onda T.
2. La supradesnivelación del segmento ST.
3. La onda T picuda. Respuesta correcta: 4
4. La presencia de onda Q.
5. La depresión rectilínea del segmento ST. COMENTARIO: Nos encontramos ante un paciente de 82
años con clínica frecuente de mareos repentinos sin sínco-
pes. El hecho de que el ECG sea normal descarta el bloqueo
Respuesta correcta: 5 aurículoventricular completo (Respuesta 1 incorrecta). En
el holter de 24 horas se observan fases de ritmo de escape
COMENTARIO: La respuesta correcta es la 5. La lesión suprahisiano (QRS estrecho) a nivel del [Link] por
subendocárdica se aprecia en el EKG como un descenso del tanto ante una enfermedad del nodo sinusal o disfunción
segmento ST en las derivaciones correspondientes al terri- sinusal con bloqueo sinoauricular sintomática (pese a que
torio cardíaco afectado. Hay que diferenciar entre ISQUE- no llega al síncope, el paciente consulta por mareos de re-
MIA, LESIÓN Y NECROSIS: petición) con periodos de asistolia inferiores a 3 segundos
(Respuesta 2 incorrecta). El manejo ante una situación como
Isquemia: Alteraciones en la onda T esta es la implantación de un marcapasos definitivo (Res-
puesta 4 correcta), aunque la indicación sería mucho más
clara si el paciente presentara síncopes coincidiendo con
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Medicina

los periodos de asistolia. En pacientes mayores de 80 años, 5. Una pericarditis constrictiva.

aunque no es imposible, no es propio encontrar disfunciones
sinusales diarias y mucho menos sintomáticas (Respuesta 5
incorrecta). Respuesta correcta: 5

COMENTARIO: La presencia de ascitis desproporciona-

68. En lo que se refiere al taponamiento pericárdico, da en relación a los edemas periféricos dentro del bloque de
¿cuál de los siguientes enunciados NO es correcto?: cardiología nos debe hacer pensar inmediatamente en una
insuficiencia cardíaca derecha cuyo origen más probable es
1. La radiografía de tórax resulta muy útil para el una pericarditis constrictiva. Otras causas de insuficiencia
diagnóstico. cardíaca derecha (Cor pulmonale, IAM VD o miocardiopa-
2. El registro venoso yugular permite objetivar un tía restrictiva) originan edemas con fóvea mucho más mar-
colapso x muy profundo. cados en miembros inferiores, en relación a una posible as-
3. Es habitual la presencia de pulso arterial paradó- citis, que es menos común. Por lo tanto, la respuesta correcta
jico. sería la 5. En relación al resto de opciones:
4. El colapso auricular derecho es muy sensible para
el diagnóstico. -Tanto la estenosis aórtica como la MHO originarían un cua-
5. El colapso ventricular derecho es muy específico dro más de insuficiencia cardíaca izquierda y de bajo gasto
para el diagnóstico. anterógrado por fallo diastólico, más marcado con el ejerci-
cio (se reduce el tiempo de llenado), que se manifestaría con
la clínica SAD (síncope, angina, disnea).
Respuesta correcta: 1
-En cuanto a la miocardiopatía dilatada, la clínica predomi-
COMENTARIO: La respuesta correcta (Falsa) es la núme- nante correspondería a una insuficiencia cardíaca izquierda
ro 1, debido a que, si bien la radiografía puede ser útil en sistólica con disnea paroxística nocturna, oliguria, reduc-
su diagnóstico, no es una prueba MUY ÚTIL en su iden- ción de la perfusión periférica, etc.
tificación, ya que en ocasiones puede ser normal la silueta
cardíaca, y cuando está aumentada, no es un dato específico -Por último, es cierto que la hipertensión pulmonar primaria
de taponamiento, porque no permite diferenciarlo de otras con la evolución puede causar un cor pulmonale y edemas
causas de cardiomegalia. Por eso se prefiere el ecocardio- periféricos, pero la ascitis es poco frecuente y menos típica.
grama (diagnóstico hemodinámico) ante sospecha clínica. A
continuación se especifica por qué el resto de las opciones
son correctas: 70. Ante un paciente de 60 años de edad, diabético,
-Respuesta 2: El seno (colapso) x profundo en el pulso yu- con angina estable secundaria a cardiopatía isqué-
gular es el dato característico junto a la ausencia de seno y. mica por obstrucción subtotal en el tercio medio
-Respuesta 3: El pulso paradójico es un dato semiológico de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué
muy característico del taponamiento, aunque pueda estar tratamiento propondría?:
presente en otras causas de insuficiencia cardíaca derecha
como la pericarditis constrictiva o la miocardiopatía restric- 1. Médico, con vasodilatadores y betabloqueantes
tiva. para evitar la angina.
-Respuesta 4: Debido a que la aurícula derecha es una ca- 2. Expectante con reposo riguroso, ya que al dismi-
vidad de baja presión, es lógico que ante un aumento de la nuir la demanda miocárdica de oxígeno deberá
presión pericárdica sea la primera cavidad que se colapse; disminuir la angina.
por lo tanto, es un dato muy sensible para el diagnóstico. 3. Quirúrgico, para revascularizar el miocardio
-Respuesta 5: El ventrículo derecho también se considera isquémico mediante un puente (bypass) de arteria
una cavidad de presión baja, si bien mayor que la aurícula mamaria izquierda distal a la lesión en la arteria
derecha; por tanto, es necesario un aumento de presión de coronaria enferma.
más entidad para su colapso, suponiendo su presencia un 4. Dilatación de la lesión en la arteria coronaria
dato específico de taponamiento. mediante un cateterismo terapéutico.
5. Cateterismo terapéutico para dilatar la lesión de la
arteria enferma e implantación de un “stent” en la
69. En un paciente con clínica de insuficiencia car- zona dilatada.
diaca que presenta una ascitis desproporcionada-
mente elevada en relación al edema periférico, la
etiología más probable sería: Respuesta correcta: 5

1. Una estenosis aórtica grave. COMENTARIO: De forma general, a día de hoy, la an-
2. Una miocardiopatía dilatada con disfunción ven- gioplastia suele ser el método de revascularización preferido
tricular izquierda significativa. en la mayoría de pacientes con enfermedad coronaria. Sin
3. Una hipertensión pulmonar primaria. embargo, existen 3 situaciones donde la cirugía parece ser
4. Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva. superior a la angioplastia, sobre todo si el paciente es dia-

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bético o presenta disfunción ventricular, que son en la en-

fermedad de tronco común, en la enfermedad de 3 vasos y - Esperanza de vida limitada, edad superior a 65-70 años
en algunos casos de enfermedad de 2 vasos, si uno de los (Respuesta 2 incorrecta).
vasos es la descendente anterior proximal. En el resto de los
casos (como es el de esta pregunta), la angioplastia sería de - Mujer joven con deseo de embarazo.
elección.
- Deseo expreso del paciente informado.

71. En la elección del tipo de prótesis valvular cardiaca La decisión se individualizará en cada caso.
(biológica o mecánica) a implantar en un paciente,
se deben considerar diversos aspectos y caracterís-
ticas del enfermo y de la prótesis. Atendiendo a lo 72. Señale la afirmación FALSA con respecto al “ter-
mencionado, señale el enunciado INCORRECTO: cer ruido” cardiaco:

1. La anticoagulación permanente es necesaria en 1. Es un sonido de baja frecuencia.

las prótesis mecánicas. 2. Se puede producir en procesos que incrementan
2. En general, las prótesis biológicas se indican en la velocidad o el volumen de llenado ventricular.
pacientes jóvenes con esperanza de vida larga. 3. Aparece al final de la diástole.
3. Las prótesis biológicas estarían indicadas en 4. Está presente en pacientes con insuficiencia mitral
casos que presenten contraindicación formal para grave.
la anticoagulación. 5. Puede aparecer en niños normales y en pacientes
4. La velocidad de deterioro estructural de una pró- con gasto cardiaco elevado.
tesis biológica es inversamente proporcional a la
edad del sujeto.
5. Las prótesis biológicas no precisan anticoagula- Respuesta correcta: 3
ción permanente.
COMENTARIO:

Respuesta correcta: 2 - El tercer y el cuarto ruido son ruidos de baja o moderada

frecuencia, explorándose mejor con la campana del fonendo
COMENTARIO: Factores favorables al empleo de cada (Respuesta 1 correcta).
tipo de prótesis:
- El tercer cuido se produce por un llenado ventricular rápido
PRÓTESIS MECÁNICA muy acelerado o muy voluminoso (Respuesta 2 correcta).

- Ausencia de contraindicaciones para la anticoagulación - El tercer ruido aparece al inicio de la diástole (protodiastó-
crónica (Respuesta 1 correcta). lico): Respuesta 3 falsa.

- Pacientes con indicación de anticoagulación por otro mo- - Puede ser fisiológico en niños o jóvenes y en situaciones
tivo o alto riesgo embólico (fibrilación auricular, prótesis de gasto cardiaco elevado: fiebre, embarazo… (Respuesta 5
mecánica en otra válvula, antecedente embólico, estados de correcta).
hipercoagulabilidad, etc.)
- En adultos suele indicar enfermedad (disfunción sistólica
- Riesgo elevado de degeneración valvular (hiperparatiroi- ventricular, dilatación ventricular, regurgitación ventricu-
dismo, edad inferior a 40 años, disminuyendo el riesgo de loauricular importante: Respuesta 4 correcta).
degeneración cuanto mayor es la edad: Respuesta 4 correc-
ta).
73. ¿En qué paciente se realizaría una coronariogra-
- Menores de 65-70 años con buena esperanza de vida (Res- fía urgente?:
puesta 2 incorrecta).
1. Mujer de 66 años, diabética, con un único episo-
- Pacientes en los que la reintervención tendría elevado ries- dio de dolor en reposo y elevación de troponinas.
go. 2. Hombre de 77 años que ingresa por dos episodios
de dolor, de 30 minutos de duración, con descenso
PRÓTESIS BIOLÓGICA del segmento ST en el ECG durante el episodio
de dolor.
- Dificultades o contraindicaciones para la anticoagulación 3. Hombre de 55 años a quien, tras una semana de
crónica correcta (Respuesta 3 correcta). tratamiento con doble antiagregación, se le realiza
una ergometría isotópica que muestra isquemia
- Reoperación por trombosis protésica con mal control de extensa en la cara anterior.
anticoagulación demostrado.

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4. Mujer de 65 años con dolor en reposo y ergome- 5. Hombre de 60 años con somnolencia diurna, cefa-
tría positiva clínica en el tercer estadio de Bruce. lea matutina y roncador.
5. Paciente de 55 años que ingresa por dolor torá-
cico y disnea saturando al 80%, a pesar de la
administración de oxígeno, y con un ECG con Respuesta correcta: 3
descenso del ST en la cara anterolateral que no
revierte con la administración de nitroglicerina COMENTARIO: Esta pregunta se puede tratar de respon-
intravenosa. der por descarte. Analicemos una a una las respuestas:

-En la respuesta 1 nos presentan a la paciente prototipo que

Respuesta correcta: 5 padece displasia fibromuscular de arterias renales. Paciente
de sexo femenino joven (menos de 30 años) y que además
COMENTARIO: La clave para saber responder esta pre- tiene soplo abdominal, lo que nos debe hacer pensar en al-
gunta está en fijarse en que la coronariografía es URGEN- gún tipo de estenosis arterial a nivel de las ramas aórticas
TE, y por tanto es importante saber diferenciar el paciente abdominales, en este caso las arterias renales.
que precisa de una coronariografía “a corto plazo” del que la
necesita de forma inmediata. -La intención de la respuesta 2 es clara. Si el paciente hiper-
tenso tiene una hipopotasemia y nos dicen que no se debe a
En esta pregunta, las 5 respuestas presentan pacientes con la toma de fármacos antihipertensivos, es que quieren que
SCASEST, y todos ellos precisan una coronariografía: pensemos en una causa orgánica que justifica la HTA y la hi-
popotasemia al mismo tiempo, y por tanto debemos pensar
-Los pacientes de las respuestas 1 y 2 son pacientes con un en la más frecuente: el hiperaldosteronismo primario.
SCASEST de riesgo medio-alto (paciente 1 eleva las tropo-
ninas, paciente 2 desciende el ST en el ECG), y por tanto -En la respuesta 4 presentan a una paciente de avanzada
precisan una estrategia invasiva precoz que incluye coro- edad, 78 años, dato que debe orientarnos más a causas se-
nariografía en menos de 72 horas, pero no necesariamente cundarias que primarias (recordemos que la edad típica de
urgente. aparición de la HTA primaria está entre los 30 y los 50 años).
Por otra parte, la refractariedad a tratamiento médico inten-
-Los pacientes de las respuestas 3 y 4 son pacientes con un sivo con 3 fármacos es muy sugerente de causa orgánica no
SCASEST de riesgo bajo (no se elevan las troponinas ni des- controlada, que en esta edad nos sugiere estenosis ateroes-
cienden el ST en el ECG) y que han dado resultados posi- clerótica de las arterias renales.
tivos en las pruebas de detección de isquemia realizadas a
posteriori, por lo que sí tienen indicación de coronariografía, -La respuesta 5 es tal vez la más sencilla de descartar, pues
pero en este caso electiva, no urgente. nos muestra a un paciente con probable SAOS (somnolencia
diurna, roncador, cefalea matutina), que típicamente se aso-
Por tanto, se deriva que la respuesta correcta es la 5 ya que cia a desarrollo de HTA secundaria.
nos presenta un paciente con un SCASEST de muy alto ries-
go pues el paciente está en insuficiencia respiratoria (satura- Finalmente, nos quedamos con la respuesta correcta, que es
ción inferior al 90%, que equivale a menos de 60mmHg de la 3, pues la HTA que se incluye en el seno de un síndro-
PaO2) por fallo de bomba y edema agudo de pulmón asocia- me metabólico (IMC 28 y dislipemia) no tiene una causa
do (IRA refractaria a la administración de O2) y alteraciones orgánica claramente reconocible y, por tanto, se considera
electrocardiográficas que no revierten con la administra- de origen primario o esencial.
ción de vasodilatadores (nitroglicerina iv). Este paciente sí
precisa de coronariografía urgente para tratar de recuperar
tejido miocárdico isquémico de forma inmediata (revascula- 75. Mujer de 45 años, con antecedentes de soplo car-
rización) y así mejorar la función cardiaca perdida que está diaco detectado en edad pediátrica. Ingresa en el
desestabilizando al paciente. Servicio de Urgencias por cuadro de palpitacio-
nes, cansancio fácil y edemas maleolares. La ex-
ploración física pone de manifiesto ausencia de
74. Le envían a la consulta de hipertensión arterial los cianosis. Saturación de oxígeno por pulsioxímetro
siguientes pacientes. Señale en cuál NO sospecha- 97%. TA: 120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregu-
ría una hipertensión secundaria: lar a 100 lpm. Soplo sistólico de eyección (2/6) en
foco pulmonar. 2º R desdoblado, amplio y fijo. No
1. Mujer de 25 años con un soplo abdominal. estertores. Ligera hepatomegalia (2-3 cm). Lige-
2. Hipertensión arterial con hipopotasemia en un ros edemas maleolares. ECG: arritmia completa
hombre de 50 años que no toma fármacos. por fibrilación auricular a 100 lpm. AQRS: +120º.
3. Mujer de 55 años con índice de masa corporal 28 Trastorno de conducción de la rama derecha del
y dislipemia. haz de His. ¿Cuál es su orientación diagnóstica?:
4. Mujer de 78 años que desde hace 3 meses no se
controla con 3 fármacos. 1. Comunicación interventricular.
2. Estenosis aórtica.

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3. Estenosis mitral. - Poliposis colónica juvenil

4. Comunicación interauricular. - El síndrome de Peutz-Jeghers
5. Conducto arterioso persistente. - El síndrome de Cowden

Hay un síndrome no hereditario de poliposis hamartomatosa

Respuesta correcta: 4 que es el síndrome de Cronckhite canada.

COMENTARIO: Segunda vez que preguntan la comuni-

cación interauricular (CIA) en el mismo examen MIR, en- 77. El procedimiento inicial de elección para investi-
fermedad que también fue preguntada en la convocatoria gar una posible obstrucción de las vías biliares es:
previa. Por tanto, esta pregunta no se debe fallar el día del
examen. 1. Ecografía hepatobiliar.
2. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
La orientación diagnóstica directa de CIA (respuesta 4 co- (CPRE).
rrecta) que ha evolucionado a insuficiencia cardiaca derecha 3. Colangio Resonancia Magnética.
se apoya en los siguientes datos del enunciado: 4. Tomografía computarizada. TC abdominal.
5. Colangiografía transhepática percutánea.
-El más típico e importante es el DESDOBLAMIENTO
AMPLIO Y FIJO DEL 2ºRUIDO, dato que en la historia
del MIR solo ha sido asociado a la CIA de forma exclusiva Respuesta correcta: 1
cuando ésta ha sido preguntada.
COMENTARIO: Algoritmo de manejo ante la sospecha de
-Soplo cardiaco detectado en edad pediátrica debe hacernos patología biliar.
pensar en posible cardiopatía congénita asintomática que
pasó desapercibida.

-Nos descartan la presencia de cianosis, por lo que descar-

tamos las cardiopatías congénitas cianóticas (respuesta 5).

-Signos de evolución de la CIA a IC derecha: edemas maleo-

lares, hepatomegalia.

-Datos ECG de sobrecarga de cavidades derechas: FA por

probable crecimiento auricular derecho, desviación del eje
a la derecha (+120º) y, muy típico, bloqueo de rama derecha
del haz de His.

-Soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar por hiperaflujo

de las cavidades derechas (de tratarse de una CIV, el foco
típico de auscultación del soplo sería paraesternal izquierdo, 78. Mujer de 65 años de edad, con antecedentes de do-
respuesta 1 incorrecta). lores articulares en tratamiento con antiinflamato-
rios, que es remitida a estudio por presentar anemia.
-Sin estertores (es decir, no hay origen en el corazón izquier- En los estudios complementarios presenta hematíes
do, lo que descarta las respuestas 2 y 3). 3,164.000, Hto. 32%, Hb 11 g/dl, VCM 69 fl, leucoci-
tos 7800, plaquetas 370.000, PCR 0,29 mg/dl, Fe 20
ng/ml, ferritina 18 ng/ml, glucosa 105 mg/dl, GOT,
76. En cuanto a la poliposis intestinal, ¿cuál de los si- GPT, GGT, F. Alcalina, bilirrubina total, colesterol,
guientes síndromes NO es hereditario?: creatinina, calcio y fósforo normales y Ac antitrans-
glutaminasa y Ac antigliadina negativos. Gastrosco-
1. Síndrome de Gardner. pia: hernia de hiato de 3 cm, resto sin alteraciones.
2. Síndrome de Cronkhite-Canada. Colonoscopia: hasta ciego, aislados divertículos en
3. Síndrome de Turcot. sigma. Tránsito intestinal sin alteraciones. Ecografía
4. Poliposis juvenil. de abdomen sin alteraciones. ¿Cuál de las explora-
5. Síndrome de Peutz-Jeghers. ciones que se enumeran a continuación le parece más
adecuada para completar el estudio?:

Respuesta correcta: 2 1. Biopsia de yeyuno.

2. Arteriografía.
COMENTARIO: Hay tres síndromes hereditarios de poli- 3. Cápsula endoscópica.
posis hamartomatosa: 4. Radioisótopos.
5. RM pélvica.

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Respuesta correcta: 3 1. Determinación de anticuerpos antitransglutami-

nasa IgA.
COMENTARIO: Los anticuerpos antitransglutaminasa 2. Endoscopia digestiva alta con toma de biopsias
son muy sensibles, por lo que su negatividad excluye la sos- duodenales.
pecha diagnóstica de celiaca. 3. Test de D-xilosa.
4. Evaluar la respuesta a dieta sin gluten.
En pacientes con consumo de AINEs con anemia, la causa 5. Colonoscopia.
más probable es enteropatía por AINEs (que se manifiesta
por la aparición a nivel de intestino delgado de erosiones y
ulceraciones múltiples no visualizables a través de tránsito Respuesta correcta: 5
gastrointestinal). La prueba diagnóstica de elección de la
misma es la cápsula endoscópica. COMENTARIO: La presencia de HLA DQ2/DQ8 está
presente en el 98% de los pacientes, por lo que su ausencia
tiene un elevadísimo valor predictivo negativo y descarta la
79. En la fisiopatología de la úlcera péptica, ¿cuál es existencia de celiaquía.
la FALSA?:
Paciente de más de 50 años con alteración del ritimo depo-
1. Gran parte de las úlceras gastroduodenales se pue- sicional y anemia: lo más probable es que se trate de una
den atribuir a la infección por. H. pylori o lesión neoplasia de colon, por lo que de elección se debe realizar
mucosa por AINEs. una colonoscopia.
2. H. pylori no se relaciona con el desarrollo de lin-
foma gástrico.
3. La transmisión de H. pylori se produce de persona 81. Un paciente acude a un servicio de urgencias hos-
a persona vía oral-oral o focal-oral. pitalarias presentando hematemesis franca. En la
4. Un menor nivel educativo y un estatus socioeco- valoración inicial, el paciente está pálido y sudo-
nómico bajo predisponen a mayores índices de roso, tiene una frecuencia cardiaca de 110 latidos
colonización. por minuto y una presión arterial de 98 mmHg.
5. La incidencia de adenocarcinoma gástrico es ¿Cuál de las siguientes acciones NO realizaría en
mayor en pacientes portadores del H. pylori. la atención inicial a este paciente?:

1. Asegurar una adecuada oxigenación del paciente.

Respuesta correcta: 2 2. Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre.
3. Utilizar el hematocrito como índice de pérdida
COMENTARIO: El 75% de las úlceras gástricas se deben hemática.
a H. pylori y el 20% a AINEs. 4. Reponer la volemia con soluciones de cristaloides.
5. Colocar una sonda nasogástrica.
El 95% de las úlceras duodenales se debe a H. pylori y el 4%
a AINEs.
H. pylori se ha relacionado con el linfoma no Hodking de Respuesta correcta: 3
bajo grado de tipo MALT.
COMENTARIO: Nos presentan el caso de un paciente
A pesar de que el mecanismo de transmisión de H. pylori con hemorragia digestiva con repercusión hemodinámica.
no es bien conocido, se piensa que se transmite vía persona- Como manejo inicial en estos pacientes, está indicado:
persona por transmisión fecal-oral, motivo por el que los
índices de colonización son mayores en personas con bajo - Adecuado acceso venoso (2 vías periféricas de grueso cali-
nivel socioeconómico. bre y, en casos graves, una vía central).
- Mantener la situación hemodinámica con suero, coloides/
La producción de gastritis atrófica con metaplasia asociada cristaloides o transfusión (según las necesidades del pacien-
a H. pylori predispone a un incremento del riesgo de adeno- te)
carcinoma gástrico, por lo que se recomienda erradicación - Oxígeno a alto flujo con gafas nasales o ventimask para
en población de alto riesgo de Ca. gástrico. garantizar la oxigenación (dado que la anemia puede com-
prometerla).
- Colocamos una sonda nasogástrica para la valoración de la
80. A un hombre de 55 años, padre de un hijo celía- presencia o no de sangre (5 verdadera)
co, con anemia ferropénica y aumento reciente del - Pero el hematocrito carece de valor para la valoración de
ritmo deposicional, se le ha realizado una determi- la pérdida hemática en los primeros momentos porque la he-
nación de los alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 que ha modilución secundaria a la hemorragia tarda 24- 48 horas en
resultado negativa. ¿Qué estudio diagnóstico es el completarse. (3 falsa)
más apropiado en este caso?:

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82. Mujer de 37 años, afecta de una colitis ulcerosa 5. En el estudio histológico de la lesión, además de
extensa, presenta un brote grave por el que se ini- hepatocitos, pueden observarse conductos biliares
cia tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/ y otras células hepáticas.
kg. Tras una semana de tratamiento, la paciente
no presenta mejoría. ¿Cuál es la siguiente medida
terapéutica a realizar?: Respuesta correcta: 5

1. Colectomía subtotal de urgencia y, en un segundo COMENTARIO: La hiperplasia nodular focal es el tumor

tiempo, proctectomía y reservorio ileoanal. benigno más frecuente del hígado después de los hemangio-
2. Asociar un inmunosupresor como azatioprina. mas. Puede verse a cualquier edad y en ambos sexos, pero es
3. Asociar mesalazina en dosis de 4 gramos al día oral más frecuente en mujeres (en relación de 9:1) jóvenes (entre
y triamcinolona rectal, 1 aplicación cada 12 horas. 20 y 50 años)
4. Ciclosporina endovenosa 2 mg/kg.
5. Debe valorarse el tratamiento con etanercept (un Patogenia e histología
anticuerpo anti-TNFa).
La hiperplasia nodular focal, también conocida como ha-
martoma, se considera un nódulo hepático de tipo regene-
Respuesta correcta: 4 rativo y no neoplásico. De hecho, se ha demostrado policlo-
nalidad de sus células. La teoría más aceptada es que esta
COMENTARIO: Nos presentan a un paciente con colitis lesión se origina en la respuesta del parénquima hepático a
ulcerosa sin mejoría tras 7 días de tratamiento esteroideo en la hipoperfusión que produce la arteria anómala que se en-
dosis estándar (brote corticorresistente) cuentra generalmente en el centro de lesión.

El tratamiento del mismo a día de hoy se recomienda con La hiperplasia nodular focal tiene generalmente una cicatriz
ciclosporina IV en dosis de 2mg/kg o bien con Infliximab. central de tejido conectivo donde se encuentra una arteria de
tamaño desproporcionadamente grande para el tamaño del
nódulo. Se observan hepatocitos de aspecto normal con si-
83. El signo de Rovsing, característico en las apendici- nusoides y células de Kü[Link] haber proliferación de
tis agudas, consiste en: conductillos biliares y el aspecto general del tejido del nódu-
lo es parecido al de la cirrosis hepática.
1. Dolor a la presión en epigastrio al aplicar una pre-
sión firme y persistente sobre el punto de McBurney. Diagnóstico
2. Dolor agudo que aparece al comprimir el apén-
dice entre la pared abdominal y la cresta ilíaca. El diagnóstico de la hiperplasia nodular focal se basa fun-
3. Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdo- damentalmente en los exámenes de imágenes y sólo excep-
minal. cionalmente se requiere llegar a obtener histología mediante
4. Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer una biopsia o resección hepática. La gran mayoría de los pa-
los músculos de la pared abdominal. cientes no presenta síntomas y la lesión es un hallazgo hecho
5. Dolor en el punto de McBurney al comprimir el en exámenes por otras razones. En los escasos casos en que
cuadrante inferior izquierdo del abdomen. hay síntomas asociados, éstos son inespecíficos (dolor, masa
palpable, saciedad precoz). Las complicaciones como hemo-
rragia o infarto son anecdóticas.
Respuesta correcta: 5
Los exámenes más empleados son los siguientes:
COMENTARIO: El Rovsing consistente en dolor en FID
al percutir la FII es, junto al Blumberg, un signo de irritación TAC: El scanner o tomografía axial computarizada con
peritoneal característico de la apendicitis aguda. técnica helicoidal trifásica es uno de los exámenes que más
información aporta y que puede confirmar el diagnóstico al
mostrar un nódulo que se refuerza en la fase arterial y que
84. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hi- muestra una cicatriz central, que luego se hace isodensa en
perplasia nodular focal hepática es cierta?: la fase portal.

1. Se considera que su aparición está relacionada Resonancia: La resonancia nuclear magnética de abdomen
con el consumo de anticonceptivos. (MRI, RNM), al igual que el TAC, puede ser de gran ayuda
2. El riesgo de hemoperitoneo por rotura es similar al mostrar las características vasculares típicas de la hiper-
al del adenoma. plasia nodular focal, llegando a tener en algunos estudios
3. Existe riesgo de degeneración tumoral. una altísima especificidad (98%), cuando se observan las
4. Se comporta como una lesión focal hipovascular características típicas.
en la tomografía computarizada con administra-
ción de contraste. Tratamiento y manejo

Debido a que la hiperplasia nodular focal es una lesión be-

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nigna no neoplásica y casi siempre asintomática, habitual-

mente no requiere tratamiento. Generalmente se hace un 86. Dentro de las anomalías congénitas de la pared ab-
seguimiento con imágenes de la lesión para demostrar que dominal están el onfalocele y la gastrosquisis. Am-
no hay aumento de tamaño. Es importante tener en cuenta bas entidades son defectos de la pared. ¿En qué se
que la necesidad de cirugía es casi excepcional en pacientes diferencian?:
con hiperplasia nodular focal.
1. El onfalocele se produce a nivel umbilical y la
Los adenomas hepáticos se relacionan con el consumo de gastrosquisis a nivel epigástrico.
anticonceptivos y poseen mayor riesgo de sangrado y rotura 2. El defecto, en el caso de la gastrosquisis, es de
secundaria. mayor tamaño que el onfalocele.
3. En el onfalocele, un saco peritoneal recubre el
contenido abdominal y en la gastrosquisis no.
85. Respecto a los tumores del estroma gastrointesti- 4. El onfalocele, a diferencia de la gastrosquisis, se
nal (GIST), es cierto que: asocia frecuentemente con la atresia intestinal.
5. A diferencia del onfalocele, en la gastrosquisis el
1. Se trata de tumores de origen epitelial, localizados tratamiento quirúrgico se puede diferir.
sobre todo a nivel de la mucosa del tubo digestivo.
2. Es característico de estos tumores la mutación del
gen c-kit, que codifica un receptor tirosina-cinasa. Respuesta correcta: 3
3. El tratamiento de los tumores localizados meno-
res de 2 cm es fundamentalmente médico, con el COMENTARIO: Pregunta muy fácil de contestar sobre las
empleo de Imatinib. masas umbilicales grandes en el recién nacido que se pue-
4. Son tumores que sólo excepcionalmente sangran. den clasificar según cuál sea su envoltura externa. Así, las
5. La localización más frecuente de estos tumores es hernias umbilicales están cubiertas por piel, en el onfalocele
el intestino delgado. el contenido abdominal está cubierto por peritoneo y en la
gastrosquisis no existe ninguna cubierta externa. Por ello, la
respuesta correcta es la 3.
Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Los tumores del estroma gastrointestinal 87. En un paciente trasplantado de hígado que está
(GIST) son cánceres relativamente raros que se originan en recibiendo inmunosupresión con tacrolimus, ¿cuál
las células de Cajal, que son células especializadas que ta- de los siguientes antibióticos incrementa de forma
pizan el tubo digestivo y son responsables de iniciar el mo- notable los niveles del inmunosupresor y por tanto
vimiento rítmico que impulsa los alimentos y los residuos debe evitarse?:
sólidos a través del tubo digestivo.
1. Amoxicilina-clavulánico.
Los GIST se caracterizan por anomalías genéticas específi- 2. Ciprofloxacino.
cas que producen hiperactividad de un gen concreto, deno- 3. Eritromicina.
minado protooncogén c-kit y la sobreproducción de deter- 4. Cefuroxima.
minadas proteínas (de tipo tirosin kinasas). 5. Norfloxacino.

Clínicamente se caracterizan por producir hemorragia di-

gestiva aguda o en forma de pérdidas digestivas crónicas Respuesta correcta: 3
(por ulceración de su superficie).
COMENTARIO: El tacrolimus se metaboliza vía el cito-
Los GIST pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos cromo hepático P-450 (CYP) 3A4. Los fármacos que inhi-
(benignos). Los GIST malignos pueden producirse en cual- ben esta isoenzima pueden reducir el metabolismo aumen-
quier parte del tubo digestivo – desde el esófago al recto – tando los niveles en sangre del tacrolimus y, por lo tanto, el
pero suelen producirse en el estómago y el intestino delgado. riesgo de toxicidad. Algunos de estos agentes son: amioda-
Los GIST de la pared del estómago se consideran malignos rona, inhibidores de la proteasa anti-retroviral, bromocripti-
cuando superan los 5-10 centímetros, tienen una alta tasa de na, cimetidina, claritromicina, dalfopristina, quinupristina,
división celular o han metastatizado (se han extendido). Los danazol, delavirdina, fluoxetina, fluvoxamina, metronida-
GIST del intestino delgado se consideran malignos si tienen zol, metilprednisolona, mifepristona, RU-486, quinidina,
cualquier mitosis o son mayores de 2 centímetros. quinina, y troleandomicina.

Los tumores localizados de pequeño tamaño se tratan con Los fármacos como la carbamazepina, fosfenitoína, nevi-
cirugía. rapina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, rifabutina,
rifampina, rifapentina y troglitazona, que inducen el cito-
En la enfermedad avanzada se realiza tratamiento sistémico cromo P-450 3A4, pueden aumentar los niveles en sangre del
con mesilato de imatinib o sunitinib. tacrolimus. Se recomienda la monitorización de los niveles

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en sangre del tacrolimus si alguno de estos agentes es utili-

zado al mismo tiempo.
89. Existen la gastritis tipo A y la tipo B. Señale cuál de
La administración concomitante de eritromicina y tacroli- las siguientes es una característica de la primera:
mus puede aumentar los niveles de este último aumentando
el riesgo de nefrotoxicidad. Se debe evitar el uso de este an- 1. Predomina en el antro.
tibiótico y, si fuera indispensable, se deben monitorizar los 2. Es más frecuente que la B.
niveles de tacrolimus. 3. Está causada por H. pylori.
4. Cursa con aclorhidria.
Se han comunicado fallo renal, delirio y altas concentracio- 5. En el 50% hay antirreceptor anticélulas parietales.
nes de tacrolimus en pacientes tratados simultáneamente
con tacrolimus y nefazodona.
Respuesta correcta: 0
Algunos antagonistas del calcio ([Link]. diltiazem, nicardipi-
na, nifedipina, y verapamil) y el tacrolimus pueden mostrar COMENTARIO: La gastritis crónica del tipo A es una pa-
interacciones ya que son todos ellos metabolizados por el tología autoinmune que presenta anticuerpos anticélula pa-
citocromo P450 3A4. rietal (menos habitualmente aparecen los antifactor intrín-
seco). Es la más infrecuente de las gastritis crónicas. Afecta
El uso concomitante de agentes nefrotóxicos debe ser consi- principalmente a la parte principal del estómago (llamado
derado con precaución para evitar efectos aditivos. Algunos cuerpo gástrico o fundus gástrico).
agentes que pueden causar nefrotoxicidad son los antibió-
ticos aminoglucósidos, la amfotericina B, el cisplatino, Los anticuerpos anticélula parietal aparecen en el 90% de
foscarnet, ganciclovir, la bacitracina o la polimixina B, y los pacientes y destruyen las células parietales gástricas, en
la vancomicina. El paracetamol, la aspirina y los AINES consecuencia, disminuye la producción de ácido clorhídrico
deben ser utilizados con precaución, dado que pueden en- (presentan hipo o aclorhidria) y déficit de factor intrínseco
mascarar la fiebre, dolor e inflamación y otros síntomas de (con aparición de malabsorción de vitamina B12 y anemia
infección. perniciosa)

La administración concomitante de tacrolimus y ciclospori- Si la gastritis crónica de tipo A perdura durante un largo
na aumenta el riesgo de nefrotoxicidad por efectos aditivos o periodo de tiempo, la continua liberación de la hormona gas-
sinérgicos. Se recomienda no utilizar ambos fármacos si- trina puede causar, en algunos casos, tumores carcinoides.
multáneamente. Cuando se pasa de la ciclosporina al tacro-
limus, se recomienda esperar al menos 24 h después de la Dicha pregunta está anulada porque no hay ninguna opción
última dosis de ciclosporina antes de comenzar el tratamien- cierta. La gastritis tipo A no predomina en antro, no es más
to con tacrolimus. frecuente que la B, no está causada por H Pylori, Sí cursa
con aclorhidria (pero la B también puede hacerlo) y existen
Ac anticélula parietal en el 90% de los pacientes.
88. Ante un paciente con enfermedad de Crohn que va
a comenzar tratamiento con terapia biológica an-
tiTNF (anticuerpos anti factor de necrosis tumoral 90. ¿Qué enfermedad sospecharíamos en un paciente jo-
alfa), ¿cuál de las siguientes pruebas diagnósticas ven que refiere historia frecuente de disfagia a sólidos
NO es necesaria antes de iniciar dicha terapia?: y a líquidos con impactaciones de alimentos repeti-
das, sin clínica de pirosis, y en el que en la endoscopia
1. Valoración del estadio inmunitario mediante con- oral se observan múltiples anillos esofágicos concén-
taje linfocitario. tricos con mucosa normal (aspecto traquealizado)?:
2. Serología del virus de hepatitis B (VHB).
3. Prueba de la tuberculina. 1. Esofagitis herpética.
4. Radiografía de tórax. 2. Esofagitis eosinofílica.
5. Serología del virus de la inmunodeficiencia 3. Esofagitis candidiásica.
humana (VIH). 4. Esofagitis por citomegalovirus.
5. Adenocarcinorna de esófago.

Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los anticuerpos contra el factor de ne-
crosis tumoral son inhibidores potentes de los linfocitos T y COMENTARIO: La esofagitis eosinofílica (EE) es el re-
con su administración puede incrementar el riesgo de infec- sultado de la inflamación del esófago por eosinófilos. Se
ciones. Motivo por el que antes de administrarlos es necesa- diagnostica principalmente en niños y en adultos jóvenes,
rio destarcar la existencia de hepatitis B, Hepatitis C, VIH que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia,
y tuberculosis. Para ello, se solicitan serologías virales, Rx como asma, rinitis, conjuntivitis, sensibilización a alimentos
Tórax y mantoux (PPD). o a pólenes, etc.

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Respuesta correcta: 2
Las manifestaciones son muy variadas:
COMENTARIO: En el síndrome del dumping precoz, la
-En los niños más pequeños, los vómitos y el rechazo al ali- sintomatología aparece en la primera hora tras la comida.
mento son muy frecuentes. Se producen síntomas abdominales pasados 10-30 minutos
-La pérdida de peso y la falta de crecimiento también se pre- tras las ingesta, como son dolor y diarrea, debidos a la dis-
sentan en la infancia. tensión y a la liberación de serotonina. Los síntomas sisté-
-La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pa- micos, como debilidad, sudoración, flushing, taquicardia y
cientes de más edad. palpitaciones, se deben a la hipovolemia y vasodilatación
-Las impactaciones de alimento muchas veces pueden re- periférica producida por sustancias vasoactivas (sustancia
querir una endoscopia urgente. P,neurotensina, VIP,bradicinina y serotonina). Los síntomas
-Síntomas de reflujo de ácido, como ardores, que no desa- disminuyen con el tiempo. En el tratamiento de los síndro-
parecen con medicamentos que suprimen la producción de mes de dumping, las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos
ácido en el estómago. adecuados, pero la pregunta pide la opción terapéutica ini-
-En algunos casos, dolor torácico o abdominal. cial, por lo que la respuesta más adecuada es la 2, el trata-
miento dietético que consiste en la disminución del volumen
El diagnostico se realiza con endoscopia en la que se visua- de la ingesta, aumentando el número de comidas, eliminar
liza un esófago con múltiples anillos (traquealizado) con o reducir los carbohidratos de fácil asimilación y evitar los
erosiones longitudinales. Para la confirmación diagnóstica líquidos durante la comida.
se toman biopsias, cuyo análisis al microscopio mostrará los
abundantes eosinófilos característicos de la enfermedad.
92. Un chico de 17 años, deportista y sin antecedentes
El tratamiento se basa en varios escalones: de interés, acude al médico por presentar icteri-
cia conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de
-Tratamientos dietéticos. Muchos de los pacientes niños y fármacos y dolor abdominal. En los análisis rea-
adultos responden satisfactoriamente a la eliminación en la lizados se observan cifras de ALT, AST, GGT, y
dieta de aquellos alimentos que dan resultados “positivos” FA normales, con bilirrubina total de 3,2 mg/dl y
en las pruebas alérgicas. bilirrubina directa de 0,4 mg/dl. No tiene anemia y
-Medicamentos. Los corticoides se emplean principalmente el hígado es ecográficamente normal. ¿Cuál es su
en uso tópico (como fluticasona o beclometasona), emplea- diagnóstico?:
dos para el asma y que se administran como aerosoles que
deben ser aplicados sobre la lengua y tragados. El monte- 1. Síndrome de Rotor.
lukast se administra en comprimidos y parece muy seguro 2. Coledocolitiasis.
empleado durante periodos largos de tiempo. 3. Síndrome de Dubin-Johnson.
-Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es nece- 4. Hepatitis aguda.
saria para resolver con urgencia las impactaciones. 5. Síndrome de Gilbert.

91. A un hombre de 45 años de edad se le realiza una Respuesta correcta: 5

vagotomía troncular y antrectomía con recons-
trucción tipo Billroth II por padecer una enfer- COMENTARIO: El síndrome de Gilbert es un déficit de la
medad ulcerosa péptica crónica con estenosis pí- conjugación hepática por un deficiente funcionamiento de la
loro-duodenal. Seis semanas después de la cirugía, enzima glucuronil-transferasa. Esto genera un incremento
refiere que poco tiempo después (menos de media de la bilirrubina indirecta en situaciones de estrés hepático
hora) de las ingestas presenta estado nauseoso, (ayuno, consumo de fármacos, infecciones, grandes esfuer-
astenia y sudoración, mareos y retortijones abdo- zos). El resto del perfil bioquímico hepático es normal y el
minales, generalmente acompañados de despeños hígado ecográficamente también presenta un aspecto nor-
diarreicos. ¿Cuál de las siguientes es la actitud mal. Para el diagnóstico es necesario solicitar las fracciones
más adecuada para su manejo inicial?: de bilirrubina y realizar el test del ayuno.

1. Aplicar tratamiento con un análogo de la somatos- No requiere tratamiento.

tatina (octeótrido).
2. Seguir unas medidas dietéticas concretas.
3. Realizar un tratamiento de prueba con una ben- 93. Una mujer de 78 años acude a Urgencias por dolor
zodiacepina. en fosa ilíaca izquierda de 24 horas de evolución,
4. Realizar la búsqueda de un probable tumor neu- asociado a fiebre y algún vómito ocasional. En la
roendocrino ([Link]. carcinoide). exploración destaca dolor a la palpación de forma
5. Indicar tratamiento quirúrgico para efectuar una selectiva en la fosa ilíaca izquierda con sensación
gastro-yeyunostomía antiperistáltica en Y de de ocupación, defensa y descompresión positiva.
Roux. Ante la sospecha de diverticulitis aguda, ¿cuál de
las siguientes afirmaciones es correcta?:

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1. La exploración complementaria más segura y de hepatomegalia dolorosa. No ascitis ni datos de irri-

mejor rendimiento es el enema con contraste bari- tación peritoneal. En los exámenes de laboratorio
tado. destacan leucocitos 15.000/microlitro con 90% de
2. En caso de absceso pélvico contenido, está indi- polimorfonucleares, hematíes 3 millones/mm3,
cada la colocación de un drenaje percutáneo hemoglobina 10 g/dl, volumen corpuscular medio
guiado con TAC o ecografía. 115 fl, bilirrubina 15 mg/dl de predominio directo,
3. En caso de precisar intervención quirúrgica tras AST (GOT) 300 U/l, ALT (GPT) 12OUI/1, GGT
solucionarse el episodio agudo, el abordaje lapa- 635 UI/L, prolongación del tiempo de protrom-
roscópico está contraindicado. bina mayor del 50%. ¿Cuál es el diagnóstico más
4. En caso de diverticulitis aguda no complicada, probable del cuadro que presenta la paciente?:
está indicada la sigmoidectomía electiva tras la
curación del primer episodio 1. Absceso hepático.
5. Si se produjera una peritonitis generalizada, la 2. Colecistitis aguda.
técnica quirúrgica más adecuada es la práctica de 3. Colangitis aguda.
una coIostomía derivativa sin resección del seg- 4. Hepatitis alcohólica.
mento sigmoideo afectado. 5. Pancreatitis aguda.

Respuesta correcta: 2 Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: En abscesos secundarios a diverticulitis COMENTARIO: La hepatitis alcohólica aguda (HAA) es

aguda se recomienda la punción y drenaje guiada por TAC un proceso inflamatorio-necrótico hepático consecuencia
del absceso, junto con tratamiento antibiótico i.v. como indi- del consumo excesivo de alcohol. Es habitual que aparezca
ca la respuesta correcta 2. La 1 es incorrecta (ecografía o TC en pacientes alcohólicos que han incrementado el consumo
serían las correctas) ya que, al considerarse una microperfo- de alcohol.
ración como el origen de esta patología, están contraindica-
das tanto la colonoscopia como las exploraciones baritadas; Se caracteriza clínicamente por la aparición de ictericia, fie-
Clásicamente, el tratamiento quirúrgico de forma progra- bre y mal estado general.
mada estaba indicado tras dos episodios de diverticulitis no
complicada (por lo que la 4 sería incorrecta) y en pacientes Analíticamente destaca: anemia megaloblástica, leucocito-
jóvenes. En la actualidad, ni el número de episodios previos sis, plaquetopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de GGT,
ni la edad determinan la necesidad de cirugía electiva. La hipertransaminasemia <300 (con cociente GOT/GPT>2).
tendencia actual es la de individualizar dependiendo del nú-
mero de episodios previos, la edad, comorbilidad, tiempo Se diagnóstica por la clínica, siendo el diagnóstico definitivo
trascurrido entre los episodios y gravedad y secuelas de los la biopsia hepática.
mismos. Está indicada la cirugía electiva tras un episodio de
diverticulitis complicada en forma de absceso que se trató El tratamiento se basa en la abstinencia alcohólica, el sopor-
conservadoramente con drenajes y antibióticos. La técnica te nutricional, la pentoxifilina y, en casos graves, esteroides.
consiste en la resección del intestino afectado, y no necesa-
riamente de todo el intestino con divertículos, con anasto-
mosis primaria. El abordaje laparoscópico se recomienda en 95. Una mujer 45 años acude a la consulta, remitida
centros familiarizados con esta técnica, por lo que la res- desde cirugía, con el diagnóstico de un tumor neu-
puesta 3 es incorrecta. La 5 es incorrecta porque la cirugía roendocrino diagnosticado tras pancreatectomía
en casos de perforación con peritonitis debe resecar el seg- parcial por un tumor de 2 cm en cola de páncreas.
mento de colon afectado, para controlar el foco de la infec- El tumor había sido detectado de forma casual en
ción, y en este caso, con peritonitis generalizada, no se debe una TAC abdominal solicitada para completar el
anastomosar y se realizaría un Hartmann. estudio de un quiste simple hepático. Interrogan-
do a la paciente, destacan como antecedentes re-
glas irregulares, estando en amenorrea desde hace
94. Mujer de 50 años que acude al servicio de ur- 6 meses, y cólicos renoureterales de repetición
gencias por astenia, anorexia, pérdida de peso, desde los 20 años de edad por los que ha precisa-
ictericia, fiebre y dolor abdominal. No refiere do litotricia en varias ocasiones. Además presenta
antecedentes recientes de transfusión sanguínea, antecedentes familiares de cólicos renoureterales.
contactos sexuales de riesgo ni adicción a drogas ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?:
de uso parenteral. Consumo habitual de 60 gra-
mos diarios de alcohol durante los últimos cinco 1. Una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o Sín-
años, consumo que ha incrementado durante el drome de Wermer.
mes previo por problemas familiares. Temperatu- 2. Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 A o Sín-
ra 38,52ºC, tensión arterial 100/60 mmHg. En la drome de Sipple.
exploración física se observa desorientación tem- 3. Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 B.
poro-espacial, malnutrición, asterixis, ictericia y 4. Somatostatinoma.

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5. Un tumor neuroendocrino productor de PTH. este tratamiento podría reducir el volumen de la

lesión y evitar la intervención.
3. Debe plantearse el tratamiento con glucocorticoi-
Respuesta correcta: 1 des para evitar una insuficiencia adrenal secun-
daria que comprometa el pronóstico vital de la
COMENTARIO: Pregunta de sencilla resolución en rela- paciente.
ción a las neoplasias endocrinas múltiples. 4. La presencia de oftalmoplejia y los defectos
visuales constituyen indicaciones para intervenir
El MEN tipo 1 o Síndrome de Wermer consiste en la asocia- sin demora mediante descompresión quirúrgica
ción de hiperparatiroidismo primario, adenoma de hipófisis urgente.
y tumores de las células de los islotes pancreáticos (tumores 5. Tras la resolución del cuadro agudo, es frecuente
de las tres “P”: pituitaria, paratiroides y páncreas). El síndro- el desarrollo de panhipopituitarismo.
me se hereda con carácter AD, y el gen mutado se ha locali-
zado en el cromosoma 11. Entre las manifestaciones clínicas
más habituales se encuentra la hiperplasia/adenoma de pa- Respuesta correcta: 2
ratiroides (90%), siendo los síntomas de hiperparatiroidismo
(hipercalcemia, hipercalciuria con cólicos renales, etc...) COMENTARIO: Pregunta de escasa dificultad que hace
frecuentes en este síndrome. Le siguen en frecuencia los referencia al manejo terapéutico de la apoplejía hipofisaria.
tumores enteropancreáticos (70%), siendo los gastrinomas En primer lugar, debemos recordar que se trata de un cua-
de localización pancreática los tumores más frecuentes de dro clínico agudo y potencialmente fatal. En su manejo, la
este grupo. Los tumores hipofisarios aparecen en el 40% de descompresión quirúrgica urgente por vía transesfenoidal
los casos, siendo la secreción de prolactina la más frecuente; se consideraba el tratamiento de elección. Sin embargo, hoy
pudiendo aparecer, como en el caso clínico, síntomas de hi- en día, las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son
perprolactinemia (oligoamenorrea, galactorrea, ginecomas- la alteración del nivel de conciencia, la disminución de la
tia… etc). agudeza visual y los defectos campimétricos de presenta-
ción aguda, persistentes o que progresan, recomendándose
Manifestaciones Manifestaciones en estos casos la intervención en los primeros 7 días.
endocrinas no endocrinas
1. Hiperplasia / adenoma 1. Angiofibromas faciales
paratiroideo (90%) (85%)
2. Tumor enteropancreático 2. Colagenomas (70%) 97. Paciente de 54 años de edad, con una ingesta etíli-
(70%) 3. Lipomas (30%) ca de 110 g/día, que ingresa por un cuadro de dia-
- Gastrinomas (40%) rrea crónica y con la aparición en los últimos días
- Polipéptico pancreático de calambres musculares. En la analítica destaca
(20%) glucosa 320 mg/dL, urea 25 mg/dl, creatinina 0,75
- Insulinoma (10%)
- Otros más raros (vipoma, mg/dL, potasio 2,5 mmol/L (3,5-5,1), calcio 2,0
glucagonoma, etc.) mmol/L (2,2-2,5), fósforo 0,52 mmol/L (0,87-1,55),
3. Tumores hipofisarios (40%) magnesio 0,25 mmol/L (0,66-0,99) y albúmina de
- Prolactina (20%) 28 g/L (35-52). ¿Con qué iniciaría el tratamiento?:
- Acromegalia (5%)
- Combinado de prolactina y
GH (5%) 1. Insulina.
- No secretor (5%) 2. Potasio.
- Otros (TSH, etc.) 3. Calcio.
4. Adenomas no funcionantes 4. Fósforo.
de suprarrenal
5. Magnesio.1.

96. Mujer de 63 años que acude al servicio de Urgencias Respuesta correcta: 5

refiriendo cefalea intensa, con signos de irritación
meníngea, alteraciones visuales bilaterales y oftal- COMENTARIO: Pregunta de dificultad elevada. El pa-
moplejia. Se realiza una TAC que muestra lesión ciente alcohólico descrito presenta una desnutrición crónica
ocupante de espacio en silla turca de 2 cm, compati- (niveles de albúmina bajos) que probablemente sea multifac-
ble con adenoma hipofisario con signos de hemorra- torial: 1) disminución de la ingesta, 2) malabsorción intesti-
gia intratumoral, con desviación del tallo hipofisario nal por daño en las vellosidades intestinales y cierto grado
y compresión del tejido glandular. Señale cuál de las de 3) malabsorción grasa por pancreatitis crónica. Además,
siguientes respuestas es INCORRECTA: presenta déficit de magnesio, calcio, potasio y fósforo. Ha-
bría que reponer todos estos micronutrientes, y el primero en
1. La sospecha diagnóstica es una apoplejía hipofi- reponer sería el magnesio, ya que el déficit de magnesio pue-
saria. de agravar el déficit de calcio y potasio, y sin la reposición de
2. Se debería iniciar tratamiento con corticoides en este ión, es difícil conseguir la reposición de los demás. La
dosis altas y observar la evolución, puesto que hipocalcemia asociada al déficit de magnesio se produce por
1) hipoparatiroidismo, 2) resistencia a las acciones de la PTH

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y 3) déficit de vitamina D. Los niveles bajos de magnesio 4. Abandonar el tabaco.

alteran la liberación de PTH en respuesta a la hipocalcemia, 5. Conseguir unos niveles óptimos de LDL.
probablemente por un defecto en la generación de AMP
cíclico. La hipopotasemia ocurre en un 40-60% de los pa-
cientes con hipomagnesemia. Esto es así por dos motivos: 1) Respuesta correcta: 2
mecanismos similares en ambos déficits, por ejemplo la dia-
rrea o el tratamiento con diuréticos; 2) la hipomagnesemia COMENTARIO: Pregunta fácil, dado que es exactamente
produce un aumento de la excreción de potasio a nivel renal. igual que la pregunta 61 del MIR 2012-2013. Trata sobre la
En esta situación, la hipopotasemia sería refractaria a los importancia de los distintos factores de riesgo en la ocurren-
suplementos de potasio y habría que corregir previamente cia de un AVC. En este caso concreto, se sabe, por los nu-
el déficit de magnesio. La hipofosfatemia probablemente sea merosos estudios publicados, que la hipertensión arterial es
secundaria a la malabsorción intestinal y al déficit de vita- el principal factor de riesgo para esta complicación y juega
mina D (vitamina liposoluble). Sin embargo, la reposición un papel mucho más importante que otros factores como la
en este caso sería oral y no tan urgente, ya que solo conside- dislipemia, tabaquismo activo, control glucémico estricto o
ramos reposición iv inmediata cuando las cifras de fósforo antioxidantes.
sérico están por debajo de 0,32 mmol/L.

100. En una paciente de 30 años se encuentra una cifra

98. ¿Qué fármacos son de utilidad para frenar el hi- de calcio de 11 mg/dl (normal menos de 10,5 mg/
percortisolismo endógeno?: dl) durante un examen de empresa rutinario. La
determinación de PTH fue de 45 pg/ml (VN 10-55
1. Ketokonazol. pg/ml). La historia es anodina, salvo por el hecho
2. Metimazol. de que la madre y el abuelo paterno fueron diag-
3. Octreótido. nosticados de hiperparatiroidismo e intervenidos,
4. Fludrocortisona. aunque permanecieron hipercalcémicos. ¿Qué
5. Propiltiouracilo. prueba es más útil para confirmar el diagnóstico?:

1. 25-OH D.
Respuesta correcta: 1 2. 1,25-OH 2D.
3. Cociente calcio/creatinina en orina.
COMENTARIO: Pregunta sencilla en relación al trata- 4. Reabsorción tubular de fosfatos.
miento farmacológico del síndrome de Cushing. Existen va- 5. PTHrP.
rios fármacos de utilidad en el tratamiento del hipercortiso-
lismo en el síndrome de Cushing, entre los que se encuentran
aminoglutetimidea, ketoconazol, metirapona, fluconazol y Respuesta correcta: 3
etomidato, ya que inhiben una o más enzimas implicadas
en la síntesis del cortisol. El metimazol y el propiltiouracilo COMENTARIO: Pregunta de dificultad media. Trata so-
son fármacos antitiroideos, el octeotride es un análogo de la bre el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia. Una cifra
somatostatina de utilidad en el tratamiento de la acromegalia de PTH dentro del rango normal en situación de hipercalce-
y la fludrocortisona es un mineralocorticoide que usamos en mia no es normal, dado que en la hipercalcemia la PTH debe
el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria. inhibirse. Por este motivo, ante el paciente de la pregunta,
deberíamos platearnos un posible hiperparatiroidismo. Den-
tro del diagnóstico diferencial del hiperparatiroidismo se
99. Acude a nuestra consulta una mujer de 70 años encuentra la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF),
preocupada por su riesgo de sufrir un accidente la cual se debe descartar siempre mediante la medición de
cerebrovascular, ya que su madre falleció por esta la excreción urinaria de calcio (elevada en el hiperparatiroi-
causa hace un año. Tiene historia de hipertensión dismo y disminuida en la HHF). En el caso de la pregunta,
arterial y diabetes mellitus tipo 2, por lo que está dados los antecedentes familiares de hiperparatiroidismo
en tratamiento con glipizida, aspirina, enalapril y que no cura con paratiroidectomía, todavía es más necesario
atorvastatina. Fuma 20 cigarrillos al día y no rea- medir el calcio en orina (respuesta 3), ya que la primera posi-
liza ejercicio de forma regular. En la exploración bilidad diagnóstica será la HHF, que no precisa tratamiento
se detecta una presión arterial de 150/80 mmhg. quirúrgico, ya que no revierte la hipercalcemia.
En la analítica destaca una hemoglobina A1c de
8% y un LDL colesterol de 110 mg/dl. ¿Cuál de los - Hiperparatiroidismo primario por adeno-
siguientes se asocia con una mayor reducción del Exceso de ma, carcinoma o hiperplasia.
riesgo de ACV?: PTH - Tratamiento con litio.
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
1. Conseguir unos niveles óptimos de hemoglobina - Intoxicación vit. D
A1C. Exceso de - Enfermedades granulomatosas
2. Conseguir un óptimo control de la presión arterial. vitamina D - Sd. de Williams (hipercalcemia de la in-
3. Añadir al tratamiento un antioxidante. fancia).

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- Osteólisis: mama, mieloma, etc.

Respuesta correcta: 2
- Paraneoplásica por PTH. P: epidermoides,
Tumores
renal.
- Paraneoplásica por vit. D: linfomas. COMENTARIO: Pregunta sencilla que hace referencia al
tratamiento de la diabetes mellitus.
- Hipertiroidismo.
Aumento del - Exceso de vitamina A.
recambio óseo - Tiacidas. En el caso clínico nos presentan a un paciente con diabe-
- Inmovilización prolongada. tes tipo 2 de larga duración en tratamiento con 2 hipoglu-
- HiperPTH secundario grave. cemiantes orales, que a pesar de realizar dieta apropiada
En la IRC presenta un mal control glucémico, además de pérdida pon-
- Intoxicación por alumnio.
deral asociada. En estas situaciones en las que se observa
un fracaso de la terapia con hipoglucemiantes orales, se en-
cuentra indicado el inicio de tratamiento insulínico, que en
101. Hombre de 54 años que acude a revisión en su em- los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suele comenzar
presa. Se detecta un índice de masa corporal de 32,8 por la administración de un análogo de acción prolongada
kg/m2 y glucemia en ayunas 138 mg/dL. ¿Qué reco- 1 vez al día. No es útil la sustitución de hipoglucemiantes
mendación terapéutica efectuaría en primer lugar?: por otros fármacos, ni los cambios en la proporción de pro-
teínas e hidratos (respuestas 1, 4 y 5 falsas), ni la asociación
1. Administración de metformina. de un fármaco como la acarbosa, que es claramente menos
2. Prescribir una sulfonilurea. eficaz que la insulina y no controla la glucemia en ayunas
3. Cambios conductuales: dieta y ejercicio físico. (respuesta 3 falsa).
4. Insulina antes de cada comida.
5. Tomar acarbosa por la noche, antes de acostarse.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Pregunta sencilla que hace referencia al

tratamiento de la diabetes mellitus.

En el caso clínico nos presentan a un varón con obesidad

grado I y cifras de glucemia en ayunas superiores a 126 mg/
dL en 2 ocasiones diferentes, con lo que se puede realizar el
diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Existen varios con- 103. Paciente de 68 años que consulta por edemas y as-
sensos sobre el tratamiento de los pacientes con diabetes me- tenia. En la analítica realizada se constata crea-
llitus tipo 2, y aunque en la mayoría la recomendación inicial tinina de 5 mg/dl, hemoglobina de 10 g/dl y una
sea iniciar medidas higiénico-dietéticas con metformina (no marcada hipogammaglobulinemia en suero a ex-
aparece esta opción en las respuestas), en todas ellas la me- pensas de IgG, IgA e IgM. Un análisis de orina re-
dida inicial más importante es la dirigida a los cambios en vela la presencia de cadenas ligeras kappa. ¿Cuál
los hábitos alimentarios y la realización de ejercicio físico. es su sospecha diagnóstica?:

1. Enfermedad por depósito de cadenas ligeras

102. Un hombre de 62 años, con una diabetes mellitus kappa.
tipo 2 de 10 años de evolución, realiza tratamiento 2. Síndrome nefrótico.
con metformina y sitagliptina. Hace ejercicio físico 3. Amiloidosis.
escaso y realiza una dieta adecuada. En los últimos 4. Mieloma IgA con proteinuria de Bence Jones.
6 meses ha perdido peso y tiene más astenia. Sus 5. Mieloma de cadenas ligeras.
controles glucémicos se han deteriorado, pasando
de glucemias basales de 110-140 mg/dl a glucemias
de 170-200 mg/dl, así como su hemoglobina glico- Respuesta correcta: 5
silada, que ha pasado de 7,1 a 8,5%. La medida
terapéutica más adecuada a realizar es: COMENTARIO: Nos presentan a un paciente con posible
síndrome constitucional en el que destacan los edemas y la
1. Aumentar la ingesta de proteínas e hidratos de insuficiencia renal. No nos dan ningún otro dato de síndro-
carbono de cadena larga en la dieta para mejorar me nefrótico (Respuesta 2 incorrecta), y presenta anemia e
la astenia y la pérdida de peso. insuficiencia renal marcada. La anemia podríamos atribuirla
2. Asociar al tratamiento una dosis de insulina basal. a la insuficiencia renal de no ser porque nos continúan dando
3. Asociar al tratamiento acarbosa. información, refiriendo hipogammaglobulinemia y cadenas
4. Sustituir la sitagliptina por pioglitazona. ligeras en orina.
5. Sustituir la metformina por glimepirida.
• Si bien en la enfermedad por depósito de cadenas lige-
ras y en la amiloidosis podemos encontrar cadenas ligeras

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en orina, ésta suele ser mínima. En ellas la proteinuria es

secundaria al depósito glomerular de cadenas kappa en el 105. Hombre de 71 años de edad que presenta analí-
primer caso y lambda en el segundo, dañándose la barre- tica con pancitopenia severa sin presencia de cé-
ra de permeabilidad y dando lugar a proteinuria a expensas lulas inmaduras y con estudio medular sugestivo
de albúmina que suele alcanzar el rango nefrótico. Además, de anemia aplásica grave. ¿Cuál sería el abordaje
en ninguna de estas dos entidades tendría por qué haber hi- terapéutico fundamental?:
pogammaglobulinemia ni anemia, salvo en caso de ser se-
cundarias a la presencia de un mieloma (Respuestas 1 y 3 1. Tratamiento con metilprednisolona en dosis de 1
incorrectas). Si bien en la enfermedad por cadenas ligeras g/kg/día durante 5 días.
puede presentarse un deterioro brusco de la función renal, lo 2. Estudio de hermanos y si alguno es HLA compa-
predominante es el síndrome nefrótico, así como en la ami- tible, trasplante alogénico de progenitores hemo-
loidosis, en la que lo habitual es que al inicio la función renal poyéticos.
sea normal y sea posterior la aparición de insuficiencia renal 3. Terapia inmunosupresora con ciclosporina e
crónica secundaria a la proteinuria mantenida y a factores inmunoglobulina antitimocítica.
funcionales propios del síndrome nefrótico. 4. Soporte hemoterápico.
5. Quimioterapia y, si respuesta, trasplante autólogo
• La presencia de cadenas ligeras en orina es la denominada de progenitores hemopoyéticos.
proteinuria de Bence Jones, y sin embargo no es correcta la
respuesta 4 porque, en caso de tratarse de un mieloma IgA,
esta inmunoglobulina estaría incrementada, al contrario de Respuesta correcta: 3
lo que se presenta en la pregunta.
COMENTARIO: El tratamiento de primera línea para
• Por tanto, la respuesta correcta es un mieloma de cadenas pacientes con aplasia severa de médula ósea difiere según
ligeras, que está produciendo fracaso renal agudo por depó- la edad. Para pacientes menores de 40 años es el alotras-
sito de las cadenas ligeras en los túbulos (RC: 5). plante de progenitores hemopoyéticos y para mayores, como
el caso expuesto, la terapia inmunosupresora con globulina
antitimocítica y ciclosporina. La justificación de esta terapia
104. Una paciente de 67 años, en tratamiento con ticlo- inmunosupresora se basa en el mecanismo autoinmune de la
pidina, acude a urgencias con cefalea, astenia y pe- aplasia idiopática, mediado por clones anómalos de linfoci-
tequias en extremidades inferiores. En la analítica tos T que generan apoptosis de progenitores hemopoyéticos.
presenta hemoglobina 8,2 g/dl, VCM 100 fl, pla-
quetas 25000/ul y leucocitos 7500/ul con fórmula
normal. La cifra de reticulocitos está elevada y en 106. Acude al Servicio de Urgencias un hombre de 72
el frotis de sangre se observa numerosos esquis- años con una fractura patológica en fémur izquier-
tocitos. Los estudios de coagulación (TTPA, TP y do. Tras la intervención quirúrgica, se realiza el
fibrinógeno) son normales. En la bioquímica des- estudio diagnóstico para averiguar la patología
taca LDH 2700 UI/l y bilirrubina 2,6 mg/dl. ¿Cuál subyacente con los siguientes hallazgos: hemoglo-
es el diagnóstico más probable de la paciente?: bina 9,5 g/dl, proteínas totales 11 g/dl, (VN:6-8 g/
dl), albúmina sérica 2 g/dl, (VN 3,5-5,0 g/dI) (beta
1. Púrpura trombocitopénica autoinmune. 2 microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/dl), creati-
2. Púrpura trombótica trombocitopénica. nina sérica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl). Indique
3. Aplasia medular. cuáles serían las pruebas diagnósticas necesarias
4. Trombocitopenia inducida por fármacos. para confirmar el diagnóstico más probable:
5. Coagulación intravascular diseminada.
1. Serie ósea radiológica y aspirado de médula ósea.
2. Electroforesis sérica y urinaria y pruebas de fun-
Respuesta correcta: 2 ción renal.
3. Aspirado de médula ósea y concentración de cal-
COMENTARIO: El cuadro descrito es típico de púrpura cio sérico.
trombocitopénica trombótica (PTT), con sangrado, afecta- 4. Aspirado de médula ósea y electroforesis sérica
ción neurológica, trombocitopenia y hemólisis microangio- y urinaria.
pática con esquistocitos en el frotis. En esta entidad no se 5. Biopsia de la fractura patológica y serie ósea
producen alteraciones en las pruebas de coagulación o son radiológica.
mínimas, ya que se trata de un problema de la hemostasia
primaria generado por deficiencia de ADAMTS-13, proteína
que impide la agregación plaquetaria en la microcirculación Respuesta correcta: 4
catabolizando moléculas grandes de factor von Willebrand.
Curiosamente, antiagregantes plaquetarios como ticlopidina COMENTARIO: Tanto el enunciado de la pregunta como
o clopidogrel, se han reconocido como agentes causantes de las respuestas nos están aportando suficientes pistas e in-
ese trastorno. formación para reconocer un mieloma múltiple que en este
caso se presenta en forma de fractura patológica. La elección

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de la respuesta, sin embargo, no es tan fácil a simple vista, La aplicación de radioterapia en campos ampliados (en man-
puesto que nos dan muchas pruebas útiles para el diagnós- to, Y invertida) ha dejado de practicarse por la elevada fre-
tico de esta entidad, de forma que tenemos que encontrar la cuencia de efectos indeseables graves como la aparición de
combinación correcta. Entre las pruebas que nos proponen, segundas neoplasias.
sería indispensable realizar una electroforesis en sangre y en
orina para encontrar el pico monoclonal de gammaglobuli- El uso de trasplante de progenitores hemopoyéticos se limita
nas que define esta entidad; por tanto, la duda razonable es- a recaídas de la enfermedad.
taría entre las respuestas 2 y 4. Sin embargo, en los criterios
diagnósticos usados para el diagnóstico del mieloma múlti-
ple (criterios del SWOG y criterios de KYLE), la creatinina 109. Muchacha de 19 años, sin antecedentes médicos de
no aparece como criterio a usar mientras que la celularidad interés, salvo un cuadro gripal autolimitado 3 sema-
en médula ósea sí. Por tanto, la respuesta correcta sería la 4. nas antes, que acude al servicio de Urgencias por pe-
tequias y equimosis de aparición espontánea. En la
exploración física, la paciente se encuentra con buen
107. En una mujer de 29 años se hallan, en el curso de estado general, afebril, normotensa y orientada en
una analítica de rutina, los siguientes parámetros: tiempo y espacio. Se observan petequias diseminadas
Hb 11,5 g/dL, VCM 70 fl, HCM 28 pg, ferritina 10 por EEII y abdomen y equimosis pequeñas en zonas
ng/mL, leucocitos 5.200/mm3, plaquetas 335.000/ de decúbito. No se palpan adenopatías ni espleno-
mm3. La exploración física es normal. La explora- megalia. La analítica realizada ofrece los siguientes
ción más indicada en esta situación es: hallazgos: Hb 12,6 g/dL, leucocitos 5.500/mm3, pla-
quetas 7000/mm3. El estudio del frotis de sangre pe-
1. Exploración ginecológica. riférica ofrece una morfología eritrocitaria normal,
2. Estudio de sangre oculta en heces. recuento leucocitario diferencial normal y el recuen-
3. Estudio radiológico de aparato digestivo. to plaquetario es concordante con la cifra del autoa-
4. Electroforesis de hemoglobina. nalizador, sin observarse agregados plaquetarios.
5. Test de Coombs. Bioquímica, proteinograma, beta 2 microglobulina y
LDH normales. ¿Cuál cree que es, de los siguientes,
el tratamiento inicial más adecuado?:
Respuesta correcta: 1
1. Transfusión de plaquetas.
COMENTARIO: La pregunta es muy básica. La primera 2. Rituximab en pauta semanal.
causa de anemia microcítica (VCM inferior a 80 fL) es la 3. Ciclofosfamida en pulsos de 4 días cada 21 días.
ferropenia, que se confirma por la ferritina sérica baja (infe- 4. Plasmaféresis diaria.
rior a 20 – 50 ng/mL según laboratorios). A su vez, la causa 5. Prednisona, 1 mg/día durante 2-3 semanas.
más frecuente de ferropenia en la mujer son las pérdidas de
sangre de origen ginecológico.
Respuesta correcta: 5

108. El tratamiento de primera línea más adecuado en COMENTARIO: El cuadro sugiere el diagnóstico de púr-
el linfoma de Hodgkin clásico en estadio IIA es: pura trombocitopénica inmune (PTI), trombocitopenia sin
afectación de otras líneas de la sangre en el hemograma y
1. Quimioterapia tipo CHOP (6 ciclos). normalidad de exploración física y bioquímica sanguínea.
2. Quimioterapia tipo ABVD (2-4 ciclos), seguida
de radioterapia en campo afecto. La existencia de clínica hemorrágica (característicamente
3. Quimioterapia tipo ABVD (4 ciclos), seguida de en la piel en forma de petequias) obliga al tratamiento de la
trasplante autólogo de progenitores hematopoyé- paciente con prednisona (terapia de primera línea).
ticos.
4. Radioterapia en campo ampliado (ej. tipo Mantle La transfusión de plaquetas se limita a sangrados graves
o tipo Y invertida). (que la paciente no presenta) y los fármacos propuestos en
5. Radioterapia en campos afectos. las otras respuestas se aplican en formas refractarias a es-
teroides graves. La plasmaféresis con recambio plasmático
es terapia de primera línea en la púrpura trombocitopénica
Respuesta correcta: 2 trombótica, pero no en la PTI.

COMENTARIO: El tratamiento actual de primera línea

del linfoma de Hodgkin es la poliquimioterapia (más habi- 110. Un paciente en tratamiento quimioterápico por
tualmente tipo ABVD en 6-8 ciclos). Para estadios IA y IIA, leucemia ingresa por una neumonía para la que se
con el objeto de disminuir toxicidad por la quimioterapia, se ha prescrito tratamiento con cefepime. En una Rx/
puede reducir a 2-4 el número de ciclos, complementando el TAC tórax se observa un infiltrado con el signo del
tratamiento con radioterapia en campos afectos. halo y menisco semilunar. La lesión es periférica y
se indica una punción transtorácica para toma de

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muestras. Hasta tener los resultados histológicos aportan sea tan bajo nos debería haber sugerido una ade-
y microbiológicos definitivos, ¿qué antimicrobiano cuada susceptibilidad). Sin embargo, al cabo de 5 días de
añadiría al tratamiento?: antibioterapia persiste la fiebre. Esta situación de fracaso del
tratamiento en un paciente con neumonía obliga sistemáti-
1. Ganciclovir. camente a descartar la existencia de una complicación supu-
2. Caspofungina. rativa local y, particularmente, la presencia de un derrame
3. Fluconazol. pleural paraneumónico complicado y/o empiema (respuesta
4. Piperacilina-tazobactam. 4 correcta). De confirmarse esta sospecha, deberemos reali-
5. Voriconazol. zar una toracocentesis diagnóstica y plantear la indicación
de un tubo de drenaje endotorácico. Como principio general,
recuerda que cuando un tratamiento antibiótico dirigido
Respuesta correcta: 5 contra un microorganismo susceptible no es eficaz ,nuestra
respuesta no debe consistir en modificar la pauta por un anti-
COMENTARIO: Las infecciones en el paciente neutropé- biótico más potente o de mayor espectro, sino en plantearnos
nico en general, y la aspergilosis en particular, están adqui- la existencia de una complicación supurativa dentro de la
riendo un protagonismo creciente en últimas convocatorias. cual el antibiótico no penetra adecuadamente y que debe ser
Recuerda que, en el contexto de neutropenia, el hallazgo en drenada.
un TC torácico del denominado “signo del halo” en el parén-
quima pulmonar (que, en esencia, corresponde a una zona
de infarto pulmonar rodeada de un área de alveolitis hemo- 112. Paciente de 70 años de edad, diagnosticado hace
rrágica que se pone de manifiesto con un patrón “en vidrio tres años de mieloma múltiple, que está en periodo
deslustrado”) es altamente sugerente de aspergilosis inva- de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia. In-
sora. Debido al mal pronóstico que presenta esta infección, gresa por fiebre, tos y expectoración amarillenta.
el tratamiento antifúngico debe ser instaurado aun antes de La radiografía de tórax muestra una imagen de
obtener la confirmación histológica o microbiológica. El fár- condensación en hemitórax derecho. El diagnósti-
maco de elección es el voriconazol (respuesta 5 correcta). El co más probable es:
fluconazol carece de actividad frente a hongos filamentosos
(respuesta 3), en tanto que la caspofungina se considera de 1. Neumonitis tóxica postquimioterapia.
segunda línea (respuesta 2). 2. Neumonía neumocócica.
3. Neumonía por Aspergillus.
4. Neumonía vírica por virus respiratorio comunita-
111. Hombre de 50 años, bronquítico crónico, que in- rio.
gresa por cuadro neumónico con hemocultivo po- 5. Neumonía por citomegalovirus.
sitivo a Streptococcus pneumoniae, con una CMI a
la penicilina de 0,0125 mg/l. Se inicia tratamiento
con penicilina 2 millones cada 4 horas. Al quinto Respuesta correcta: 2
día sigue con fiebre de 38° C. ¿Cuál de las siguien-
tes decisiones le parece correcta?: COMENTARIO: Aunque nos pueda confundir el antece-
dente de neutropenia que nos aportan, el cuadro de este pa-
1. Cambiaría el tratamiento a ceftriaxona por su ciente es compatible con una neumonía asociada al cuidado
mayor eficacia. sanitario (no está ingresado en el momento del diagnóstico,
2. Añadiría al tratamiento una quinolona. por lo que no puede ser definida como nosocomial) de pre-
3. Cambiaría a amoxicilina/clavulánico. sentación “típica” en forma de fiebre y tos productiva. La
4. Descartaría la presencia de un empiema pleural. imagen radiológica es descrita como un infiltrado alveolar o
5. Seguiría con el mismo tratamiento, suponiendo lobar. Con estos datos, podríamos descartar las neumonías
que simplemente es un problema de tiempo. víricas, que suelen presentarse con un síndrome “atípico”
e infiltrado intersticial (respuestas 4 y 5). Por otra parte, la
neutropenia no incrementa el riesgo de enfermedad por cito-
Respuesta correcta: 4 megalovirus, cuyo control inmunológico depende más bien
de los linfocitos T (respuesta 5). Si bien la neutropenia es el
COMENTARIO: Pregunta relativamente sencilla de ma- factor de riesgo más importante para el desarrollo de asper-
nejo clínico de la neumonía neumocócica. Recuerda que la gilosis pulmonar invasora, este cuadro debe ser sospechado
resistencia frente a penicilina G en neumococo (fenómeno en pacientes con neutropenia febril refractaria al tratamien-
mediado por mutaciones en las penicillin-binding proteins to antibiótico empírico (en el caso que nos describen, el pa-
[PBPs] 1a, 2b y 2x) es relativamente frecuente en nuestro ciente aún no ha recibido tratamiento alguno); además, casi
medio (en torno al 20-40%). Sin embargo, en aislamientos nunca se acompaña de hallazgos en la radiografía de tórax
no meníngeos, el punto de corte de la CMI para hablar de (su diagnóstico precisa un TC torácico, que suele revelar un
resistencia es de 4 mg/l. De este modo, la cepa de nuestro nódulo con signo del halo o cavitación) (respuesta 3). De este
paciente es sensible a penicilina, por lo que el tratamiento en modo, el diagnóstico más probable es el de una neumonía
principio debería ser eficaz (aunque desconociéramos este neumocócica, opción que se ve reforzada por el antecedente
dato concreto, el hecho de que el valor de la CMI que nos de mieloma múltiple, neoplasia que cursa con una alteración

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de la inmunidad humoral que predispone a la infección por son positivos. Durante su ingreso desarrolla fiebre
bacterias encapsuladas como el neumococo (respuesta 2). continua de hasta 40º C, pancitopenia, hepatitis
ictérica y coagulopatía de intensidad progresiva.
A la semana del ingreso, se traslada a UCI por
113. Una chica de 20 años acude a la consulta con un confusión e insuficiencia respiratoria. Los hemo-
cuadro agudo de fiebre, adenopatías cervicales y cultivos y un urocultivo son negativos, el LCR es
rash cutáneo. Según refiere la paciente, hace 3 se- normal y la placa de tórax no muestra infiltrados.
manas, tuvo una relación sexual que pudo ser de La procalcitonina es normal, pero PCR y ferritina
riesgo para contraer el virus del VIH. Indique cuál están muy elevados. De los enunciados a continua-
de las siguientes respuestas es verdadera: ción, ¿cuál sería el planteamiento diagnóstico y te-
rapéutico más correcto?:
1. Una serología VIH-1/VIH-2 negativa, realizada
por medio de la técnica de ELISA, descarta la 1. Tiene una sepsis bacteriana de origen indetermi-
posibilidad de que la paciente haya sido conta- nado y se debe administrar ceftriaxona y trata-
giada con el virus VIH. miento de soporte.
2. El proceso clínico que padece la paciente no con- 2. Tiene una sepsis bacteriana de origen indetermi-
cuerda con el de la infección aguda por VIH. nado y se debe administrar vancomicina, ceftaci-
3. Si el test de ELISA de la paciente fuera positivo, dima y tratamiento de soporte.
no sería necesario realizar nada más para el diag- 3. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso
nóstico de infección por VIH. grave y se deben administrar glucocorticoides.
4. La técnica de ELISA tiene una alta sensibilidad 4. Se trata de una mononucleosis infecciosa de curso
para el diagnóstico de infección por VIH, pero su grave y se debe iniciar tratamiento con aciclovir.
especificidad es aún mayor. 5. Realizaría una biopsia/aspirado de médula ósea
5. Si el test de ELISA para diagnosticar VIH en la y, si se confirma hemofagocitosis, iniciaría trata-
paciente fuera negativo, podríamos determinar miento con inmunosupresores.
por la técnica de PCR la carga viral en sangre.

Respuesta correcta: 5
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Se trata de una pregunta de dificultad
COMENTARIO: Nos presentan un caso clínico que podría elevada. El síndrome hemofagocítico (también denominado
ser compatible con una primo-infección por VIH, en forma linfohistiocitosis hemofagocítica) constituye una complica-
de síndrome mononucleósido semanas, después de que la ción muy infrecuente de la mononucleosis infecciosa por el
paciente mantuviera una relación sexual de riesgo (respuesta virus de Epstein-Barr. Se produce tras la activación indis-
2 falsa). Recuerda que incluso con las más recientes técnicas criminada del sistema mononuclear-fagocítico, que infiltra
de screening (ELISA de cuarta generación) existe un perio- diversos órganos y tejidos, en el contexto de una respuesta
do ventana de unas 4 semanas aproximadamente durante el inflamatoria excesiva ante una infección vírica, que repre-
cual la serología nos puede ofrecer un resultado falsamente senta la causa más frecuente (si bien también ha sido descrito
negativo (respuesta 1 falsa). Por ese motivo, el diagnóstico en el contexto de enfermedades inmunomediadas como la
de una sospecha de primo-infección debe basarse en técni- enfermedad de Still o el lupus).
cas que detectan directamente el virus, bien sea la captación
del antígeno p24 o, preferentemente, la cuantificación de la Clínicamente se presenta con fiebre, pancitopenia, hipertri-
carga viral plasmática mediante PCR (respuesta 5 correcta). gliceridemia, consumo de fibrinógeno, elevación de los nive-
Por otra parte, recuerda que el ELISA, como toda técnica de les circulantes del receptor de interleukina 2 (forma soluble
screening o cribado, se caracteriza fundamentalmente por del CD25) y, a nivel histológico, demostración de hemofa-
su elevada sensibilidad pero relativamente baja especifici- gocitosis (macrófagos que fagocitan eritrocitos, leucocitos y
dad. Son múltiples las situaciones que pueden dar un falso plaquetas) en médula ósea, bazo o hígado (respuesta 5). El
positivo en esta técnica (multiparidad, hemodiálisis, otras cuadro reviste un pronóstico particularmente infausto, aun
infecciones virales concurrentes, vacunación reciente con a pesar de la administración de tratamiento inmunosupresor
un virus vivo atenuado, enfermedades autoinmunes sistémi- y quimioterápico.
cas, etc...), por lo que siempre debe ser confirmada mediante
un test más específico, habitualmente basado en el Western-
Blot (respuestas 3 y 4 falsas). 115. Un paciente con historia de consumo excesivo
de alcohol ha sido diagnosticado de tuberculosis
pulmonar por un cuadro de tos, fiebre y expecto-
114. Chico de 16 años que consulta por presentar ración, aislándose en el cultivo de esputo Myco-
amigdalitis pultácea, fiebre de hasta 38,5º C, ade- bacterium tuberculosis. El paciente ha iniciado tra-
nopatías cervicales dolorosas, exantema macular tamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y
no pruriginoso en tórax y hepatoesplenomegalia pirazinamida, con adecuada tolerancia. A los 20
leves, de 4-5 días de evolución. El test de Paul- días del inicio del tratamiento se recibe un infor-
Bunnell y la IgM para el virus de Epstein-Barr me de resistencia a rifampicina del M. tuberculosis

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aislado en el esputo. ¿Qué régimen seleccionaría Respuesta correcta: 5

en función de este informe?:
COMENTARIO: Nos describen un caso típico de secun-
1. Isoniacida, etambutol, pirazinamida durante 12 darismo sifilítico. Se nos especifica que el paciente ha man-
meses. tenido relaciones sexuales de riesgo, que 8 semanas antes
2. Isoniacida, etambutol, pirazinamida durante 12 presentó una lesión indurada e indolora en el glande (suge-
meses y estreptomicina durante dos meses. rente de un chancro de inoculación), y que en el momento
3. Isoniacida, etambutol, pirazinamida durante 12 actual consulta por adenopatías bilaterales. Como corres-
meses y una quinolona durante dos meses. ponde a una fase relativamente avanzada de la infección,
4. Isoniacida, etambutol, pirazinamida y una quino- tanto las pruebas reagínicas (RPR) como las treponémicas
lona durante 18 meses. (TPHA) son positivas a títulos elevados.
5. Isoniacida, etambutol, pirazinamida durante 18
meses y estreptomicina y una quinolona durante Recuerda que estas últimas son las primeras que se positi-
dos meses. vizan, pero no permiten la monitorización de la respuesta al
tratamiento al permanecer invariables de por vida. El trata-
miento de la sífilis primaria, secundaria, y en fase de latencia
Respuesta correcta: 4 precoz (menos de un año) se realiza con una única dosis de
penicilina G benzatina por vía intramuscular (respuesta 5).
COMENTARIO: Se trata de una pregunta complicada.
Recuerda que, como principio general, el tratamiento de una
tuberculosis activa siempre debe incluir al menos 3 fárma- 117. Acude a la consulta de un centro de salud un chico
cos activos (o presumiblemente activos) frente a la micobac- de 17 años refiriendo fiebre de 39º C de 48 h de evo-
teria, a fin de actuar de forma eficaz frente a las distintas lución con dolor de garganta. El médico de familia
poblaciones bacilares (la de crecimiento extracelular rápido consulta la historia del paciente, donde no costa
en aerobiosis, la de crecimiento intracelular más lento en ninguna enfermedad previa. El paciente no refiere
condiciones de anaerobiosis y bajo pH, y la de crecimiento tos y, en la exploración realizada por su médico
intermitente en el interior de las lesiones caseosas). Por ese de familia, revela presencia de exudado amigda-
motivo se recomienda actualmente comenzar el tratamiento lar blanquecino bilateral y adenopatías cervicales
con cuatro fármacos, que podemos reducir a tres una vez nos anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas a la
confirmen la susceptibilidad de la cepa a todos los antituber- palpación. ¿Cuál sería el tratamiento de elección
culosos de primera línea. En este caso la micobacteria ha de este paciente?:
resultado ser resistente a rifampicina, por lo que obviamente
este fármaco no sería adecuado. Deberemos, pues, conti- 1. Penicilina V o amoxicilina.
nuar con los tres fármacos que sí que son activos (INH, ETB 2. Amoxicilina/clavulánico.
y PZD). En general, en estos casos se recomienda asociar 3. Doxicilina.
un cuarto fármaco, como puede ser una quinolona (recuer- 4. Ciproflixacino.
da que las fluoroquinolonas presentan una buena actividad 5. Metronizadol.
tuberculicida y aceptable perfil de seguridad) y prolongar el
tratamiento más allá de los 9 meses habituales (respuesta 4).
Respuesta correcta: 1

116. Hombre de 34 años que consulta por fiebre y ma- COMENTARIO: Este caso clínico ilustra un ejemplo tí-
lestar general. En la historia clínica se recogen pico de faringoamigdalitis de probable etiología estreptocó-
como antecedentes relaciones homosexuales desde cica. A favor de dicho diagnóstico (y en contra de la posibi-
hace 4 meses con una nueva pareja. 2 meses an- lidad de faringoamigdalitis vírica), tenemos los siguientes
tes de la consulta actual tuvo una lesión ulcerosa datos: edad escolar, ausencia de tos, presencia de adenopa-
en el glande, indolora, con adenopatías inguina- tías cervicales dolorosas y de fiebre elevada, y demostración
les bilaterales, todo ello autolimitado. Se solicitan de un exudado periamigdalar blanquecino. El agente etioló-
estudios serológicos con los siguientes resultados: gico más frecuentemente implicado es el Streptococcus pyo-
HIV negativo, RPR 1/320, TPHA 1/128. ¿Qué tra- genes, que conserva en nuestro medio una susceptibilidad
tamiento indicaría en este paciente?: universal frente a la penicilina G y cualquiera de sus deriva-
dos. Por ello, penicilina V o amoxicilina serían las opciones
1. Ninguno. más adecuadas en virtud de su espectro ajustado, bajo coste
2. Penicilina G intravenosa, 24 MU cada día durante y escasa incidencia de efectos adversos (respuesta 1). Si bien
14 días. amoxicilina-clavulánico también sería una opción razona-
3. Penicilina Benzatina, 2,4 MU intramuscular, tres ble, no puede ser justificado su empleo en primera línea ya
dosis en tres semanas consecutivas. que S. pyogenes no produce beta-lactamasas, por lo que la
4. Ceftriaxona, 2 gramos intramusculares en una adición de ácido clavulánico tan sólo incrementaría el riesgo
única dosis. de toxicidad (particularmente gastrointestinal) y el coste del
5. Penicilina Benzatina, 2,4 MU intramuscular en tratamiento sin aportar beneficio alguno (respuesta 2). Si el
una única dosis.

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paciente hubiera sido alérgico a beta-lactámicos, macrólidos artralgias intensas, de curso recidivante y en ocasiones muy
y clindamicina habrían sido posibles alternativas. incapacitantes (respuesta 4).

118. Acude a nuestra consulta un hombre de 54 años, 119. ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se trans-
diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Refiere mite por picaduras de garrapatas?:
fiebre de 40º C con escalofríos y tiritona, artro-
mialgias y cefalea, por lo que ha iniciado trata- 1. Enfermedad de Lyme.
miento con paracetamol. El cuadro se inició 24 2. Fiebre recurrente por Borrelia hispanica.
horas antes de su regreso a España. A los 3 días 3. Fiebre botonosa mediterránea.
presenta un exantema máculo-papuloso generali- 4. Fiebre maculosa de las montañas rocosas por R.
zado que evoluciona a la formación de petequias, rickettsii.
más intenso en miembros inferiores. Aporta ana- 5. Tifus exantemático.
lítica, donde destaca leucopenia con 3.200/mm3,
plaquetas 91.000/mm3 y elevación leve de las ami-
notransferasas. La gota gruesa, extensión de san- Respuesta correcta: 5
gre periférica, reacción en cadena de polimerasa
(PCR) y antígeno de malaria son negativos. ¿Cuál COMENTARIO: Se trata de una pregunta directa en la
es el diagnóstico de sospecha más probable?: que hay escaso margen para la deducción. La enfermedad
de Lyme se trasmite por garrapatas duras del género Ixodes
1. Infección por coronavirus. (respuesta 1). La fiebre recurrente trasmitida por garrapatas
2. Coriomeningitis linfocitaria. es debida a Borrelia hispanica y otras especies de Borrelia,
3. Dengue. y como su propio nombre indica, se trasmite por estos artró-
4. Infección por virus Chikungunya. podos (particularmente garrapatas blandas del género Or-
5. Encefalitis de Saint Louis. nithodoros) (respuesta 2). La fiebre botonosa mediterránea
es producida por Rickettsia conorii y se trasmite por la ga-
rrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus), que pertenece
Respuesta correcta: 3 a la familia de las garrapatas blandas o argásidas (respuesta
3). La fiebre de las montañas rocosas (R. rickettsii) se tras-
COMENTARIO: El dengue representa una infección “de mite por garrapatas del genero Dermacentor (respuesta 4).
moda” en las últimas convocatorias, y en ese sentido el Por último, el tifus exantemático o epidémico, producido por
cuadro que nos describen es lo suficientemente caracterís- Rickettsia prowazekii, se trasmite por la picadura del piojo
tico como para poder sospechar fácilmente el diagnóstico. humano (Pediculus humanus var. corporis), al igual que la
Recuerda que el virus del dengue pertenece a la familia fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) y la fiebre re-
Flaviviridae,que se transmite a través de la picadura del currente por Borrelia recurrentis (respuesta 5).
mosquito Aedes, y que presenta un periodo de incubación
menor de 15 días (congruente con la información que nos
proporcionan). Tras unos pródromos inespecíficos en los 120. Mujer de 53 años consulta por fiebre de 15 días de
que a veces predomina la sintomatología digestiva, el cuadro evolución, sin síntomas de focalidad infecciosa. En
suele asociar fiebre y artromialgias intensas (“fiebre que- la exploración se detecta una hepatomegalia dolo-
brantahuesos”). El dato que nos debe sugerir poderosamente rosa a 5 cm del reborde costal y se palpa el bazo
el diagnóstico es la aparición de fenómenos petequiales por a 14 cm del reborde costal izquierdo. En el hemo-
fragilidad vascular, de un exantema típico consistente en grama se aprecia Hb 8,5 g/dL, leucocitos 630/mL
un eritema generalizado con pequeñas zonas redondeadas (linfocitos 63%, monocitos 20%, neutrófilos 17%)
de piel respetada (“islas de blanco sobre un mar de rojo”), y plaquetas 35.000/mL. La bioquímica muestra
y de trombocitopenia (respuesta 3). No existe ni vacuna ni una elevación moderada de la bioquímica hepáti-
tratamiento específico, más allá de las medidas de soporte ca, LDH es normal y se observa en el proteinogra-
necesarias. El coronavirus produce fundamentalmente un ma una hipergammaglobulicemia policlonal (3,5
síndrome de distress respiratorio agudo con elevada morta- g/dL). Tiene antecedentes de infección por VIH co-
lidad (respuesta 1). La malaria no se acompaña de eritema ni nocida desde hace 10 años y adherencia irregular
de una trombocitopenia tan marcada, y además nos indican al tratamiento antirretroviral, con determinacio-
que la gota gruesa, el frotis, la PCR y el ICT fueron negati- nes recientes de linfocitos CD4 350 cel/mL y carga
vos. Los virus de la encefalitis de Saint Louis (que se trasmi- viral de VIH 154 copias/mL. Durante los últimos
te por mosquitos del género Culex) y de la coriomeningitis 3 meses, ha estado tratada por poliartritis simétri-
linfocitaria (trasmitido por el contacto doméstico con roedo- ca seronegativa con 10-20 mg/día de prednisona.
res domésticos y sus excretas) producen fundamentalmente ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:
clínica neurológica grave, ausente en este caso (respuestas 2
y 5). Por último, el virus Chikungunya, que, al igual que el 1. Realizaría una biopsia de médula ósea, ya que el
del dengue, se trasmite por el mosquito Aedes, no cursa con diagnóstico más probable es una leishmaniasis
fenómenos hemorrágicos y se caracteriza por la aparición de visceral.

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2. La pancitopenia se justifica por una cirrosis aso- - R: reflujo.

ciada al virus C, y no realizaría más pruebas. - A: anomalías anatómicas.
3. Probablemente se trate de una toxicidad medular
por prednisona que trataría con retirada del fár- Todos los casos presentan algún factor de riesgo motivo por
maco y filgastrim. el que esta pregunta está anulada.
4. Solicitaría una determinación de ANAs para des-
cartar lupus sistémico diseminado.
5. Intensificaría el tratamiento antirretroviral, pues 122. Mujer de 72 años con diabetes tipo 2 e insuficien-
es probable que todas las manifestaciones que cia renal crónica en estadio 5. Ante la sospecha
presenta se deban al VIH. de un tromboembolismo pulmonar, indique qué
prueba diagnóstica estaría CONTRAINDICADA:

Respuesta correcta: 1 1. Ecocardiograma transtorácico.

2. Gammagrafía pulmonar.
COMENTARIO: Nos presentan un caso clínico en el que 3. Angio-TC pulmonar.
se describe a una paciente con infección VIH y regular ad- 4. Electrocardiograma.
herencia al tratamiento antirretroviral. Consulta por fiebre 5. Radiografía de tórax.
de varias semanas de evolución, en la exploración física
presenta esplenomegalia y hepatomegalia, y analíticamente
destaca la existencia de pancitopenia e hipergammaglobuli- Respuesta correcta: 3
nemia policlonal. Esta presentación es altamente sugerente
de una leishmaniasis visceral, cuya confirmación vendrá de COMENTARIO: La prueba diagnóstica de elección ante la
la mano de la visualización de los amastigotes de la Leish- sospecha de TEP es la angio TC pulmonar. Pero no debemos
mania en la médula ósea de la paciente (respuesta 1 correc- olvidar las dos situaciones en las que está contraindicada,
ta). La punción esplénica tiene mayor rentabilidad, si bien no que son: pacientes con alergia al contraste conocida y pa-
está indicada en nuestro medio ante el riesgo de complica- cientes con insuficiencia renal. En estos casos, la prueba de
ciones. En ese sentido, no olvides que la leishmaniasis vis- elección sería la gammagrafía pulmonar o la RM pulmonar.
ceral puede presentarse con recuentos de linfocitos T CD4
relativamente conservados, como los de la paciente que nos
presentan. En este caso, además, el tratamiento esteroideo 123. Hombre de 30 años sin antecedentes de interés.
mantenido durante 3 meses puede haber contribuido al de- Acude a consulta por la presencia de unas lesiones
sarrollo de la enfermedad, que no es sino el fruto de la reac- eritemato-violáceas de pequeño tamaño que a la
tivación de una infección latente que el parásito establece en palpación parecen sobreelevadas, en región preti-
los órganos del sistema retículo-endotelial. bial. El estudio analítico muestra un hemograma
y estudio de coagulación sin alteraciones y, en la
bioquímica, la creatinina y los iones se encuentran
121. ¿Cuál de los siguientes pacientes NO presenta un también dentro del rango de normalidad. El estu-
factor de riesgo para tener una infección urinaria dio del sedimento urinario demuestra hematuria,
complicada?: por la que el paciente ya había sido estudiado en
otras ocasiones, sin obtener un diagnóstico defini-
1. Hombre de 35 años con lesión medular incom- tivo. Respecto a la entidad que usted sospecha en
pleta a nivel de 6ª vértebra dorsal. este caso, es FALSO que:
2. Mujer de 17 años con antecedente de litiasis renal
izquierda. 1. En el 20% al 50% de los casos existe elevación de
3. Mujer de 29 años cursando la semana 36 de emba- la concentración sérica de IgA.
razo. 2. En la biopsia renal son característicos los depósi-
4. Hombre de 75 años, diabético, que presenta escle- tos mesangiales de IgA.
rosis de prepucio. 3. Es frecuente la existencia de proteinuria en rango
5. Mujer de 42 años con un divertículo uretral. nefrótico.
4. Se considera una entidad benigna, ya que menos
de 1/3 de los pacientes evolucionan a insuficiencia
Respuesta correcta: 0 renal.
5. La biopsia cutánea permite establecer el diagnós-
COMENTARIO: Para responder esta pregunta basta con tico hasta en la mitad de los casos.
recordar la regla mnemotécnica “cintura” de los factores de
riesgo de complicación urinaria:
- C: catéteres. Respuesta correcta: 3
- I: ITU previa.
- N: nene (varón). COMENTARIO: Nos están presentando a un paciente con
- T: trasplantado. púrpura cutánea y hematuria recidivante, cuadro caracterís-
- U: uropatía obstructiva.

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tico de Schönlein-Henöch, la forma sistémica de afectación edad es poder ofrecerle un tratamiento curativo, por lo que
de la glomerulonefritis IgA. ninguna de las otras opciones son válidas.

• La GN IgA es una glomerulonefritis crónica frecuente-

mente benigna caracterizada por la hematuria por afectación 125. Un paciente de 26 años de edad, sin antecedentes
limitada al mesangio, y rara vez acompañada de otras altera- médico-quirúrgicos previos, acude a urgencias
ciones como la proteinuria, que en caso de aparecer, no suele por disnea de 15 días de evolución. En la explora-
ser en rango nefrótico. (RC: 3) ción física no se detecta ningún hallazgo de interés,
excepto un nódulo de consistencia dura en el tes-
• Solo en entre el 20 y el 30% de los casos tiene mal pronósti- tículo izquierdo. Se realiza una radiografía de tó-
co con aparición de HTA, que puede presentarse como HTA rax, objetivándose múltiples nódulos pulmonares
maligna, y evolución a la insuficiencia renal. en “suelta de globos”. En su analítica destacan una
B-hCG de 30.000 mIU/ml. ¿Cuál le parece el ori-
• La elevación de IgA sérica solo aparece en un pequeño gen más probable de la patología de este cuadro?:
porcentaje, menor del 50% según la mayoría de las series.
1. Seminoma.
• Esta glomerulonefritis se caracteriza por depósitos mesan- 2. Angiomiolipoma renal.
giales, positivos para IgA en la inmunofluorescencia. Es la 3. Tumor de Wilms.
única glomerulonefritis con esta peculiaridad. 4. Coriocarcinoma testicular.
5. Linfoma no Hodgkin.
• En el caso de afectación cutánea, como es el caso del pa-
ciente (otros tipos de afectación son articular y digestiva), la
biopsia cutánea nos puede dar el diagnóstico, objetivándose Respuesta correcta: 4
vasculitis leucocitoclástica con depósito de IgA.
COMENTARIO: En este caso se habla de metástasis he-
matógena de un tumor testicular. Generalmente, los tumores
124. Ante un hombre de 49 años, asintomático, con el testiculares tienden a metastatizar más por vía linfática que
antecedente familiar de padre fallecido por cáncer hematógena, excepto el coriocarcinoma, que metastatiza por
de próstata, al que en un control rutinario de em- ambas vías con la misma frecuencia. Además positiviza la
presa se identifica un PSA (Antígeno Prostático Es- beta HCG, lo que solo sucede en el 10% de los seminomas,
pecífico) de 5,9 ng/ml, con un cociente de PSA libre/ por lo que en este contexto lo más probable es que se trate de
PSA total del 11%, y que en un tacto rectal se apre- un coriocarcinoma.
cia aumento de consistencia en el lóbulo derecho
prostático, ¿cuál es la siguiente indicación clínica?:
126. Un hombre de 54 años de edad es diagnosticado
1. Plantear al paciente la realización de una ecogra- de tumor renal izquierdo sugestivo de carcinoma
fía transrectal y biopsia prostática. de células renales. En su estudio analítico preope-
2. Realizar un TAC abdominopélvico. ratorio se detectan niveles elevados de GPT, fos-
3. Iniciar tratamiento con inhibidores de la 5-alfa fatasa alcalina y alfa-2-globulina y tiempo de pro-
reductasa para reducir a la mitad los niveles del trombina alargado. El hígado está aumentado de
PSA. tamaño de forma difusa, pero sin defectos de infil-
4. Iniciar tratamiento combinado de análogos de la tración hepática. La justificación más probable de
LHRH y antiandrógenos. estos hallazgos se debe a:
5. Realizar una gammagrafía ósea.
1. Metástasis hepáticas.
2. Trombosis tumoral intrahepática.
Respuesta correcta: 1 3. Hepatitis aguda.
4. Presencia de sustancias hepatotóxicas producidas
COMENTARIO: Se presenta el caso de un varón con ele- por el tumor.
vación de PSA por encima de 4 y con ratio de PSA libre/total 5. Hemocromatosis.
sospechosa de malignidad (<15-20%). Esto es ya justifica-
ción suficiente para sospechar la posibilidad de un cáncer
de próstata, y por lo tanto, indica la obligatoriedad de reali- Respuesta correcta: 4
zar una BTRE, único modo de realizar un diagnóstico; pero
además en este caso nos hablan también de un antecedente COMENTARIO: Pregunta repetida otras veces, que refie-
familiar de primer grado (esto eleva la sospecha) y de un re un caso clínico de un paciente con tumor renal que asocia
tacto rectal sospechoso, factor que también independiente- un Síndrome de Stauffer,es decir, elevación de las transa-
mente justificaría la realización de una BTRE por sí mismo. minasas por efectos hepatotóxicos del tumor, sin presencia
De inicio, no es necesaria la realización de ninguna prueba de lesiones metastásicas asociadas. Conviene recordar que
de imagen hasta conocer la histología del tumor en la biopsia al carcinoma renal se le denomina el tumor del internista
y, desde luego, de entrada, lo ideal en un paciente de esta

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debido a la gran cantidad de síndromes paraneoplásicos que disfunción tubular, anomalías estructurales detectadas por
puede asociar. imagen (quistes), trasplantado renal.

2) Disminución de la tasa de filtración glomerular (dismi-

127. Respecto a la hipertrofia benigna de próstata, NO nución de la función renal), que se define como: filtrado
es cierto que: glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1.73m2 de superficie
corporal.
1. La ecografía abdominal es un método incruento
para valorar el tamaño prostático y el residuo Es importante entender esto. Con sólo la presencia de uno
post-miccional. de los dos criterios se hace el diagnostico de ERC; por ejem-
2. Puede originar aumentos en los niveles de PSA. plo, si el paciente tiene proteinuria o está diagnosticado de
3. El tacto rectal es un método para estimar el alguna tubulopatía, independientemente de la función renal
tamaño prostático. (conservada >60 ml/min/1.73m2, o no <60 ml/min/1.73m2),
4. El tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reduc- se trata de un paciente con ERC. (Respuesta 2 correcta).
tasa disminuye los síntomas.
5. Es una lesión precancerosa. Si tiene “sólo” disminución de la TFG, en ausencia de pro-
teinuria u otro marcador, también cumpliría uno de los cri-
terios y se diagnosticaría de ERC. (Respuesta 3 correcta).
Respuesta correcta: 5
En relación a la clasificación de ERC, se divide en 5 estadios
COMENTARIO: La HBP y el cáncer de próstata son en- que se identifican con la letra G, (Respuesta 4 correcta):
tidades independientes, no relacionadas entre sí, que acon-
tecen en el mismo órgano, pero la mayor parte de las veces • G1 y G2: FG normal (>60 ml/min/1.73m2), con algún mar-
ni siquiera en la misma región de la próstata. El resto de cador de daño renal. La diferencia entre estos es el valor del
opciones son válidas y aportan información valiosa para el FG:
estudio. G1=FG >90, G2=FG 60-89.
• G3: FG= 30 – 60 (a partir de G3 están los que tienen alte-
ración de FG).
128. Respecto a la definición de la enfermedad renal • G4: Es considerado prediálisis FG=30-15. Aquí el paciente
crónica, una es INCORRECTA: empieza a prepararse para la diálisis. (Respuesta 5 correcta).
• G5: Normalmente en este estadio necesita iniciar terapia de
1. Requiere presencia persistente de alteraciones sustitución renal con diálisis. FG <15.
estructurales o funcionales del riñón durante al
menos 2 meses. Últimamente a esta clasificación se le ha agregado la albu-
2. Incluye alteraciones en orina como proteinuria, minuria, en vista de que la proteinuria (o albuminuria) es el
independientemente de la tasa de filtración glo- principal factor de progresión de la ERC, por lo que a la
merular (TFG). clasificación G1-G5 se le agrega A1-A3. (A1: albuminuria
3. Incluye una TFG menor de 60 ml/min/1,73m2 de >30mg/24 horas, A2: 30-300 mg/24 horas, A3: >300 mg/24
superficie corporal, independientemente de la pre- horas). Una persona puede encontrarse en el estadio G2 A3,
sencia o no de otros marcadores de daño renal. que significa que tiene un FG normal en este momento, pero
4. Se clasifica en 5 estadios según la TFG. con una alta probabilidad de progresión.
5. La preparación para la terapia renal sustitutiva se
debe hacer en el estadio 4.
129. En un paciente trasplantado renal, ¿cuál de las
siguientes características es la propia del rechazo
Respuesta correcta: 1 renal?:

COMENTARIO: Esta pregunta sirve para repasar el con- 1. Infiltrado intersticial de linfocitos B.
cepto de enfermedad renal crónica (ERC). 2. Infiltrado preferentemente de linfocitos T en el
intersticio renal y en los túbulos renales.
La ERC es definida como la presencia de cualquier anor- 3. Fibrosis y atrofia tubular.
malidad en el riñón (puede ser estructural o de función) que 4. Glomerulonefritis proliferativa sin afectar al
esté presente durante más de “3” meses. (La respuesta 1 dice intersticio.
2 meses en lugar de 3). Piden la respuesta incorrecta, que es 5. Presencia de anticuerpos circulantes antidonante
ésta. e infartos renales.

Estas anormalidades que definen a la ERC pueden ser de

dos tipos: Respuesta correcta: 2

1) Existencia de marcadores de daño renal: como proteinuria COMENTARIO: Nos están preguntando por las caracte-
(albuminuria >30mg/24 horas), alteraciones en el sedimento, rísticas del rechazo agudo del trasplante renal.

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rados diariamente por nuestro organismo dejan de neutrali-

• En el rechazo agudo, ya sea humoral o celular, nos encon- zarse y de filtrarse por el riñón (lo que explica el aumento de
traremos típicamente un infiltrado inflamatorio activo tanto anión gap). (RC: 3)
en el intersticio como en los túbulos (Respuesta 4 incorrec-
ta), pudiendo afectarse también los vasos sanguíneos. Cuan- De las respuestas que se proponen en esta pregunta, la única
do el rechazo agudo es celular, encontraremos linfocitos T que dice de palabra ser una acidosis metabólica con anión
en dichas localizaciones (RC: 2). gap elevado es la tercera. Se corresponde además con la ga-
sometría mostrada, en la que vemos un pH de 7.456 (aunque
• La fibrosis y atrofia tubular no aparecen en el rechazo agu- un pH normal nos indica que debe existir otro trastorno aso-
do, sino como forma de evolución a largo plazo de cualquier ciado que habría que investigar), HCO3- 18 mEq/l (dismi-
tipo de afectación mantenida tanto del injerto como del ri- nución de bicarbonato, acidosis metabólica), Cl 100 mg/dl
ñón nativo. Debemos relacionar la fibrosis intersticial y la (aunque no podamos calcular exactamente el anión gap con
atrofia tubular con cronicidad e irreversibilidad y, por tanto, los datos que nos aportan, el cloro es normal, por lo que se
mal pronóstico renal (Respuesta 3 incorrecta). trata probablemente de una acidosis metabólica normocloré-
mica, es decir, con anión gap.
• Si bien en la pregunta no incluyen la diferencia celular /
humoral (probablemente porque a menudo hay componen-
tes de ambos tipos ), hemos de saber que el rechazo agudo 131. Un hombre de 42 años acudió a consulta por ede-
humoral está mediado por anticuerpos producidos por linfo- mas. De las pruebas iniciales, destacaba la presen-
citos B y serán estos anticuerpos y no los linfocitos B los que cia de proteinuria superior a 10 gramos/24 horas.
dañen el injerto . Lo característico del rechazo agudo humo- ¿Cuál de las siguientes medidas NO está indicada
ral no es la presencia de linfocitos B infiltrando el injerto en el tratamiento de este paciente?:
sino la positividad de C4d como signo de daño mediado por
anticuerpos. 1. Dieta hiperproteica.
2. Administración de diuréticos de asa.
(Respuesta 1 incorrecta). 3. Restricción de sal en la dieta.
4. Administración de AINEs.
• La presencia de anticuerpos circulantes antidonante im- 5. Administración de inhibidores de la enzima con-
plica aumento del riesgo de padecer rechazo agudo pero no versora de angiotensina.
necesariamente el desarrollo del mismo (Respuesta 5 inco-
rrecta)
Respuesta correcta: 0

130. Excepto en los pacientes cuyo fracaso renal cróni- COMENTARIO: Estamos ante un paciente que acude
co sea debido a nefropatía diabética o a nefropatía a consulta con edemas y proteinuria en rango nefrótico
túbulo-intersticial, el patrón de gasometría arte- (>3,5mg/día).
rial que usted esperaría encontrar en un paciente
con fracaso renal crónico sería: La proteinuria nefrótica va a desencadenar una serie de alte-
raciones que constituyen el síndrome nefrótico y sus compli-
1. pH 7.30, HCO3 18 mEq/L, C1 116 mg dL, porque caciones. Es preciso dejar claro que NO toda proteinuria ne-
es característica la acidosis metabólica con anión frótica desarrolla síndrome nefrótico (SN). En este caso solo
gap normal. hablan de proteinuria y edemas. (El SN tiene además hipoal-
2. pH 7.46, HCO3 18 mEq/L, C1 116 mg/dL, porque buminemia e hiperlipidemia).
es característica la alcalosis metabólica con anión
gap aumentado. El tratamiento, tanto en la proteinuria nefrótica como en el
3. pH 7.456 HC3 18 mEq/L, C1 100 mg/dL. SN, debe ir dirigido a disminuir la proteinuria, mejorar los
4. pH 7.46, HCO3 30 mEq/L, C1 90 mg/dL, porque síntomas y alteraciones (edemas, HTA, hiperlipemia) y evi-
es característica la alcalosis metabólica con anión tar complicaciones (infecciones por pérdida de inmunoglo-
gap normal. bulinas, trombosis).
5. pH 7.45, HCO3 23 mEq/L, C1 100 mg/dL, C1
100 mg/dL, porque es característica la alcalosis - Dieta: se recomienda restricción de la sal y de líquidos para
metabólica con anión gap normal. mejorar los edemas. (Respuesta 3 está indicada). En relación
a la ingesta de proteínas: Hace mucho tiempo se recomenda-
ba dieta hiperproteica, pero esto no demostró beneficios, por
Respuesta correcta: 3 lo que la tendencia actual es recomendar una dieta NOR-
MOPROTEICA (1 g/kg/día). (Respuesta 1 no está indicada).
COMENTARIO: En la enfermedad renal crónica se pro-
duce una acidosis metabólica con anión gap elevado, ya que - Proteinuria: se controla mediante la inhibición del sistema
si bien es cierto que el riñón deja de renovar el bicarbonato renina angiotensina (SRA) con IECA o ARA II (al inhibir la
diario consumido o filtrado (lo que generaría una acidosis angiotensina en el glomérulo, producimos vasodilatación de
metabólica con anión gap normal), además los ácidos gene- la eferente, que disminuye la presión intraglomerular y dis-
minuye la proteinuria) (respuesta 5 está indicada).
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- Edemas: se usan diuréticos de asa de inicio; en casos gra- (RC:2)

ves se puede usar una combinación de albúmina + furose-
mida intravenosa. También se pueden asociar tiazidas y/o • Además de la plasmaféresis, el tratamiento farmacológico
antialdosterónicos. (Respuesta 2 está indicada). inicial de elección es la ciclofosfamida asociada a esteroides,
no el micofenolato de mofetilo. (Respuesta 4 incorrecta)
- Los AINEs no tienen ninguna indicación. De hecho, son
fármacos que deben evitarse en todo paciente con enferme- • La formación de inmunocomplejos es in situ. No hay in-
dad renal crónica, dados sus efectos deletéreos al disminuir munocomplejos circulantes. (Respuesta 5 incorrecta).
el filtrado glomerular. (Respuesta 4 no está indicada).
• Si bien en la glomerulonefritis membranosa la formación
Esta pregunta fue anulada por la existencia de dos respues- de inmunocomplejos también es in situ, en ella la presen-
tas correctas (1 y 4), pero si tuviésemos que escoger cuál tación es un síndrome nefrótico habitualmente con función
de estos definitivamente no está indicado en este paciente, renal normal. No presenta autoanticuerpos circulantes, he-
serían los AINEs. morragia alveolar ni semilunas en la biopsia. En una mem-
branosa, lo que aparece es engrosamiento de la membrana
Otros tratamientos indicados para el tratamiento de SN, basal por depósito de inmunocomplejos subepiteliales in
pero que no están reflejados en la pregunta: tratamiento de la situ. (Respuesta 3 incorrecta).
hiperlipemia (con estatinas), tratamiento de las complicacio-
nes tromboembólicas (en caso de eventos trombóticos o ries-
go, se indica heparina de bajo peso molecular), tratamiento 133. En la exploración funcional de un paciente con en-
de infecciones. fermedad pulmonar obstructiva crónica, son espe-
rables todos los hallazgos, MENOS uno:

132. Hombre de 38 años que consulta por disnea y he- 1. FEV1 menor del 80%.
moptisis. En los análisis de sangre tiene creatinina 2. DLCO disminuida.
7 mg/dl, urea 250 mg/dl y anti-MBG (anticuerpos 3. Cociente FEV1/FVC inferior al 0,7.
anti membrana basal glomerular) positivos en títu- 4. Volúmenes pulmonares.
los altos. Se realiza biopsia renal que muestra semi- 5. Prueba broncodilatadora negativa.
lunas en 75% de los glomérulos, y en la inmunofluo-
rescencia aparece un patrón depósito lineal de Ig.
¿Cuál de las siguientes es la respuesta correcta?: Respuesta correcta: 4

1. Se trata de una nefropatía Ig A con fracaso renal COMENTARIO: Se trata de una pregunta sobre la explo-
agudo. ración funcional de un paciente con EPOC. Como toda en-
2. Estaría indicada la realización de plasmaféresis. fermedad obstructiva, se caracteriza por presentar un índice
3. Se trata de una glomerulonefritis membranosa. de Tiffeneau menor de 0,7. Como el problema que presentan
4. El micofenolato mofetilo es el tratamiento inicial estos pacientes se manifiesta como una afectación espirato-
de elección. ria, el FEV1 está disminuido. El DLCO está disminuido si
5. La afectación glomerular está causada por la pre- la superficie de intercambio está afectada, como ocurre en
sencia de inmunocomplejos circulantes. los pacientes enfisematosos por destrucción del componente
alveolar. Es una enfermedad no totalmente reversible, por lo
que la prueba broncodilatadora es negativa. Por lo tanto, la
Respuesta correcta: 2 única opción falsa es la número 4, pues conserva los volú-
menes pulmonares.
COMENTARIO: Se nos presenta un caso típico de enfer-
medad de Goodpasture, con hemorragia pulmonar y fracaso
renal agudo por glomerulonefritis extracapilar tipo I (Semi- 134. En un paciente con cirrosis hepática y ascitis, que
lunas y depósito de anticuerpos antimembrana basal glome- desarrolla un derrame pleural con los siguientes
rular). datos en el líquido pleural: LDH 45 U/L (sérica
220 U/L), cociente proteínas pleura/suero 0,3 y co-
• En caso de una nefropatía IgA con fracaso renal agudo, ciente LDH pleura/suero 0,2, ¿cuál sería la actitud
no habría depósito de anticuerpos antiMBG. (Respuesta 1 adecuada?:
incorrecta).
1. Debe ampliarse el estudio del líquido con recuento
• La enfermedad de Goodpasture es una entidad amenazan- celular, glucosa, pH, ADA, colesterol y cultivo.
te para la vida, frente a la que hay que poner en marcha no 2. Biopsia pleural ciega.
solo medidas farmacológicas, sino también retirada activa 3. Videotoracoscopia diagnóstica.
de los autoanticuerpos mediante la plasmaféresis. Además 4. Antibioterapia empírica por sospecha de derrame
de en el Goodpasture, la presencia de hemorragia alveolar paraneumónico.
también en otras entidades como la crioglobulinemia o las 5. Continuar el tratamiento de su hepatopatía.
ANCA vasculitis es indicación de la mencionada técnica.

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Respuesta correcta: 5 1. Bronquiectasias.

2. Carcinoma broncogénico.
COMENTARIO: 3. Diátesis hemorrágica.
Características del trasudado: 4. Infarto pulmonar.
5. Neumonía.
Las proteinas son inferiores a la mitad de los hallazgos en
suero, habitualmente <3g/dl.
La glucosa no está disminuida. Respuesta correcta: 1
La LDH no está aumentada.
Recuento de leucocitos por debajo de 1000. COMENTARIO: Pregunta levemente discutible. La causa
Diagnóstico diferencial entre trasudado y exudado: más frecuente de hemoptisis leve moderada es la presencia
de bronquiectasias pero en nuestro medio sería el cáncer de
pulmón.

137. Un paciente asmático de 55 años acude a Urgen-

cias con una agudización. Una hora después de la
administración de oxígeno suplementario y dos ne-
bulizaciones de salbutamol, el paciente no mejora.
En la exploración, respira a 42 rpm con tiraje su-
praclavicular y presenta sibilancias inspiratorias
y espiratorias diseminadas. El flujo pico ha bajado
de 310 a 220 L/min. Una gasometría extraída con
El paciente de la pregunta presenta un líquido compatible oxígeno al 28% muestra una pO2 de 54 mmHg y
con trasudado, justificado por migración del líquido ascítico una pCO2 de 35 mm Hg. ¿Cuál de las siguientes
a través del diafragma y cuyo tratamiento es el mismo que el actitudes le parece MENOS indicada?:
de la ascitis provocada por su hepatopatía.
1. Aumentar el flujo de oxígeno.
2. Administrar 80 mg de metilprednisolona iv.
135. Ante un paciente de 23 años que acude a urgencias 3. Nebulizar bromuro de ipratropio junto con salbu-
un viernes de madrugada tras una pelea callejera, tamol cada 20 minutos.
con signos claros de enolismo y lesión por arma 4. Administrar magnesio intravenoso.
blanca (apuñalado) a nivel de III espacio intercos- 5. Iniciar ventilación mecánica no masiva.
tal derecho, a 3 mm del margen esternal, sangran-
do activamente y hemodinámicamente inestable,
asociado a hipofonesis marcada de todo el hemi- Respuesta correcta: 5
tórax derecho, ¿qué estructura de las siguientes
debe pensar que puede estar lesionada?: COMENTARIO: Pregunta sobre actuación terapéutica
ante una crisis asmática. Se trata de un paciente a quien, en
1. Arteria carótida primitiva derecha. el momento inicial, se administra oxigenoterapia convencio-
2. Arteria torácica interna derecha. nal y beta agonistas de acción corta. A pesar de ello continua
3. Arteria subescapular derecha. con importante trabajo respiratorio y la gasometría muestra
4. Arteria tiroidea superior derecha. insuficiencia respiratoria parcial. Se trata de una crisis asmá-
5. Arteria tímica superior derecha. tica grave, pues los niveles de CO2 se encuentran en límites
de la normalidad (recordad que si el individuo hiperventila,
deberían estar por debajo de 35 mmHg), lo que sugiere un
Respuesta correcta: 2 fracaso de la ventilación. Ante estos casos, el paciente debe
ser tratado con oxigenoterapia, broncodilatadores de acción
COMENTARIO: El hemotórax progresivo debe hacer corta y cortocoides sistémicos. Por tanto, la opción menos
pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito correcta sería la 5, pues no cumple criterios de ventilación
sistémico (intercostales o mamaria interna). La respuesta mecánica. La indicación de ventilación no invasiva sería si
correcta es la nº 2, ya que la arteria torácica interna o mama- el paciente presentara acidosis respiratoria moderada (pH
ria interna (llamada así en el sexo femenino), rama descen- 7,20-7,30) y estuviera consciente, ya que necesitamos su co-
dente de la arteria subclavia, es de las más frecuentemente laboración.
afectadas en traumatismos torácicos incisos sobre la pared
torácica.
138. En un paciente con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica (EPOC) leve en fase estable se
136. La causa más frecuente de hemoptisis leve-mode- evidencia poliglobulia e insuficiencia respiratoria.
rada es: En la radiografía de tórax no se aprecian altera-
ciones reseñables. ¿Cuál de los siguientes proce-

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Medicina

dimientos consideraría realizar en primer lugar 140. Una mujer de 24 años es encontrada tirada en la
para descartar la coexistencia de otras enfermeda- calle por unos transeúntes. Al llegar el equipo de
des que puedan justificar los hallazgos descritos?: emergencias, la encontraron con una saturación
de oxígeno del 88% respirando aire ambiente y,
1. Poligrafía respiratoria. al examen, pupilas puntiformes. Se la traslada a la
2. Ecocardiograma. urgencia del hospital más cercano, donde la gaso-
3. Tomografía computarizada torácica. metría arterial basal muestra: pH 7,25, PaCO2 60
4. Gammagrafía pulmonar. mmHg, PaO2 58 mmHg, bicarbonato de 26 mEq/1
5. Punción de médula ósea. y exceso de bases de -1. En sangre, el sodio es de
137 mEq/l y el cloruro de 100 mEq/l. Desde el pun-
to de vista gasométrico, la paciente tiene:
Respuesta correcta: 1
1. Insuficiencia respiratoria parcial.
COMENTARIO: En paciente diagnosticado de EPOC 2. Acidosis metabólica.
leve que ya ha desarrollado mecanismos de compensación 3. Acidosis respiratoria pura.
como la poliglobulia y con insuficiencia respiratoria parcial 4. Alcalosis respiratoria por falta de cloro.
en gasometría, debemos descartar la coexistencia de otras 5. La gasometría sólo puede ser de sangre venosa.
enfermedades. Nos dicen que la radiografía de tórax es nor-
mal, por lo que debemos descartar la presencia de síndrome
de apnea obstructiva del sueño, para lo cual necesitamos la Respuesta correcta: 3
realización de una poligrafía respiratoria (opción 1).
COMENTARIO: Las gasometrías pueden ser arteriales o
venosas, dependiendo de la extracción de la misma. La ga-
139. Respecto a la EPOC, ¿cuál es FALSA?: sometría arterial tiene más utilidad que la venosa en análisis
de las presiones parciales de gases debido a la redistribución
1. El hábito tabáquico es el factor más importante vascular que altera los valores de los gases venosos que ya
para desarrollar EPOC. han pasado por los lechos capilares, y al tratamiento de estos
2. Contrariamente al asma, no hay componente últimos en el camino al laboratorio. (Respuesta 5 incorrec-
inflamatorio. ta).
3. El factor genético para desarrollar EPOC mejor
documentado es el déficit de alfalantitripsina. Esta pregunta nos pide analizar una gasometría, para lo que
4. Las acropaquias no son características de la EPOC hay que tener una idea al menos aproximada de los valores
y su presencia debe sugerir bronquiectasias aso- normales de la misma.
ciadas o carcinoma broncopulmonar.
5. Espirométricamente, se detecta obstrucción por - pH 7.25. Rango normal 7.35-7.45. Es un pH bajo, habla de
un cociente FEV1/FVC inferior a 0,70. acidosis. (Respuesta 4 incorrecta).

- PA CO2 60 mmHg. Rango normal 35-45 mmHg. Es una

Respuesta correcta: 2 presión arterial de CO2 alta, lo que nos habla de que la etio-
logía de la acidosis es al menos respiratoria, por acumula-
COMENTARIO: Se trata de una pregunta muy sencilla ción del ácido carbónico. (Respuesta 2 incorrecta).
sobre la EPOC. Etiológicamente, la causa más frecuente
responsable de la enfermedad es la exposición al humo del - PA O2 58 mmHg. Valores normales 80-100 mmHg. Cuan-
tabaco; de hecho, viene hasta recogido en la definición de do existe una PA O2 60-80 mmHg, hablamos de hipoxemia,
EPOC aportada por la GOLD. Dentro de las causas, se es- y por debajo de 60 mmHg de insuficiencia respiratoria. Esta
tima que aproximadamente el 1% de los pacientes EPOC lo última es parcial cuando sólo existe disminución de la PA de
son por la causa genética más frecuente, que es el déficit de oxígeno, y global cuando además hay elevación de la PA de
alfa1 antitripsina. Como toda enfermedad obstructiva, se ca- dióxido de carbono, como ocurre en nuestro caso. (Respues-
racteriza porque el cociente FEV1/FVC es menor de 0,7. Las ta 1 incorrecta).
acropaquias en los pacientes EPOC no son frecuentes. Si
aparecen relacionadas con esta enfermedad, debemos sos- - HCO3- 26 mEq/l. Rango normal 22-28 mEq/l. En nuestro
pechar la asociación con bronquiectasias o el posible desa- caso, el bicarbonato está dentro de los valores normales, lo
rrollo de neoplasias pulmonares, pues, como ya sabemos, en que nos indica dos cosas: no existe componente de acidosis
ambas enfermedades el responsable más frecuente es el con- metabólica añadida a la respiratoria (RC: 3) y no existe com-
sumo de tabaco. Por lo tanto, quedan descartadas todas las pensación del riñón a la acidosis respiratoria, por lo que ésta
opciones, excepto la número 2. No debemos olvidar que los es aguda y no crónica.
mecanismos de desarrollo de esta enfermedad son múltiples:
entre ellos, el mecanismo inflamatorio que predomina en - Na 137, Cl 100. Son datos añadidos que adornan el caso
los pacientes con bronquitis crónica y el destructivo en los clínico y complementan el hecho de que no existe alteración
enfisematosos. metabólica. En ambos casos se encuentran dentro del rango:
Na 135-145 mEq/l y Cl 95-105 mEq/l.

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lo que su médico de Atención Primaria pautó dosis

bajas de risperidona, con un importante empeora-
141. Paciente de 50 años que presenta un derrame pleural miento del estado motor. A la vista de estos datos,
con las siguientes características: aspecto pajizo, pH ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
7,3, cociente de proteínas pleura/suero 0,8, cociente
de LDH pleura/suero 0,9, Gram y Ziehl negativos, 1. Enfermedad de Alzheimer.
lípidos totales, colesterol y triglicéridos normales, 2. Demencia por cuerpos de Lewy.
células mesoteliales <5%, intensa linfocitosis sin ati- 3. Demencia frontotemporal.
pias, ADA 64 U/l. ¿Qué diagnóstico le sugiere?: 4. Demencia vascular.
5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica.
1. Empiema pleural.
2. Derrame pleural por insuficiencia cardíaca (trasu-
dado). Respuesta correcta: 2
3. Mesotelioma pleural.
4. Derrame pleural tuberculoso. COMENTARIO: El paciente presenta un cuadro de lenti-
5. Derrame secundario a infarto pulmonar. tud y torpeza (bradicinesia), asociada a alucinaciones visua-
les. Esta combinación de síntomas parkinsionanos unidos a
las alucinaciones nos debe hacer pensar en una demencia
Respuesta correcta: 4 por cuerpos de Lewy (respuesta 2 correcta). Dicha respues-
ta se ve confirmada por el hecho de que los neurolépticos
COMENTARIO: Ante el caso descrito, debemos interpre- (risperidona) empeoran los síntomas motores; estos pacien-
tar los resultados planteados como un exudado, pues cumple tes deberían recibir rivastigmina. El resto de las demencias
al menos dos criterios de Light. Por lo tanto, descartamos no presentan dicha clínica y no empeoran con neurolépti-
opción 2. No presenta atipias y las células mesoteliales son cos (respuestas 1, 3 y 4). La enfermedad de C- J cursa con
menores del 5%. El pH es normal y las pruebas microbio- una demencia subaguda con ataxia y mioclonia, pudiendo
lógicas y el aspecto del líquido no nos hacen pensar que se aparecer alteraciones extrapiramidales y piramidales en su
trate de un empiema. Además presenta predominio de linfo- evolución (respuesta 5).
citos y el ADA está elevado, por lo que debe tratarse de una
patología crónica y la opción más correcta sería la 4.
144. ¿Qué signo o síntoma NO es típico del síndrome de
Guillain-Barré?:
142. Hombre de 65 años con antecedente de neoplasia
de páncreas en curso de quimioterapia. Consulta 1. Parálisis facial.
en Urgencias por dolor y edema de todo el miem- 2. Alteración de esfínteres.
bro inferior desde ingle. ¿Qué prueba diagnóstica 3. Hipo o arreflexia tendinosa.
es más coste-efectiva para confirmar la sospecha 4. Debilidad muscular.
diagnóstica?: 5. Disautonomía.

1. Dímero D.
2. Resonancia magnética. Respuesta correcta: 2
3. Flebografía.
4. Ecografía doppler venosa. COMENTARIO: El sindrome de Guillain-Barré es una
5. TAC helicoidal. enfermedad que cursa con una polirradiculoneuropatía des-
mielinizante aguda de origen autoinmunitario y afectación
exclusivamente del [Link] su evolución cursa con una te-
Respuesta correcta: 4 traparesia fláccida y arrefléxica (respuestas 3 y 4) de inicio
en MMII y progresivamente asciende, pudiendo aparecer
COMENTARIO: Nos preguntan por la prueba más coste parálisis facial (50% de los casos) (respuesta 1) y disautono-
efectiva, es decir, por aquella prueba que resulte más eficien- mía en forma de hiptensión postural, taquicardia, hiperten-
te ante la sospecha de una [Link] trata de una TVP,pues el sión y síntomas vasomotores (respuesta 5). La alteración de
paciente presenta al menos un factor de riesgo, como es la esfínteres nos debe hacer dudar del diagnóstico (respuesta
neoplasia de páncreas, clínica compatible como es el edema 2 correcta).
y dolor de MMII, y no encontramos otro diagnóstico alter-
nativo que pudiera explicar el caso. Por todo ello, la respues-
ta es la número 4: la ecografía doppler venosa. 145. ¿Cuál de los siguientes signos clínicos NO se obser-
va en las lesiones de la neurona motora inferior?:

143. Hombre de 76 años de edad que consulta por dete- 1. Parálisis.

rioro cognitivo, lentitud y torpeza de movimientos, 2. Amiotrofia.
de ocho meses de evolución. La familia refiere que 3. Fasciculaciones.
el paciente presentaba alucinaciones visuales, por 4. Arreflexia.

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5. Hipoestesia. Parkinson”. ¿Cuál de los siguientes se considera un

síntoma no motor de la enfermedad de Parkinson?:

Respuesta correcta: 5 1. Hipoglucemia.

2. Hipotensión ortostática.
COMENTARIO: La vía motora (piramidal o corticoes- 3. Crisis de ausencia.
pinal) consta de dos motoneuronas, una superior o prime- 4. Cefalea.
ra motoneurona y una inferior o segunda motoneurona. La 5. Polineuropatía motora.
primera es fundamentalmente inhibitoria, mientras que la
segunda es excitatoria y participa en el arco reflejo. Ambas
son necesarias para el movimiento de los grupos musculares Respuesta correcta: 2
y la segunda ofrece, además, un efecto trófico adicional al
músculo. La lesión de la segunda motoneurona o neurona COMENTARIO: De todas las respuestas que nos ofre-
motora inferior produciría parálisis (respuesta 1), amiotro- cen, la correcta es hipotensión ortostática (respuesta 2), un
fia (respuesta 2), fasciculaciones (pequeñas contracciones síntoma que también puede hacer en otros parkinsonismos
de fascículos musculares espontáneas) (respuesta 3) e hipo/ como el síndrome de Shy-Drager (aunque en este síndrome
arreflexia (respuesta 4). Los fenómenos sensitivos no depen- la aparición del síntoma es más precoz). La hipoglucemia
den de las neuronas motoras (respuesta 5). (respuesta 1), las crisis de ausencia (respuesta 3) y la cefalea
(respuesta 4) no forman parte de dichos síntomas no moto-
res. La polineuropatia motora (respuesta 5) es incompatible
146. Mujer de 40 años que consulta por aproximada- con el diagnóstico de enfermedad de Parkinson. Otros sínto-
mente 20 episodios al día de dolor intenso, pe- mas no motores incluyen cambios de personalidad, deterioro
riocular izquierdo de 15 minutos de duración, de funciones superiores (en fases avanzadas), depresión y
acompañado de intenso lagrimeo y rinorrea. Su trastornos del sueño.
exploración y resonancia magnética son normales.
Su tratamiento de elección sería:
148. ¿Cuál de estos procesos es una manifestación de la
1. Indometacina. enfermedad de pequeño vaso (arterias perforantes
2. Lamotrigina. cerebrales)?:
3. Verapamilo.
4. Prednisona. 1. Hemorragia lobar.
5. Carbonato de litio. 2. Desmielinización isquémica (leucoaraiosis).
3. Infarto talámico.
4. Neuropatía óptica isquémica.
Respuesta correcta: 1 5. Arteritis necrosante.

COMENTARIO: La paciente presenta una cefalea de pre-

dominio periocular, acompañada de síntomas trigémino- Respuesta correcta: 0
autonómicos (rinorrea, lagrimeo), que aparecen en forma en
forma de varios episodios al día de corta duración. Hay dos COMENTARIO: ANULADA
cuadros clínicos que cursan típicamente con dichas carac-
terísticas, la cefela en racimos y la hemicránea paroxística.
El primero es típico de varones, suele aparecer por la noche 149. Tras un accidente de tráfico, un paciente de 38
y los episodios aparecen con menor frecuencia y mayor du- años ingresa en UCI en coma. Tras varios días, el
ración que los de la hemicránea paroxística, que es típica de paciente no mejora neurológicamente y en la TAC
mujeres, con mauyor numero de episodios y menor duración se visualizan lesiones puntiformes hemorrágicas
de los mismos. En este caso, estamos ante este cuadro. El en cuerpo calloso y en unión cortico-subcortical.
tratamiento de elección sería la Indometacina (respuesta 1 ¿Cuál es su diagnóstico?:
correcta). El verapamilo sería el de elección para la cefalea
en racimos (respuesta 3). La lamotrigina es una anticomicial 1. Hematoma subdural agudo.
(respuesta 2), la prednisona es un corticoide (respuesta 4) y 2. Púrpura trombocitopénica.
el carbonato de litio, un estabilizador del ánimo (respuesta 3. Contusión hemorrágica cerebral.
5), que no se usan en este cuadro clínico. 4. Lesión axonal difusa grave.
5. Encefalopatía hipóxico-isquémica.

147. Los síntomas motores en la enfermedad de Parkin-

son predominan y definen esta entidad. No obstan- Respuesta correcta: 4
te, los síntomas en otras esferas son a veces muy re-
levantes y se denominan con el nombre general de COMENTARIO: El paciente presenta un TCE grave (GCS
“Manifestaciones no motoras de la enfermedad de inicial <8, ya que ingresa en coma) y tras varios días, no evo-
luciona neurológicamente. Esta forma de evolución clínica

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es compatble con una lesión axonal difusa, un cuadro clínico urgencias demuestra un hematoma lobar frontal
que se produce tras un TCE con movimiento de aceleración- izquierdo sin captación de contraste. ¿Cuál es la
deceleración brusca que “estira y rompe” los axones de las causa más probable del hematoma?:
neuronas.
1. Malformación arteriovenosa enmascarada por el
Típicamente, estos pacientes presentan un GCS <8 desde el hematoma agudo.
inicio (sin intervalo lúcido) con una recuperación que depen- 2. Hipertensión arterial crónica.
de de la gravedad de dicha lesión (peor pronóstico cuanto 3. Vasculitis aislada del sistema nervioso.
más grave). La gravedad viene determinada por la distribu- 4. Tumor cerebral.
ción de las lesiones en las pruebas de imagen (la que mejor 5. Angiopatía cerebral amiloidea (angiopatía congo-
visualiza las lesiones puntiformes no hemorrágicas es la fílica).
RM, aunque la TAC puede mostrarlas). El tipo 1 tiene lesio-
nes en región transición cortico-subcortical, el tipo 2 tiene
las del tipo 1 y lesiones en el cuerpo calloso y el tipo 3 tiene Respuesta correcta: 5
las del tipo 2 y lesiones en la región dorsolateral del tron-
co de encéfalo (respuesta 4 correcta). El hematoma subdu- COMENTARIO: Ante la presencia de un hematoma cere-
ral agudo se vería en la TAC como una lesión hemorrágica bral espontáneo, nos tenemos que fijar en la localización del
en forma de semiluna en el espacio subdural (respuesta 1). mismo y la edad del paciente para determinar la causa más
Una púrpura trombocitopénica no tiene por qué cursar con frecuente. A pesar de ser hipertenso, está bien controlado y
dicha evolución clínico-radiológica (respuesta 2), una con- la hemorragia no es en cerebelo, tronco de encéfalo, ganglios
tusión hemorrágico se visualiza en la TAC como una lesión basales ni putamen, por lo que queda descartada (respues-
hiperdensa en el interior del parénquima (respuesta 3) y la ta 2). La MAV podría quedar enmascarada (aunque podría
encefalopatía hipóxico isquémica tendría que tener antece- captar constraste de forma serpinginosa) pero es típica de
dentes de hipotensión o hipoxia y la TAC mostraría zonas gente joven (respuesta 1). El tumor cerebral normalmente
hipodensas en la región de los ganglios basales (respuesta 5). capta contraste en la periferia (respuesta 4). La vasculitis ais-
lada del SNC es una entidad rara que puede cursar en forma
de déficits neurológicos multifocales de origen habitualmen-
150. Señale en qué situación clínica NO indicaría inter- te isquémicos, siendo muy rara la presentación hemorrági-
ferón beta de inicio en un paciente diagnosticado ca (respuesta 3). La causa mas frecuente por localización y
de esclerosis múltiple: edad es la angiopatía amiloide (respuesta 5).

1. Múltiples brotes recurrentes.

2. Mala respuesta a los corticoides en los brotes. 152. En el tratamiento de los pacientes afectos de enfer-
3. Haber padecido un solo brote de la enfermedad medad de Alzheimer, ¿cuál de las siguientes opcio-
con secuelas. nes terapéuticas considera más adecuada?:
4. Tener más de 50 años.
5. Una forma clínica primaria progresiva. 1. Es de elección el tratamiento inicial de cualquier
tipo de incontinencia urinaria con fármacos como
la oxibutinina, por sus efectos anticolinérgicos.
Respuesta correcta: 5 2. El tratamiento con inhibidores de la acetilcolines-
terasa.
COMENTARIO: La esclerosis múltiple es una enferme- 3. Para el tratamiento de la depresión asociada, prio-
dad desmielinizante cuyo tratamiento modificador de la rizar la utilización de antidepresivos tricíclicos.
enfermedad se basa en el Interferón beta. Las principales 4. Los neurolépticos típicos en dosis elevadas.
indicaciones son la forma remitente-recurrente (respuesta 1), 5. La terapia de reemplazo con estrógenos.
la mala respuesta a los corticoides en los brotes (respuesta
2) y diagnóstico tardío y las personas mayores de 50 años
(respuesta 4). En caso de haber presentado un solo brote (ha- Respuesta correcta: 2
bitualmente se requieren dos brotes que cumplan los crite-
rios temporales y espaciales), estaría indicado el inicio de COMENTARIO: La enfermedad de Alzheimer es una
tratamiento si la RM muestra alto riesgo de padecer la enfer- demencia cortical donde las manifestaciones clínicas es-
medad (mas de 9 lesiones) o el paciente se queda con graves tán producidas por el déficit de acetilcolina (Ach). Para su
secuelas (respuesta 3). El tratamiento con IFN beta no está tratamiento se utilizan fármacos capaces de aumentar la
indicado el casos de EM primarias progresivas (respuesta 5). concentración de Ach en la hendidura sináptica como los
inhibidores de la acetilcolinestarasa (respuesta 2 correcta).
La oxibutinina bloquearía la poca Ach disponible en estos
151. Un hombre de 80 años es ingresado por un cua- pacientes, por lo que empeoraría la clínica (respuesta 1). Los
dro brusco de afasia y hemiparesia derecha. Como antidepresivos tricíclicos no deberían utilizarse por su efecto
antecedentes destaca, hipertensión, bien contro- anticolinérgico (respuesta 3). Los neurolépticos solo deben
lada con dieta y deterioro cognitivo en el último usarse en caso de aparición de trastornos e ideas paranoides
año en estudio por su neurólogo. La TC craneal de (respuesta 4). La terapia de reemplazo con estrógenos no ha

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demostrado eficacia una vez que ha aparecido la enferme- cada vez más va inclinando el tronco hacia adelan-
dad (respuesta 5). te. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Fractura vertebral lumbar osteoporótica.

153. ¿Qué fármaco debe recomendarse para el trata- 2. Hernia discal central L5-S1.
miento de la epilepsia mioclónica juvenil?: 3. Espondilodiscitis.
4. Estenosis del canal lumbar.
1. Fenobarbital. 5. Escoliosis lumbar degenerativa.
2. Ácido valproico.
3. Oxcarbacepina.
4. Difenilhidantoína. Respuesta correcta: 4
5. Topiramato.
COMENTARIO: El cuadro que presenta el paciente es tí-
pico de la claudicación neurógena. La causa más frecuente
Respuesta correcta: 2 de la misma es una estenosis de canal secundaria a espon-
diloartrosis lumbar (nivel mas frecuentemente afectado L4-
COMENTARIO: La epilepsia mioclónica juvenil es típica L5) (respuesta 4 correcta).
de adolescentes y cursa con crisis de mioclonias (sacudidas
irregulares en las extremidades) precipitadas por la luz, la En caso de fractura vertebral osteoporótica, el paciente po-
falta de sueño y el alcohol. Su tratamiento de elección es el dría tener una clínica parecida siempre y cuando haya un
ácido valproico (respuesta 2). desplazamiento del muro posterior hacia el canal, pero esta
situación es excepcional y suele cursar solo con dolor (res-
puesta 1). Una hernia discal central L5-S1 puede cursar de
154. Paciente de 36 años que acude a urgencias por do- forma sintomática o con episodios de ciática alternante entre
lor e hinchazón en la región epifisaria de la tibia una pierna y la otra, no cursando con claudicación (respues-
derecha. La imagen radiográfica es lítica, excén- ta 2). La espondilodiscitis podría tener una clínica parecida
trica e insufla la cortical. ¿En qué lesión tumoral si presentara un manguito epidural inflamatorio dentro del
habrá que pensar como más probable?: canal, pero notaría alivio al reposo en decúbito supino y no
con la flexion del tronco. Es mas frecuente que curse solo
1. Osteosarcoma. con dolor. Por otro lado, no tendría un curso clínico tan largo
2. Tumor de células gigantes. (respuesta 3). En caso de escoliosis, lo más común es el dolor
3. Encondroma. lumbar y la ciática por estenosis foraminal (respuesta 5).
4. Osteoma osteoide.
5. Condrosarcoma.
156. NO es cierto, respecto a la artritis reumatoide:

Respuesta correcta: 2 1. Es fundamental el diagnóstico precoz, un trata-

miento intensivo y un control estrecho de la enfer-
COMENTARIO: Un dato importante para poder respon- medad.
der preguntas de tumores es saber que cada tumor tiene una 2. El metotrexato es el fármaco de primera elección
localización preferente dentro de un hueso. Existen 5 tumo- para controlar la actividad de la enfermedad.
res diafisarios: granuloma eosinófilo, sarcoma de Ewing, 3. El factor reumatoide es típico de la enfermedad y
metástasis, mieloma, y adamantinoma. Existen 2 tumores es un criterio obligado para el diagnóstico.
con localización epifisaria: tumor de células gigantes y con- 4. La especificidad de los anticuerpos anti péptidos
droblastoma. El resto de tumores se asientan en las metáfi- citrulinados es muy elevada y tiene valor pronós-
sis. Según esta disposición, podríamos deducir que la única tico.
respuesta correcta es la 2 (tumor de células gigantes). El tu- 5. Los fármacos biológicos, como los anti TNF, han
mor de células gigantes muestra un patrón lítico en la radio- revolucionado el tratamiento.
grafía, con múltiples cavidades, de localización excéntrica,
y puede insuflar la cortical (tal y como describe el enunciado
de la pregunta). El condroblastoma, por el contrario, exhibe Respuesta correcta: 3
una radiología menos cavitada y puede presentar calcifica-
ciones en su interior hasta en un tercio de los casos (calcifi- COMENTARIO: Hay dos puntos que nos plantean en esta
caciones intratumorales sugieren estirpe condral). pregunta acerca de la Artritis Reumatoide: el diagnóstico y
el tratamiento.

155. Un hombre de 70 años presenta desde hace unos Sabemos en los últimos años que si realizamos un diag-
meses, sin traumatismo previo, dolor lumbar, difi- nóstico precoz de la enfermedad, realizamos un control es-
cultad para la marcha, pérdida de fuerza y pares- tricto, y además indicamos tratamiento de forma precoz el
tesias en miembros inferiores, teniendo que pararse pronóstico mejora de manera muy notable. El tratamiento
a los pocos metros de iniciar la misma. El paciente de elección al inicio es con metotrexato de entrada si no hay

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contraindicación , y en caso de fallo a FAMEs clásicos, las

terapias biológicas (sobre todo los anti TNF que son los mas COMENTARIO: Cada patología de cadera tiene una edad
antiguos, aunque utilizamos mas con similar eficacia) han de presentación característica en el niño y el adolescente.
supuesto una revolución en el tratamiento. El caso que se nos presenta es demasiado mayor para una
enfermedad de Perthes (4-9 años), y para una sinovitis tran-
Con respecto al diagnostico: tanto el Factor reumatoide sitoria de cadera (3-8 años). Las fracturas de cuello femoral
como los anticuerpos anticitrulina son importantes criterios se presentan en adultos por traumatismos de alta energía y
diagnosticos ( mas especifico los A/ CCP) y factores pronós- en ancianos (con osteoporosis) por caídas accidentales. La
ticos ( se asocian a peor evolución), pero no son imprescindi- enfermedad de Still no asocia patología de cadera de manera
bles para el diagnostico. Hay artritis reumatoides seronegati- característica, y suele afectar a adolescentes de mayor edad
vas que no tienen positividad de anticuerpos. (a partir de los 15 años). El enunciado nos hace pensar en
una epifisiolisis femoral proximal porque la edad es la típica
de presentación, por el sobrepeso, por la ausencia de antece-
157. Una mujer de 56 años presenta, tras caída casual dente traumático, y por la exploración clínica característica.
al suelo, dolor, deformidad y aumento de volumen
en el brazo izquierdo, con imposibilidad para la
flexión dorsal de la mano. ¿Cuál es el diagnóstico 159. El tratamiento de elección de la arteritis de célu-
más probable?: las gigantes (arteritis de la temporal o arteritis de
Horton) corticodependiente es:
1. Fractura de troquíter en húmero izquierdo.
2. Fractura diafisaria de húmero izquierdo con 1. Etanercept.
lesión del nervio radial. 2. Ciclofosfamida endovenosa.
3. Fractura supraintercondílea de paleta humeral con 3. AINE.
lesión del nervio mediano. 4. Metotrexate.
4. Fractura de cuello anatómico de húmero con 5. Rituximab.
lesión del nervio radial.
5. Fractura de epitróclea desplazada con lesión del
nervio cubital. Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Sabemos que la arteritis de células gi-

Respuesta correcta: 2 gantes debe ser tratada con corticoides a dosis altas, y de
hecho la respuesta a este tratamiento es espectacular en
COMENTARIO: La inervación motora de la musculatu- cuanto a la mejora de los síntomas y la normalización de
ra extensora de la muñeca y de la mano, responsable de la alteraciones analíticas.
capacidad de flexión dorsal de la mano, corresponde al ner-
vio radial. Este hecho nos reduce a dos las posibilidades de Sin embargo, un porcentaje muy importante de pacientes
respuesta (2 y 4). El nervio radial discurre por el “surco del requiere mantener los corticoides durante muchos meses, y
nervio radial” en el canal de torsión de la diáfisis humeral, más de la mitad de los pacientes pueden experimentar bro-
siendo esta región la localización preferente de las lesiones tes de la enfermedad o nuevos síntomas , durante la bajada
(habitualmente en forma de neuroapraxias) asociadas a frac- de la dosis de corticoides. Además, muchos pacientes expe-
turas. Con estos condicionantes, la respuesta correcta es la 2. rimentan efectos secundarios de los corticoides con mucha
frecuencia.

158. Joven de 14 años de edad, 158 cm de altura y 76 kg Por todo este motivo se buscan fármacos que puedan servir-
de peso, que acude a nuestra consulta por presen- nos de ayuda como ahorrador de corticoides o para conse-
tar desde hace 4 meses, sin antecedente traumático guir tratar a aquellos pacientes a los que no se puede bajar la
previo, dolor mecánico en región inguinal derecha, dosis de corticoides.
presentado en la exploración clínica actual, cojera
con marcha con ligera actitud en rotación externa En algún estudio el metotrexato ha conseguido demostrar
de dicha extremidad inferior y limitación de la fle- cierta eficacia en este sentido , por lo que es el fármaco que
xión de cadera en rotación neutra. El diagnóstico utilizamos de elección en estas circunstancias. El resto de
de sospecha será: fármacos que nos proponen en la pregunta no se utilizan en
esta enfermedad.
1. Fractura del cuello femoral.
2. Epifisiolisis femoral proximal. Unicamente hay algún estudio con Anti TNF que no han
3. Enfermedad de Perthes. demostrado una clara eficacia en este sentido.
4. Enfermedad de Still.
5. Sinovitis transitoria de cadera.
160. Mujer de 75 años, con menopausia a los 52 años,
sin antecedentes familiares ni personales de frac-
Respuesta correcta: 2 tura, diagnosticada de arteritis de la temporal, que

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va a iniciar tratamiento con prednisona en dosis órgano afecto en un paciente con un cuadro clí-
altas y con expectativa de tratamiento durante al nico-radiológico compatible.
menos un año. La demora de densitometría (DXA)
en su centro es de 4-5 meses. Se plantea tratamien-
to preventivo de osteoporosis. Entre las siguientes, Respuesta correcta: 1
¿cuál es la actitud más adecuada?:
COMENTARIO: Pregunta sencilla sobre diagnóstico de
1. Solicitar DXA y esperar al resultado. sarcoidosis. Como la mayoría de las enfermedades intersti-
2. Valorar riesgo absoluto de fractura mediante el ciales, el diagnóstico se establece en base a la clínica, radio-
cuestionario FRAX sin DMO y tratar sólo si es logía y pruebas funcionales compatibles, y en la sarcoidosis,
alto. además, es definitivo con la realización de una biopsia en
3. Iniciar tratamiento con bisfosfonatos y vitamina la que se demuestre la presencia de granulomas no casei-
D (800 Ul/día). ficantes. No debemos confundir que la elevación de ECA
4. Administrar suplemento de calcio (1g) y vitamina es característica de esta enfermedad, pero no es criterio
D (800 Ul/día). diagnóstico. Asimismo en el LBA suele existir predominio
5. Valorar si tiene osteopenia en las radiografías y de linfocitos CD4+, pero tampoco se utiliza como criterio
tratar si está presente. diagnóstico definitivo. Por lo tanto, la opción correcta es la
número 1.

Respuesta correcta: 3
162. En cuanto a los estertores agónicos (estertores pre
COMENTARIO: Nos plantean en este caso una paciente mortem), es cierto que:
anciana sin factores personales de riesgo para sufrir una
fractura salvo la edad, pero va a ser tratada con dosis al- 1. Es una situación bien tolerada por la familia.
tas de corticoides durante al menos un año. Sabemos que 2. Originan una respiración silenciosa.
los corticoides son los medicamentos que mas claramente 3. Se tratan con morfina.
se asocian con el desarrollo de fracturas osteoporoticas. Y 4. Se tratan con procinéticos.
también sabemos que el tratamiento de elección en la pre- 5. Se tratan con escopolamina.
vención de las fracturas indicado en la osteoporosis induci-
da por corticoides son los bifosfonatos. Por este motivo , en
pacientes ancianos que van a requerir tratamiento con dosis Respuesta correcta: 5
medias / altas de corticoides durante un tiempo prolongado
se recomienda la prevención farmacológica de las fracturas, COMENTARIO: La agonía es el estado que precede a la
independientemente de la densitometría, sobre todo si como muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue
nos dicen en este caso hay que esperar 5 meses . De entre gradualmente. La situación del paciente es muy mala, está
todas las opciones el medicamento que mas eficacia ha de- encamado, desorientado y no puede ingerir líquidos ni me-
mostrado en estos casos es el tratamiento con bifosfonatos . dicación.
Aunque también seria correcta la suplementación con calcio
y vitamina D si con la ingesta no es adecuado; la medida El objetivo de la intervención es conseguir unas condiciones
mas eficaz y por tanto la respuesta mas correcta son los bi- confortables para el paciente, pero también está dirigido a la
fosfonatos. familia, para disminuir la ansiedad y la angustia ante la cer-
canía de la muerte, y enseñarles qué hacer en las situaciones
previsibles que se puedan presentar.
161. El diagnóstico de sarcoidosis se realiza en base a:
El tratamiento de los estertores de la agonía se realiza gene-
1. Cuadro clínico-radiológico compatible y presen- ralmente con anticolinérgicos para disminuir el volumen de
cia de granulomas no caseificantes en uno o más las secreciones.
órganos, con cultivos de micobacterias y hongos
negativos.
2. Elevación del nivel sérico de la enzima de con- 163. Una mujer de 90 años demenciada, incontinente e
versión de la angiotensina en un paciente con un inmovilizada por hemiparesia, presenta una úlce-
cuadro clínico-radiológico compatible. ra sacra de grado III. En la exploración vemos que
3. Hallazgos radiológicos característicos en la tomo- está en la cama sobre una almohadilla húmeda y con
grafía axial computarizada de alta resolución de una sonda de alimentación que está bien colocada.
tórax en un paciente con sospecha clínica. Se encuentra afebril y tiene un pulso y una tensión
4. Presencia de alveolitis linfocitaria con predominio arterial normales. Tiene una úlcera sacra de 4 x 4 cm
de linfocitos CD4+ en el lavado broncoalveolar que se extiende hacia la fascia con exudado verde y
en un paciente con un cuadro clínico-radiológico piel normal que rodea la úlcera. ¿Cuál es la primera
compatible. prioridad en los cuidados de esta paciente?:
5. Hallazgo de celularidad granulomatosa en una
punción aspirativa con aguja fina (PA-AF) de un 1. Empezar tratamiento con antibióticos.

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2. Cultivar el exudado del decúbito. constitucional lo más probable es un origen neoplásico (por
3. Aplicar vendajes semihúmedos de solución salina ejemplo un adenocarcinoma de colon como tumor primario,
tres veces al día. cáncer que no necesariamente se visualiza en el TC abdo-
4. Hacer cambios posturales a la paciente cada dos minal).
horas.
5. Colocar una sonda urinaria permanente.
165. ¿Cuál de las siguientes circunstancias NO define a
un paciente con pluripatología crónica?:
Respuesta correcta: 4
1. Mujer de 66 años, diagnosticada de HTA, enfer-
COMENTARIO: Esta paciente, debido a su encamamiento medad de Crohn, diabetes mellitus tipo 2 con reti-
crónico, tiene tendencia a las úlceras por presión. Lo prin- nopatía diabética.
cipal para su manejo será evitar que se produzcan o que se 2. Mujer de 75 años exfumadora, FEV1 75 %, IMC
agraven, si ya existen. Las úlceras suelen aparecer en las 25, creatinina 1,2, síndrome ansiosodepresivo,
zonas de presión, entre un saliente óseo y la piel, producién- Pfeiffer 30 y Barthel 100.
dose una isquemia del tejido comprimido; por ello es impor- 3. Hombre de 82 años de edad, diagnosticado de artro-
tante realizar cambios posturales. sis, con Barthel 40, HTA y dislipemia controladas
farmacológicamente y enfermedad de Alzheimer.
No sería necesario empezar con antibióticos, ya que nos di- 4. Hombre de 55 años de edad, exfumador, diag-
cen que la piel de alrededor está normal, es decir, no hay nosticado de arteriopatía periférica sintomática y
infección asociada. colitis ulcerosa.
5. Hombre de 70 años de edad con enolismo, hiper-
Cultivar el exudado no curaría ni evitaría la formación de tensión portal e inmovilizado en domicilio desde
nuevas úlceras. hace 5 años por ACV.

La incontinencia del paciente no es el problema principal de

esta paciente. Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Una pregunta interesante sobre una con-

164. Mujer de 80 años que consulta por presentar, des- dición médica muy prevalente, como es el paciente pluripa-
de hace 1 mes, aumento progresivo del perímetro tológico crónico, que se puede resolver de dos formas. La
abdominal. Durante los 4-5 meses previos nota as- primera de ellas, atendiendo al concepto de paciente pluri-
tenia, anorexia y adelgazamiento no precisado. En patológico, que puede definirse como aquel que presenta dos
la exploración física se aprecia ascitis a tensión y o más enfermedades y también una especial susceptibilidad
edemas maleolares, sin otros signos relevantes. Una y fragilidad clínicas. La opción 1 presenta enfermedad in-
ecografía y TAC de abdomen demuestran la pre- flamatoria intestinal (EEI) y diabetes con repercusión mi-
sencia de ascitis, de densidad homogénea, sin apre- [Link] opción 3, artrosis que afecta a las actividades
ciarse implantes peritoneales ni masas abdominales básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60) y enfer-
o pélvicas. Hígado, páncreas, suprarrenales, bazo y medad neurológica con deterioro cognitivo permanente
riñones sin hallazgos significativos. Se realiza para- (Alzheimer). La opción 4 añade arteriopatía periférica sin-
centesis a través de aguja gruesa, obteniéndose con tomática a la EEI. La opción 5 presenta hepatopatía crónica
dificultad un líquido algo amarillento, denso y gela- con hipertensión portal y ACV. Sin embargo, la opción 2 no
tinoso. ¿Cuál es la etiología más probable?: presenta ni una FEV1 muy deteriorada (< 65%) ni una crea-
tinina demasiado alta, ni tampoco un alto riesgo de depen-
1. Descompensación hidrópica secundaria a cirrosis dencia (Barthel 100). De todas formas, no hacía falta saber
hepática. todo esto para resolverla, sino aplicar un poco de sentido co-
2. Ascitis quilosa por linfoma no Hodgkin. mún. La opción 2 ofrece una paciente que, en comparación
3. Tuberculosis peritoneal. con las otras opciones, está mucho menos “malita” y, por
4. Metástasis peritoneal de adenocarcinoma. tanto, será la que menos encajará con el concepto de paciente
5. Ascitis secundaria a pericarditis constrictiva. pluripatológico crónico.

Respuesta correcta: 4 166. ¿Cuál de los siguientes es un marcador más fiable

de malnutrición en el paciente mayor?:
COMENTARIO: Paciente de edad avanzada con marcado
síndrome constitucional. En la paracentesis se obtiene un lí- 1. Pérdida de peso de 1 kg en el último mes.
quido amarillento, denso y gelatinoso sugestivo por dicho 2. Índice de masa corporal mayor de 24.
aspecto macroscópico de origen proteico. Como principales 3. Dificultad para tragar, masticar y/o falta de ape-
diagnósticos diferenciales en este caso está la TBC perito- tito.
neal y las metástasis peritoneales de un adenocarcinoma. 4. Albúmina 4,5 g/d1.
Dada la edad de la paciente y lo marcado de su síndrome 5. Mini Nutritional Assessment menor de 17.

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Respuesta correcta: 5 con morfina oral 10 mg/4 horas. El paciente está

inquieto, a 34 respiraciones por minuto, y la satu-
COMENTARIO: Pregunta difícil, dado que el cribado y ración de O2 es del 80% con una FiO2 del 28%.
valoración nutricionales no se estudia en el manual. ¿Cuál debe ser su actitud?:

El “Mini-Nutritional Assessment” (MNA) es un test de cri- 1. Retirar el tratamiento porque puede empeorar la
bado nutricional que está específicamente diseñado y vali- insuficiencia respiratoria.
dado para valorar el estado nutricional de la población an- 2. Aumentar las dosis hasta 20 mg/4 horas según
ciana. Consta de 18 ítems que se dividen en cuatro grupos: evolución.
antropometría, valoración geriátrica global, hábitos dietéti- 3. Aumentar el flujo de oxígeno al 35%.
cos y percepción de salud. Su puntuación máxima es de 30 4. Cambiar el tratamiento de morfina por escopola-
puntos. En función de la puntuación global, el paciente se mina.
puede dividir en tres categorías: estado nutricional normal 5. Añadir al tratamiento Risperidona.
(de 24 a 30 puntos), riesgo de malnutrición (de 17 a 23,5 pun-
tos) y malnutrición (menos de 17 puntos), tal y como indica
la respuesta 5. Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Ante un paciente terminal, hemos de

167. En relación a la intoxicación por agentes anticoli- buscar las medidas necesarias para proporcionarle el máxi-
nérgicos, señale la respuesta correcta: mo confort. Podríamos acertar la pregunta descartando
opciones, si no estamos seguros de la respuesta. Subir el
1. En su tratamiento se utiliza la atropina. oxígeno no es una medida de confort, por lo que quedaría
2. La presencia de encefalopatía grados III o IV, descartada. No tiene secreciones, estertores agónicos, nada
insuficiencia renal aguda y coagulopatía grave que nos haga pensar que la escopolamina pueda ser útil. La
indica el trasplante hepático. agitación que tiene es por la insuficiencia respiratoria. Con
3. El dantrolene está indicado en caso de convulsiones. morfina se puede conseguir que no esté disneico, el paciente
4. El tratamiento básico consiste en la administra- estará más confortable, no le vas a alargar la vida, pero re-
ción repetida de carbón activado y medidas de cuerda que el paciente es terminal. No es el objetivo, por lo
soporte. tanto, y la respuesta correcta es la 2.
5. El descenso de la colinesterasa plasmática con-
firma el diagnóstico.
169. En relación con el tratamiento de una mujer no fu-
madora con carcinoma de pulmón no microcítico,
Respuesta correcta: 4 adenocarcinoma estadio IV, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es correcta?:
COMENTARIO: Pregunta que se puede acertar por des-
carte si mantenemos un grado de atención suficiente. Las 1. Es obligado hacer la determinación de la muta-
opciones 1 y 5 tratan de confundirnos con la intoxicación ción del receptor del factor de crecimiento epidér-
por agentes colinérgicos. La atropina es un anticolinérgico y, mico (EGFR).
por tanto, se usa en la intoxicación por agentes colinérgicos 2. Gefitinib de entrada es el tratamiento estándar sin
y el descenso de la colinesterasa se usa en su diagnóstico determinación de EGFR.
(lógico, si desciende la enzima que degrada la acetilcolina, 3. Tiene un tratamiento estándar basado en campto-
esta aumentará). La opción 3 intenta confundirnos con el tecinas.
tratamiento del síndrome neuroléptico maligno, en el que sí 4. Cualquier tipo de quimioterapia estándar es
está indicado el dantrolene. La duda quedaría, pues, entre la válido.
2 y la 4. La opción 2 de entrada es más estricta y arriesgada, 5. No hay ningún factor predictivo para esta enfer-
ya que requiere un alto nivel de seguridad en el concepto medad.
teórico que se pregunta: ¿afectan al hígado los agentes an-
ticolinérgicos? Y de ser así, ¿cuáles son las indicaciones de
trasplante hepático? Dándose cuenta de esto, no hacía falta Respuesta correcta: 1
saber que estos tóxicos se eliminan por vía renal sin produ-
cir fallo hepático. La opción 4 es más abierta y razonable. COMENTARIO: Nos preguntan acerca del tratamiento
Cualquier intoxicación requiere como tratamiento básico quimioterápico en una paciente que presenta un adenocarci-
medidas de soporte y el uso del carbón activado disminuye noma en estadio IV. Al tratarse de un carcinoma no micro-
la absorción del tóxico. cítico no epidermoide, se debe comprobar si existe mutación
EGFR positiva, ante lo cual el tratamiento debe realizarse
con gefitinib o erlotinib. No sirve cualquier régimen tera-
168. Hombre de 84 años, afecto de insuficiencia respi- péutico, como considera la opción 4.
ratoria grave secundaria a linfangitis carcinoma-
tosa asociada a cáncer gástrico. Un compañero de Tampoco se establece el tratamiento con gefitinib sin de-
su servicio ha iniciado, ese mismo día, tratamiento mostrar esta mutación positiva, pues la diana de acción de

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este fármaco es el receptor mencionado. Por lo tanto, la op- 4. Estadio IIIA.

ción correcta es la 1. 5. Estadio IIIB.

170. Un varón de 67 años, esquizofrénico en tratamien- Respuesta correcta: 2

to médico, es atendido en una ciudad del sur de
España el 15 de agosto por presentar fiebre y de- COMENTARIO: Se trata de una pregunta típica y muy
terioro del nivel de consciencia. En la exploración, frecuente sobre la estadificación del cáncer de pulmón. La
presenta una puntuación de la escala de coma de T del caso planteado al tener un tamaño de 4 cm sería T2a,
Glasgow de 5 puntos, taquipnea a 45 respiraciones la afectación ganglionar tumoral es N1 pues afecta a las ca-
por minuto, saturación de oxígeno por pulsioxime- denas hiliares homolaterales al tumor primario y no existen
tría de 75%, temperatura rectal de 41° C, y en la metástasis (M0). Por tanto estadio IIa. La opción correcta
analítica, la CPK es de 30.000 U/L. Se realiza una es la 2.
punción lumbar que es normal. Señale la respues-
ta correcta:
172. Una mujer de 78 años de edad está siendo inter-
1. El enfriamiento, sumergiendo al paciente en una venida para implantarle un marcapasos definiti-
bañera con hielo, es el método más seguro para vo por un bloqueo aurículo-ventricular. Entre sus
reducir la temperatura. antecedentes personales destacan hipertensión
2. No es preciso sedar al paciente, intubarlo y conec- arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y
tarlo a ventilación mecánica. obesidad mórbida. El procedimiento es largo y la-
3. La afectación hepática es rara en esta patología. borioso por la obesidad de la paciente y se realiza
4. En caso de hipotensión se debe utilizar dopamina mediante infiltraciones con anestésico local. A los
en dosis superiores a 10 microgramos/kg/minuto. cuarenta y cinco minutos del inicio de la interven-
5. El cerebelo es especialmente sensible a la tempe- ción comienza a mostrarse agitada y con desorien-
ratura elevada por encima de 40 grados. tación progresiva. Refiere que está mareada y que
no ve ni oye bien. En la exploración física tiene una
discreta midriasis bilateral, tiritonas y temblores
Respuesta correcta: 5 distales en las extremidades superiores. ¿Cuál se-
ría la actitud más lógica a seguir ante este cuadro
COMENTARIO: No está claro si el paciente está sufrien- clínico?:
do un síndrome neuroléptico maligno o un golpe de calor.
Independientemente de la causa, enfriar al paciente podría 1. La sintomatología neurológica orienta a una toxi-
ser una medida útil, pero tal y como dice la respuesta 1, en cidad por anestésicos locales. Se debería inte-
una bañera con hielo, en un paciente que previsiblemente rrumpir la administración de anestésico local,
será intubado y sedado, el enfriamiento mediante esta téc- administrar diacepam o midazolam intravenosos,
nica difícilmente será el método más seguro. En la situación terminar el procedimiento lo antes posible y poner
clínica del paciente, lo más adecuado es sedarlo, intubarlo y a la paciente bajo observación clínica.
asistirle con ventilación mecánica. En caso de hipotensión, 2. La sintomatología es claramente compatible con
primero utilizaremos fluidos intravenosos y, en caso de no un ictus isquémico agudo. Hay que completar el
remontar la tensión, utilizaremos una amina posteriormen- examen neurológico una vez finalizada la implan-
te. La afectación hepática es frecuente y pueden asociarse tación del marcapasos e iniciar tratamiento con
muchas complicaciones más. La respuesta correcta es la 5, heparina de bajo peso molecular en una dosis de
ya que se sabe que el cerebelo es sensible a los daños produ- 0,5 mg por kg y día, tras realizar un TAC urgente.
cidos por las altas temperaturas, independientemente de la 3. El cuadro clínico es compatible con una crisis de
causa que las produzcan, debido a que posee gran cantidad ansiedad provocada por el dolor durante la implan-
de “heat shock proteins”. Evidentemente, no es necesario tación del marcapasos. El tratamiento correcto
conocer esta última información, pero la pregunta debería incluye una mayor infiltración con el anestésico
responderse por descarte. local para aliviar el dolor y la administración de
diacepam intravenoso por sus efectos ansiolíticos.
4. Dados los antecedentes clínicos de la paciente, lo
171. Un paciente es diagnosticado de un cáncer de más probable es que esté sufriendo un síndrome
pulmón de 4 cm, sin contacto pleural en el lóbulo coronario agudo. Se debe realizar un electrocar-
superior derecho. El estudio de extensión pone de diograma, obtener una determinación de CPK-
manifiesto la presencia de metástasis en ganglios MB y avisar a Cardiología para iniciar el trata-
parahiliares derechos, sin evidencia de metástasis miento adecuado.
a distancia. El estadiaje del tumor será: 5. Se debe realizar una determinación urgente de
glucemia, dado que el cuadro clínico podría
1. Estadio I. corresponder a una cetoacidosis diabética.
2. Estadio IIA.
3. Estadio IIB.

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Respuesta correcta: 1 Tanto la isoinmunización O-A (opción 3) como la esferoci-

tosis hereditaria (opción 5) implican hemólisis, con lo cual el
COMENTARIO: En esta pregunta se describe una clíni- predominio de la hiperbilirrubinemia será a expensas de la
ca neurológica tras la administración de infiltraciones con fracción indirecta. La enfermedad de Gilbert (opción 4) es
anestésico local. El abordaje directo de la pregunta puede ser un defecto enzimático leve de la glucuroniltransferasa, cur-
muy complicado por ser un tema escasamente preguntado. sando con hiperbilirrubinemia indirecta leve, asintomática
Los anestésicos son fármacos muy liposolubles capaces de generalmente, exacerbada en condiciones de estrés, ayuno o
atravesar la barrera hemato-encefálica si la dosis adminis- infecciones. Por último, la ictericia por lactancia materna o
trada es excesiva o se inyectan erróneamente por vía endo- síndrome de Arias es una ictericia benigna, que se suele ini-
venosa. No obstante, es posible descartar el resto de opcio- ciar en la 1º semana de vida. Entre sus causas se postula
nes atendiendo a los datos del caso clínico. la inhibición de la actividad de la glucuroniltransferasa por
algunos metabolitos de la leche materna y al aumento en la
Respuesta 2: esta clínica no orienta a un ictus isquémico, en reabsorción de bilirrubinas a nivel intestinal. No se reco-
cuyo caso el tratamiento apropiado no sería heparina. mienda la retirada de la lactancia.

Respuesta 3: en el enunciado no mencionan que presente

dolor, por lo que infiltrar más anestésico empeoraría su si- 174. ¿Cuál de las siguientes asociaciones (enfermedad -
tuación. síntoma o signo clínico) es INCORRECTA?:

Respuesta 4: un SCA tendría otra presentación clínica. 1. Sarampión - manchas de Koplik.

2. Exantema súbito - fiebre.
Respuesta 5: la cetoacidosis diabética es más típica de los 3. Eritema infeccioso - anemia por aplasia medular.
jóvenes con diabetes mellitus tipo 1, siendo el coma hipe- 4. Varicela - adenopatías occipitales.
rosmolar no cetósico una complicación típica de la Diabetes 5. Escarlatina - fiebre y disfagia.
tipo 2. No se menciona el tipo de diabetes, pero los factores
cardiovasculares orientan hacia esta última.
Respuesta correcta: 4

173. Lactante de 1 mes de vida que acude a urgencias COMENTARIO: Se trata de una pregunta sencilla. La op-
del hospital remitido por su pediatra por ictericia. ción incorrecta es la 4, puesto que las adenopatías no son un
Refiere ésta desde hace 10 días y ha ido en aumen- hallazgo habitual en la varicela. Recuerda que las manchas
to. En la analítica de sangre destaca una bilirrubi- de Koplik son patognomónicas del sarampión (respuesta 1
na total de 7 mg/dl, siendo la bilirrubina indirecta correcta), que el exantema súbito se caracteriza por un pe-
de 1,5 mg/dl. La causa más probable, de entre las ríodo febril inicial de unos 3 días de duración (respuesta 2
siguientes, de esta ictericia es: correcta), que el eritema infeccioso es producido por el par-
vovirus B19, que además puede producir anemia por aplasia
1. Atresia de vías biliares. medular (respuesta 3 correcta), y que la escarlatina es la ma-
2. Ictericia por lactancia materna. nifestación cutáneo-sistémica de una infección causada por
3. Isoinmunizacion 0-A de aparición tardía. Streptococcus pyogenes, y que cursa con fiebre y disfagia
4. Enfermedad de Gilbert. (respuesta 5 correcta).
5. Esferocitosis hereditaria.

175. Sobre el crecimiento y desarrollo de un niño sano

Respuesta correcta: 1 en el primer año de vida, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones NO es cierta?:
COMENTARIO: Pregunta fácil sobre ictericia en época
neonatal. Fíjate que se ha iniciado a partir de la 3º semana de 1. Entre los 3 y 4 meses de edad, la velocidad de
vida con predominio de la bilirrubina directa o conjugada ganancia ponderal aumenta hasta alrededor de 40
(bilirrubina total: 7 mg/dl, bilirrubina indirecta: 1.5 mg/dl). g al día.
Entre las opciones a elegir, la única que cumple la condición 2. A los 4 meses se duplica el peso al nacer.
de ser una ictericia colestásica o a expensas de bilirrubina 3. El peso de un recién nacido puede disminuir un
directa es la opción 1: atresia de vías biliares (respuesta co- 10% del peso al nacer durante la primera semana.
rrecta). La atresia de vías biliares comienza hacia la 3º sema- 4. La percepción de permanencia de un objeto es un
na de vida en forma de ictericia colestásica, prurito, coluria, hito del desarrollo fundamental, que ocurre hacia
acolia mantenida y hepatomegalia progresiva. Si no se res- los 9 meses de edad.
tablece un adecuado flujo biliar (cirugía de Kasai), se de- 5. Al año de vida, es capaz de caminar de la mano,
sarrollará cirrosis biliar y fallo hepático secundario, siendo usa la pinza índice-pulgar para coger un objeto sin
el trasplante hepático la única solución posible. No hay que ayuda y entregarlo a otra persona bajo petición o
olvidar que esta entidad es la primera causa de trasplante gesto y emplea unas pocas palabras, además de
hepático en la edad pediátrica. “papá” y “mamá”.

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Respuesta correcta: 1 diatamente después del nacimiento de forma prolongada, al

menos dos horas o hasta que finalice la primera toma. Retra-
COMENTARIO: Nos encontramos ante una pregunta sar todas aquellas actividades que puedan posponerse, como
complicada de un importante contenido teórico en la que pesar, administración de vitamina K o vacuna de hepatitis B
tendremos que intentar descartar las respuestas más senci- (opción 2 falsa).
llas, si queremos llegar a la correcta.
En cuanto a la técnica de la lactancia, la madre debe estar
Las respuestas 4 y 5 son ciertas y nos hablan de hitos del cómoda, tranquila y relajada. Debe introducir en la boca del
desarrollo, siendo siempre una cuestión conflictiva. Efecti- bebé tanto el pezón como la areola, lo que permite que el
vamente, la percepción de permanencia del objeto, o com- lactante exprima los senos lactíferos que están a ese nivel.
prender que los objetos siguen existiendo, aunque no puedan La cabeza del niño debe quedar de frente a la mama y a su
ser vistos, oídos o tocados, se consigue alrededor de los 9 altura, para evitar que tenga que girarla, flexionarla o exten-
meses, siendo uno de los juegos más conocidos relacionados derla, lo cual dificulta la deglución. No se deben utilizar des-
con este concepto el “cucu-tras”.Con 12 meses, un niño ha infectantes sobre el pezón antes de las tomas (opción 1 falsa).
conseguido una bipedestación estable y consigue la marcha, En cuanto al horario, no deben utilizarse pautas rígidas de
que precisará un punto de apoyo la mayor parte de las veces; alimentación, y el niño debe mamar a demanda y de manera
además realiza pinza, que le permite coger objetos peque- frecuente, ya que el vaciamiento gástrico de la leche materna
ños, entregándolos a otra persona si se le pide. Respecto al es muy rápido. Además, la succión del pezón es el estímulo
lenguaje, la emisión de bisílabos se inicia al final del primer fundamental para la liberación de prolactina. Al principio ,el
año, principalmente creados por la repetición de sonidos. lactante puede mamar hasta 12 veces al día o más, y poste-
riormente espaciará las tomas espontáneamente en pocas se-
Las otras respuestas nos hablan sobre desarrollo nutricional. manas. Durante el primer mes de vida no es aconsejable una
Sabemos que un niño pierde peso durante la primera semana pausa nocturna superior a cinco o seis horas (opción 3 falsa).
de vida por pérdida principalmente de agua, y que esta pér-
dida será fisiológica si supone menos del 10% de su peso al
nacimiento, recuperándose en los siguientes 7-10 días de 177. Acude al Centro de Salud un niño de 4 años que,
vida. Posteriormente se produce un aumento del peso, hasta 5 minutos antes, comienza con cuadro de angio-
que se duplica entre los 4-5 meses. La falsa es, finalmente, la edema en cara, conjuntivitis, congestión nasal y
1; el lactante de 3-4 meses desciende un poco el ritmo de su ronquera, coincidiendo con la ingesta de una cu-
ganancia ponderal, situándose en 20 g/día. charada de yogur que le dieron por error en el
colegio. Entre los antecedentes, está diagnosticado
de alergia a proteínas de leche de vaca. En la ex-
176. Señale la respuesta correcta en relación a la lac- ploración se constata hipotensión leve, frecuencia
tancia materna: cardiaca 110 lat/min, Sat O2 93%, está pálido y
algo sudoroso, con sibilancias diseminadas. ¿Cuál
1. Es importante que la madre desinfecte bien su es el primer tratamiento de elección?:
pezón antes de iniciar cada toma.
2. La primera toma de lactancia materna no debe 1. Provocar el vómito.
realizarse antes de las 6 horas de vida. 2. Adrenalina 1/1000 subcutánea.
3. La lactancia maternal precisa un horario fijo y 3. Adrenalina 1/1000 intramuscular.
estricto: una toma cada 4 horas. 4. Metilprednisona intramuscular.
4. No debe darse lactancia maternal después de los 5. Salbutamol nebulizado.
12 meses de vida.
5. La OMS recomienda la lactancia materna exclu-
siva hasta los 6 meses de edad. Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: El cuadro clínico que presenta este pa-

Respuesta correcta: 5 ciente es de ANAFILAXIA. La causa más frecuente de ana-
filaxia en la infancia es la alergia alimentaria, y uno de los
COMENTARIO: La OMS aconseja la lactancia materna alimentos más frecuentemente implicado es la leche, como
exclusiva durante los primeros seis meses de vida, y com- ocurre en este caso.
plementada por otros alimentos a partir de los seis meses,
como mínimo hasta los 12 meses, y si es posible y la madre Debemos sospechar una reacción anafiláctica cuando el pa-
y el niño lo desean, hasta los dos años de edad o más (opción ciente presenta de forma AGUDA (minutos o pocas horas)
5 correcta y opción 4 falsa). un cuadro clínico progresivo que afecta a piel y/o mucosas
y asocia compromiso respiratorio y/o hemodinámico y/o di-
La lactancia materna debe iniciarse en el postparto inmedia- gestivo, especialmente si se asocia al contacto con un alér-
to, a ser posible durante la primera hora, momento en que geno conocido. En nuestro caso, el niño presenta de forma
tanto la madre como el recién nacido se encuentran en es- brusca (5 minutos antes) clínica mucocutánea (angioedema
tado de alerta. Los niños sanos deben ponerse en contacto facial y conjuntivitis), respiratoria (rinorrea, ronquera, sibi-
directo piel con piel con su madre y mantenerles allí inme- lancias y SO2 de 93%) y hemodinámica (palidez, sudora-

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ción, taquicardia e hipotensión). Además refieren ingesta de Respuesta correcta: 4

un alérgeno conocido (las proteínas de leche de vaca).
COMENTARIO: La prueba diagnóstica de elección para
En cuanto al tratamiento debe ser lo más precoz posible. El la estenosis hipertrófica del píloro es la ecografía abdomi-
fármaco de elección es siempre la ADRENALINA (pre- nal, donde podemos observar la elongación y el aumento
viene y revierte la afectación cardiovascular y el bronco- del grosor del píloro de una manera no invasiva y sin radiar
espasmo, y mejora la supervivencia). La vía INTRAMUS- al paciente. La radiografía abdominal y el tránsito pueden
CULAR es de elección en todos los casos. Es mejor que la darnos signos indirectos de EHP,pero además de producir
vía subcutánea porque alcanza concentraciones plasmáticas radiación, son menos específicas para esta patología, por lo
más rápidamente; y es mejor que la vía intravenosa porque que no son la prueba complementaria de elección si tenemos
tiene mayor margen de seguridad, usándose la vía intrave- disponible la ecografía.
nosa sólo en casos refractarios y con monitorización car-
diorrespiratoria estrecha. Los broncodilatadores como el
salbutamol son útiles para tratar el broncoespasmo, pero 180. Lactante de 10 meses previamente sano con gas-
no la anafilaxia en sí y no sustituyen a la adrenalina. Los troenteritis aguda de un día de evolución y signos
corticoides también son útiles para acortar el tiempo de la de deshidratación leve, sin sangre ni moco en las
reacción y en pacientes con broncoespasmo, pero no son el heces y sin intolerancia oral. ¿Cuál es el trata-
primer fármaco a emplear. miento de elección inicial en nuestro medio?:

1. Rehidratación intravenosa, dieta absoluta 8 horas

178. En relación a la hiperplasia suprarrenal congénita y comenzar alimentación con dieta astringente.
clásica, indique la respuesta correcta: 2. Rehidratación con solución de rehidratación oral
de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L) y conti-
1. La falta de tratamiento provoca una virilización nuar con su alimentación habitual.
postnatal progresiva. 3. Rehidratación con solución de rehidratación de
2. Para el diagnóstico es necesario un test de estimu- baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L), mantener
lación con ACTH. alimentación habitual y amoxicilina oral 10 días.
3. En el sexo masculino, los genitales externos son 4. Rehidratación con solución de rehidratación
ambiguos al nacimiento. oral de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/l) y
4. En el sexo femenino, los genitales externos son comenzar alimentación con fórmula sin lactosa.
normales al nacimiento. 5. Rehidratación con solución de rehidratación oral
5. El tratamiento prenatal con glucocorticoides evita de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L), man-
la enfermedad. tener alimentación habitual y loperamida 7 días.

Respuesta correcta: 1 Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Pregunta difícil y dudosa sobre la hiper- COMENTARIO: Se trata de una pregunta sobre el tra-
plasia suprarrenal congénita clásica (pierdesal). La HSC es tamiento de la deshidratación en pediatría. La causa más
la causa más frecuente de genitales ambiguos en la mujer frecuente de deshidratación infantil es la secundaria a la
(pseudohermafroditismo femenino; respuesta 3 falsa). En el gastroenteritis aguda, cuya causa más frecuente es la infec-
varón, los genitales son masculinos al nacimiento (respuesta ción por rotavirus (por lo que no está indicado el tratamiento
2 falsa), aunque puede haber macrogenitosomía. El diagnós- antibiótico, ni antidiarreico. Respuestas 3 y 5 incorrectas).
tico se confirma con la determinación de 17OH progesterona
(reservándose la estimulación con ACTH para los casos “no La clasificación de la deshidratación se hará en función de
clásicos”) (Respuesta 2 falsa). La enfermedad no tiene cura la pérdida de peso: leve (<3% en lactantes, <5% en niños),
(respuesta 5 falsa) pero sí tratamiento. El objetivo del tra- moderada (3-7% en lactantes, 5-10% en niños) y grave (>7%
tamiento es la normalización de las hormonas esteroideas en lactantes, >10% en niños). En toda deshidratación hay
y su omisión produce una virilización postnatal progresiva pérdida de agua y electrolitos, pero no siempre ocurre en la
(respuesta 1 correcta). misma proporción: si se pierden en la misma cantidad, será
isotónica (Na plasmático normal: 135-145 mmol/L); si
se pierde más agua que sales, será hipertónica (Na > 145
179. Ante la sospecha de estenosis hipertrófica de píloro, mmol/L); y si se pierde más sales que agua, sería hipotónica
¿cómo iniciaría los exámenes complementarios?: (Na < 135 mmol/L). En nuestro medio, la más frecuente es
la deshidratación isotónica.
1. Tránsito digestivo.
2. pHmetría gástrica. En el tratamiento de la deshidratación, hay que tener en
3. Radiología simple. cuenta el déficit real hasta el momento, las pérdidas manteni-
4. Ecografía. das y las necesidades basales. Existen dos vías: la vía enteral
5. Estudio isotópico. y la intravenosa. La primera es más fisiológica y tiene menos
complicaciones, por lo que es la vía de rehidratación de elec-

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ción. La segunda se reserva para los casos de deshidratación 5. Aconsejarle que deje el tabaco y los anticoncepti-
grave (respuesta 1 incorrecta) con intolerancia oral o pérdi- vos y hacerle un control en 6 meses.
da de consciencia. La velocidad de rehidratación debe ser
cuidadosa en los casos de deshidratación hipotónica e hi-
pertónica, especialmente en esta última debido al riesgo de Respuesta correcta: 0
mielinolisis central pontina.
COMENTARIO: La citología cérvico-vaginal es el méto-
En los países desarrollados se recomienda el uso de solucio- do de cribado del cáncer de cérvix, pero sólo detecta células
nes de rehidratación oral hipotónicas, manteniendo la dieta anómalas obtenidas a partir del epitelio cervical. Nos per-
habitual, pues el uso de dietas astringentes no ha demos- mite seleccionar las pacientes a las que realizar una prue-
trado reducir la duración del episodio diarreico (respuesta ba complementaria, que será la que permitirá establecer un
1 incorrecta). En los casos en los que una diarrea aguda se diagnóstico concreto y así establecer si existe necesidad de
prolongue (> 2 semanas) con aparición de meteorismo, he- tratamiento y cuál debe ser éste.
ces acuosas y explosivas, eritema perianal, acidez (pH fe-
cal <5,5) y cuerpos reductores en heces (>0,5%), habrá que Así, ante una citología alterada como es el caso clínico que
sospechar un síndrome postgastroenteritis aguda, que cursa nos proponen, a continuación hay que realizar una colposco-
con un déficit transitorio del enzima lactasa hasta que se re- pia y biopsia de aquellas zonas anómalas en la misma para
genera el intestino lesionado. Por esta razón no está indicada confirmar la existencia de una lesión premaligna o de un
la retirada de la lactosa de entrada (respuesta 4 incorrecta). carcinoma de cérvix. En las opciones propuestas, esta alter-
nativa no se plantea, y por ello ha sido motivo de anulación
de la pregunta.
181. Una de las siguientes presentaciones es indicación
absoluta de parto mediante cesárea:
183. Mujer de 16 años que consulta por amenorrea pri-
1. Occipito transversa izquierda. maria. Presenta un desarrollo femenino normal de
2. Occipito posterior. los caracteres sexuales secundarios. Los niveles de
3. Nalgas completas. estradiol y testosterona son normales. En la explo-
4. De cara mentoposterior. ración ginecológica se aprecia ausencia de vagina.
5. De frente. Se realiza ecografía y se aprecia ausencia de útero.
Los ovarios son normales ecográficamente. No se
observa riñón izquierdo. El diagnóstico más pro-
Respuesta correcta: 0 bable es:

COMENTARIO: Esta pregunta ha sido anulada, ya que 1. Síndrome de Rokitanski.

existen dos indicaciones de cesárea en las opciones que nos 2. Síndrome de Morris.
ofrecen. En las gestaciones en presentación cefálica en el 3. Hiperplasia suprarrenal congénita.
momento del parto es posible el mismo por vía vaginal en 4. Síndrome de ovarios poliquísticos.
todas las variedades, excepto en dos, que son la frente y la 5. Síndrome de Kallmann.
cara mentoposterior (respuestas 4 y 5).

Respecto a la presentación podálica, ésta será un parto por Respuesta correcta: 1

vía vaginal cuando cumpla todos los requisitos para limitar
las complicaciones al máximo y uno de ellos es la variedad: COMENTARIO: En el diagnóstico de las amenorreas pri-
así, tanto las nalgas puras como completas podrían ser un marias es importante fijarse en los datos de la exploración
parto vaginal. y pruebas complementarias que nos ofrezcan para poder
establecer una sospecha diagnóstica. En este caso, lo más re-
levante es la ausencia de útero con ovarios ecográficamente
182. Mujer de 43 años, remitida a la Consulta de Pato- normales (y funcionalmente también, ya que las determina-
logía del Tracto Genital Inferior del Hospital por ciones hormonales son normales). Además nos dan un dato
presentar una citología cérvico-vaginal informa- asociado que nos orienta enormemente en la pregunta, que
da como “L-SIL” (Lesión Intraepitelial de Bajo es la ausencia del riñón izquierdo.
Grado). Refiere infecciones vaginales de repeti-
ción (Trichomoniasis...) y haber tenido más de 5 Ante estos hallazgos, nuestra sospecha será la de un síndro-
parejas sexuales en su vida. La mejor estrategia de me de Rokitansky.
atención a esta mujer es:
Se trata de una causa de amenorrea primaria producida por
1. Conización con asa de diatermia. una anomalía del desarrollo embrionario del útero que no se
2. Legrado endocervical con legra de Kevorkian. desarrolla adecuadamente debido a un fallo a nivel de los
3. Biopsia de endometrio con cánula de Cornier. conductos de Müller. Estos conductos también participan en
4. Histerectomía sin anexectomía. el desarrollo del sistema excretor,por lo que las anomalías

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renales son la malformaciones más frecuentemente asocia- les, y reemplazarla por un antileucotrieno oral
das en este síndrome. (montelukast).
3. Retirar el tratamiento actual y reemplazarlo por
prednisona oral en la menor dosis posible.
184. Señale la respuesta INCORRECTA con respecto a 4. Mantener el tratamiento actual y tranquilizar a la
la infección por virus de inmunodeficiencia huma- paciente acerca de sus efectos secundarios y de
na (VIH) y gestación: la necesidad de un adecuado control del asma
durante la gestación.
1. La cesárea programada no reduce la tasa de trans- 5. Reemplazar la budesonida por un anticuerpo
misión vertical del virus. monoclonal anti-IgE (omalizumab) por su mayor
2. Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar seguridad en el embarazo, al no ser un fármaco.
tratamiento antirretroviral, sea cual sea su estadio
de la enfermedad, con la finalidad de prevenir la
transmisión vertical del virus. Respuesta correcta: 4
3. La transmisión vertical del virus se asocia a la
carga viral materna. COMENTARIO: El tratamiento del asma en la mujer em-
4. Se tiene que ofrecer a toda gestante la serolo- barazada debe tratarse de igual forma que en la mujer no
gía VIH en la primera consulta, sea cual sea el gestante, evitando en lo posible las exacerbaciones asmáti-
momento del embarazo. cas maternas. La medicación debe incluir broncodilatadores
5. Las mujeres infectadas por el VIH tienen un y si la intensidad es moderada o grave, se deberá valorar el
mayor riesgo de presentar abortos espontáneos, tratamiento antiinflamatorio de base.
muerte fetal intraútero y retraso del crecimiento
intrauterino. El tratamiento utilizado podrán ser:

- Medicación broncodilatadora: Los agonistas beta2-adre-

Respuesta correcta: 1 nérgicos de acción corta (salbutamol, terbutalina) son se-
guros durante el embarazo y de elección durante el mismo.
COMENTARIO: Esta pregunta revisa algunos aspectos También existe evidencia acerca de la seguridad de la teofi-
básicos de la transmisión vertical de la infección VIH. La lina durante la gestación.
realización de una cesárea programada es una de las medi- - Estabilizadores de membrana: se considera de elección el
das más eficaces para disminuir el riesgo de infección en el cromoglicato ya que disponemos de varios estudios acerca
recién nacido (respuesta 1 falsa). de su seguridad.
- Medicación antiinflamatoria: No existe ningún estudio con
Recuerda que también se recomienda la administración de antileucotrienos en mujeres embarazadas, por lo que no se
profilaxis intraparto con zidovudina (AZT) por vía intrave- recomienda su uso. Respecto a los corticosteroides, existen
nosa, así como de AZT por vía oral al recién nacido durante múltiples estudios que muestran la eficacia de los corticoides
las primeras 4-6 semanas de vida. Como el riesgo de trans- inhalados para disminuir las exacerbaciones asmáticas en
misión es directamente proporcional a la carga viral materna las gestantes y también son seguros, ya que no se asocian
(respuesta 3), en caso de la gestante presente una carga viral con malformaciones fetales, partos pretérmino o morbilidad
controlada (menos de 1.000 copias/mL) en la semana 34-36 fetal. Se consideran de elección budesonida y beclometaso-
se puede realizar el parto por vía vaginal, minimizando la na.
instrumentación del mismo y la duración del periodo expul- - Omalizumab: está contraindicado durante el embarazo y
sivo. De ahí que resulte crucial el cribado sistemático de la la lactancia.
infección en toda gestante (respuesta 4) y el inicio precoz del
tratamiento antirretroviral (respuesta 2).
186. ¿Cuál de las siguientes es hoy día la única contra-
indicación para el tratamiento quirúrgico conser-
185. Mujer de 27 años, embarazada de 10 semanas y vador en el cáncer de mama?:
con asma alérgico grave persistente. En la actua-
lidad está adecuadamente controlada con bude- 1. Radioterapia previa.
sonida inhalada diaria y salbutamol inhalado a 2. Tumor de 4 cm.
demanda de rescate. Acude a su consulta preocu- 3. Metástasis axilar.
pada por los posibles efectos teratogénicos de su 4. Tumor multifocal.
medicación antiasmática. ¿Cuál de las siguientes 5. Embarazo de 32 semanas.
sería la actitud correcta?:

1. Dado que el asma mejora durante el embarazo en Respuesta correcta: 1

la mayoría de pacientes, lo mejor para la paciente
y el feto es suspender el tratamiento antiasmático. COMENTARIO: En el tratamiento quirúrgico del carci-
2. Suspender la budesonida, por haberse relacionado noma infiltrante de mama, en los tumores menores de 3 cm
con un riesgo aumentado de malformaciones feta- se puede realizar cirugía conservadora, pero ésta debe ir

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asociada a radioterapia postoperatoria para disminuir la tasa 1. Le pautaría una profilaxis con atosibán por vía
de recidivas locales respecto a la mastectomía. Son contra- oral durante todo el embarazo.
indicaciones para la cirugía conservadora: contraindicación 2. Le ofrecería la maduración pulmonar con corti-
para la radioterapia y mal resultado estético por mala pro- coides a partir de las 19-20 semanas de gestación.
porción entre volumen del tumor y el de la mama. 3. Le recomendaría realizar un cerclaje cervical pro-
gramado a partir de la semana 14 de gestación.
El antecedente de radioterapia previa es una contraindi- 4. Le aconsejaría no intentar más embarazos por el
cación para volver a administrar radioterapia en la misma alto riesgo de recidiva.
zona, y por tanto una contraindicación absoluta de cirugía 5. Le recomendaría recurrir a las técnicas de repro-
conservadora. ducción asistida.

187. Mujer de 40 semanas de gestación en trabajo de Respuesta correcta: 3

parto con 6 cm de dilatación. Presenta patrón fetal
decelerativo en registro cardiotocográfico, por lo COMENTARIO: Los antecedentes de abortos tardíos y/o
que se decide realizar microtoma de sangre fetal pérdidas gestacionales precoces asociados a la dilatación
para valorar bienestar fetal. Resultado, pH 7,22. asintomática del cérvix uterino deben ponernos en sospecha
La conducta correcta es: de una posible incompetencia ístmico-cervical, sobre todo
en pacientes que tienen el antecedente de algún traumatismo
1. Acidosis grave. Cesárea urgente. previo sobre el cuello, como es el caso que nos presentan, en
2. Valor prepatológico; repetir toma en 15-20 minutos. el que existe una conización previa por displasia cervical, ya
3. Acidosis moderada; repetir toma en 1-2 horas. que es la etiología más frecuente de este cuadro.
4. Valor en límites normales; dejar evolución natural
de parto. El tratamiento es preventivo y consiste en colocar un cercla-
5. Repetir en el momento; posible error en la obten- je que supla las funciones del cuello y evite la dilatación del
ción de toma. cuello y la protusión de las membranas ovulares. Se colocará
preferentemente al comienzo del segundo trimestre (12-16
semanas).
Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: La evaluación del bienestar fetal intra- 189. Si definimos el punto de corte para diagnosticar in-
parto se realiza fundamentalmente mediante el registro car- suficiencia renal a través del Índice de Filtrado Glo-
diotocográfico. Cuando en éste aparecen alteraciones que merular (IFG) como 15 ml/min en vez de 60 ml/min,
nos hagan sospechar la presencia de sufrimiento fetal, como está aumentando:
por ejemplo las desaceleraciones que nos describen, estará
indicada la microtoma fetal para confirmar o descartar la 1. La sensibilidad del IFG.
acidosis. 2. La especificidad del IFG.
3. El valor predictivo positivo del IFG.
La actitud a seguir en función de los valores que podemos 4. El valor predictivo negativo del IFG.
encontrar es: 5. La validez interna y externa del IFG.
- pH <7.20: acidosis fetal que indica extracción fetal inme-
diata.
- pH 7.20-7.25: valora prepatológico; esperar 15-20 minutos Respuesta correcta: 2
y repetir nueva determinación. Durante este tiempo se esta-
blecerán medidas que ayuden a la oxigenación fetal. COMENTARIO: Cuando realizamos la validación de un
- pH >7.25: valor normal. Se descarta la acidosis fetal y se test diagnóstico, al cambiar el valor a partir del cual consi-
continuará con el parto por vía vaginal. deramos “enfermo” a un paciente, cambiamos los valores
de sensibilidad y especifidad del mismo. En este caso, un
valor de IFG bajo representa una mayor insuficiencia renal;
188. Una mujer de 32 años solicita consejo preconcep- por tanto, si disminuimos el valor de corte de 60 a 15, dismi-
cional. La paciente le refiere que fue sometida a nuiremos los verdaderos positivos, pero también los falsos
una conización cervical por una lesión intraepi- positivos, es decir, estaremos haciendo el test más específi-
telial de alto grado (H-SIL) y que posteriormente co. Recuerda que un test especifico tiene pocos falsos posi-
sufrió tres abortos entre las 20 y 22 semanas de tivos, y si disminuimos esa cantidad de FP,nuestro test será
gestación. No tiene hijos vivos. En las tres ocasio- más especifico. De la misma manera, al “ser más estrictos”
nes acudió a Urgencias con sensación de peso hipo- para diagnosticar de insuficiencia renal cambiando el puto
gástrico, y allí se constató que llegaba con una di- de corte de 60 a 15, aumentaremos los verdaderos negativos
latación de 8 cm y con las membranas amnióticas y también los falsos negativos, lo que convierte el test en uno
prominentes. Nunca había sentido contracciones. menos sensible.
¿Qué consejo le daría para el próximo embarazo?:

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190. En un estudio clínico para evaluar la eficacia de un Respuesta correcta: 5

nuevo medicamento en el tratamiento de la crisis
de migraña (señale la correcta): COMENTARIO: Un test específico se usa para confirmar
enfermedad, ya que tiene pocos falsos positivos. Si tenemos
1. Unos criterios de inclusión estrictos aumentan la un tratamiento que causa efectos secundarios importantes y
validez externa del estudio. tiene un coste elevado, hay que estar lo más seguro posible
2. Unos criterios de exclusión estrictos reducen la de que el paciente está realmente enfermo. Por eso, entre
validez interna del estudio. las opciones, elegiré el test más especifico (prueba A 60%,
3. El control con un brazo placebo aumenta la vali- prueba B 99%).
dez externa del estudio.
4. El enmascaramiento reduce la validez interna del
estudio. 192. Con objeto de comprobar la eficacia de un trata-
5. La asignación aleatoria aumenta la validez interna miento para dejar de fumar se compara un grupo
del estudio. control (con placebo) con un grupo tratado. Para
que los grupos sean comparables, es importante
que no difieran mucho en la edad de los partici-
Respuesta correcta: 5 pantes. Nos informan de que la media de edad en
el grupo control es de 52 años y que en el grupo
COMENTARIO: La validez interna está relacionada con tratado también es de 52 años. A partir de dicha
la metodología del estudio y el control del errores en el dise- información, podemos decir que:
ño de éste. Por otro lado, la validez externa está relacionada
con la generalización de los hallazgos más allá de los sujetos 1. Los grupos no difieren respecto a la distribución
del estudio, del contexto de investigación y del momento del de la variable edad.
experimento. Unos criterios de inclusión y exclusión estric- 2. Si el estudio está bien diseñado, no nos puede dar
tos hacen que aumente la validez interna de mi estudio, sien- la misma media de edad en ambos grupos.
do un estudio explicativo (opción 1). El problema que tiene 3. Para comparar la distribución de la variable edad
hacer esto es que resulta difícil extrapolar los resultados a la en ambos grupos, sería conveniente conocer una
población general, es decir, tener validez externa. Los estu- medida de dispersión como la desviación típica,
dios con criterios de inclusión laxos, estudios pragmáticos, además de la media.
aumentan la validez externa (opción 2). La utilización de 4. Para la conclusión final no importa la distribución
técnicas de enmascaramiento, control con grupos , o intro- de la edad en ambos grupos, sólo si el tratamiento
ducción de nuevas variantes del mismo fenómeno, permiten es efectivo o no.
confirmar la consistencia del fenómeno estudiado (validez 5. Si, además de la media, coinciden la mediana y la
interna, opciones 3 y 4). De la misma manera, la asignación moda, podemos afirmar que los grupos no difieren
aleatoria de los grupos de tratamiento controla la posibilidad respecto a la distribución de la variable edad.
de error y aumenta la validez interna (opción 5). No debes
confundirlo con la selección aleatoria de la muestra, que in-
tenta que la muestra seleccionada realmente representa al Respuesta correcta: 3
conjunto de la población, aumentando la validez externa.
COMENTARIO: Para poder comparar la distribución de
una variable en dos muestras, necesitamos conocer la dis-
191. Disponemos de dos test para diagnosticar una enfer- persión de esta variable, es decir, no solo su medida de ten-
medad de pronóstico grave. La prueba A tiene una dencia central (media) sino también cómo se alejan de ese
sensibilidad del 95% y una especificidad del 60% y punto central, en otras palabras, su medida de dispersión
la prueba B tiene una sensibilidad del 70% y una es- (desviación típica). Recuerda que la dispersión de una mues-
pecificidad del 99%. Disponemos de un tratamiento tra se mide con el coeficiente de variación de Pearson, que
eficaz, pero que produce efectos adversos importan- relaciona media y desviación típica (opción 3).
tes y además tiene un coste muy elevado. ¿Qué prue-
ba elegiríamos para hacer el diagnóstico?:
193. Se realiza un ensayo clínico en pacientes hiperten-
1. La prueba A, porque detectará menos falsos posi- sos para valorar la efectividad de un nuevo fár-
tivos. maco en la reducción de aparición de insuficiencia
2. La prueba A, porque tiene una sensibilidad mayor. cardiaca. El riesgo relativo (RR) de insuficiencia
3. La prueba B, porque detectará más falsos positi- cardiaca en relación con el fármaco habitual es de
vos. 0,69 con un IC al 95% de 0,31 a 1,17. ¿Qué signifi-
4. La prueba A, porque detectará más falsos nega- can estos resultados?:
tivos.
5. La prueba B, porque tiene una mayor especifici- 1. El nuevo fármaco disminuye el riesgo de insufi-
dad. ciencia cardiaca de forma significativa.
2. El nuevo fármaco es muy eficaz y debería comer-
cializarse.

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3. La reducción del riesgo de insuficiencia cardíaca esta relación es OR= 1,67; IC 95%= 1,27-2,21.
con el nuevo fármaco es irrelevante clínicamente. Es cierto que:
4. No existen diferencias estadísticamente significa-
tivas entre el efecto de los fármacos estudiados. 1. No hay relación entre la exposición al sílice y el
5. El nuevo fármaco aumenta el riesgo de insuficien- cáncer de pulmón.
cia cardíaca, pero de forma no significativa. 2. Con este estudio no se puede evaluar la relación
entre el sílice y el cáncer de pulmón.
3. Se trata de un estudio experimental aleatorizado
Respuesta correcta: 4 con una asociación positiva entre la exposición al
sílice y el cáncer de pulmón.
COMENTARIO: Cuando queremos realizar una infe- 4. Estos datos muestran que no hay significación
rencia, es decir, generalizar los resultados a la población, estadística entre la exposición al sílice y el cáncer
necesitamos construir un intervalo de confianza entre dos de pulmón.
valores donde se encontrará el verdadero valor poblacional. 5. Se trata de un estudio de casos y controles con una
En este caso, el RR es 0,69 (factor protector), pero el IC va asociación positiva entre la exposición al sílice y
desde 0,31 (factor protector) hasta 1,17 (factor de riesgo). Con el cáncer de pulmón.
este intervalo, no podemos concluir desde el punto de vista
estadístico si el factor de estudio es un factor protector, fac-
tor de riesgo o no tiene efecto (opción 4). Recuerda que si un Respuesta correcta: 5
IC de un RR contiene el 1, ese IC no es significativo, ya que
el RR=1 significa que no tiene efecto. COMENTARIO: Los autores han realizado un estudio ob-
servacional retrospectivo donde comparan personas sanas
y enfermos para ver la relación del cáncer de pulmón y un
194. Queremos conocer si el consumo de café puede factor de exposición como el sílice. Es un estudio de casos y
estar asociado a la malformación neonatal, por controles (opción 5).
lo que se diseña un estudio de casos control. Se
entrevista a un grupo de mujeres que han tenido Obtienen como resultados una OR=1,67 (OR> factor de
niños con malformaciones y lo mismo en un gru- riesgo), y aportan un IC (1,27-2,21), con todos los valores
po de madres sin hijos con malformaciones. Las mayores de 1. Es decir, que la exposición al sílice es factor
entrevistas las realizarán dos entrevistadores en- de riesgo para el cáncer de pulmón (opciones 1 y 4 falsas).
trenados mediante un cuestionario previamente
validado. Además, los entrevistadores ignoran si
la entrevistada es un caso o un control. ¿Qué tipo 196. Se quiere realizar un estudio para valorar el efec-
de sesgo podemos introducir?: to de la exposición al consumo de alcohol sobre
el cáncer de páncreas. Es posible que la relación
1. Sesgo de información. pueda estar afectada por el efecto de la exposición
2. Sesgo de memoria. al consumo de tabaco. Si solo se quiere analizar el
3. Sesgo del entrevistador. efecto del consumo de alcohol, ¿qué tipo de sesgo
4. Sesgo de selección. se puede producir?:
5. Falacia ecológica.
1. Sesgo de exposición.
2. Sesgo de diagnóstico.
Respuesta correcta: 2 3. Sesgo de realización.
4. Sesgo por efecto vigilancia (o de Hawthorne).
COMENTARIO: Un sesgo de memoria (opción 2) se ob- 5. Sesgo de confusión.
serva de manera frecuente en los estudios retrospectivos,
donde se pregunta por el antecedente de exposición a un
factor de estudio en un período de la vida, existiendo la po- Respuesta correcta: 5
sibilidad de olvido de esa exposición. El hecho de haber pa-
decido la enfermedad, en este caso una malformación neo- COMENTARIO: Un sesgo o factor de confusión es un fac-
natal, hace que el sujeto esté más predispuesto a recordar esa tor de riesgo que se relaciona con el factor de estudio y, a su
exposición, mientras que el grupo control no tanto. vez, con la enfermedad.

En este caso, una posible asociación de tabaco y cáncer de

195. Se lleva a cabo un estudio para evaluar la rela- páncreas, así como de consumo de tabaco y de alcohol, pue-
ción entre el cáncer de pulmón y la exposición de ser causa de un sesgo de confusión si no te tiene en cuen-
al sílice. Se selecciona a 400 pacientes con diag- ta. Para controlar los factores de confusión, podemos rea-
nóstico de cáncer de pulmón del registro provin- lizar técnicas de apareamiento, aleatorización, restricción,
cial de tumores y se eligen 400 personas sanas análisis multivariante y estratificación.
de forma aleatoria de la población residente en
la provincia. El resultado de la evaluación de

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197. En un ensayo clínico aleatorizado de fase III, se COMENTARIO: Los autores han realizado un estudio
comparó la eficacia de un nuevo analgésico (expe- analítico, observacional y retrospectivo, comparando un
rimental) con un tratamiento control (tramadol) grupo con enfermedad y otro sano para estudiar la exposi-
en pacientes con dolor crónico. La hipótesis de tra- ción del factor de estudio, es decir, se trata de un estudio de
bajo era que el tratamiento experimental reduce casos y controles.
el dolor más que el tramadol. El efecto de los dos
tratamientos se determina a las 48 horas median- En un registro poblacional se reportan todos los casos diag-
te la reducción de la puntuación marcada por el nosticados de una enfermedad en un área de población ex-
paciente en una escala analógica visual de 0 a 100 puesta al riesgo.
mm. La reducción media en el grupo tramadol fue
de -27 y en el grupo experimental de -31. Se hizo Un estudio de casos controles anidado, o de grupo de riesgo,
el contraste de hipótesis para las diferencias, con es un estudio de casos controles donde se identifican los su-
la correspondiente prueba estadística, y se obtuvo jetos a partir de una cohorte, en este caso, el registro pobla-
un valor de p = 0,03. Respecto al estudio anterior, cional de cáncer. Los casos son aquellos que tienen ya la en-
¿cuál de las siguientes conclusiones le parece más fermedad dentro de mi cohorte, y que un sujeto sea elegido
correcta?: como control depende de que éste se encuentre en riesgo, es
decir, tiene que ser miembro de la cohorte en el momento en
1. El estudio demostró diferencias clínicamente rele- que se selecciona o identifica el caso. Los casos y el conjunto
vantes. de individuos en riesgo que no desarrollaron el evento cons-
2. Las diferencias en el efecto analgésico entre los tituyen el grupo de riesgo. En un primer tiempo se define la
dos tratamientos estudiados fueron significativas. cohorte o población en estudio; se realiza el seguimiento de
3. El beneficio-riesgo del tratamiento experimental la misma con el fin de detectar los eventos que ocurren (ca-
fue mejor que el del tramadol. sos nuevos de cáncer) a lo largo del tiempo, y cada vez que
4. El tratamiento experimental fue un 20 % mejor se selecciona o se identifica un caso, se seleccionan uno o va-
que el tramadol. rios controles de la población que en ese momento particular
5. Podemos recomendar el uso generalizado del tra- se encontraba en riesgo de desarrollar el evento en estudio
tamiento experimental, porque es más eficaz que (pacientes sin cáncer).
el tramadol en el tratamiento del dolor crónico.
En esta variante del estudio de casos y controles, podría ocu-
rrir que un sujeto fuera seleccionado como control y poste-
Respuesta correcta: 2 riormente desarrollar la enfermedad y ser considerado como
caso. Esto no es un sesgo, ya que en los estudios de cohorte,
COMENTARIO: Al comparar dos fármacos, tramadol y al igual que en esta situación, un mismo sujeto puede con-
experimental, en un ensayo clínico, obtenemos una diferen- tribuir tanto al numerador como al denominador. El diseño
cia entre ambos con una p=0,03, es decir, diferencias esta- de casos y controles anidado, o de grupo de riesgo, se usa en
dísticamente significativas (opción 2). Un valor de p<0,05 cohortes dinámicas en las que la determinación de la expo-
me indica que las diferencias encontradas son estadística- sición y sus cambios en el tiempo, en todos los miembros de
mente significativas, pero si la diferencia es clínicamente re- la cohorte, resultaría muy cara.
levante (opción 1), no depende de los valores de p, sino de las
diferencias obtenidas en el estudio, en este caso, de 4 puntos
sobre 100 en la escala visual analógica (de 27 a 31). 199. ¿Cómo definiría calidad asistencial?:

1. La calidad asistencial es el conjunto de normas

198. Se quiere estudiar si la vitamina D puede incre- para asegurar que se hacen las cosas bien.
mentar la incidencia del cáncer de mama. En 2. La calidad asistencial se puede definir como la
nuestra zona disponemos de un registro poblacio- ausencia de incidentes en el cuidado a los enfermos.
nal de cáncer. Para conseguir nuestro objetivo, se 3. La calidad asistencial puede definirse como la
selecciona a todas las mujeres diagnosticadas de satisfacción de las necesidades y aspiraciones de
cáncer de mama del registro de que disponemos y los enfermos-clientes, tanto reales como percibi-
cada uno de los casos se aparea con dos controles. das, con el menor consumo de recursos.
¿Qué diseño de estudio se ha escogido?: 4. La calidad asistencial se define a través de la
implantación de las acciones de mejora que ase-
1. Estudio de cohortes prospectivo. guran cumplir con los objetivos del Plan de Cali-
2. Estudio de casos y controles. dad del Centro Sanitario.
3. Estudio de casos y controles anidado. 5. La calidad asistencial es tratar a los enfermos con
4. Estudio de cohortes retrospectivo. todos los medios posibles.
5. Estudio ecológico.

Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 3

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COMENTARIO: La calidad asistencial tiene en cuenta económico (análisis de coste-beneficio), años de vida gana-
tres componentes. Un componente técnico, que consiste en dos ( análisis de coste-efectividad) o como en este caso, años
aplicar la ciencia y la tecnología para solucionar un proble- de vida ajustados por calidad de vida (AVAC); conocidos
ma de forma que se obtenga el máximo beneficio sin au- como estudios de coste utilidad (opción 3).
mentar los riesgos. Un componente interpersonal, basado en
que la relación entre personas debe seguir unas normas y
valores sociales. Y un componente de confort, que son los 202. Varón homosexual de 30 años de edad VIH (+) que
elementos del entorno del usuario que le proporcionan una participa como voluntario en un centro de ayuda a
atención más cómoda. pacientes con SIDA. Según su historia clínica, recibió
toxoide diftérico (Td) hace 6 años, la vacuna triple
Podríamos resumirlo como un concepto global que mide en vírica en la infancia y en la adolescencia, y la hepati-
su conjunto la efectividad, la eficiencia, la accesibilidad, el tis B hace 3 años. Actualmente se encuentra asinto-
grado de satisfacción o accesibilidad y la competencia pro- mático con un recuento de CD4 superior a 200 cls/µl.
fesional. ¿Qué vacunas deberíamos recomendarle?:

1. Gripe estacional, neumocócica, meningitis tetra-

200. Un pediatra desea estudiar el sobrepeso en los ni- valente y hepatitis A.
ños de 14 años, según los valores del IMC (índice 2. Gripe estacional, Td, neumocócica y meningitis
de masa corporal). Para estimar el tamaño mues- tetravalente.
tral necesario, propone un nivel de confianza del 3. Meningitis tetravalente, neumocócica y gripe
95% y una precisión de 1 unidad de IMC. ¿Qué estacional.
más parámetros necesita conocer para determinar 4. Td, meningitis tetravalente, neumocócica.
el tamaño muestral?: 5. Triple vírica, gripe estacional, neumocócica.

1. La media de IMC en la población.

2. La varianza del IMC. Respuesta correcta: 1
3. La media y la desviación típica del IMC.
4. El tamaño de la población y la media del IMC. COMENTARIO: En pacientes con enfermedades crónicas
5. La desviación típica del IMC y el tamaño de (como es el caso de la infección por VIH) está indicada la
población. vacunación antineumocócica (vacuna polisacárida 23-va-
lente) y antigripal estacional; recuerda que ambas son va-
cunas inactivadas, por lo que su administración no conlleva
Respuesta correcta: 2 ningún riesgo en pacientes inmunodeprimidos. No sería ne-
cesario administrar la triple vírica (ya que se nos indica que
COMENTARIO: En el cálculo del tamaño muestral en la fue correctamente inmunizado en la infancia) ni una nueva
estimación de parámetros, el tamaño de la muestra depen- dosis de recuerdo de Td (ya que han transcurrido menos de
derá de la variabilidad del parámetro que se desea estimar. 10 años desde la dosis previa). La vacuna antimeningocócica
Para ello nos basamos en estudios previos. Necesitaremos tetravalente (elaborada a partir de polisacáridos) y la de la
saber la precisión que deseamos (1 unidad de IMC), el nivel hepatitis A también están igualmente indicadas (respuesta
de confianza (5% habitualmente) y según sea una propor- 1).
ción o una media, cómo en nuestro caso; la proporción espe-
rada o la varianza (opción 2).
203. Respecto a las fases del desarrollo clínico de un
medicamento, ¿cuál de las siguientes característi-
201. ¿Qué tipo de análisis de evaluación económica en cas NO corresponde a un ensayo clínico en fase 2?:
salud compara los costes de los resultados de dife-
rentes intervenciones sanitarias medidos en años 1. Son estudios terapéuticos exploratorios.
de vida ajustados por calidad (AVAC)?: 2. Se realizan en un número amplio de pacientes
(entre 100 y 1.000).
1. Análisis de minimización de los costes. 3. Se utilizan para delimitar un intervalo de dosis
2. Análisis de coste efectividad. terapéuticas.
3. Análisis de coste utilidad. 4. Se requiere el consentimiento informado de los
4. Análisis de coste beneficio. pacientes para su inclusión en el estudio.
5. Análisis del coste de la salud. 5. Suelen ser de corta duración.

Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Pregunta clásica de MIR. En los dife- COMENTARIO: La segunda fase del desarrollo de un me-
rentes estudios de análisis económicos se evalúan los costes dicamento tiene como objetivo principal la posología (op-
en función del objetivo conseguido, puediendo ser beneficio ción 3), mediante el estudio de la relación dosis-respuesta,

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para establecer las que serán las dosis según el efecto desea- 1. El Número Necesario a Tratar (NNT) es el inverso
do (opción 1), en función de variables como peso o función del Riesgo Relativo (RR).
renal. Se suelen realizar en un grupo pequeño de pacientes, 2. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) puede
normalmente alrededor de 100 (opción 2), y si es posible con diferenciar claramente los riesgos y beneficios
grupos de control. Requieren, como en cualquier ensayo, la grandes de los pequeños.
firma de un consentimiento informado, y al ser una muestra 3. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) es una
no muy grande, no tienen una gran duración (opciones 4 y medida del esfuerzo terapéutico que deben rea-
5). En ocasiones aportan datos preliminares sobre la eficacia lizar clínicos y pacientes para evitar resultados
(Fase IIb). negativos de sus enfermedades.
4. El Número Necesario a Dañar (NND) se calcula
dividiendo la unidad entre el Número Necesario a
204. Respecto a los diseños de los ensayos clínicos para Tratar (NNT).
demostrar la eficacia de los antidepresivos, ¿cuál 5. La Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) se cal-
de las siguientes es FALSA?: cula mediante la diferencia absoluta de la tasa de
episodios en el grupo control menos la tasa de epi-
1. La inclusión en el diseño de los ensayos clínicos sodios en el grupo intervención.
de variables secundarias de seguridad es impor-
tante para poder establecer la ubicación terapéu-
tica de los medicamentos estudiados. Respuesta correcta: 5
2. En estudios de depresión no se considera ético
usar un grupo de control con placebo. COMENTARIO: Debemos conocer el cálculo de las me-
3. La eficacia de los antidepresivos se mide mediante didas de efecto o impacto. La reducción riesgo absoluto o
la proporción de sujetos con una reducción por- RRA nos indica la proporción de pacientes no expuestos al
centual predeterminada en las escalas de depresión factor protector (RR menor de 1) en los que se evitaría el
específicas, como la de Hamilton o la de Beck. fenómeno adverso si se expusieran al mismo, y su cálculo se
4. Debido a la gran variabilidad de la respuesta entre realiza mediante la resta de la incidencia en no expuestos a la
un estudio y otro, las comparaciones entre fárma- incidencia en expuestos (Respuesta 5 correcta). Nos comu-
cos activos con un diseño de no inferioridad no nica, pues, la incidencia de eventos adversos que ha evitado
permiten concluir eficacia de forma robusta. el factor, normalmente un medicamento a estudio.
5. Aunque la mejoría clínica se puede observar en
una o dos semanas, generalmente son necesarias
4 semanas de seguimiento en los ensayos clínicos 206. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre el me-
para establecer diferencias significativas. ta-análisis es correcta?:

1. El objetivo del meta-análisis es resumir cuantitati-

Respuesta correcta: 2 vamente los resultados de los estudios realizados.
2. El meta-análisis es un ensayo clínico de grandes
COMENTARIO: Los ensayos clínicos de eficacia corres- proporciones.
ponden a estudios de desarrollo de medicamentos en fase III. 3. Sería deseable evitar los ensayos clínicos nega-
Se realizan sobre pacientes con unas ciertas características tivos, así como los no publicados, para impedir
clínicas que hemos definido en la fase de planificación (cri- sesgos de selección.
terios de inclusión y exclusión), y en función de ello nuestros 4. Por definición, todos los meta-análisis son una
resultados se aplicarán a pacientes con esas características fuente fidedigna de evidencia, siendo irrelevante
(opción 1). Se realizarán con un grupo control, el cual reci- la calidad de los ensayos o si incluyen los resulta-
birá el tratamiento estándar si este existe, o el placebo si no dos de ensayos clínicos aleatorizados.
(opción 2). La eficacia se medirá en función de la patología 5. El meta-análisis subsanará los errores de realiza-
estudiada; en el caso de la depresión, la mejoría en escalas ción de los ensayos.
clínicas (opción 3), y según el fármaco se realiza un segui-
miento de varias semanas para asegurar la consistencia de
los resultados (opción 5). En los estudios de no inferioridad Respuesta correcta: 1
se deberá alcanzar un valor de respuesta clínica, valor delta,
para considerar los fármacos equivalentes terapéuticos. La COMENTARIO: El metaanálisis tiene dos objetivos: reali-
variabilidad de la respuesta influirá en el tamaño muestral zar una revisión sistemática de los estudios sobre un tema, y
y, por tanto, en la significación estadística, pero si el estudio además realizar una combinación estadística de los resulta-
está bien diseñado y ejecutado, las diferencias observadas dos de los mismos. La primera implica la tarea de seleccio-
serán válidas. nar los resultados de TODOS los estudios que cumplen los
criterios que nos hemos propuesto, independientemente de
su resultado, para no llevar a cabo un sesgo de publicación
205. Señale la definición correcta: (opciones 2 y 3 incorrectas). La segunda parte incluye com-
binar de una manera cuantitativa los resultados heterogé-
neos a partir de la aplicación de pruebas estadísticas (opción

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1 correcta). En ocasiones nos ayudamos de una represen- 209. En un estudio de cohortes, el número de casos nue-
tación gráfica que manifieste la variabilidad entre estudios, vos de enfermedad por persona y por unidad de
conocida como diagrama de bosques. Al ser una combina- tiempo es:
ción de estudios, su potencia estadística nunca superará la de
los estudios en los que se basa, e incluirá sus errores metodo- 1. La incidencia anual.
lógicos (opciones 4 y 5 incorrectas). 2. La incidencia o probabilidad acumulada.
3. La tasa de prevalencia.
4. La densidad o tasa de incidencia.
207. El coeficiente de correlación de Pearson indica que 5. El riesgo relativo de desarrollar la enfermedad.
existe asociación estadística entre dos variables
cuando:
Respuesta correcta: 4
1. Su valor es positivo.
2. Su valor está entre -1 (menos uno) y 1 (uno). COMENTARIO: El estudio de cohortes es un estudio ana-
3. Su valor se aproxima a cero. lítico, observacional y prospectivo. Al partir de individuos
4. Su valor es igual o muy similar al tamaño mues- sanos nos permite, a diferencia de los estudios casos y con-
tral utilizado para su cálculo. troles, el cálculo de medidas de frecuencia cómo la inciden-
5. Su valor se acerca a sus valores extremos posi- cia acumulada (riesgo individual de enfermar) y la densidad
bles, -1 (menos uno) o 1 (uno). de incidencia. Esta última es una tasa, y por tanto incorpora
en el denominador el tiempo. Para su cálculo se realiza el
cociente de casos nuevos entre el sumatorio de los periodos
Respuesta correcta: 5 individuales en riesgo (opción 4 correcta). Nos expresa la
velocidad con la que aparece un fenómeno en una población.
COMENTARIO: El análisis de correlación nos sirve para
estudiar la relación entre dos variables cuantitativas. El co-
eficiente de correlación lineal de Pearson mide la intensidad 210. Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés ni
con la que se relacionan esas variables, ya sea positiva (al hábitos tóxicos, que acude a urgencias por dolor
aumentar una aumenta la otra) o negativa (al aumentar una intenso en el oído derecho, imposibilidad total
disminuye la otra). Sus valores van de -1, que indica una para abrir la boca, de instauración súbita y sin an-
perfecta asociación negativa, a +1, que indica una perfecta tecedente traumático previo. Refiere usar placa de
correlación positiva. El punto 0, justo en medio, indica que descarga por hábito de apretamiento dental noc-
no hay correlación lineal. turno. ¿Cuál es su diagnóstico?:

1. Luxación del cóndilo mandibular por delante de la

208. Si desea estimar los efectos de una intervención, eminencia articular.
empleará: 2. Bloqueo articular agudo (luxación anterior del
menisco articular).
1. Un diseño transversal. 3. Fractura cóndilo mandibular.
2. Un diseño retrospectivo. 4. Anquilosis fibrosa de la articulación temporoman-
3. Un estudio ecológico. dibular.
4. Un ensayo clínico aleatorizado. 5. Anquilosis ósea de la articulación temporoman-
5. Un diseño observacional con selección al azar de dibular.
los participantes.

Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El antecedente de que la paciente use
COMENTARIO: Para estudiar los efectos de una inter- placa de descarga nos habla de la presencia de bruxismo
vención, necesitaremos un estudio analítico (opciones 1 y (hábito de apretamiento dental nocturno) que causa otalgia
3 incorrectas). Dentro de los estudios analíticos necesitare- crónica y disfunción de la articulación temporomandibular,
mos un estudio experimental, ya que la intervención va a con alteraciones del cartílago o menisco, incluyendo la sub-
ser aplicada sobre el paciente por nosotros, y no podremos luxación (típico “chasquido” en estos pacientes al hacerles
limitarnos a observarla en el seguimiento de una cohorte ya abrir y cerrar la mandíbula) y la luxación del menisco en
sea de manera prospectiva o retrospectiva (opciones 2 y 5 momentos agudos que produce el bloqueo mandibular con
incorrectas). El estudio analítico experimental de mayor va- imposibilidad para abrir la boca, tal y como nos dicen en
lor estadístico es el ensayo clínico, donde realizamos una el enunciado de la pregunta. La ausencia de traumatismos
aleatorización de la intervención y disponemos de un grupo descarta la fractura y la luxación. La instauración aguda nos
control (opción 4 correcta). hace descartar procesos crónicos como las anquilosis.

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211. La causa más frecuente de pérdida visual irrever- Si un melanoma es metastásico indica que está en estadio
sible en el mundo occidental en personas de más III (metástasis ganglionar) o estadio IV (metástasis hema-
de 50 años es: tógena).

1. Retinopatía diabética. Por definición, no hay metástasis en el melanoma estadio I.

2. Glaucoma crónico simple. (R4 FALSA)
3. Degeneración macular asociada a la edad.
4. Desprendimiento de retina. El índice mitótico se define como coeficiente del N° de célu-
5. Cataratas. las en mitosis/ N° total de células x mm2. Aceptado actual-
mente como factor pronóstico independiente; algunos auto-
res le atribuyen mayor importancia que la ulceración como
Respuesta correcta: 3 factor pronóstico, pero siempre tiene menor importancia que
el índice de Breslow. (R5 FALSA)
COMENTARIO: La causa más frecuente de pérdida vi-
sual irreversible (y por lo tanto de ceguera legal) en el mun- La clasificación de la AJCC del año 2009 para el melanoma
do occidental es la DMAE. incorpora los siguientes cambios:

Como puedes imaginar, en los países occidentales, con una - El nivel de Clark desaparece y es sustituido por el índice
pirámide poblacional invertida, las enfermedades asociadas mitótico. En T1, la presencia de más de 1 mitosis/mm2, baja
al envejecimiento cobran especial relevancia. de 95% a 88% la supervivencia a 10 años.
- La ulceración se mantiene como criterio de subdivisión de
Esta pregunta da pie a repasar la epidemiología de la ceguera cada T. Con ulceración, cada T tiene similar supervicencia
a nivel mundial. Si la pregunta no se restringiera al mundo al siguiente T sin ulceración, por ejemplo un T2b = T3a.
occidental, la respuesta sería diferente. La causa más im- - En estadiaje N, el tamaño de las adenopatías se reemplaza
portante de pérdida visual irreversible a nivel mundial es el por el número de ganglios linfáticos invadidos.
glaucoma, puesto que esta enfermedad es muy prevalente y - La detección de células tumorales por IHQ es suficiente
la mayor parte de los pacientes que la sufren no reciben tra- para incluir en el estadio III. (N0
tamiento de ningún tipo. Hasta hace poco tiempo, la causa -> N1).
más importante de ceguera irreversible era el tracoma, pero - En estadio IV, la LDH elevada pasa cualquier localización
gracias a las campañas que numerosas ONG han realizado de metástasis a estadio M1c (predictor de supervivencia).
en los últimos años, el tracoma ha reducido su prevalencia Incluir imagen de clasificación AJCC.
y hoy es una causa más frecuente de ceguera el glaucoma
que el tracoma. Date cuenta de que si en la pregunta no se
incluyera el término irreversible, la respuesta sería diferente, 213. Si un paciente presenta una parálisis facial que no
puesto que la causa más importante de ceguera a nivel mun- afecta a la musculatura de la frente, debemos pen-
dial, por delante del glaucoma, es la catarata (pero lógica- sar que la lesión se encuentra:
mente se trata de una causa fácilmente tratable y reversible).
1. A nivel supranuclear.
2. En el ganglio geniculado.
212. ¿Cuál es el factor pronóstico más importante en el 3. En el foramen estilomastoideo.
melanoma Estadio 1?: 4. En el ángulo pontocerebeloso.
5. En el conducto auditivo interno.
1. Nivel sérico de LDH.
2. Espesor tumoral medido en el índice de Breslow.
3. La presencia de ulceración clínica o histológica. Respuesta correcta: 1
4. Número de metástasis.
5. El índice mitótico COMENTARIO: Nos hablan en esta pregunta de una pará-
lisis facial. Uno de los datos a tener en cuenta en un paciente
que tiene una parálisis facial es saber si la musculatura de la
Respuesta correcta: 2 frente está afectada o no, es decir, si mueve de forma simé-
trica los dos lados de la frente o no. Si no es así, es decir, si
COMENTARIO: El factor pronóstico más importante en la hemifrente del lado que presenta la parálisis facial no la
el melanoma maligno es el espesor tumoral medido en milí- mueve bien o es asimétrica con respecto al otro lado, estare-
metros o índice de Breslow. mos frente a una parálisis facial de origen periférico (la cau-
sa de la parálisis está a nivel del núcleo del nervio facial en el
El nivel sérico de LDH tiene importancia en el melanoma tronco del encéfalo o en el nervio facial propiamente dicho),
metastásico (R1 FALSA). ya que todas las ramas del nervio facial estarán afectadas. Si
el paciente no tiene afectada la movilidad de la frente, como
La ulceración histológica es el segundo factor pronóstico en es el caso de esta pregunta, entonces se trata de una paráli-
importancia tras el índice de Breslow. (R3 FLASA) sis facial de origen central, o también llamada supranuclear,
cuyo origen o causa de la lesión del facial se halla más arriba

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del núcleo del nervio facial en el tronco, es decir, en el sis- 1. Helicobacter pylori.
tema nervioso central; en este caso, las ramas que inervan 2. Virus Herpes Simple tipo 2.
la musculatura de la frente reciben inervación cortical bila- 3. Virus del papiloma humano.
teral; por eso, aunque unas fibras estén lesionadas, las pro- 4. Virus de Epstein-Barr.
cedentes de la otra corteza cerebral seguirán funcionado y, 5. Citomegalovirus.
por tanto, el paciente no tendrá afectada la musculatura de la
frente.
Respuesta correcta: 3
El resto de las localizaciones que aparecen en las respues-
tas hacen referencia a porciones distales del nervio facial, COMENTARIO: El factor de riesgo más importante para
es decir, del tronco del nervio facial hacia la periferia, todas el carcinoma de la cavidad oral es el tabaquismo. Pero cada
ellas, por consiguiente, localizaciones periféricas del nervio vez más se asocia, sobre todo en pacientes no fumadores, la
facial. presencia del virus del papiloma humano en lesiones en esta
localización. Estos pacientes suelen tener un mejor pronós-
tico que los que se relacionan con tabaco y alcohol y mejor
214. La asociación de edad avanzada, diabetes, otal- tasa de respuesta al tratamiento.
gia que no evoluciona favorablemente, a pesar del
tratamiento, y parálisis del VII par craneal lleva
a pensar en uno de los siguientes cuadros clínicos 216. ¿En qué tipo de hipoacusias es característico el fe-
como primera opción: nómeno de reclutamiento o recruitment?:

1. Carcinoma de nasofaringe. 1. Hipoacusias de transmisión.

2. Miringitis granulosa. 2. Hipoacusias mixtas.
3. Laberintitis difusa. 3. Hipoacusias centrales.
4. Carcinoma del hueso temporal. 4. Hipoacusias retrococleares.
5. Otitis externa maligna. 5. Hipoacusias cocleares.

Respuesta correcta: 5 Respuesta correcta: 5

COMENTARIO: La otitis externa maligna es una infec- COMENTARIO: Las hipoacusias neurosensoriales de
ción de curso agresivo causada por Pseudomonas aerougi- origen coclear presentan el llamado fenómeno de recluta-
nosa, que cursa con un cuadro parecido al de la otitis exter- miento o distorsión de la sensación sonora de intensidad del
na difusa inicialmente, pero que luego evoluciona hacia una estímulo acústico, apareciendo una sensación subjetiva en el
otalgia intensa resistente a tratamiento, y mal estado gene- paciente de intensidad mayor del sonido que la real, alcan-
ral. Suele aparecer en personas con algún factor de inmu- zando antes el umbral doloroso y por tanto estrechándose el
nodepresión, típicamente personas mayores y diabéticas. La campo auditivo. Esta alteración está causada por lesión en
infección tiene capacidad erosiva en los tejidos circundantes las células ciliadas externas. En las hipoacusias retrococlea-
al oído y por ello puede, al erosionar la base del cráneo, pro- res aparece el fenómeno de fatiga patológica.
ducir parálisis de pares craneales bajos: VII, VIII, IX, X, XI
y XII.
217. Joven de 24 años que, a los 3 días de un contacto
Del resto de las respuestas, el carcinoma de nasofaringe y sexual de riesgo, presenta numerosas lesiones pus-
del hueso temporal pueden cursar también con parálisis de tulosas, pequeñas, muy pruriginosas, y que evo-
pares craneales, pero su manifestación clínica suele ser con lucionan a diminutas erosiones, afectando todo el
otitis seromucosa en el caso de la nasofaringe y con hipoa- glande y cara interna del prepucio. Señale cuál es,
cusia neurosencorial en el caso del carcinoma del hueso tem- entre las siguientes, la orientación diagnóstica más
poral. La miringitis cursa con otalgia, pero no presentaría probable:
parálisis de pares craneales. La laberintitis difusa cursa con
un cuadro de vértigo agudo, que no aparece en esta pregun- 1. Candidiasis genital.
ta, y puede tener otalgia y otorrea, así como hipoacusia neu- 2. Chancroide.
rosensorial. 3. Sífilis secundaria.
4. Balanitis por Trichomonas.
5. Infección fúngica por dermatofitos.
215. Paciente de 45 años con hábito tabáquico mode-
rado, no bebedor, sin otros antecedentes de inte-
rés, que ha sido diagnosticado de un carcinoma Respuesta correcta: 1
escamoso de orofaringe cT1N2b. Está pendiente
de decisión de tratamiento en comité. ¿Qué agente COMENTARIO: Nos describen, en este caso de enferme-
infeccioso le interesaría despistar antes de planear dad de transmisión sexual (ETS), la aparición de numerosas
el tratamiento?: pústulas de pequeño tamaño en el glande y cara interna del

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prepucio tras un periodo de incubación muy corto (3 días), co. (R2 y R3 FALSAS)
que terminan rompiéndose dejando una superficie erosiona-
da. Recuerda que el chancroide habitualmente cursa con una La analítica con anticuerpos antinucleares y antiDNA es útil
lesión solitaria asociada a adenopatías regionales dolorosas si sospechamos lupus. Existe el lupus ampolloso, entidad
(respuesta 2). La sífilis secundaria cursa de forma muy di- muy poco frecuente en cuyo caso estas determinaciones se-
ferente, en forma de síndrome mononucleósido asociado a rían útiles, pero carecen de utilidad para el diagnóstico de
lesiones pustulosas dolorosas en palmas y plantas (clavi si- penfigoide ampolloso. (R5 FALSA)
filíticos), leucoderma característico en tronco (“collarete de
Venus”), signos de afectación de diversos órganos (menin-
gismo, artritis, hepatitis, etc…) o lesiones genitales (condi- 219. Todas las siguientes son complicaciones habituales
lomas planos) que en nada se parecen a la que nos describen del trastorno de ansiedad generalizada no tratado,
(respuesta 3); además, el periodo de latencia hubiera sido EXCEPTO:
más largo, en torno a 6-8 semanas. La balanitis por Tricho-
monas suele asociar uretritis, que no nos describen (respues- 1. Consumo de alcohol y abuso de drogas.
ta 4). Si bien la clínica podría recordarnos mucho a la de un 2. Trastornos psicosomáticos.
herpes genital, no nos dan esa opción. De las restantes, la 3. Trastornos depresivos.
más razonable parece la candidiasis genital (respuesta 1), si 4. Trastornos psicóticos.
bien la pregunta induce ciertamente a confusión. Por otra 5. Conductas suicidas.
parte, la candidiasis genital no debe ser necesariamente con-
siderada como una ETS.
Respuesta correcta: 4

218. Ante un paciente con sospecha de penfigoide am- COMENTARIO: El trastorno de ansiedad generalizada
polloso, ¿cuál de las siguientes pruebas debería- tiene una elevada comorbilidad. Con frecuencia coexisten
mos realizar para confirmar el diagnóstico?: otros trastornos de ansiedad (pánico, fobias), trastornos
afectivos, abuso de sustancias (con efectos sedantes, sobre
1. Dermatoscopia. todo) o enfermedades médicas en las que los factores psico-
2. Cultivo del contenido de una ampolla. lógicos influyen de forma más o menos claras (enfermeda-
3. Biopsia de la piel para cultivo. des psicosomáticas). Afortunadamente para los pacientes los
4. Biopsia de la piel para estudio histológico e inmu- trastornos psicóticos NO forman parte de las complicacio-
nofluorescencia directa. nes asociadas al trastorno de ansiedad generalizada, a pesar
5. Analítica con determinación de anticuerpos anti- de los miedos del paciente.
nucleares y anti DNA.

220. ¿Cuál de los siguientes factores NO se asocia a

Respuesta correcta: 4 buen pronóstico del trastorno de conversión?:

COMENTARIO: Para el diagnóstico de las enfermedades 1. Inicio agudo.

ampollosas autoinmunes (de las cuales la más frecuente es 2. Presencia de factores estresantes claramente iden-
el penfigoide ampolloso), se precisa una biopsia para estu- tificables al inicio de la enfermedad.
dio histológico que nos informará del nivel de la ampolla 3. Cociente intelectual alto.
(intraepidérmica o subepidérmica) y otra biopsia de piel pe- 4. Ausencia de otros trastornos psiquiátricos y pro-
rilesional para estudio de inmunofluorescencia directa, que cesos legales.
nos informará de los anticuerpos que se depositan y el modo 5. Presencia de convulsiones y temblores.
de depositarse.

En el penfigoide ampolloso encontraremos una ampolla Respuesta correcta: 5

subepidérmica y un depósito lineal de IgG y C3 a lo largo
de la membrana basal. COMENTARIO: Un pregunta algo complicada. Indican
un buen pronóstico en un trastorno de conversión algunos
(R4 CORRECTA) datos que son comunes a casi todos los trastornos mentales
(el inicio agudo y la corta duración de los síntomas, un esta-
La dermatoscopia es útil para lesiones pigmentadas, tumo- do de salud y un funcionamiento premórbidos normales, un
res, etc., pero no es útil para confirmar el diagnóstico de en- cociente intelectual alto, la ausencia de psicopatología coe-
fermedades ampollosas autoinmunes. (R1 FALSA) xistente, la presencia de un factor estresante identificable) y
otros más específicos (el género masculino, la edad joven y
Las infecciones pueden producir ampollas (por ejemplo, in- la presencia de síntomas sensoriales aislados como ceguera
fecciones herpéticas, infecciones por bacterias…) en cuyo o anestesia). Por el contrario se asocian con peor pronóstico
caso sería útil el cultivo de la ampolla, pero el penfigoide la existencia de un trastorno de la personalidad (diagnosti-
ampolloso es una enfermedad autoinmune, por lo que los cado o no), síntomas motores como parálisis, convulsiones o
cultivos serían estériles y no serían útiles para el diagnósti- temblor, la coexistencia de enfermedades médicas, y la pre-

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sencia de factores laborales o judiciales asociados (indemni- ción del pensamiento, etc.) en un paciente con antecedentes
zaciones, incapacidad). de un episodio depresivo. No parece apropiado ponerle un
antidepresivo en este momento, aunque sea para ayudarle a
dejar de fumar como él pide. El resto son fármacos usados
221. ¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA respecto al en el tratamiento de los episodios maníacos (litio, anticon-
estupor?: vulsivantes como el ácido valproico, antipsicóticos atípicos
como la risperidona y la olanzapina) y como estabilizadores
1. Es una alteración de la conciencia. del humor (litio, ácido valproico).
2. Puede darse en la melancolía.
3. Supone un estado reversible por estímulos mode-
rados. 223. Mujer de 26 años, sin antecedentes psiquiátricos
4. Se utiliza el término en estados de mutismo y previos, acude a Urgencias traída por sus padres,
reducción de la actividad motora. que refieren que desde hace unos días está hiperac-
5. En Neurología, es un estado que precede al coma. tiva, nerviosa, insomne. Explican que revisa obse-
sivamente la instalación eléctrica de casa en busca
de cámaras de video y micrófonos. En la entrevista,
Respuesta correcta: 3 nos dice que la están vigilando desde la Policía, pues
ella es una enviada galáctica con poderes especiales.
COMENTARIO: El estupor supone una alteración del ni- ¿Cuál de las siguientes opciones NO debe conside-
vel de conciencia (respuesta 1) en la que el sujeto está perma- rarse como diagnóstico diferencial?:
nentemente dormido y sólo se consigue obtener de él algún
tipo de respuesta mediante estímulos vigorosos (respuesta 3 1. Trastorno obsesivo compulsivo.
correcta) generalmente dolorosos y repetidos. Al cesar el es- 2. Esquizofrenia.
tímulo el sujeto recae inmediatamente en un estado de sueño 3. Episodio maniaco.
profundo con ausencia de respuestas. La mayoría de los su- 4. Psicosis por consumo de sustancias tóxicas.
jetos tienen una disfunción cerebral orgánica difusa, aunque 5. Tumor cerebral.
el término puede utilizar en estados mutismo y reducción
de la actividad motora (respuesta 4) y puede darse en la me-
lancolía (respuesta 2). Si dicha lesión orgánica progresa, el Respuesta correcta: 1
sujeto puede entrar en coma (respuesta 5)
COMENTARIO: El diagnóstico diferencial de un EPISO-
DIO PSICÓTICO (delirios de persecución y de identidad, al-
222. Hombre de 43 años, fumador de 20 cigarrillos al día, teraciones del comportamiento, etc.) incluye todos aquellos
que acude a su consulta llevado por un familiar, de- trastornos mentales en donde pueden aparecer síntomas psi-
bido a que lleva 10 días durmiendo poco, menos de 3 cóticos. Los trastornos esquizofrénicos, los trastornos afec-
horas al día, sin referir cansancio por ello. Añade que tivos con síntomas psicóticos (manía o depresión), las psico-
ha empezado a gastar grandes cantidades de dinero, sis inducidas por sustancias (drogas o medicamentos) y los
comprometiendo las finanzas familiares. Se encuentra trastornos psicóticos derivados de una enfermedad médica
verborreico, con aceleración del pensamiento y con (cerebral o sistémica) forman parte de las posibilidades, pero
apariencia megalomaníaca. Como antecedentes per- el trastorno obsesivo-compulsivo no entra en este diagnósti-
sonales no hay enfermedades de interés, salvo un epi- co diferencial dado que aunque a veces las obsesiones sean
sodio depresivo hace 5 años. No cree que le pase nada, extremadamente raras no se consideran síntomas psicóticos.
pero ha aceptado acudir a la consulta con intención de
buscar ayuda para dejar de fumar. No hay consumo
de otros tóxicos y la analítica y exploración neuroló- 224. Una mujer de 23 años acude a urgencias por en-
gica no aportan datos anormales. En este paciente, contrarse muy nerviosa tras una discusión con su
teniendo en cuenta su diagnóstico más probable, ¿qué pareja. En su historia clínica se reflejan varias de-
tratamiento sería el MENOS indicado?: mandas semejantes en el año anterior, en dos de
ellas tras un gesto autolítico. Se constatan también
1. Bupropion. conflictos frecuentes en las relaciones de pareja,
2. Ácido valproico. cambios laborales y discusiones familiares. Dice
3. Carbonato de litio. sentirse incomprendida por todos, incluidos los
4. Risperidona. psiquiatras que la atienden. El diagnóstico sería:
5. Olanzapina.
1. Trastorno de la personalidad límite.
2. Trastorno de la personalidad histriónico.
Respuesta correcta: 1 3. Distimia.
4. Trastorno disociativo.
COMENTARIO: El caso clínico describe un EPISODIO 5. Trastorno de despersonalización.
MANÍACO (disminución de las necesidades de sueño, au-
mento de la energía, gastos excesivos, verborrea, acelera-

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Respuesta correcta: 1 Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Se repite literalmente esta pregunta del COMENTARIO: El shock neurogénico es un estado de
examen del año 2011-2012. Poco más se puede decir. Una hipotensión y bradicardia secundario a la alteración de la
historia de inestabilidad en sus relaciones con los demás (fa- regulación del sistema nervioso autónomo, que puede aso-
milia, pareja, trabajos) e impulsividad (gestos parasuicidas) ciarse a las lesiones medulares. Se reduce la tensión arterial
sugiere un trastorno de la personalidad de tipo límite. En por disminución de la resistencia vascular periférica, con lo
el trastorno histriónico de la personalidad destacaría la bús- que la piel está caliente por la vasodilatación. En el shock
queda de cuidados y atención a través de la dramatización y cardiogénico y en el hipovolémico la piel está fría y pálida y
la seducción. La distimia es un trastorno depresivo “menor” suele existir una taquicardia. El paciente no ha tenido tiempo
persistente (y aquí no cuentan nada depresivo), en los tras- de tener un shock séptico (que tampoco se presentaría como
tornos disociativos se producen alteraciones en el comporta- describe el enunciado).
miento (amnesias, fugas, cambios de personalidad) y en la
despersonalización crónica el paciente refiere una sensación
constante de extrañeza e irrealidad. 227. Paciente de 44 años de edad que sufre un trauma-
tismo por accidente de tráfico de elevada intensi-
dad. A su ingreso en el hospital, está consciente y
225. Mujer de 50 años de edad que, desde hace 1 mes, orientado y manifiesta dolor a nivel torácico cer-
presenta un ánimo deprimido, anhedonia, pérdi- vical y pélvico, así como impotencia funcional en
da de memoria, llanto fácil, pérdida de energía, miembro inferior derecho. La exploración física
sensación de inutilidad y culpa, pérdida de peso pone de manifiesto una presión arterial de 100/60
marcada y despertar precoz, así como incapacidad mmHg con 100 pulsaciones/minuto, una abolición
para realizar sus tareas habituales en el hogar. En del murmullo vesicular en el tercio inferior del he-
trámites de separación desde hace 3 meses. Señale mitórax derecho y matidez a la percusión del mis-
el diagnóstico más apropiado: mo. En la radiografía se aprecia un derrame pleu-
ral derecho, también en el tercio inferior. ¿Cuál de
1. Distimia. estas afirmaciones le parece correcta?:
2. Seudodemencia.
3. Trastorno adaptativo depresivo. 1. Se trata de una gran hemorragia pulmonar, por lo
4. Episodio de depresión mayor. que el paciente debe ser intervenido de urgencia
5. Depresión menor. mediante toracotomía.
2. Al tratarse de una hemorragia intratorácica, es de
esperar una hemostasia espontánea, por lo que no
Respuesta correcta: 4 está indicada ninguna medida terapéutica.
3. Está indicado un drenaje de la cavidad pleural con
COMENTARIO: Fácil. Nos presentan un síndrome depre- un catéter de grueso calibre y la monitorización
sivo bien cargado de síntomas (ánimo deprimido, anhedo- del paciente.
nia, pérdida de energía, pérdida de peso, despertar precoz, 4. La simple punción-evacuadora con aguja es el tra-
ideas de culpa, etc.) que lleva un mes de evolución y cuya tamiento de elección.
intensidad interfiere en la vida de la paciente de forma sig- 5. Se trata más probablemente de un quilotórax, por
nificativa. Sólo puede ser un EPISODIO DEPRESIVO MA- lo que debe establecerse un tratamiento con res-
YOR. Descartamos distimia por la duración e la intensidad, tricción de triglicéridos de cadena pesada.
depresión menor y trastorno adaptativo por la intensidad y
pseudodemencia por que no cuentan apenas síntomas cog-
nitivos. Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Se trata de un hemotórax simple cuyo

226. Atendemos a un paciente que acaba de sufrir un manejo inicial será insertar un tubo de tórax de calibre
accidente de tráfico. Se encuentra consciente y, al grueso, debido a que la reexpansión ayuda a la hemostasia
tomarle las constantes, tiene una presión arterial y permite la cuantificación de sangre para determinar la ne-
sistólica de 70 mmHg y una frecuencia cardiaca de cesidad de cirugía.
45 latidos/minuto. Además, la piel de las extremi-
dades está caliente. ¿Cuál es la causa más proba-
ble del shock?: 228. Hombre de 19 años de edad que consulta por un
cuadro de 24 horas de evolución de dolor, tumefac-
1. Shock hipovolémico. ción e impotencia funcional de la rodilla derecha,
2. Shock cardiogénico intrínseco. acompañado de fiebre de 38º C. La exploración
3. Shock neurogénico. física pone de manifiesto signos inflamatorios y
4. Shock séptico. derrame articular en la rodilla derecha. Los datos
5. Shock cardiogénico obstructivo. analíticos muestran una leucocitosis con neutrofilia
y una elevación de la proteína C reactiva. Se hace

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Medicina

el diagnóstico sindrómico de monoartritis aguda. alteraciones visuales secundarias al edema de papila (inclu-
¿Cuál es el diagnóstico etiológico más probable?: so amaurosis transitlorias) y en ocasiones diplopía por para-
lisis del VI par craneal uni o bilateral. La prueba de elección
1. Artritis por microcristales. para confirmar el diagnóstico es la puncion lumbar (respues-
2. Artritis reactiva. ta 4 correcta), donde apreciaremos un aumento de la presión
3. Artritis infecciosa bacteriana. de apertura del LCR.
4. Artritis infecciosa por micobacterias.
5. Artritis reumatoide. La ecografía de troncos supraaórticos (respuesta 1) es útil
para el estudio de la patología ateromatosa carotídea; la RM
craneal no muestra alteraciones (respuesta 2); el EEG sería
Respuesta correcta: 3 útil en caso de crisis comiciales (respuesta 3) y los potencia-
les evocados (respuesta 5) estudian la velocidad de conduc-
COMENTARIO: Nos presentan un caso de monoartritis ción nerviosa, siendo útil en enfermedades desmielinizantes
aguda de rodilla , con fiebre acompañante y elevación de como la esclerosis múltiple.
reactantes de fase aguda además de leucocitosis y neutro-
filia.
230. En la técnica del bypass gástrico laparoscópico
De entre las opciones propuestas descartamos la artrtis reu- para el tratamiento de la obesidad mórbida, ¿cuál
matoide por cursar como una poliartritis crónica; la artritis de las siguientes afirmaciones es FALSA?:
por mycobacterias por cursar habitualmente como una mo-
noartritis crónica y ser un cuadro infrecuente . 1. Se trata de una intervención que combina la res-
tricción gástrica con la malabsorción intestinal.
Tres opciones viables en el caso de una monoartritis aguda 2. Está indicada en pacientes con Índices de Masa
serian la artritis reactiva, la artritis por microcristales y la Corporal entre 30 y 35, asociada a comorbilidad
artritis séptica bacteriana . como hipertensión, diabetes, artrosis, apnea del
sueño.
De entre ellas podemos descartar primero la artritis por cris- 3. Es la técnica quirúrgica más empleada en el trata-
tales por la edad del paciente , que hace poco probable una miento de la obesidad mórbida.
gota, y menos sin antecedentes. 4. La longitud del asa gastroyeyunal (o asa de Roux)
en esta técnica varía en función del Índice de
Entre la artritis séptica y la reactiva, la primera es más fre- Masa Corporal del paciente.
cuente, y además no nos dan ningún dato adicional para 5. Es necesario realizar una gastroscopia siempre
pensar en una reactiva ( Como infección previa, lesiones como parte del estudio preoperatorio.
cutáneas o de mucosas, dolor axial, dactilitis….)

Respuesta correcta: 0
229. Mujer de 29 años, obesa, sin antecedentes de in-
terés, que consulta por cefalea pulsátil, bilateral, COMENTARIO: Las respuestas 1 y 3 son correctas ya que
intensa, de un mes de evolución, acompañada de el bypass es el prototipo (gold estándar) de técnica mixta
diplopía horizontal y episodios de amaurosis mo- para el tratamiento de la obesidad. Combinan la creación de
nocular de segundos de duración. La exploración un reservorio gástrico (restrictivo), separado del resto del
es normal, salvo por la presencia de papiledema estómago, con un bypass intestinal en Y de Roux (malab-
bilateral. ¿Cuál de estas pruebas cree que le va a sortivo), con 3 asas: una “biliodigestiva”,una “alimentaria” y
permitir confirmar plenamente su diagnóstico?: una “común” (entre la unión de ambas y la válvula ileocecal)
donde se realiza la absorción y que es muy corta. La longi-
1. Ecografía de troncos supraaórticos. tud de las asas varía en función del grado de obesidad (res-
2. Resonancia magnética de cráneo. puesta 4). Son de elección en pacientes que presentan IMC
3. Electroencefalograma. >40,pero en ocasiones si existe comorbilidad se puede reali-
4. Punción lumbar. zar con IMC menores. El estudio y manejo preoperatorio de
5. Potenciales evocados visuales. un paciente que va e ser sometido a cirugía bariátrica debe
incluir una prueba de imagen gastroesofágica: endoscopia o
tránsito EGD (respuesta 5).
Respuesta correcta: 4
Todas son ciertas, motivo por el que esta pregunta está anu-
COMENTARIO: La paciente presenta un cuadro compati- lada.
ble con un pseudotumor cerebri o hipertensión intracraneal
benigna. Se trata de una enfermedad propia de mujeres jóve-
nes, habitualmente obesas y, en ocasiones, relacionada con 231. Todas las siguientes enfermedades se pueden
la ingesta de ciertos fármacos. La fisiopatología no está bien acompañar de esplenomegalia palpable, EXCEP-
aclarada, pero se produce un aumento de la presión de LCR TO una. Indique esta última:
y se manifiesta clínicamente por cefalea, con o sin náuseas,

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1. Linfoma no Hodgkin. Respuesta correcta: 5

2. Mieloma múltiple.
3. Tricoleucemia. COMENTARIO: Pregunta de dificultad elevada, al tratar-
4. Enfermedad de Gaucher. se de un tema poco preguntado en el examen MIR.
5. Mielofibrosis con metaplasia mieloide.
Se trata de un síndrome de insensibilidad completa a los an-
drógenos, también denominado síndrome de feminización
Respuesta correcta: 2 testicular o síndrome de Morris.

COMENTARIO: Es excepcional que el mieloma múltiple Estos pacientes tienen un sexo cromosómico XY (no nos lo
curse con organomegalias, incluída esplenomegalia, a dife- dicen en el caso), pero presentan insensibilidad completa a
rencia de los linfomas y leucemias linfáticas y las neoplasias los andrógenos debido a mutaciones en el receptor androgé-
mieloproliferativas crónicas. nico, dando lugar a un fenotipo femenino de talla alta, como
en nuestro caso (percentil 90). Suelen diagnosticarse en la
La mielofibrosis con metaplasia mieloide y la tricoleucemia etapa puberal durante el estudio de amenorrea primaria (es
se encuentran entre las enfermedades hematológicas que la 3ª causa de amenorrea primaria). En la exploración pre-
con mayor frecuencia generan esplenomegalia masiva. sentan genitales externos femeninos, con un desarrollo ma-
mario normal, con escaso o ausente vello corporal, axilar y
pubiano, de manera característica, tal y como nos lo presen-
232. La presencia de una presión arterial muy elevada tan. Desde el punto de vista analítico, los niveles de testoste-
(presión diastólica > 140 mmHg) con evidencia de rona suelen estar en rango normal-alto (no lo mencionan en
daño vascular (hemorragias y/o exudados retinia- la pregunta, con lo que aumentan su dificultad), así como el
nos y/o edema de papila) es más característica de: estradiol (50 pg/ml) y las gonadotropinas.

1. Hipertensión arterial de inicio.

2. Hipertensión arterial no controlada. 234. ¿Cuál de las siguientes vacunas parenterales está
3. Urgencia hipertensiva. CONTRAINDICADA durante el embarazo?:
4. Hipertensión arterial maligna.
5. Emergencia hipertensiva. 1. Vacuna frente al tétanos.
2. Vacuna frente al sarampión.
3. Vacuna frente a la tos ferina.
Respuesta correcta: 0 4. Vacuna frente a la hepatitis B.
5. Vacuna frente a la gripe.
COMENTARIO: La pregunta ha sido anulada directamen-
te por el Ministerio. La respuesta correcta sería la 4: hiper-
tensión arterial maligna, ya que la definición de la misma es Respuesta correcta: 2
la del enunciado. Presión diastólica >140 con evidencia de
daño vascular grave, especialmente edema de papila, pero COMENTARIO: En el embarazo están contraindicadas
puede variar según la definición que se consulte. las vacunas que sean virus vivos o atenuados. Estas serían
fundamentalmente: parotiditis, rubéola, sarampión y fiebre
amarilla. Las vacunas con toxoides (tétanos) o células muer-
233. Adolescente de 16 años que consulta por ameno- tas (tos ferina) se pueden utilizar con tranquilidad en la ges-
rrea primaria. No posee antecedentes médico- tante y se administrarán cuando estén indicadas. La vacuna
quirúrgicos de interés. En la exploración física de la gripe se recomienda en gestantes del segundo y tercer
encontramos caracteres sexuales secundarios fe- trimestre y es también segura durante el embarazo.
meninos, genitales externos femeninos con un de-
sarrollo mamario estadio III-IV, escaso vello pú-
bico y axilar. Presenta una estatura en el percentil 235. En un paciente con cirrosis hepática, ¿cuál de los
90 para su edad. La radiografía simple revela una siguientes es el procedimiento más útil para medir
edad ósea de 15,8 años. El estudio analítico reve- la respuesta de la ascitis al tratamiento diurético?:
la un estradiol de 50 pg/ml y unas gonadotropinas
elevadas. ¿Cuál de las siguientes entidades clínicas 1. Medir el volumen de orina de 24 horas.
sería compatible con el diagnóstico?: 2. Medir el perímetro abdominal diariamente.
3. Determinar cada semana el gradiente de albúmina
1. Síndrome de Klinefelter. entre el suero y la ascitis.
2. Síndrome de Kallman. 4. Registrar el peso cada día.
3. Retraso constitucional del crecimiento. 5. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.
4. Hiperplasia suprarrenal congénita.
5. Síndrome de insensibilidad androgénica com-
pleto. Respuesta correcta: 4

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COMENTARIO: El control de la respuesta al tratamiento

diurético en los pacientes cirróticos con ascitis se realiza con
la medición del peso diario y/o la natriuresis/24 horas.

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