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Este documento contiene información básica sobre un paciente incluyendo su nombre, número de seguro social, unidad médica y datos del médico tratante como su cédula profesional y matrícula.

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NSS: A. MED.

:
NOMBRE DEL PACIENTE

DELEGACIÓN:
UNIDAD: UMF NO. CVE PTAL. 1579872167
CONSULTORIO: TURNO:

Fecha

Nombre y firma del médico Cédula Profesional Matricula

PACIENTE

Fecha Nombre y firma del médico Cédula Profesional

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