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Solicitud de Prestaciones IVSS 14-04

Este documento es una solicitud de prestaciones en dinero presentada ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) por Rosa Nieves. Solicita una pensión por vejez y proporciona sus datos personales y los documentos requeridos por el IVSS, como su cédula de identidad, comprobante de trabajo y acta de nacimiento. El formulario especifica los requisitos adicionales dependiendo del tipo de prestación solicitada e incluye secciones para indicar la entidad bancaria preferida y observaciones.

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Solicitud de Prestaciones IVSS 14-04

Este documento es una solicitud de prestaciones en dinero presentada ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) por Rosa Nieves. Solicita una pensión por vejez y proporciona sus datos personales y los documentos requeridos por el IVSS, como su cédula de identidad, comprobante de trabajo y acta de nacimiento. El formulario especifica los requisitos adicionales dependiendo del tipo de prestación solicitada e incluye secciones para indicar la entidad bancaria preferida y observaciones.

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FORMA: 14-04

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO N°:

1. PENSIÓN 2. ASIGNACIÓN 3. INDEMNIZACIÓN ÚNICA


INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE NUPCIAS FUNERARIAS INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE OTRA

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA ÚNICA INFORMACIÓN QUE DEBERÁ SUMINISTRAR EL INTERESADO(A)
4. DATOS DEL ASEGURADO(A) CAUSANTE 5. NÚMERO DE ASEGURADO(A)
APELLIDOS: NOMBRES:

NIEVES ROSA ZULAY 7.267.252


DATOS DEL SOLICITANTE
6. APELLIDOS NOMBRES 7. CÉDULA DE IDENTIDAD N°: 8. NACIONALIDAD:

NIEVES ROSA ZULAY 7.267.252 V E


9. ESTADO CIVIL 10. FECHA DE NACIMIENTO 11. EDAD 12. PARENTESCO CON ASEGURADO(A) 13. ACTÚA EN NOMBRE
SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A) DÍA MES AÑO PROPIO DE OTROS

08 05 1965 55 LA MISMA
14. DOMICILIO Y DIRECCIÓN EXACTA: TELÉFONO:

URBANIZACION CAÑA DE AZUCAR SECTOR 6 BLOQUE 37 APTO 0205, MARACAY- 0414-477.38.65


ESTADO ARAGUA 0243-554.15.07
15. INDIQUE A CONTINUACIÓN DOS (2) ENTIDADES BANCARIAS DE SU PREFERENCIA, 16. FIRMA DEL SOLICITANTE: FECHA DE SOLICITUD
DONDE DESEA REALIZAR EL COBRO DE LA PENSIÓN:
DÍA MES AÑO
(MARQUE CON UN 1 LA PRIMERA OPCION Y CON UN 2 LA SEGUNDA OPCION)

100% BANCO BANCO DEL BANCO DEL SUR


TESORO
BANCO NACIONAL DE CRÉDITO
LUGAR:
ACTIVO BANCO CARONÍ
OCCIDENTAL DE DESCUENTO
BANCO BICENTENARIO
CARIBE MERCANTIL
PROVINCIAL
BANESCO
VENEZUELA
FONDO
COMÚN
18. SOLO PARA USO DEL IVSS
RECAUDOS COMUNES: OFICINA LOCAL: REMITE A CARACAS OFICIO N°: FECHA
DÍA MES AÑO
IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO(A) CONSULTA SAIME

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS (F:14-100)


RECIBIDO POR: RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:
GACETA OFICIAL DE NACIONALIZACIÓN, EN CASO DE HABER COTIZADO COMO
Por:
EXTRANJERO.

DECLARACIÓN JURADA PARA EMPLEADOR(A) DESAPARECIDO(A)(F:14-205) SELLO FECHADOR SELLO FECHADOR

EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR VEJEZ

ESTADO DE CUENTA (SOLVENTE) (CONTINUACIÓN FACULTATIVA O


TRABAJADOR NO DEPENDIENTE) SI APLICA
EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR SOBREVIVIENTE

COPIA ACTA DE MATRIMONIO O CONSTANCIA DE UNIÓN ESTABLE (MÍNIMO


DOS AÑOS DE CONVIVENCIA)

ACTA DE DEFUNCIÓN ASEGURADO(A)

CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(AS) 14 A 18 AÑOS

ANTECEDENTES DE SERVICIOS (FP-023) SERVIDORES PÚBLICOS

INFORME DE ACCIDENTE COMÚN DE LAS AUTORIDADES COMPETENTES


(SI APLICA)

OTRA(S) CÉDULA(S) DE IDENTIDAD (COPIAS)

DOCUMENTO TUTELAR O INTERDICCIÓN DE UN TRIBUNAL DE NIÑO, NIÑA O

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FORMA: 14-04
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

ADOLESCENTE CUANDO EL BENEFICIARIO SEA MENOR DE EDAD O CURATELA


PARA DISCAPACITADOS (SI APLICA).

PARTIDA DE NACIMIENTO DE(L) (LOS) HIJOS(AS)

SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL (F:14-08)


EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR INVALIDEZ O INCAPACIDAD
PARCIAL

SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL(F:14-08)

EN CASO DE ACCIDENTE COMÚN: INFORME DE LAS AUTORIDADES


COMPETENTES

19. OBSERVACIONES

F: 14-04 DDI: 02/2017

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