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Formulario 14-04 IVSS: Solicitud de Prestaciones

Este documento es una solicitud de prestaciones en dinero presentada ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). La solicitante, Ana Gascon, de 55 años y nacionalidad venezolana, está pidiendo una pensión por vejez. El formulario requiere información personal de la solicitante y documentación que justifique su solicitud como constancia de trabajo y estado de cuenta solvente.

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Formulario 14-04 IVSS: Solicitud de Prestaciones

Este documento es una solicitud de prestaciones en dinero presentada ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). La solicitante, Ana Gascon, de 55 años y nacionalidad venezolana, está pidiendo una pensión por vejez. El formulario requiere información personal de la solicitante y documentación que justifique su solicitud como constancia de trabajo y estado de cuenta solvente.

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FORMA: 14-04

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO


INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO N°:

1. 2. 3. INDEMNIZACIÓN
PENSIÓN VEJEZ SOBREVIVIEN ASIGNACIÓ FUNERARIAS ÚNICA SOBREVIVIENTE OTRA
INVALIDEZ TE N
xx NUPCIAS
INVALIDEZ VEJEZ

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA ÚNICA INFORMACIÓN QUE DEBERÁ SUMINISTRAR EL INTERESADO(A)
4. DATOS DEL ASEGURADO(A) CAUSANTE 5. NÚMERO DE ASEGURADO(A)
APELLIDOS: NOMBRES:

DATOS DEL
6. APELLIDOS NOMBRES 7. CÉDULA DE IDENTIDAD N°: 8. NACIONALIDAD:
GASCON ANA 8.927.122 V x E
9. ESTADO CIVIL 10. FECHA DE NACIMIENTO 11. EDAD 12. PARENTESCO CON 13. ACTÚA EN NOMBRE
SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A) D M A ASEGURADO(A) PROPIO DE
Í E Ñ OTROS
x A S O
55
x
14. DOMICILIO Y DIRECCIÓN EXACTA: 1 0 6 TELÉFONO:

CASERIO DE PIACOA
15. RECAUDOS COMUNES: 16. FIRMA DEL SOLICITANTE: D M AÑ
FECHA Í E O
IDENTIFICACION DEL ASEGURADO(A) CONSULTA DE A S
SOLICI
SAIME CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS LUGAR:

(F:14-100)

GACETA OFICIAL DE NACIONALIZACIÓN, EN CASO DE 17. SOLO PARA USO DEL IVSS
HABER COTIZADO COMO EXTRANJERO. REMITE A
OFICINA LOCAL: CARACAS
FE
DECLARACIÓN JURADA PARA CH
D M AÑ
EMPLEADOR(A) DESAPARECIDO(A) (F:14-
Í E O
205) A S
EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR VEJEZ
RECIBIDO POR: RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:
ESTADO DE CUENTA (SOLVENTE ) (CONTINUACIÓN
Por:
FACULTATIVA O TRABAJADOR NO DEPENDIENTE) SI
APLICA
EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR
SOBREVIVIENTE

COPIA ACTA DE MATRIMONIO O CONSTANCIA DE


UNIÓN ESTABLE (MINIMO DOS AÑOS DE
CONVIVENCIA)
ACTA DE DEFUNCIÓN ASEGURADO(A)
CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(AS) 14 A 18 AÑOS
ANTECEDENTES DE SERVICIOS (FP-023) SERVIDORES
PÚBLICOS INFORME DE ACCIDENTE COMÚN DE LAS
SELLO SELLO
AUTORIDADES COMPETENTES (SI APLICA) FECHADOR FECHADOR
OTRA(S) CÉDULA(S) DE IDENTIDAD (COPIAS)
DOCUMENTO TUTELAR O INTERDICCIÓN DE UN TRIBUNAL
DE NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE CUANDO EL BENEFICIARIO
SEA MENOR DE EDAD O CURATELA PARA DISCAPACITADOS
(SI APLICA).
PARTIDA DE NACIMIENTO DE(L) (LOS) HIJOS(AS)
SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD
RESIDUAL (F:14-08)
EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR
INVALIDEZ O INCAPACIDAD PARCIAL
18. OBSERVACIONES

F: 14-04 DDI: 02/2017

Este formato está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
[Link]

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