CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ
HISTORIA CLÍNICA
FECHA: 24 de Septiembre de 2021 HORA: 8:30 AM
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: XXXXXXXXXXXXXX
FECHA DE NACIMIENTO: 7- 02- 1976
EDAD: 45 años
SEXO: Femenina
RAZA: Mestizo
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: XXXXXXXXXXXXXX
ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACIÓN: Ama de casa
NATURAL: Cartagena
RESIDENCIA: Cartagena
DOMICILIO: XXXXXXXXXXXXXX
TELÉFONO: XXXXXXXXXXXXXX
RELIGIÓN: Católica
RÉGIMEN DE SALUD: Mutual ser- Subsidiado
FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente
CONFIABILIDAD: Buena
HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR: Catalina Garrido
MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo fiebre, vómito y un dolor en el estómago”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 45 años ingresa a servicio de urgencias por cuadro clínico de 7
días de evolución consistente en fiebre sin predominio de horario, no termometrada,
acompañado de dolor en hipocondrio izquierdo de intensidad moderada, irradiado a
espalda que se agrava después de comer, vómitos persistentes y a la ingesta de
alimentos, presenta también diarrea sanguinolenta de unas 5 evacuaciones en 24
horas. La paciente refiere estar tomando acetaminofén para la remisión del dolor, sin
embargo este no ha funcionado, y desde hace 48 horas el dolor se agudizó, razón por
la cual asiste a consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS: Varicela en la infancia a los 7 años de edad.
FARMACOLÓGICOS: Losartán 50 mg al día, metformina 500 mg 2 veces al día
TRAUMÁTICOS: Niega.
INMUNIZACIONES: Refiere tener esquema de vacunación completo según PAI (No
muestra carnet).
QUIRÚRGICOS: Cesárea a los 25 y 27 años de edad
ALÉRGICOS: Niega.
TRANSFUSIONALES: Niega.
HOSPITALIZACIONES: Varias ocasiones.
HABITOS PERSONALES
Tabaquismo: Niega.
Alcoholismo: Niega
Toxicomanías: Niega.
Escolaridad: Bachiller completo.
ALIMENTACIÓN: 3 comidas diarias, dieta rica en grasas, carbohidratos y grupos
proteicos, baja en fibra; además refiere tomar café 2 o 3 tazas al día, consumo elevado
de alimentos procesados, bebidas gasificadas y bebidas energizantes.
VIVIENDA: Habita en casa propia de una planta con pisos de cerámica y paredes de
bloque, con 3 habitaciones, 1 cocina, 2 baños y una terraza, convive con 4 personas y
un gato de mascota, además cuenta con todos los servicios públicos básicos.
ACTIVIDAD FÍSICA: Niega realizar deportes por actividad continua en su trabajo.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Viva, HTA, DM2
Padre: Fallecido, proceso asmático
Hermanos: 5 hermanos vivos, HTA en 3 de ellos
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas Generales: Paciente refiere vómitos, fiebre, dolor en hipocondrio
derecho, melena, cefalea.
Órganos de los sentidos:
● Ojos: Paciente niega fotofobia, fosfenos, niega blefaroespasmo,
epífora, diplopía, ambliopía, amaurosis, xeroftalmia.
● Oídos: Niega pérdida de audición, otorrea, otorragia, otitis.
● Nariz: Niega rinorrea, epistaxis, anosmia, cacosmia, prurito nasal.
● Boca y garganta: niega xerostomía, ageusia, disfagia.
● Aparato Respiratorio: Niega expectoraciones, disnea, apnea, disnea paroxística
nocturna, hemoptisis.
● Sistema Cardiocirculatorio: Niega palpitaciones, taquicardia, bradicardia,
cianosis, síncope, edema.
● Aparato gastrointestinal: Paciente refiere hiporexia, náuseas y vómitos con
expulsión de contenido alimenticio, refiere, melena, dolor en hipocondrio
izquierdo que se irradia hacia la espalda, niega hematemesis.
● Aparato Urinario: Niega disuria, polaquiuria, orina fétida, tenesmo vesical,
coluria.
● Aparato genital: Niega secreciones anormales, prurito, masas anormales.
● Aparato Osteomuscular: Niega astenia, adinamia, artralgias, mialgias,
esguinces, luxaciones, limitación de movimientos.
● Sistema endocrino: Niega diaforesis.
● Sistema Nervioso: Refiere cefalea, niega insomnio, mareos, convulsiones,
pérdida del conocimiento.
EXAMEN FÍSICO
▪ DESCRIPCIÓN GENERAL:
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcida, consciente, alerta, ubicada en
tiempo, persona y espacio. Ingresa al servicio por sus propios medios.
Glasgow 15/15
ESTADO MUSCULONUTRICIONAL: Biotipo ectomorfo con poco panículo
adiposo.
FACIE: Álgica.
ACTITUD: Postura antálgica.
POSICIÓN: Decúbito activo preferencial.
ASPECTO GENERAL: Edad aparente similar a la cronológica.
CONSTITUCIÓN: Longilínea.
ESTADO DE HIDRATACIÓN: Piel y mucosas hidratadas.
● SIGNOS VITALES:
F.C: 80 Latidos por minuto F.R: 20 Respiraciones por minuto
PULSO: 80 Pulsaciones por minuto
T°: 38 °C axilar PA: 130/80 mmHg en brazo izquierdo, en sedestación
● ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:
PESO: 70 Kg TALLA: 1,80 m IMC: 21.6 normal
PA: 79 cm
● CABEZA Y CUERO CABELLUDO: Normocéfalo, sin dolor a la palpación, sin
prominencias, depresiones, ni soplos; cuero cabelludo normocoloreado y con
buena implantación.
● CARA: Simétrica, constitución ósea sin alteraciones o deformaciones, cejas bien
implantadas, pestañas de buena distribución, implantadas en el borde libre de
los párpados.
● OJOS: Isocóricas, normorreactivas a la luz, conjuntiva palpebral rosadas, esclera
sin coloración amarillenta. A la revisión de fondo de ojo se aprecia rojo pupilar
presente, papila de bordes definidos, retina rosada. Párpados no edematizados,
pestañas con buena implantación y distribución.
● NARIZ Y SENOS PARANASALES: Nariz con buena implantación, sin alteraciones
anatómicas, sin perforaciones, ni presencia de dolor a la palpación; fosas
nasales simétricas, sin desviaciones, sin presencia de masas, ni cicatrices;
mucosa hidratada y rosada con buena permeabilidad, no se aprecia
secreciones, ni signos de lesiones, ni sangrado.
● BOCA Y FARINGE: Labios rosados, comisuras labiales simétricas, piel íntegra,
húmeda, sin lesiones, encías rosadas, dentadura completa en buen estado
aparente sin alteraciones. Lengua integra, móvil, con buen tono muscular,
paladar duro y blando sin lesiones, pilares faríngeos simétricos, úvula central
● OÍDOS: Pabellón auricular simétrico, con buena implantación, sin lesiones
aparentes, sin presencia de adenopatías, ni zonas dolorosas. A la otoscopia
bilateral se visualizó conducto auditivo permeable con escaso cerumen,
membrana timpánica intacta de coloración gris perlada sin presencia de
objetos obstructivos.
● CUELLO: Simétrico, eutrófico, no se evidencia ingurgitación venosa, los arcos de
movilidad: flexión, extensión, rotación, circunvolución y lateralización
conservadas y coordinadas, se palpa el pulso carotídeo, tráquea móvil, no se
palpan adenomegalias.
● TÓRAX: Simétrico en forma y volumen, normoconfigurado según biotipo, en la
inspección se observa buena coloración, con buena expansibilidad torácica, no
se aprecian pápulas, máculas, vesículas, ni cicatrices, se aprecia que no hay uso
de músculos accesorios en la inspiración, y sin presencia de tirajes. A la
palpación de tórax se perciben vibraciones vocales, sin presencia de puntos
dolorosos, masas, linfadenopatía, ni frémito. A la percusión se presentó
sonoridad en clavícula y espacios intercostales, en el hemitórax izquierdo
presentó sonoridad hasta el 3er espacio intercostal, luego matidez y
submatidez. En el hemitórax derecho se registró sonoridad hasta el 4to espacio
intercostal, submatidez en el 5to espacio y matidez por debajo de este. A la
auscultación respiración bronquial, broncovesicular y murmullo vesicular
presente, sin presencia de ningún ruido agregado.
● CARDIOPULMONAR: A la palpación de tórax no se hallan frémitos y choque de
punta palpable en el 5° espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea
medioclavicular. A la auscultación se evidencian ruidos cardiacos rítmicos sin
soplos, sin presencia de ruidos agregados, ni desdoblamientos, pulsos
periféricos palpables y simétricos.
● ABDOMEN: A la inspección se observa abdomen semigloboso a expensas de
tejido adiposo, distendido, timpánico, con presencia de estrías; sin presencia de
lesiones primarias dérmicas, cicatriz umbilical centrada. A la auscultación se
perciben ruidos peristálticos y se evidencia que se encuentra canalizando gases.
Dolor difuso a la palpación. Sin signos de irritación peritoneal. Murphy y
Blumberg negativos. A la percusión se evidencio matidez hepática y
timpanismo abdominal.
● GENITOURINARIO: A la inspección genitales normoconfigurados acorde a la
edad, sin presencia de secreciones, laceraciones o cicatrices. A la palpación no
se presentan masas. Región anal con estrías conservadas, tono esfinteriano
normal, sin presencia dolor, escoriaciones, signos de hemorroides, fisuras ni
masas rectales.
● EXTREMIDADES: Sin datos patológicos.
● SNC:
ESFERA MENTAL: paciente lúcido, consciente, alerta, orientado en tiempo,
persona y espacio.
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Nomina, comprende y repite. Obedece
órdenes simples y complejas. Memoria inmediata 5/5, evocativa 5/5. Praxias
normales. Juicio y raciocinio apropiados. Puntaje Minimental Test de Folstein
30/30. Normal.
PARES CRANEALES:
● I PAR (OLFATORIO): Olfacción conservada en ambas fosas nasales al
reconocer aromas conocidos (Café, esencias de vainilla, lavanda, limón).
● II PAR (ÓPTICO): Agudeza visual 20/20 en ambos ojos, identificada por
medio de la tabla de Snellen y Jaeger; adecuada percepción de colores
en la tabla de Ishihara. En la prueba de fondo de ojo no se observa
alteración de la papila ni en las arterias retinianas.
● III-IV-VI PAR (OCULOMOTORES): Apertura bilateral de ojos simétricos,
isocóricas, foto reactivas, con reflejo consensual y de convergencia
conservados, adecuados movimientos oculares en todas las direcciones.
● V PAR (TRIGÉMINO):
Rama sensitiva: Sensibilidad facial conservada, reflejo corneal presente.
Rama motora: Tono, movimiento y fuerza de músculos de masticación
adecuados, reflejo maseterino positivo.
● VII PAR (FACIAL):
Rama motora: Realiza gestos, presenta simetría facial en reposo, así
como simetría con la gesticulación, se observan surcos nasolabiales
simétricos y comisura labial a la misma altura.
Rama sensitiva: Adecuada percepción de sabores: Dulce, salado, agrio y
amargo.
● VIII PAR (VESTIBULOCOCLEAR):
Función auditiva: Prueba de Rinne (+), Weber no lateralizada.
Función Vestibular: Prueba Romberg sin alteraciones, prueba del índice
nariz realizada sin alteraciones.
● IX PAR (GLOSOFARÍNGEO): Velo de paladar simétrico elevación del
paladar blando presente; úvula en posición medial, reflejo nauseoso
presente.
● X PAR (VAGO): Tono de voz conservada, reflejo nauseoso conservado,
reflejo carotídeo negativo.
● XI PAR (ESPINAL): Adecuado tono y arcos de musculatura; puede
encoger los hombros y girar la cabeza hacia al lado derecho e izquierdo
al oponer contra resistencia.
● XII PAR (HIPOGLOSO): Adecuado trofismo muscular de la lengua y
movimientos en todas las direcciones, no se observan fasciculaciones.
MOTILIDAD:
● TROFISMO: Extremidades eutróficas.
● TONO: Buen tono, no espasticidad ni rigidez.
● FUERZA MUSCULAR: 5/5 en las cuatro extremidades según escala Medical
Research Council.
COORDINACIÓN: no dismetrías, no adiadococinesia.
MARCHA: simétrica, con buena fase de apoyo y balanceo.
REFLEJOS:
● ORBICULAR DE LOS PÁRPADOS (++)
● TRICIPITAL (++)
● BICIPITAL (++)
● MASETERINO (++)
● ROTULIANO IZQUIERDO (++)
● ROTULIANO DERECHO (++)
● AQUÍLEO IZQUIERDO (++)
● AQUILEO DERECHO (++)
SENSIBILIDAD:
● TÁCTIL: CONSERVADA
● TÉRMICA: CONSERVADA
● DOLOROSA: CONSERVADA
● VIBRATORIA: CONSERVADA
ANÁLISIS SEMIOLÓGICO:
Paciente femenina de 45 años de edad con episodios de 7 días de dolor en
hipocondrio izquierdo, quien consulta a urgencia por agudización de hace 2
días de estos episodios de dolor, acompañado con síntomas de náuseas,
vómitos, melenas, fiebre y dolor de cabeza, sin antecedentes personales de
importancia. Al examen físico se encontró presión arterial en 130/80 mmhg y
temperatura corporal en 38°C, con adecuada dinámica respiratoria y
cardiopulmonar, al examen neurológico no se evidenció ninguna alteración
focalizada. Por los síntomas agudos consideramos manejar en el servicio de
urgencia para tratamiento y evolución de los síntomas.
IMPRESIÓN CLÍNICA
1. Pancreatitis aguda
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1. úlcera péptica perforada
2. perforación intestinal
3. hepatitis
PLAN DE MANEJO
1. Observación.
2. Glucosa
3. Creatinina
4. BUN
5. Análisis de sangre (leucocitos), electrolitos séricos
6. Eco abdominal, rx de tórax PA y LAT, rx abdominal simple, TAC abdominal para
observar el páncreas.
EVOLUCIÓN MÉDICA
S (SUBJETIVO): Paciente de 45 años de edad quien se encuentra en el servicio de
urgencia con diagnósticos anotados refiere que presenta la misma sintomatología con
la que ingresó.
O (OBJETIVO): examen físico: frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto. Frecuencia
respiratoria: 20 respiratorio por minuto temperatura 38°C.
Abdomen distendido, timpánico. A la auscultación se perciben ruidos peristálticos y se
evidencia que se encuentra canalizando gases. Dolor difuso a la palpación. Sin signos
de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg negativos.
Proteínas totales: 5,3 g/dl, albúmina: 2,5 g/dl, CT: 198 mg/dl, Glicemia 230 mg/dl,
prealbúmina: 6 mg/dl.
Na: 136 mEq/l, K:3,1 mEq/l, Cl:100 mEq/l, P:2,8 mg/dl, Mg:1,7 mg/dl.
TAC abdominal: glándula pancreática aumentada de tamaño. heterogénea con importantes
áreas de necrosis junto con varias colecciones líquidas peripancreáticas y pararrenal izquierda.
A (ANÁLISIS): femenina de 45 años de edad quien presenta mismos síntomas con los
cuales ingresa.
P (PLAN):
1. pruebas de amilasa, lipasa, tripsina, quimiotripsina.
2. Terapia nutricional
3. Reposo
Catalina Garrido
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FIRMA DE QUIEN REALIZA LA HISTORIA
