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Opiáceos

Francisco José Serrano Martínez, Mª Dolores

Jordán Valenzuela y
tema Francisco Rodríguez Castilla

1. RECUERDO HISTÓRICO
El opio se extrae de las cápsulas de adormidera (Papaver somniferum). Su cultivo se
extiende por Asia menor, India y Extremo Oriente. Ha sido una de las drogas más empleadas
históricamente, sus efectos eran conocidos desde antiguo, así como sus peligros, por lo
que hasta finales del S. XVIII no se utilizó más que como medicamento.
Su uso como droga se extendió por Europa a finales del S. XVIII, pero es a principios
del S. XIX cuando tiene lugar en China los primeros problemas de toxicomanía por esta
droga; como consecuencia de los intereses comerciales de Inglaterra se produce la entrada
masiva de opio en China, lo que trajo como consecuencia un aumento del 6.000% de
opiómanos en tan solo 28 años. El intento del gobierno chino de limitar el consumo finalizó
con las dos guerras del opio al final de las cuales Inglaterra se anexionó Hong-Kong.
En 1906 Setürner aisló la morfina. Debido a sus potentes propiedades analgésicas
pronto empezó a utilizarse entre los heridos de las guerras franco-prusianas y de secesión,
lo que trajo como consecuencia los primeros casos de morfinomanía, a pesar de lo cual el
uso de la morfina se extendió también entre la población civil.
En 1874 Dreser descubrió la heroína investigando la obtención de un derivado
opiáceo con las propiedades analgésicas de la morfina, pero que careciese de la acción
adictiva. Con los primeros ensayos del producto se creyó haberlo conseguido, pero pronto
empezaron a aparecer los primeros problemas y se vio que la heroína era un producto
mucho más adictivo que la morfina.
La perspicacia de las organizaciones mafiosas que adivinaron la fuente de ingresos
que suponía el tráfico de heroína, junto con algunas circunstancias sociales como la guerra

Tema 3. Opiáceos 31
de Vietnam y su honda repercusión sobre la juventud, favorecieron que el consumo de
heroína se extendiera rápidamente entre los jóvenes.
A continuación haremos una breve descripción de los principales opiáceos:
- Codeína.
Al igual que la morfina, la codeína es un alcaloide que se encuentra de forma
natural en el opio. Puede presentarse bien en forma de cristales inodoros e incoloros, o
bien como un polvo cristalino blanco. El origen de su nombre es de la raíz griega que
significa «cabeza de adormidera».
La codeína es un calmante similar a la morfina, pero mucho menos potente y con
pequeños efectos sedantes. Se toma bien en forma de comprimidos, como jarabe para
aliviar la tos, o por vía inyectada.
La codeína es útil para aliviar dolores moderados y tiene mucho menor riesgo que
la morfina de provocar dependencia o efectos tóxicos. Si se instaura la adicción, mediante
el uso prolongado de altas dosis, el síndrome de abstinencia resultante es menos severo.
Los efectos secundarios de la codeína pueden ser estreñimiento, náuseas, vómitos,
vértigo y somnolencia. Las dosis elevadas pueden producir inquietud y excitación. En los
niños puede provocar convulsiones.
- Heroína.
Hasta no hace mucho, la heroína era la droga de abuso por excelencia. En 1994 el
Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas, aconsejó a los países que prohibieran
su obtención, exportación e importación.
La heroína es un polvo cristalino blanco, inodoro, muy fino, pero su aspecto puede
variar dependiendo de los procesos de purificación a los que se haya sometido.
En base al grado de pureza y origen, la heroína se puede clasificar en tres tipos:
• Heroína nº 2: también llamada heroína base o Tsao-ta, procedente del sudeste
asiático y fácilmente obtenible tras los oportunos procesos químicos, puede
convertirse en los números 3 y 4. Su color va del gris claro al gris pardo
oscuro, también puede tener color amarillento, o rosado, presentándose más
o menos pulverilenta o granulada.
• Heroína nº 3: o Brown Sugar, es de aspecto terroso y color marrón, sobre
todo si procede del sudeste asiático. Aparece mezclada con otras sustancias
como cafeína, estricnina, azúcares, etc. Su contenido en heroína oscila entre
un 25 y un 50 %.
• Heroína nº 4: conocida popularmente como Tailandesa, es la que tiene el
porcentaje más elevado en principio activo, superando muchas veces el 90 %
de riqueza en origen. Por lo general es un polvo fino de color blanco, aunque
también puede presentarse amarillento o crema.

32 Tema 3. Opiáceos
 Entre los adulterantes más utilizados para «cortar» heroína encontramos; glucosa,
lactosa, cafeína, leche en polvo, cacao, bicarbonato, procaína, anfetamina, estricnina,
etc.
La diacetilmorfina o heroína puede ser ingerida en forma de comprimidos, o secante
con unas gotas, aspirada por la nariz, hasta 3 y 4 gramos diarios, fumada (países orientales
fundamentalmente), aunque generalmente su administración más frecuente es la inyectada,
ya sea intravenosa o subcutánea.
Los efectos de la heroína son iguales que la morfina pero más graves, elimina la
sensación de dolor y la percepción, y es depresor del sistema nervioso central.
Al igual que la morfina, pero más agravado, crea fuertes dependencias físicas y
psíquicas y una rápida tolerancia, en función de la potencia o riqueza de la heroína.
Otros nombres con los que vulgarmente se conoce a la heroína son: reina, caballo,
nieve, poderosa, dama blanca, hero y jinete del Apocalipsis.
- Morfina.
La morfina es el principal alcaloide del opio, su contenido puede variar entre el 8
y el 18%, según la región donde se cultive la planta. Es un potente supresor del dolor y
produce efectos somníferos. La morfina es un polvo cristalino blanco, muy suave al tacto,
siendo su olor ligeramente ácido teniendo sabor amargo.
Se extrae al disolver el opio crudo en agua, tratarlo con cal y luego filtrarlo. Se
añade cloruro de amonio a la solución, lo que tiene como resultado la precipitación de
una base cruda de morfina. Se separa y se purifica aún más con otros productos químicos.
La sustancia resultante es un analgésico, de tres a cinco veces más potentes en sus efectos
que el opio mismo.
La morfina destinada a convertirse en heroína, en los laboratorios clandestinos,
varía de color hasta llegar al pardo o marrón claro, ya que su color es tanto más claro
cuanto más refinado es el producto. Se solía presentar en bloques rectangulares con la
marca 999 o OK.
Entre las formas de uso cabe destacar la inyectada y oral, generalmente inyectada
en vena, aunque también puede inyectarse subcutáneamente.
La morfina tiene un gran poder depresor sobre los centros nerviosos, de la respiración
y de la tos. Crea gran dependencia psíquica y física y desarrolla rápida tolerancia.
Los síntomas más frecuentes de sus consumidores son naúseas, letargia, euforia,
pupilas contraídas, marcas y abscesos en los lugares inyectados.
En el síndrome de abstinencia se manifiesta desasosiego, sudoración, dilatación
pupilar (midriasis), dolores, contracciones musculares, vómitos, diarreas, insomnio, elevación
de la presión arterial y pérdida acusada de peso.
El polvo de morfina para uso farmacológico es blanco e inodoro y se emplea
principalmente en la preparación de líquidos. Normalmente no se encuentran los líquidos

Tema 3. Opiáceos 33
como tales. Podrían ser recetados en forma de jarabes para calmar la tos, o en soluciones
orales de hidrocloruro de morfina utilizadas para el tratamiento de dolores severos en
enfermedades terminales.
En ocasiones se han producido robos en hospitales, pero no se emplea mucho por los
drogodependientes debido a sus indeseables efectos secundarios. Además, no se encuentra
habitualmente en farmacias.
La morfina puede presentarse también como productos farmacéuticos que
contienen sulfato de morfina que se fabrican en la forma de efecto retardado, en varias
concentraciones ( 10 mg., 30 mg., 60 mg. y 100 mg. ) bajo el nombre de MST Continus.
Otros nombres que recibe la morfina son Morfo, Mor, Sta. Enma y Casa Blanca.

2. OPIOIDES ENDÓGENOS
Determinados experimentos han demostrado la existencia de receptores opioides,
que son lugares que reconocen específicamente a éstos. Por otra parte también se ha
descubierto que en el organismo existen sustancias fisiológicas endógenas capaces de
reconocer a estos receptores opioides y unirse a ellos.
Estas sustancias llamadas opioides endógenos tienen afinidad por el receptor
opiáceo por lo que son capaces de ocuparlo y comportarse como la morfina. Los opioides
endógenos son de naturaleza proteica y hasta hoy se conocen tres familias distintas: las
encefalinas, las endorfinas y las dinorfinas.
Cada una de las tres familias presentan precursores distintos que obviamente también
son de naturaleza proteica y además cada uno se localiza en regiones anatómicas distintas.
Dichos precursores son: propiomelanocortina (POMC), proencefalina y prodinorfina. Estos
precursores se caracterizan por poseer secuencias repetidas de péptidos biológicamente
activos opioides y no opioides. Así, la POMC contiene la secuencia de aminoácidos de
la hormona melanocito estimulante (aMSH), de adrenocorticotropina (ACTH) y de β-
lipotropina (β-LPH); dentro de la secuencia de 91 aminoácidos de la β-lipotropina se
encuentran la β-endorfina y la β-MSH.
La distribución de estos péptidos está limitada al SNC. Los péptidos derivados de
proencefalina se encuentran en áreas del SNC relacionadas con la percepción del dolor,
con el comportamiento afectivo, con la modulación del control motor y con la regulación
del sistema nervioso autónomo y de las funciones neuroendocrinas. Los péptidos opioides
no están limitados sólo al SNC, de forma que los péptidos derivados de la proencefalina
también se encuentran en la médula adrenal y en plexos nerviosos y glándulas exocrinas
del estómago e intestino.

34 Tema 3. Opiáceos
3. RECEPTORES OPIOIDES
Los opioides endógenos y los fármacos opiáceos pueden interaccionar con distintos
tipos de receptores. Se conocen tres tipos de receptores opioides: m, k y d. Dentro de cada
tipo también se han descubierto varios subtipos; dentro del tipo “m” hay dos subtipos, m 1
(de alta afinidad), al activarse provoca un efecto que conllevará a la analgesia supraespinal,
miosis y euforia, y m2 (de baja afinidad) es el mediador de la depresión respiratoria, acciones
gastrointestinales y otras.
El receptor “k” media la analgesia que no presenta el grado de tolerancia de los
agonistas de receptores m y que parece ser de origen espinal. Su activación produce
disforia y efectos psicomiméticos (desorientación y despersonalización). Se ha propuesto
la existencia de varios subtipos de receptores k, de manera que los k1 producirían analgesia
a nivel espinal mientras que los receptores k3 aliviarían el dolor a través de mecanismos
supraespinales. Se cree que también existe el receptor k2 pero aún se desconoce.
El receptor “d” participa en la analgesia de origen supraespinal y espinal (sobre todo
en dolor originado por estímulos térmicos). También se han identificado varios subtipos
de este receptor: d1 y d2. Los opioides endógenos leu-encefalina y met-encefalina y sus
análogos estructurales son los agonistas con mayor afinidad por el receptor “d”.
Estos tres tipos de receptores se han clonado a partir de DNAc humano. Recientemente
se ha clonado un receptor distinto a los otros denominado ORL1 (opioid receptor-like
protein), cuya activación provoca la inhibición de la adenililciclasa, al igual que el resto
de los receptores opioides. Sólo las dinorfinas tienen ligera afinidad por este receptor. Su
función doble algésica y analgésica que se le ha atribuido está aún por aclarar.
Cabe destacar la respuesta de una neurona a la acción de un opioide:
- Inhibición de la actividad bioeléctrica.
- Inhibición de la liberación del neurotransmisor en que esa neurona se
ha especializado, independientemente de su naturaleza (activadora o
inhibidora).
- Los opiáceos cuando se unen a sus receptores pueden presentar dualismo
farmacológico, de tal manera que pueden producir el mismo efecto activando
receptores diferentes.

4. ACCIONES FARMACOLÓGICAS
En la descripción de las acciones farmacológicas de los fármacos opiáceos tomaremos
como modelo fundamentalmente las de la morfina, ya que es el fármaco patrón de los
analgésicos opiáceos y el más utilizado con fines terapeúticos.

Tema 3. Opiáceos 35
4.1. Morfina.
Acciones farmacológicas.
1. Sistema nervioso central:
- Analgesia: es la propiedad más importante de la morfina, ya que puede
suprimir casi todos los tipos de dolor, independientemente de la localización
y de la intensidad. Se pueden distinguir dos componentes del dolor: el dolor
como sensación específica y el dolor como sufrimiento, es decir, el componente
afectivo del dolor, siendo este último el que suprime fundamentalmente la
morfina y los analgésicos opiáceos, tratándose de un efecto relativamente
selectivo, ya que se consigue con unas dosis que no producen anestesia, sueño
ni alteraciones de otras modalidades sensoriales como táctiles, térmicas,
etc.
- Depresión respiratoria: el grado de depresión respiratoria depende
fundamentalmente de la dosis y de la vía de administración, de forma
que por vía intramuscular o subcutánea aparece a los 30 y 90 minutos
respectivamente, y por vía endovenosa aparece a los 5-10 minutos. Esta
depresión respiratoria puede verse incrementada por la posible acción
vasoconstrictora de los opiáceos, producida por un estímulo vagal y por la
liberación de histamina.
- Tos: al deprimir las neuronas del centro tusígeno del bulbo se desencadenan
los movimientos convulsivos de la tos.
- Ojo: la morfina produce contracción de la pupila (miosis). Uno de los signos
de intoxicación opiácea es la miosis, aunque ésta puede dar lugar a una
midriasis paralítica si la intoxicación produce una hipoxia grave.
- Emesis: tras el consumo de opiáceos es frecuente la aparición de naúseas y
vómitos.
- Hipertonía y rigidez muscular.
- Acciones neuroendocrinas:
• Reduce la tasa de hormona luteínica (LH) y hormona folículo-estimulante
(FSH).
• Aumenta la secreción de prolactina y de hormona del crecimiento.
• Acciones convulsivantes.
• Euforia. Refuerzo positivo. Dependencia psicológica y física.
2. Aparato cardiovascular:
- Bradicardia de origen vagal, especialmente en administración intravenosa.
- Vasodilatación periférica e hipotensión.

36 Tema 3. Opiáceos
 3. Aparato gastrointestinal:
- En el estómago reduce la secreción de ácido clorhídrico y disminuye la
motilidad, por lo que aumenta el tiempo de vaciado gástrico.
- En el intestino delgado disminuye la secreción intestinal retardando la
absorción de alimentos y fármacos, además aumenta el tono y la amplitud
de las contracciones no propulsivas y facilita la aparición de espasmos, pero
reduce marcadamente las contracciones propulsivas.
- En el intestino grueso aumenta el tono (espasmo) y reduce las ondas
peristálticas propulsivas, retardando el avance de las heces y contribuyendo,
por tanto, al efecto astringente de los opiáceos.
- En las vías biliares disminuye la secreción de bilis por el hígado y produce
hipertonía del esfínter de Oddi.
4. Aparato urinario:
- En el uréter aumenta el tono y la amplitud de las contracciones.
- En la vejiga aumenta el tono del músculo detrusor por lo que puede provocar
urgencias en la micción. Además, puede aumentar el tono del esfínter vesical
produciendo retención urinaria.
5. Útero:
- Relaja el cuello y reduce la intensidad y frecuencia de las contracciones del
útero gestante, prolongándose así el parto. Puede llegar a producir depresión
respiratoria en el feto al atravesar la barrera hematoencefálica.
6. Piel:
- Dosis terapeúticas pueden producir vasodilatación y enrojecimiento cutáneo,
con prurito y sudoración.
7. Sistema inmune:
- La morfina reduce la función fagocitaria de los macrófagos. En los adictos
a heroína se han detectado signos de depresión inmunitaria.

Farmacocinética.
La morfina se absorbe con facilidad en el tracto gastrointestinal. La absorción por
vía subcutánea o intramuscular es buena, con un período de latencia de unos 30 minutos,
alcanzando el efecto máximo al cabo de una hora y persistiendo durante tres-cinco horas.
Con las vías intraepidural e intratecal se consiguen concentraciones satisfactorias en líquido
cefalorraquídeo. Por vía endovenosa, el efecto es muy rápido con un tiempo de latencia de
cinco minutos aproximadamente. Con los compuestos opiáceos más lipofílicos se consigue
una buena absorción por las mucosas nasal y oral.

Tema 3. Opiáceos 37
 En cuanto a la distribución, la morfina se une a proteínas plasmáticas en un 35%.
Pasa con dificultad la barrera hematoencefálica, pero se fija de forma selectiva en varios
núcleos del SNC. Atraviesa bien la barrera placentaria.
Se elimina por filtración glomerular en su mayor parte y principalmente como
derivado conjugado, además de pequeñas cantidades como morfina inalterada. Sufre
circulación enterohepática, eliminándose por heces un 5-10% en forma conjugada. Se
elimina en pequeña cuantía por la leche materna.

Efectos secundarios e interacciones medicamentosas.

A dosis terapeúticas pueden producirse náuseas, vómitos, miosis y estreñimento.
También puede provocar depresión respiratoria por lo que la vigilancia tiene que ser
extrema.
Es rara la aparición de reacciones alérgicas cutáneas que aparecen frecuentemente
en el lugar de inyección de la morfina.
Los efectos depresores pueden ser potenciados por neurolépticos (algunas
fenotiazinas pueden elevar el umbral analgésico), antidepresivos tricíclicos e inhibidores
de monoaminooxidasas (IMAO).
Indicaciones terapeúticas:
- Dolor agudo o crónico de gran intensidad, cualquiera que sea su etiología.
- Dísnea: la morfina administrada por vía i.v. reduce la pre y la poscarga, y
la congestión pulmonar, además de mitigar la ansiedad que ocasiona en el
paciente la falta de aire.
- Tos: la codeína es el prototipo de opiáceo antitusígeno.
- Diarrea.
- Anestesia.

4.2. Codeína (metil-morfina).

Es eficaz por vía oral (60% de la eficacia por vía parenteral). Se metaboliza en el
hígado en su mayor parte a formas inactivas, y una pequeña parte (10%) sufre desmetilación
convirtiéndose en morfina, a la que debe su poder analgésico.

4.3. Heroína (diacetilmorfina).

Es un derivado sintético del opio, introducido en terapeútica en 1898 por Bayer
como antitusígeno y analgésico supuestamente desprovisto de acción adictógena. Sin
embargo, constituyó un fracaso terapeútico.

38 Tema 3. Opiáceos
 La heroína penetra en el cerebro más fácilmente que la morfina por lo que posee un
intenso efecto analgésico, euforizante y adictógeno. Debido a esta capacidad para generar
dependencia no es útil en terapeútica. Sólo tiene interés toxicológico.

5. ANTAGONISTAS OPIÁCEOS
Los antagonistas opiáceos son fármacos con una gran afinidad sobre los receptores
opioides, pero que carecen por sí mismos de actividad intrínseca. Actualmente sólo
existen dos fármacos de utilidad clínica cuya actividad antagonista pura está claramente
probada y puede afirmarse que carecen casi por completo de efectos agonistas: naloxona
y naltrexona.

5.1. Naloxona (N-alil-dihidro-hidroxinormorfina).

Se trata del antagonista opioide más utilizado. En su efecto bloquea las acciones de
los agonistas opiáceos y de los péptidos opioides endógenos, de tal forma que antagoniza de
manera más o menos inmediata todos los efectos de los agonistas opiáceos. La utilización
de este fármaco en individuos sanos no produce ningún efecto significativo, aunque en
algunos casos puede producir hiperalgesia.
Sus efectos se consiguen de forma inmediata tras su administración intramuscular
(i.m.), intravenosa (i.v.) o subcutánea (s.c.) (normalmente a los dos o tres minutos).
Sin embargo, no puede administrarse por vía oral, ya que el fármaco sufre un rápido e
importante fenómeno de primer paso hepático por glucuronoconjugación. La naloxona
desaparece rápidamente del plasma y atraviesa enseguida la barrera hematoencefálica;
sin embargo, posee una duración de acción muy breve de unos 25-60 minutos (en recién
nacidos es más prolongada, unas tres horas).
Las principales indicaciones de la naloxona son las siguientes:
- Tratamiento de urgencia para revertir la depresión respiratoria en caso de
sobredosis por heroína o morfina (0,4-2 mg i.v. en adultos y 0,01 mg/kg en
niños).
- Prueba diagnóstica donde se comprueba si un individuo en tratamiento de
desintoxicación a opiáceos no está tomando ningún agonista, o donde se
establece un mínimo “período libre de droga” en un heroinómano que vaya
a ser tratado con naltrexona.
Dentro de las reacciones adversas secundarias a la administración de naloxona
cabe destacar:
- La administración del fármaco provoca un síndrome de abstinencia en
individuos adictos a opiáceos. Generalmente, 1 mg de naloxona bloquea los
efectos de 25 mg de heroína durante unos minutos.

Tema 3. Opiáceos 39
 - Naúseas y vómitos. Es importante tener en cuenta en los casos de sobredosis
opiácea la intubación del paciente si no está consciente para evitar la
aspiración del vómito.

5.2. Naltrexona (N-ciclopropil-metil-hidroxidihidromorfinona).

La diferencia fundamental con la naloxona reside en sus características
farmacocinéticas. La naltrexona es activa por vía oral y su semivida es más prolongada
(10-12 horas), lo cual hace que su acción farmacológica se aumente durante 24 horas
o más. Además, se trata de un compuesto de dos a nueve veces más potente que la
naloxona. Por tanto, tiene un extraordinario valor terapeútico en el tratamiento de la
drogodependencia opiácea.
Sus efectos farmacológicos son evidentes a los pocos minutos de su administración
y perduran de 24 a 72 horas. La excreción se realiza fundamentalmente por orina, aunque
una pequeña cantidad es eliminada por las heces.
Las principales indicaciones de la naltrexona son las siguientes:
- Tratamiento de deshabituación de heroinómanos.
- Tratamiento de la bulimia de origen psicológico.
- Otras posibles indicaciones, aunque actualmente están en estudio son:
esquizofrenia, autismo, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson
y corea de Huntington.
Dentro de las reacciones adversas que puede provocar su administración cabe
destacar:
- Importante lesión hepatocelular dosis-dependiente, que provoca un aumento
de las transaminasas entre 3 y 20 veces por encima de sus valores normales,
efecto que es más evidente en pacientes con patología hepática previa.
- Su administración puede exhacerbar o precipitar síntomas de abstinencia
en cualquier individuo dependiente a opiáceos.
- Dificultad en conciliar el sueño, ansiedad, nerviosismo, espasmos musculares y
dolores articulares, cefalea, pérdida del apetito, alteraciones gastrointestinales
menores (diarrea o estreñimiento), escalofríos, congestión nasal, disminución
de la libido y linfocitosis.
- Puede producir miosis y cierto grado de depresión respiratoria.
Una característica importante de la naltrexona es que no presenta riesgo de
abuso. Su administración está contraindicada en enfermos hepáticos y en pacientes que
reciben analgésicos opiáceos o en abstinencia a opiáceos. Además está contraindicado
en embarazadas por aumentar el riesgo de desarrollo de ciertas neoplasias y alteraciones
fetales.

40 Tema 3. Opiáceos
6. INTOXICACIÓN AGUDA
Las principales causas de intoxicación aguda por opiáceos son las siguientes:
- Sobredosis clínica: sobre todo en ancianos y niños. Suele ser leve y se produce
generalmente en pacientes que reciben opiáceos en analgesia posoperatoria,
después de la anestesia general donde se ha utilizado también opiáceos u
otros depresores del SNC.
Se puede dar también el caso de sobredosis clínica accidental grave,
que ocurre generalmente en pacientes hipotensos o en estado de shock, en
los que una dosis que no ha sido totalmente absorbida puede dar lugar a la
admistración de una segunda dosis.
- Sobredosis accidental en adictos: son los casos de sobredosis más frecuentes,
sobre todo con heroína y metadona. Puede ser secundaria a:
- Sensibilidad inhabitual al opiáceo (primeras administraciones).
- Error en la dosis inyectada.
- Mayor pureza de la sustancia.
- Administración de una dosis habitual tras un tratamiento de
desintoxicación, donde la tolerancia ha desaparecido.
- Sobredosis accidental en no adictos: ocurre generalmente en niños en
tratamiento con antitusígenos con codeína o con antidiarreicos como el
difenoxilato a grandes dosis.
- Sobredosis intencionada: intentos de suicidio.
Los síntomas suelen aparecer en dos fases:
- Fase de excitación: agitación, inquietud, zumbidos de oídos, sed intensa,
etc.
- Fase de depresión: coma profundo, depresión respiratoria, miosis intensa,
etc.
Entre los síntomas cardiovasculares que nos podemos encontrar cabe destacar
los siguientes:
- Bradicardia.
- Hipotensión secundaria a la hipoxia y a la acidosis, pudiendo desencadenar
un estado de shock.
Los síntomas respiratorios más frecuentes son:
- Depresión respiratoria de origen central.
- Edema agudo de pulmón.
- Broncoconstricción, producida por la liberación de histamina.

Tema 3. Opiáceos 41
 - Tórax “en tabla”: se trata de una rigidez en la pared torácica que impide la
ventilación.
Los síntomas neurológicos son los siguientes:
- Somnolencia: en dosis elevadas puede llegar a provocar un coma
profundo.
- Convulsiones.
- Miosis puntiforme (en “cabeza de alfiler”) y simétrica. En casos donde la
hipoxia es extrema o en intoxicaciones por meperidina se puede producir
midriasis.
Además, según las sustancias adulterantes nos podemos encontrar otros síntomas
tales como, arritmias graves en el caso de la quinina o contracturas musculares que pueden
dar lugar a convulsiones e incluso fallecimiento del individuo en el caso de la estricnina.
En cuanto al tratamiento es importante tener en cuenta lo siguiente:
- Soporte respiratorio: intubación del paciente, vigilando la posible aparición
de una broncoaspiración por vómitos en pacientes tratados con naloxona.
En ciertas ocasiones se utiliza broncodilatadores.
- Soporte circulatorio:
- Administración de líquidos para restablecer la presión arterial.
- Administración de vasopresores en casos de shock.
- Tratamiento de la hipoxia.
- Tratamiento farmacológico:
- Administración de naloxona (0,4-0,7 mg por vía i.v. lenta, en caso de
niños 0,01 mg/kg).
Si existe respuesta en 3-5 minutos, repetir la dosis 60-90 minutos
después. Si no hay respuesta en 3-5 minutos, administrar una segunda
dosis y si esta vez si hay respuesta, repetir la dosis a los 60-90 minutos. Si
en la tercera dosis no existe respuesta debe descartarse la posibilidad de
una asociación con benzodiacepinas por lo que será necesario administrar
0,2 mg. de flumacenil por vía i.v. en 15 segundos.
- Extremar la vigilancia por las posibles recaídas apneicas o comatosas, sobre
todo si la intoxicación es producida por metadona.

6.1. Patrones de uso.

Existen tres patrones básicos de abuso según el tipo de opiáceo consumido:
- Aquel que tiene lugar en un ambiente clínico donde las primeras dosis se
consiguen legalmente. Es el caso de pacientes tratados con opiáceos.

42 Tema 3. Opiáceos
 - Patrón experimental o recreativo: se da con frecuencia en adolescentes y
adultos jóvenes introducidos en la droga por otros consumidores. La principal
vía de uso en la actualidad es la inhalatoria, fumada.
- Consumidores de opiáceos por vía oral (metadona) que siguen un tratamiento
de dependencia opiácea.

7. SINTOMATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA

Este cuadro clínico suele aparecer, entre las 8 y 15 horas después de la administración
de la última dosis, y también por la administración de un antagonista. El mono alcanza su
techo entre las 30 a 50 horas y va desapareciendo progresivamente a lo largo de un par
de semanas, pudiéndose resumir en cuatro fases, que regularmente se desarrollan como
sigue:
• Fase 1. Comienza entre las 8 y 15 horas después de la administración de la
última dosis, y se pone de manifiesto por lagrimeo, rinorrea (secreción nasal),
bostezos, sudaciones.
• Fase 2. Sobre las 24 horas, aparece «carne de gallina» (los heroinómanos lo
llaman pavo frío), midriasis (dilatación de las pupilas), agitación, temblores,
contracciones musculares, ramalazos de calor y frío, dolores en músculos y
huesos, y anorexia (disminución o perdida de apetito).
• Fase 3. Comprende desde las 25 a las 50 horas, intensificándose todos los
síntomas de la 2ª fase, apareciendo además insomnio, náuseas, taquicardia,
taquipnea, hipertensión, etc.
• Fase 4. Se intensifican los síntomas de la 3ª fase apareciendo vómitos, diarrea
y deshidratación que a veces pueden originar colapso y muerte.

7.1. Tratamiento del síndrome de abstinencia.

Según las circunstancias del adicto, el tratamiento se puede llevar a cabo en un
medio ambulatorio o en un medio hospitalario. Existen dos tipos de tratamiento:
1. Tratamiento no sustitutivo: sintomático y con estimulantes alfa-2
presinápticos.
2. Tratamiento sustitutivo, con agonistas opiáceos.
La finalidad del tratamiento sintomático es disminuir la intensidad del síndrome de
abstinencia paliando los signos y síntomas del mismo. Este tratamiento consta de:
• Benzodiacepinas de acción prolongada como por ejemplo el diacepam
(40-80 mg en 3-4 tomas), cloracepato dipotásico y clordiacepóxido
(50-150 mg/día en 3-4 tomas) y con una pauta decreciente a lo largo de

Tema 3. Opiáceos 43
 10-12 días por v.o. También se ha utilizado el flurazepam como hipnótico
(30-60 mg/día v.o. en toma nocturna).
• Neurolépticos: se utilizan la clotiapina (20-40 mg/día) o levomepromacina
por vía oral y como sedantes. En algunos casos se ha utilizado el clormetiazol
como sedante e hipnótico, pero sus efectos indeseables y el riesgo de producir
tolerancia cruzada han hecho que se haga desanconsejable su uso como
tratamiento base.
El uso de estimulantes alfa-2 adrenérgicos presinápticos tales como la clonidina y la
guanfacina tiene una serie de ventajas e inconvenientes. Una de las ventajas es que la dosis
utilizada no depende del grado de adicción y es facilmente “estandarizable”, y además posee
efectos sedantes y analgésicos adicionales y no de tipo opiáceo. Sin embargo, producen
hipotensión y bradicardias, estando contraindicados en individuos con insuficiencia renal,
hipotensión, arritmias cardíacas, embarazadas, antecedentes depresivos graves y en
pacientes con patología orgánica grave.
Aunque existen diferentes pautas de tratamiento, normalmente se utiliza 10-17
microgramos/kg/día de clonidina, dividida en cuatro tomas durante un período de 7 a 10
días, disminuyendo progresivamente la dosis. Además, para asegurarse de que el sujeto
permanece en abstinencia total se administra 0,8 mg i.m. de naloxona. Los estimulantes
alfa-2 adrenérgicos presinápticos suprimen eficazmente los signos y síntomas dependientes
del sistema nervioso autonómo (naúseas, vómitos, diarrea), pero se atenúa levemente la
ansiedad, el insomnio y los dolores musculares. Los efectos secundarios más importantes
que nos podemos encontrar son sequedad de boca, sedación e hipotensión ortostática.
Otra forma de tratamiento es el tratamiento sustitutivo a través de agonistas
opiáceos (metadona), cuyo objetivo es evitar el síndrome de abstinencia. La dosis utilizada
depende fundamentalmente del grado de dependencia opiácea, el tipo de droga que
consume el paciente (1 mg de metadona por vía oral puede sustituir la administración
parenteral de 4 mg de morfina, 2 mg de heroína o 20 mg de meperidina) y de las condiciones
médicas del paciente. Normalmente se administran tres dosis diarias. Se recomienda no
rebajar la dosis más de un 10% cada dos días, y no mantener el tratamiento más de 20 días.
En primer lugar se retira la dosis del mediodía, luego la de la mañana, y por último la de la
noche, prescribiendo en caso necesario algún hipnótico o ansiolítico como coadyudante,
evitando las benzodiazepinas de vida media corta como el flunitracepan. Los tratamientos
prolongados (más de 21 días) se consideran de mantenimiento.
La mayoría de los pacientes completan el proceso de desintoxicación en 7-10 días, si
bien pueden persistir síntomas leves de abstinencia algunos días después de la última dosis.
Aquellos que deseen recibir el tratamiento de mantenimiento durante toda su estancia en
el hospital deben ser advertidos que éste será suspendido cuando se marchen de alta, y
que deberán solicitar el ingreso en un programa de mantenimiento ambulatorio. Durante
la estancia en el hospital es aconsejable realizar controles sistemáticos de drogas en orina:
al ingreso, a los cuatro días y cada tres días, además de cuando se sospeche que ha habido
algún tipo de consumo que interfiera en su evolución clínica. Al alta del paciente se le deberá

44 Tema 3. Opiáceos
de orientar para que acuda a un centro que pueda ofrecerle una alternativa terapeútica a
su drogodependencia (centro de salud, centro específico de toxicomanias...).

8. COMPLICACIONES ORGÁNICAS DE LA DEPENDENCIA

OPIÁCEA
Las podemos clasificar en complicaciones infecciosas y no infecciosas:
1. Complicaciones infecciosas:
a) Bacteriemias: los microorganismos detectados con mayor frecuencia son
cocos gram positivos (fundamentalmente S. Aureus y S. Streptococci). La
presencia de S. Aureus o de S. Viridans en los hemocultivos de estos enfermos
hace sospechar de la existencia de una endocarditis.
b) Infecciones de tejidos blandos: son consideradas infecciones de tejidos
blandos las flebitis, celulitis, abscesos subcutáneos,etc, relacionados con
la autoadministración parenteral de la droga en condiciones higiénicas
deficientes. Los microorganismos que colonizan la piel son S. Aureus y
Streptococcus spp, y con menos frecuencia bacilos gramnegativos. Los casos
de tétanos son muy escasos.
c) Infecciones osteoarticulares: es importante descartar la presencia de
osteomielitis o de artritis de vecindad.
d) Infecciones respiratorias.
e) Endocarditis en ADVP: una jeringa contaminada contiene una gran cantidad
de microorganismos que pueden asentarse e infectar un terreno propicio.
2. Complicaciones no infecciosas:
a) Pulmonares:
• Granulomatosis pulmonar vascular.
• Otras alteraciones respiratorias tales como disminución de la capacidad de
difusión de monóxido de carbono, asma bronquial con crisis desencadenadas
por inyecciones de heroína, enfisemas, bronquiectasias, etc.
b) Neurológicas:
• Encefalopatía posanóxica.
• Oftalmoplejía internuclear.
• Convulsiones.
• Mielopatías.
• Afectación del sistema nervioso periférico.

Tema 3. Opiáceos 45
 c) Aparato locomotor:
• Síndrome músculo-esquelético articular: se trata de un cuadro de
presentación aguda, consecuencia del uso de heroína marrón (brown
sugar). Cursa con fiebre, mialgias difusas y poliartritis con o sin derrame
sinovial, que afecta fundamentalmente a rodillas y tobillos. Suele ser de
duración breve y con buena respuesta a AINE.
• Rabdomiolisis aguda localizada: es secundario a la isquemia secundaria
a la compresión mantenida de un grupo muscular durante un período
de inconsciencia. Cursa con tumefacción dolorosa localizada e
impotencia funcional. Es característico el aumento de la creatincinasa y
la mioglobinuria en la analítica del paciente llegando incluso a producir
una necrosis tubular aguda. El tratamiento es la descompresión precoz a
través de fasciotomía del grupo muscular afecto.
• Rabdomiólisis aguda generalizada: cuadro grave, de instauración rápida
y con mortalidad elevada. Cursa con mialgias, tumefacción y debilidad
muscular generalizadas. La mioglobinuria es masiva por lo que se
produce necrosis tubular y deja secuelas retráctiles en los músculos más
afectados.
d) Riñón:
• Necrosis tubular.
• Cuadro caracterizado por síndrome nefrótico e insuficiencia renal
rápidamente progresiva, asociado al empleo de heroína marrón y que
aparece con mucha más frecuencia en varones de raza negra.
e) Sistema inmunohematológico:
• Los opiáceos alteran directamente los diversos compartimentos del
sistema defensivo del organismo. Los fagocitos pueden estar alterados
cualitativamente, pero también puede verse afectada su función.
• La alteración producida en la inmunidad humoral consiste generalmente
en una hipergammaglobulinemia policlonal, a expensas sobre todo de IgM
e IgG, pudiendo dar lugar a falsos positivos en los test serológicos para la
sífilis, la fiebre Q o el factor reumatoide, así como la detección frecuente
de anticuerpos antimúsculo liso o de inmunocomplejos circulantes.
• En ocasiones se pueden presentar casos de dermatitis herpetiforme.
• La inmunidad celular también sufre un deterioro funcional importante:
es frecuente la linfocitosis en sangre periférica.
• Es frecuente la presencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
sobre todo en ADVP.
• En el campo estrictamente hematológico cabe destacar la presencia
de cierto grado de anemia de origen multifactorial: carencial, tóxica

46 Tema 3. Opiáceos
 y hemolítica. También se dan leucocitosis y trombopenias de origen
autoinmune, sobre todo en consumidores de heroína marrón.
f) Aparato digestivo:
• Íleo paralítico.
• Íleo mecánico obstructivo en “correos” que transportan droga en bolsas
previamente deglutidas, dando lugar a una sobredosis masiva en caso de
rotura de alguna bolsa.
• Pancreatitis aguda.
• Hepatitis virales.
g) Sistema endocrino:
• Los opiáceos inhiben la producción de ACTH e incrementan la síntesis de
ADH y sobre todo de prolactina.
• Se produce una disminución de la líbido en ambos sexos. En varones
es frecuente la aparición de trastornos de la erección y la eyaculación
retardada. En mujeres son habituales la amenorrea y otras alteraciones
menstruales.
• En la mujer heroinómana los embarazos son de alto riesgo, con mayor
incidencia de abortos, placenta previa, complicaciones obstétricas
y prematuridad. Los recién nacidos pueden presentar síndrome de
abstinencia transitorio.

9. COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS DE LA DEPENDENCIA A

OPIÁCEOS
9.1. Efectos psicopatológicos inmediatos del consumo de
opiáceos.
Una de la principales características de los opiáceos es la inducción a la relajación
y las ensoñaciones, aliviando la ansiedad y el dolor. Aunque el primer consumo resulta
muy desagradable produciéndose náuseas, vómitos y disforia (ansiedad, inquietud,
malestar y decaimiento), estos efectos desaparecen en la segunda o tercera ingesta
debido a la tolerancia que rápidamente se desarrolla, y se produce una vivencia placentera
que el heroinómano describe como una “sensación orgásmica” experimentada a nivel
“abdominal”.
Este efecto es denominado el flash o subidón y dura aproximadamente entre 5 y
15 minutos, persistiendo durante 3-5 horas más, un estado de relajación y sedación con
somnolencia y apatía, incluso letargia. A este primer período de consumo se le conoce
como período de “luna de miel”, en el que el heroinómano consume para “estar bien”.
Sin embargo esta etapa dura poco tiempo debido al fenómeno de neuroadaptación. A

Tema 3. Opiáceos 47
continuación se sumerge en otra fase en la que el usuario consume “para no estar mal”,
estando muy reducidos los efectos de placer y bienestar.
En definitiva, lo que impulsa al consumo es prevenir los signos y síntomas altamente
adversivos del síndrome de abstinencia. Dentro de la perspectiva psiquiátrica clásica se
señala a la heroína como la droga prototipo productora de la conciencia nirvánica, en
la que los sujetos bajo los efectos de los opiáceos se encuentran en un mundo aparte y
privado con una escasa o nula respuesta a los estímulos externos e incluso a los de tipo
doloroso.

9.2. Efectos psicopatológicos por intoxicación de opiáceos.

Destacan las manifestaciones cardiovasculares, respiratorias y neurológicas,
encontrándose en un segundo plano la sintomatología psiquiátrica.
Un signo patognomónico de intoxicación opiácea es la miosis intensa, aunque en
algunos casos como una anoxia grave o el consumo asociado de cocaína (speedball) puede
verse alterado este signo. Otros síntomas físicos de intoxicación son el estreñimiento,
analgesia, reducción de la agudeza visual, hipotensión, hipotermia, bradicardia, lenguaje
farfullante y somnolencia. Entre los síntomas psicológicos cabe destacar la disforia, apatía,
deterioro de la capacidad de juicio, retardo psicomotor y alteraciones de la memoria y de
la atención.
El síndrome de sobredosis de heroína consiste en un estado de coma, grave depresión
respiratoria, constricción pupilar, edema pulmonar y arritmias cardíacas.
El único derivado opiáceo en cuya intoxicación puede producirse como complicación
psiquiátrica un delirium o un episodio psicótico es la meperidina, en el que la sintomatología
no se diferencia de la producida por otra etiología.

9.3. Efectos psicopatológicos del consumo crónico de opiáceos.

Más del 75% de los heroinómanos presentan un trastorno psiquiátrico en algún
momento de su vida. Las patologías más comunes son la depresión (50-75%), alcoholismo
(25-40%), trastorno de personalidad antisocial (25-40%), fobias (10-20%) y esquizofrenia
(6-10%).
El heroinómano tipo se caracteriza por un estilo de vida marginal con comportamientos
fuera de la ley, en el que los aspectos sociales más afectados son la convivencia familiar, la
actividad laboral, la integración escolar, las relaciones interpersonales, etc. Una vez cesado
el consumo pueden persistir los trastornos del estado de ánimo, del sueño o del estímulo
sexual durante varias semanas o meses después. La fatiga, el insomnio y la irritabilidad
incrementan la posibilidad de recaída.
En relación con los trastornos del estado de ánimo, cabe destacar que los
heroinómanos tienen una mayor predisposición a presentar síntomas depresivos de
breve duración. En el diagnóstico hay que tener en cuenta que puede ser debido a una

48 Tema 3. Opiáceos
exacerbación de una patología depresiva previa o que se trate de un trastorno depresivo
inducido por opiáceos. Otro trastorno del área afectiva es el síndrome amotivacional.
Las tendencias depresivas de los heroinómanos se materializan con frecuencia
en una conducta autolítica, en el que el índice de suicidios es tres veces superior al de
la población general. Además se trata de un grupo de alto riesgo en su desintoxicación
debido a las alteraciones somáticas y a la clínica psicótica tan florida que presentan. Esta
patología tiene tres posibilidades diagnósticas:
• Episodio esquizofrénico, en cuyo diagnóstico hay que tener en cuenta los
posibles antecedentes familiares y personales de esquizofrenia.
• Trastorno delirante orgánico. Es frecuente.
• Trastorno psicótico inducido por drogas psicoestimulantes.
Otra patología psiquiátrica que se encuentra particularmente asociada al consumo
de heroína es el trastorno de personalidad (70%). El más representado es el trastorno de
personalidad antisocial, aunque no deben de olvidarse los trastornos de personalidad límite
y personalidad narcisista. Con frecuencia, los heroinómanos que presentan un trastorno
de personalidad suelen tener un gran índice de alcoholismo, utilizando la bebida para
enfrentarse a la inestabilidad emocional en la que se encuentran. De esta forma, el abordaje
terapeútico se complica.
La metadona se utiliza también en el tratamiento de los heroinómanos afectos de
esquizofrenia, gracias a las propiedades antipsicóticas que presenta, al igual que el resto
de los opiáceos.
La politoxicomanía está presente en un 20% de los consumidores. Estas otras drogas
inducen frecuentemente a trastornos psiquiátricos complicando el cuadro. El pronóstico del
tratamiento deshabituador depende de la gravedad de las alteraciones psicopatólogicas,
ya que cuanto más graves son en su comienzo, menor será la continuidad en el mismo.

Tema 3. Opiáceos 49
50 Tema 3. Opiáceos