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Receta Médica y Certificado de Incapacidad IMSS

Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a Diana Areli López Ruiz. El certificado autoriza dos días de incapacidad a partir del 4 de junio de 2023 debido a una enfermedad general y no se relaciona con un riesgo laboral. El documento proporciona información sobre la asegurada, la unidad médica expedidora, y las instrucciones para el patrón en caso de que la asegurada regrese al trabajo antes de que finalice el período de

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Julio Cesar Moreno Lucho
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Receta Médica y Certificado de Incapacidad IMSS

Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a Diana Areli López Ruiz. El certificado autoriza dos días de incapacidad a partir del 4 de junio de 2023 debido a una enfermedad general y no se relaciona con un riesgo laboral. El documento proporciona información sobre la asegurada, la unidad médica expedidora, y las instrucciones para el patrón en caso de que la asegurada regrese al trabajo antes de que finalice el período de

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Incapacidad Page 2 of 3

NSS: 0814-94-5603 AGREGADO MEDICO: 1F19930R


INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL ASUGURADO:
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIANA ARELI LOPEZ RUIZ


CURP: LORD941205MCSPZN00
SEXO: FEMENINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: CHIAPAS
UNIDAD: UMF NO. 23 CVE PTAL. 070122252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
CONSULTORIO: 12 TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL
ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1602094280118

SERIE Y FOLIO W1002013

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie


Expedidora
Chiapas W1002013
UFM No: 23 1

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo


INVERSIONES EN
UMF No: 23 Chiapas RESTAURANTES Y Meseros
HOTELERÍA HAPPY SA DE CV

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del


Dos 2 04/06/2023
INICIAL

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el


05/06/2023
Enfermedad general No

Probable riesgo Días Acumulados


Trabajo

No 0

- El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el periodo que se indica en este duplicado.

- Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el
patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los
ajustes que proceden en el pago del subsidio.

Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón

En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1
aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
JOSE ANTONIO SANCHEZ GUTIERREZ 99223089 NO APLICA NO APLICA

PACIENTE
COPIA PATRÓN
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de pago indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pago

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