Trastornos disociativos

1. Introducción

El concepto de disociación fue introducido por Janet, describiendo lo que hoy conocemos
como sucesos traumáticos como ‘’sistemas de ideas’’.
La clínica de los trastornos disociativos actuales, junto a la que se incluye en los trastornos
de síntomas somáticos, se deriva del antiguo concepto de ‘’histeria’’. Además de esto, hay
controversia en los trastornos disociativos, en concreto con el Trastorno de Identidad
Disociativo (TID), que algunos autores consideran un trastorno inducido por el terapeuta.
Esta idea fue propuesta por Spanos, que la denominó modelo sociocognitivo.

2. Conceptos y modelos explicativos

Los fenómenos disociativos no son necesariamente patológicos. Algunos autores hablan de

disociación normativa para referirse a fenómenos como quedarse absorto en una
actividad, soñar despierto o quedarse inmerso en fantasías (característica que mide la
escala DES.

Tyer presentó una clasificación, ya conocida, de las categorías diagnósticas según fuera la
función afectada:
- De personalidad - TID
- De conductas complejas - fuga o trance
- De movimientos o sensaciones - histeria de conversión
- De función cognitiva - amnesia disociativa
- De la percepción - despersonalización/desrealización
- Otros - Ganser, posesión, pseudodemencia histérica, de corta duración…

Por su parte, Etzel realizó una síntesis de los diferentes matices con los que el término
‘’disociación’’ aparece en la literatura científica, señalando las siguientes 3 agrupaciones:

● Disociación como módulos o sistemas mentales no conscientes o no integrados. No

habría mente unitaria. Pueden aparecer 3 situaciones:
- Disociación como ausencia de percepción consciente de estímulos entrantes
o salientes (fuga)
- Disociación como coexistencia de sistemas mentales que deben ser
integrados (TID)
- Disociación entre la conducta saliente o percepción inconsistente con la
introspección verbal relatada por el sujeto. Aquí los actos motores no serían
automáticos y los individuos podrían acceder a la percepción o conducta pero
con inconsistencia

● Disociaciación como alteración en la conciencia normal experimentada como una

desconexión del yo o del entorno (despersonalización-desrealización)

1
 ● Disociación como mecanismo de defensa. Desde otras visiones conectadas con la
etología supondría un equivalente a la congelación de un animal, que sirve para
desanimar al depredador, preservar energía o como forma de auto anestesia.

En los actuales manuales diagnósticos, la disociación se describe como una interrupción y/o
discontinuidad en la integración normal de la conciencia, memoria, identidad propia y
subjetiva, la emoción, la percepción, identidad corporal o el control comportamental.
La definición que da la OMS (CIE 11) es idéntica aunque introduce matices: la
no-voluntariedad y la posibilidad de que pueda ser total o parcial, junto con la idea de
labilidad o inestabilidad temporal; lo más habitual es que sea parcial y puede variar de un
momento a otro.

En la CIE 11 se incluyen: trastorno disociativo con síntomas neurológicos,TID parcial, TID,

amnesia disociativa, trastorno de trance, trastorno de trance y posesión, trastorno de
desper/desreal., síndrome secundario disociativo y otros.

No obstante, el concepto de disociación sigue careciendo de una definición consensuada

por distintos expertos.

Farina ha señalado una distinción entre:

● Desintegración: las emociones desbordantes y las defensas arcaicas activadas por

un suceso traumático y las memorias de esas situaciones afectan a la conectividad
cerebral. Estos procesos se mantienen debido a los efectos a largo plazo en las
estructuras neurointegradoras de las hormonas del estrés.
Corresponden a esta desintegración: mala metacognición,
despersonalización/desrealización, desregulación emocional repentina
● Disociación: implica que ante el fallo de integración se produce una recomposición
de los elementos psíquicos de modo más separado. Se produciría una
reorganización funcional de la mente en distintas estructuras paralelas persistentes.
Corresponden a la disociación: alexitimia, amnesia, TID, conversivos, fragmentación
del self, somatizaciones. Definidos todos como compartimentalizados.

Desde otras perspectivas de análisis, se han propuesto otros modelos:

● Teoría de la disociación estructural de Van der Hart

Propone la disociación como un mecanismo de respuesta al trauma, que abarca desde el

TEPT hasta los cuadros postraumáticos graves, estando el TID en el extremo de este
espectro postraumático.
Según esta teoría, la parte emocional de la personalidad (PE) y el sistema que lleva
adelante las tareas de la vida cotidiana, la personalidad aparentemente normal (PAN), se
disociarían como respuesta al acontecimiento traumático y permanecerían rígidamente
fijados en ese estado.
Esta escisión entre PE y PAN estaría presente en todos los trastornos derivados del trauma,
desde el TEPT al TID. A mayor trauma, mayor disociación entre PE y PAN.

2
La disociación patológica la divide en 3 niveles:
- Dis. Primaria: escisión entre PE y PAN (lo más común en TEPT). La PE almacena el
trauma y lo revive a través de experiencias emocionales mientras que la PAN tratará
de evitarlo.
- Dis. Secundaria: misma escisión, pero la PE tiene distintos modos de presentación
(lucha, huída…). Común en TLP.
- Dis. Terciaria: misma escisión pero distintas formas de PAN (distintas identidades).
Común en TID (tx. de identidad disociativo)

Pequeño inciso: los síntomas disociativos negativos son los elementos que están ausentes
en la PAN, mientras que los síntomas disociativos positivos son los que están presentes o
son intrusivos en la PAN.

● Modelo autohipnótico de Deli: disociación se produce en sujetos altamente

hipnotizables

● Modelo BASK de Braun

Conducta, afecto, sensaciones somáticas y conocimiento.

La disociación se produciría por la desconexión de uno de estos elementos del resto.

● Modelo SIBAM de Levine

Sensaciones, imágenes, conductas, afectos y significados.

Enfatiza los aspectos somáticos de la respuesta traumática. El intento de los sujetos
traumatizados de controlar la sensopercepción provocaría que esta quedara bloqueada,
dando lugar a la clínica traumática posterior.

En resumen: estos modelos hacen referencia en realidad a distintos fenómenos, aunque

tengan en común el empleo del término disociación.

FONSECA:

En la actualidad, los dos principales modelos que han intentado explicar los síntomas
disociativos han sido:
- Modelo del trauma o traumatogénico de Dalenberg: antecedentes traumáticos de
la disociación
Supone que la disociación es debida a abusos sexuales, físicos… en la infancia ante
el cuidador primario y ser testigo de violencia doméstica.
Se propone por lo tanto la teoría del trauma de la traición (Freyd) donde se
diferencia los eventos en función del nivel de traición del evento (ser violado por un
familiar implica una traición y pérdida de confianza) que además puede generar
cierta negación para proteger la relación con el perpetrador.
Mayor apoyo científico.

- Modelo sociocognitivo o de propensión a la fantasía de Lynn: déficits en la

metaconciencia, autorregulación, trastornos del sueño, eventos traumáticos, apego

3
 desorganizado… en general, son consecuencia del aprendizaje y expectativas
sociales.
Menor apoyo científico.

Las hipótesis que entienden los trastornos disociativos como un continuo han sido criticados
por autores como Brown y Holmes, que han propuesto un modelo bipartito con dos
categorías principales:
- Desapego o distanciamiento: estado alterado de conciencia en el que hay una
sensación de separación del self o del entorno.
- Compartimentalización: déficits en el control de procesos que normalmente están
bajo el control del sujeto, incluyendo la capacidad de traer a la memoria información.

3. Los trastornos disociativos en las clasificaciones internacionales

La CIE 11 introduce estos trastornos dentro de la categoría de ‘’trastornos disociativos’’,

eliminando la anterior ‘’trastornos neuróticos, somatomorfos y con relación al estrés’’.
Esta clasificación ha tenido en cuenta las conceptualizaciones neurobiológicas recientes y
además separando la sintomatología disociativa con la somática. Además, el trastorno de
conversión se reemplaza con trastorno disociativo del movimiento, la sensación o la
cognición y el TID como
- TID total (las personalidades no dominantes toman control ejecutivo
recurrentemente, amnesia durante episodios)
- TID parcial (una de las personalidades es dominante y funciona normalmente en el
día, pero interferida por la no dominante a modo de intrusiones disociativas, pero no
muy frecuentemente). Frecuente en niños.

La clasificación de DSM 5 ya es conocida.

4. Características clínicas y curso evolutivo

Aunque hay diferencias en la presentación clínica de los distintos trastornos de este grupo,
comparten un conjunto de síntomas que pueden considerarse transdiagnósticos:
- pérdida de continuidad en la experiencia subjetiva con intrusiones involuntarias y no
deseadas en la conciencia y en la conducta
- incapacidad para acceder a información o para controlar funciones mentales,
manifestada mediante síntomas tales como lapsos en la conciencia, memoria…
- sensación de desconexión experiencias que puede incluir una distorsión perceptiva
respecto al sí mismo o al entorno

Steinberg y Schnall han descrito 5 ámbitos presentes en la disociación: amnesia,

despersonalización, desrealización, confusión de identidad y alteración de la identidad.
Estos dominios de agrupan en 3 grandes áreas:
a. alteraciones de memoria
b. alteraciones perceptivas
c. alteraciones de la identidad/autoconciencia

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A continuación, se presenta un listado de elementos que podrían indicar la presencia de un
trastorno de este tipo. En el caso de que aparezcan en la evaluación clínica, se podrá
plantear que el trauma actual está asociado con la disociación, lo que indica que será
necesaria una valoración clínica más exhaustiva y centrada en la disociación en sí misma
- amnesia total o parcial en relación con la historia personal de la infancia o
adolescencia
- múltiples diagnósticos psiquiátricos diferentes
- amnesia en relación a conversaciones, aspectos de la vida y comportamiento
peligroso como daño autoinfligido
- aparente resistencia de mejora con el tratamiento de cualquier trastorno mental
- TLP con intentos autolíticos sin responder a la TDC
- aparición de síntomas en la edad adulta, en particular conductas de riesgo y un
aparente T. personalidad tras una trayectoria previa de buenos niveles de
funcionamiento

● TID

Está íntimamente ligado a experiencias infantiles traumáticas y los sujetos suelen haber
padecido múltiples e importantes tipos de maltrato interpersonal en infancia y vida adulta.
Suelen también presentar patrones conductuales repetitivos de relaciones que implican
abuso físico y sexual.

La transición de una identidad a otra es frecuentemente repentina, en muchos casos el

estrés genera el cambio a otra identidad. También puede cambiar de manera gradual.
Los comportamientos asociados al cambio de estado suelen ser el parpadeo rápido,
cambios faciales, de voz o conducta o interrupción en el curso normal del pensamiento.

La personalidad original o verdadera suele mostrarse más sumisa, pasiva, dependiente o

depresiva. Las identidades alternantes poseen normalmente rasgos que contrastan con la
identidad primaria.

Entre las características clínicas más habituales del TID se encuentran:

- amnesia de episodios de la vida del paciente

- cada identidad parece tener su propia memoria; puede presentar confabulaciones
para cubrir sus necesidades
- las personalidades pueden presentarse de manera simultánea o de forma sucesiva.
A veces una identidad que no esté actuando puede llegar a la conciencia mediante
alteraciones perceptivas visuales o auditivas, como una voz que da instrucciones
- síntomas depresivos (frecuentemente culpa) y ansiedad
- ideación suicida
- comportamientos agresivos
- somatizaciones: convulsiones, conversión y dolores
- curso fluctuante, tiende a ser crónico y recurrente
- puede aparecer a cualquier edad, aunque la clínica en los niños y adolescentes tiene
algunas diferencias: los niños no suelen tener cambios de identidad, sino
solapamientos o interferencias entre los estados

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 ● Despersonalización/desrealización

Cuando se produce de forma extrema, puede vivirse como un ‘’yo escindido’’, con una parte
observadora y otra participante, algo que se conoce como una experiencia fuera del cuerpo.

El sistema unitario de despersonalización se compone de varios factores: experiencias

corporales anómalas, entumecimiento físico o emocional y distorsiones temporales con
memoria subjetiva anómala.

La rumiación cognitiva y la clínica somática (hormigueo, desmayo…) aparecen también

asociadas. La desrealización suele acompañarse de distorsiones perceptivas visuales
(macro/micropsias) o auditivas.

La edad media de inicio son los 16 años, siendo infrecuente a partir de los 40 años. Suele
ser crónico.

● Amnesia disociativa (incluyendo fuga disociativa)

Quienes han experimentado un episodio de amnesia disociativa tienen una mayor

predisposición a volver a presentarlo ante futuros sucesos vitales estresantes. Puede surgir
en cualquier momento, aunque en menores es más difícil de evaluar.

Tipos:
- Localizada: la más común. Se pierde un periodo concreto
- Selectiva: igual que la localizada pero hay un recuerdo parcial. Es frecuente.
- Generalizada: pérdida de toda la vida del individuo. Infrecuente.
- Continua: desde un momento concreto hasta la actualidad; anterógrada.
- Sistematizada: afecta solo a cosas específicas y material relacionado entre sí,
ciertos tipos de información. Suele tener clínica asociada como flashbacks
disociativos, automutilación, suicidio, sintomas depresivos, sexuales,
auto-hipnóticos…

● Fuga disociativa

Estrechamiento de la conciencia, errando lejos del entorno habitual y con amnesia posterior
del episodio. Viaje fuera de casa o del trabajo, acompañado de confusión de la identidad
personal o por la asunción de una nueva.

Es algo raro en personas con amnesia disociativa pero frecuente en TID. Es frecuente en
adultos que suele estar desencadenado por experiencias vitales claramente traumáticas.

Puede durar horas o semanas. El curso es episódico con remisión espontánea.

La CIE 11 también presenta la fuga como una característica que puede darse o no darse
dentro de la amnesia disociativa, describiendola como la pérdida del sentido de identidad
personal o viajar repentinamente lejos del entorno pudiendo asumir una nueva identidad.

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No es habitual que el sujeto llegue a tener que asumir una nueva identidad, pero si esta
llega a producirse, el sujeto creará elementos nuevos que le ayuden a definirse e
identificarse personalmente, tales como darse un nuevo nombre o tener casa nueva. A
veces esta nueva identidad es más desinhibida, o tranquila.

Respecto a la memoria dentro de la fuga:

- memoria autobiográfica (episódica): amnesia retrógrada. Cuando remite la fuga,

puede manifestar amnesia localizada, total, selectiva… para lo ocurrido durante la
fuga y el acontecimiento que la causó
- memoria semántica: suele estar preservada, excepto la relativa a la identidad
personal

● Trance y Trance por posesión

La CIE 11 da un espacio a estas experiencias particulares.

- Trastorno de trance: pérdida temporal del sentido de la identidad personal y de la

plena consciencia del entorno, excluyendo a los estados de trance que se presentan
en psicosis o TID. Son involuntarios o no deseados y al margen de creencias
religiosas o culturales.

- Trastorno de trance y posesión: pérdida temporal del sentido de la identidad

personal que es reemplazado por una ‘’posesión’’ de identidad externa, en la que la
persona experimenta acciones que son controladas por dicho agente poseedor. El
episodio debe durar varios días y no es aceptado culturalmente o ser causa de otro
trastorno disociativos.

5. Epidemiología

Son trastornos frecuentes.

- Pacientes psiquiátricos ambulatorios: 29% de los cuales un 6% corresponden al TID
- Población clínica adulta: 20-35%
- Población no clínica: 0’3-1’8%
- Países industrializados: 2’4%
- DSM 5: 1% en general
a. TID 1’5% +mujeres 3:9 DSM 5: un poco más frecuente en hombres
b. amnesia disociativa 1’8%
c. desperson/desreal 2% +mujeres 1:2 DSM 5: H=M
d. fuga disociativa 0’2%

6. Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Lo más común es la ansiedad y depresión, aumentando el riesgo de presentar conductas

suicidas y abandono del tratamiento.
Casi el 60% tienen un trastorno comórbido, además de los conocidos, también se incluyen
las enfermedades médicas relacionadas con el estrés (colon irritable, migraña…) estados
de fatiga y privación sensorial, sustancias o en el caso concreto del TID, el TCA y el TOC

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En población psiquiátrica española:
- 52% conversión
- 50% psicosis
- 41% ansiedad
- 39% personalidad
- 24% pánico
- 15% TEPT
- 12% TCA

En relación con el diagnóstico diferencial:

- cuando la amnesia disociativa (con o sin fuga) o la desper/desreal. aparecen en un
sujeto con TID, no serán diagnosticadas las primeras
- cuando la desper/desreal. se da únicamente vinculada a un cuadro de amnesia con
o sin fuga, no se hará un diagnóstico independiente del primero

7. Etiología

● Trauma y apego

La exploración de los siguientes aspectos puede ayudarnos a elaborar la base del

desarrollo en la que se pudieron construir las experiencias positivas o traumáticas
posteriores:
- Presencia de alguien a quien recurrir durante los primeros años de vida
- Aprendizaje y lenguaje relacionado con las emociones
- Necesidad de ser visto y comportamientos relacionados, como logros
- Cambio de roles para no ser visto como un niño (asumir el papel de cuidador(

Schalinsky señala que habría ventanas especialmente sensibles en el neurodesarrollo y

que:
- la negligencia física y emocional entre los 4-5 años se relaciona con presencia de
disociación en el adulto
- Esta misma negligencia a la edad de los 8-9 años se relaciona con síntomas
depresivos en el adulto

● Regulación emocional

La disociación puede generarse en episodios repetidos de desregulación emocional en la

infancia. Sander mostró que cuando los niños sufren estresores importantes se produce
inicialmente un incremento de la activación o arousal (llorando) que, si no recibe respuesta y
el estrés continúa, suelen quedarse dormidos.

Porges ha descrito estas respuestas relacionándolas con la activación del SN simpático

primero y SN parasimpático (dorsovagal no mielinizado) después. Esta última se activaría
cuando no hay salida posible y supone una desactivación generalizada para preservar
energía.

Si la falta de respuestas apropiadas es muy frecuente puede alterarse el desarrollo de

estrategias maduras de RE.

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Se ha observado que el trauma en la infancia puede afectar a la mielinización del córtex
prefrontal medial, implicado en las funciones ejecutivas y la regulación de la amígdala, así
como una afección en el hipocampo debido al exceso de cortisol (se formaría así memorias
emocionales y sensoriales pero no una memoria episódica y declarativa):
- TEPT: hipofunción del córtex prefrontal medial y el cingulado anterior y una
hiperactivación de la amígdala
- subtipo disociativo del TEPT: hiperactivación del córtex de la áreas reguladoras y
una hipofunción de la amígdala y la ínsula

8. Las fugas disociativas de Fisher:

- Tipo 1: amnesia para la identidad personal, junto con un cambio de identidad
y nuevo domicilio
- Tipo 2: amnesia y pérdida de la identidad personal pero NO se cambia por
una nueva
- Tipo 3: regresión a un periodo anterior de la propia vida, con amnesia del
intervalo entre el periodo de la regresión y el actual, aunque NO se cambia
de identidad.
Es difícil de distinguir de una amnesia psicógena

9. Evaluación

- DES de Berstein y Putnam - escala de cribado o screening (dissociative

experiences scale): recoge síntomas de disociación normativa como claramente
patológicos a lo largo de un continuo dimensional
-Es la más usada
-Autoadministrada -28 ítems tipo likert de 0-100%
-Se indica el % de tiempo que cree que le ocurre las experiencias
-Subescala DES-T: 20 preguntas que son más representativas de disociación
patológica

- DES - II de Dalenberg y Carlson

-Likert de 11 puntos -30 como punto de corte
-Tiene una versión abreviada DES-Tcon 8 ítems (amnesia y despers.)

- DDIS del DSM 5: evalúa primero de modo indirecto indicios de disociación, y luego
síntomas más claros de disociación
-Analiza en profundidad abuso sexual o físico y barrido de síntomas somáticos,
depresivos, tóxicos y TLP

- TADIS - I de Boon y Matthes con adaptación a la CIE 11: entrevista

semiestructurada donde se mide la gravedad y otros síntomas relacionados con el
trauma.

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 10. Tratamiento

TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMEND.

TCC para el trastorno de 1- B

convulsiones disociativas

TCC para el trastorno de 2- D

desper./desreal.

Terapia cognitivo-analítica 2- D
para el TID

Terapia de esquemas para 2- D

el TID

Psicoeducación 3 D

Psicoterapia 3 D
psicodinámica

Tratamiento orientado por 4 D

fases 3 para el TID

La atención directa a la disociación vs la no atención directa ha sido un tema controvertido.

Se ha demostrado que la atención a la disociación en personas con un grado alto de
disociación no solo no incrementa la disociación sino que, además, dichas personas no
mejoran sin un tratamiento específico en el que el terapeuta reconozca y trabaje las partes
disociativas.

Estas personas tienen muchos problemas para adherirse al tratamiento, ya que su causa en
la gran mayoría tiene que ver con trauma temprano o traumas de apego, que pueden
provocar alteraciones en los patrones de apego en la vida adulta que se reproducen
también con el terapéuta.

● Tratamiento generales para trastornos disociativos y para los síntomas

disociativos en otros trastornos

A. Tratamiento orientado por fases

La teoría de la disociación estructural de la personalidad de Van der Hart entiende que las
experiencias traumáticas pueden activar sistemas de acción psicobiológicos y que estos
sistemas (partes disociadas) pueden existir de manera no integrada, originando trastornos
desde el TEPT hasta el TID.

Mejorar la capacidad de integración de estas personas es un objetivo principal. Según Van

der Hart, la forma más eficaz de hacerlo es teniendo un enfoque sistémico (cada parte es un

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subsistema de un sistema total y dinámico y todas tienen importancia) y secuencial
(tratamiento por fases no lineales, sino con avances y retrocesos)

FASE 1: ESTABILIZACIÓN

En los casos más graves, esta fase puede alargarse mucho o incluso no poder avanzar
nunca a la siguiente.
Se recomienda contener los recuerdos traumáticos para prevenir una reactivación de los
recuerdos que no sea capaz de sostener mientras se mantiene en un margen de tolerancia
emocional.
Los objetivos aquí son:
- Crear condiciones de seguridad para establecer una buena relación terapéutica
- Reducir síntomas de depresión, ansiedad, abuso de sustancias…
- Entrenar en habilidades de estabilización: habilidades de regulación emocional como
las habilidades asociadas al funcionamiento de la vida cotidiana (identificar,
tolerar emociones, reflexión, mentalización...)
- Psicoeducación: normalizar la experiencia y dejar claro que fueron estrategias que
en su momento fueron útiles
La fobia más generalizada y que será preciso abordar es la fobia a la experiencia
interna, además de la fobia al apego, a la pérdida de apego (sobre todo con el
terapeuta) y la fobia a las partes disociativas
‘’Hablar a través de’’ es una técnica empleada para comunicarse con las partes
disociativas. Existen otras como asignar a la parte adulta o a otras partes el rol de
mediadores entre el resto de las partes y el terapeuta. También pedir explícitamente
a una parte que se haga presente o que escriba.
- Estrategias de grounding, anclarse en la tierra

FASE 2: INTEGRAR RECUERDOS TRAUMÁTICOS

Tratamiento de los recuerdos traumáticos. La abreacción no es el objetivo principal, sino

lograr que la persona entienda que los hechos traumáticos ya han finalizado y ahora forman
parte de su historia.
El tratamiento de estos recuerdos está orientado a la exposición y al procesamiento.
Debemos tener en cuenta que no todas las partes pueden tener acceso al recuerdo
concreto o que cada parte tenga una capacidad de integración diferente,

Para trabajar con el relato traumático se usan: relato cognitivo hasta cualquier modalidad de
sensación corporal, enfoques sensoriomotrices (ser más conscientes de la organización
somática) como el EMDR…

También es el objetivo de esta fase las experiencias relacionadas con el pasado que
derivaron en un estilo de apego desorganizado; suelen ser útiles técnicas de transferencia
actual entre paciente y terapéuta.

La fobia más importante a tratar en esta fase 2 será la fobia a los recuerdos traumáticos,
que es una de las más difíciles de superar.

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FASE 3: INTEGRAR LA PERSONALIDAD Y REHABILITACIÓN

El objetivo es establecer una identidad lo más integrada posible. Es un proceso gradual.

En el mejor de los casos, las partes se cohesionarán en un sistema total. Una visión más
realista es la de llegar a un funcionamiento integrado, otros tendrán suficiente con
estabilizarse y mejorar su adaptación. Otros seguirán teniendo partes separadas, pero
habrán conseguido mayor armonía entre ellas.

Esta fase incluye ante todo el trabajo con el duelo y aprender a asumir los riesgos que
conlleva la vida de cualquier persona. La finalización debe ser gradual y planificada.
La fobia que encontramos en esta fase es la fobia a la vida cotidiana.

Debemos saber que en esta fase puede haber partes que se resisten a la integración.
Puede ser útil recurrir a metáforas que explican que las partes van a seguir existiendo, pero
que conseguirán mayor armonía.

B. Psicoterapia psicodinámica

La disociación cumple una función defensiva manteniendo recuerdos traumáticos alejados

del débil self.
En el caso del TID, se desarrollarán varias modalidades transferenciales en la relación
terapéutica y la neutralidad del analista consistirá en no aliarse con ninguna de las
identidades.
Se pretende fortalecer el self para requerir menos de la disociación.

La neutralidad y la cantidad de transferencias y contratransferencias exigen una gran

habilidad; en caso de errores pueden llevar a la persona a reexperimentar situaciones
maltratantes y cometer acting-out impulsivos en lugar del insight.

C. Psicoeducación

Se encontraron resultados positivos sobre la satisfacción pero no sobre la sintomatología.

Fácil de aplicar por internet.

● Tratamiento del TID

- TERAPIA DE ESQUEMAS DE YOUNG

El objetivo es que la persona aprenda a conocer sus esquemas tempranos, las situaciones
que los activan y las estrategias de afrontamiento, así como manejas los modos y reforzar el
adulto sano.

Huntjens ha propuesto un protocolo específico para el TID: se basa en la consideración de

que las diferentes partes de la identidad son expresiones extremas de los modos, y la única
diferencia sería el grado de disociación con el que se experimentan algunos modos.

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 - ritmo más lento, más metáforas, más focalización en el presente, técnicas de
imaginación más breves

- TERAPIA COGNITIVO ANALÍTICA

Es una terapia integradora (TCC, relaciones objetales) y limitada en el tiempo con 16

sesiones que se extiende hasta las 24 en los trastornos de la personalidad. Focal y
colaborativa.
Entiende como base el trauma precoz, que se considera el precursor del trastorno.

El objetivo es fortalecer la capacidad para la autorreflexión para tener una mayor

comprensión de los procesos disociativos y fomentar el control y la integración.

Recurre al insight como parte de los mecanismos de cambio pero enfatiza la necesidad de
la acción y de pasar a cambios en la conducta; se usan autorregistros, ensayos de
conducta, role-play, tareas… Dirigidas tanto a las conductas observables como a procesos
internos y sus repercusiones en la esfera interpersonal y el automanejo.

Tratamiento estructurado en fases:

- 3 sesiones de evaluación, donde se pasan cuestionarios y se evalúa la
contratransferencia. Después recibe una reformulación narrativa en forma de carta
de reformulación donde se señalan los problemas objetivo y síntomas
- La siguiente fase son unas 10 sesiones y trata de construir la reformulación
secuencial diagramática, que consiste en una representación a través de
diagramas de flujo en las que se ven los vínculos entre las conductas problema,
patrones cognitivos, emociones…
Se busca aumentar la capacidad reflexiva
- Al terminar el tratamiento, tanto el terapeuta como el paciente redactan una carta de
despedida; el terapeuta resumen los logros y los insight de la terapia, los retos de
futuro… Esto son unas 2-3 sesiones

● Tratamiento de despersonalización/desrealización

Protocolos basados en la TCC y biofeedback; no se encontraron mejoras usando el

biofeedback. En relación a la TCC, si se encontraron mejoras en síntomas disociativos,
además de depresivos y ansiedad.

● Tratamiento de trastorno de convulsiones disociativas

Las intervenciones consideradas de elección son las psicoterapéuticas, en concreto, la TCC

o la conductual. Estas se basan en que las convulsiones no epilépticas son conductas de
escape ante determinados estímulos externos o internos mantenidos además por R+ y R-.

Belloch:

se vio que un acceso temprano a los contenidos traumáticos conllevaba con frecuencia
dificultades y no pocas veces, descompensaciones. Dado el trasfondo traumático de este

13
tipo de trastornos, el esquema de trabajo en las intervenciones viene marcado por las líneas
del tratamiento en fases de Herman:

- Estabilización
- Procesamiento del trauma
- Integración y rehabilitación

Este proceso de fases no es una ruta en una sola dirección, sino un proceso fluido que
puede moverse hacia atrás y hacia adelante a través de las fases según sea necesario. El
elemento central se basa en la relación terapéutica; el sistema desde el que establecer la
relación es, según este autor, el de colaboración, trabajan juntos para mejorar una situación,
previniendo de este modo la activación de un sistema de apego aún muy disfuncional.

Se recomiendan enfoques de terapia integradora, con sesiones individuales, de duración

media-larga, no alejadas en el tiempo, suelen durar años en los casos más graves.

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