Introducción clínica

Medicina general mixta-virtual

Eddy Elizabeth Cardona Heredia

1822338557

Prácticas de rotación de ciclos clínicos

Historia clínica
 HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACIÓN:
Fecha y hora: 19 diciembre 2022 10:20 am Habitación:
Nombre del paciente: Rogelio Sánchez Reyes
Documento de ID: Edad: 78 años
Fecha de
Sexo: Masculino Género: Masculino
Nacimiento:

Etnia: Origen: Parras, Coahuila Procedencia:

Religión: católica Residencia: Monclova, Coah
Ocupación actual: Pensionado
Ocupación previa: obrero en fertilizantes
Dominancia: derecha Escolaridad: Estado Civil: casado
Seguridad Social: Tipo de sangre: Rh: Red de Apoyo: esposa
# Hijos: 4 (2M,2H) Informante: esposa Calidad de Información:

MOTIVO DE CONSULTA:
Cirugía de próstata: resección transuretral de la próstata

ENFERMEDAD ACTUAL:
Problema de próstata desde hace 3 años

Preguntar escala del dolor + Alicia (Aparición, localización, irradiación, concomitante (relacionado) +
características, intensidad, atenuantes) – Frecuencia – Duración – Asociación con otros síntomas.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos: problema de próstata desde hace 3 años

Farmacológicos: Tamsulosina 0.40 mg- 1 tab al día

Furosemida 40 mg cada 12 hrs
Captopril 25 mg 1 cada 24 hrs
Hospitalizaciones: Negados

Quirúrgicos: colecistectomía (abierta)

Faquectomia en ojo izquierdo

Alérgicos: negados
Inmunización: cartilla completa
COVID 3 dosis
*Sin reacciones
Transfusionales: negados

Ginecobstétricos:
 Fecha/edad de la Menarca:
 Fecha/edad de la Sexarca:
 Fecha/edad de la Menopausia:
 G P C A V
 Anticonceptivos:
 Características del embarazo (parto natural, preeclampsia, eclampsia, embarazo interrumpido):

 Fecha de última citología (con o sin alteraciones): no hay datos

 Fecha de la última menstruación (cuando le empezó – duración):

Urológicos: retención urinaria debido a HPB

Tóxicos:
 Cigarrillo: A partir de los 30 años hasta la actualidad, fuma 5 por día. IPA=12.5

 Alcohol: Ocasionalmente 1 vez al mes

 Sustancias Psicoactivas: negados

Traumáticos: negados
Hábitos: Asea y cambia solo
 Diuresis (cuántas veces al día orina, aspecto, olor): Cada 2 hrs, poca micción, aspecto y olor normal

 Catarsis (cuántas deposiciones al día, aspecto, olor): 1-2 veces al día, aspecto y olor normal

 Ejercicio (cuanto tiempo y cada cuanto): negados

 Sexuales (vida sexual activa. Alguna ETS): negados

 Enfermedades infecciosas (VIH, VPH, Clamidia, Cistitis): negados

 Alimenticios: 3 comidas, balanceada

- Desayuno: 1 café

- Almuerzo: Huevo con jamón y frijoles, 3 tortillas

- Comida: caldo de pollo con arroz

- Cena: 1 café con pan

 Sueño (Duerme bien, dificultad para conciliar el sueño, “Reparador - No reparador”) Insomnio, no
es reparador

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Esposa: viva
Hijos: vivos y sanos

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
Casa propia, cuenta con los servicios de agua potable, luz, drenaje, etc. El piso es de concreto

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Síntomas generales: retención urinaria, poca micción

Cabeza y cuello: Cráneo normocefálico, sin lesiones en piel, con buena implantación del cabello.
Ambos sin lesiones o cicatrices visibles.
Sistema Nervioso: no refiere cambios del estado de ánimo, atención o expresión verbal, cambios en la
orientación, memoria, discernimiento o juicio; cefalea, mareos, vértigo, desvanecimientos, perdida del
estado de la vigilia; debilidad, parálisis, entumecimiento o pérdida de la sensibilidad; punzadas,
temblores u otros movimientos involuntarios, convulsiones.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Funciones cerebrales superiores: paciente en estado de vigilia, alerta.
Lenguaje oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de cálculo conservada, memoria a corto y
largo plazo parece mantenerse sin alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental.
Capaz de prestar atención en el interrogatorio, así como de concentrarse en el mismo. Se encuentra el
paciente integro, en estado de pasividad.

Mamas: No refiere malestares. No presenta protuberancias, ginecomastia, dolor o malestar

Sistema Respiratorio: no presenta disnea, tos o sibilancias

Sistema Cardiovascular: no presenta problemas cardiacos. sin ortopnea, dolor o malestar de tórax

Sistema Digestivo: Buena digestión con evacuación intestinal diaria, Niega dolor o malestar estomacal.
No refiere nauseas, pirosis, dolor con la defecación, dolor rectal, hemorroides, diarrea, estreñimiento
ni dolor abdominal.

Sistema Genitourinario: Sin disuria, hematuria, polaquiuria, poliuria, urgencia urinaria. No refiere dolor
reciente de flanco o renal, cólico ureteral, dolor suprapúbico. Poca micción, no refiere dolor o ardor
Sistema Osteomuscular: desgaste en rodillas

Sistema Endocrino: sin problemas tiroideos, no refiere intolerancia al frio o calor, sudoración excesiva,
exceso de sed o hambre, cambio en tamaño del calzado.

Sistema Tegumentario O Piel: Sin presencia de lesiones vasculares, ulceras o carcinomas. Tampoco
presenta presencia de parches púrpura actínica o queratosis actínicas

EXAMEN FÍSICO:
 INSPECCIÓN GENERAL:
Paciente masculino que llega ambulante a la consulta con andadera, edad aparente a la cronológica.
Conformación integra del cuerpo completo. Buena relación y proporción física. Y simetría entre las
mitades longitudinales del cuerpo. Biotipo ectomorfo.
Tiene una actitud libremente escogida. Facie no característica
No presenta movimientos anormales ni de marcha
El paciente se encuentra consciente: Alerta se da cuenta de todo responde en forma adecuada y tiene
relación integra de sus tres esferas (tiempo, espacio y persona).

Peso: 73.5 Talla: 1.60

FC: 84 lpm FR: 16 rpm T°: 37 IMC: 28.71
SIGNOS kg cm
VITALES TA: 160/100
Saturación de O2: 96 Llenado Capilar: 2seg
mmHg
Cabeza/Cráneo: Cráneo normocefálico, sin antecedentes de lesiones cefálicas, mareos

Órganos de los sentidos:

*Ojos: No hay dolor, enrojecimiento, lagrimeo excesivo, visión doble o borrosa, manchas, glaucoma o
cataratas
Conjuntivas rosadas, escleróticas blancas. Pupilas de 4 mm con constricción a 2 mm, redondas,
regulares, isorreflecticas a la luz. Movimientos extraoculares intactos.

*Oídos: No hay dificultad auditiva, Sin zumbidos, vértigo o infecciones

El cerumen oculta parcialmente la membrana timpánica de ambos conductos auditivos.

*Nariz: no refiere alteración del olfato o problemas con senos paranasales, resfríos frecuentes,
obstrucción nasal, secreción o prurito, alergia estacional, epistaxis o problemas sinusales.
Mucosa rosada, tabique en línea media. Sin hipersensibilidad de los senos paranasales.

*Boca: dentadura completa, sin lesiones aparentes en la mucosa, buena higiene bucal por lo que no
hay caries en dientes o encías inflamadas o con sangre. Niega alteraciones del gusto o dificultad
deglutoria. No refiere lengua dolorida, boca seca, faringitis frecuentes o ronquera.
Mucosa bucal rosada. Buena dentición. Lengua en línea media, faringe sin exudados

Cuello: Cilíndrico, sin adenomegalias palpables ni alteración aparente. No hay protuberancias, dolor o
rigidez
Flexible, tráquea en línea media. Istmo tiroideo palpable.

Tórax: Simétrico con desplazamiento adecuado. Pulmones resonantes. Murmullos vesiculares sin
ruidos adicionales. Diafragmas con descenso bilateral de 4 cm

Cardiovascular: Pulsos carotideos ascendentes enérgicos, sin soplos. R1 y R2 adecuados, sin R3 o R4.
No hay soplos diastólicos

Mamas: simétricas y lisas sin nódulos, masas o tumoraciones. Pezones sin secreción

Abdomen: Blando, sin tumores o hepatoesplenomegalia, sin dolor a la palpación

Ruidos intestinales activos, sin hipersensibilidad o tumoraciones. No hay hipersensibilidad en el ángulo
costovertebral

Genitourinario: Externos sin lesiones, tumoraciones aparentes o dolor.

No refiere hernias, secreción o ulceras del pene, dolor o tumores testiculares, antecedente de una
infección de transmisión sexual

Tegumento: Piel tibia, uñas sin acropaquía ni cianosis. Pelo fino en coronilla
Piel de la cara rosácea, hematoma en brazo derecho
Cicatriz antigua por cirugía de colecistectomía

Extremidades/osteomuscular: No puede estirar extremidades inferiores

Tibias y sin edema. Pantorrillas suaves, no hipersensibles

IMAGENOLOGÍA Y PARACLÍNICOS
 ECG

TRATAMIENTO ACTUAL Y PLAN DE MANEJO

ECG
Monitoreo de presión en la mañana y noche por 3 días

DIAGNOSTICO
Hiperplasia prostática benigna

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Estenosis uretral

Documento Elaborado Por: Eddy Elizabeth Cardona Heredia