SOLICITUD 1
CÓDIGO SIA 2 3 0 7 6 4 9
DESTINO2
CÓDIGO DIR33 A04
SOLICITANTE
Persona física
DNI/NIE Nombre
Apellido 1 Apellido 2
Persona jurídica
NIF Denominación social
Dirección electrónica
Dirección postal
Código postal Localidad Municipio
Provincia País
Teléfono Fax
4
REPRESENTANTE
DNI/NIE Nombre
Apellido 1 Apellido 2
NIF Denominación social
Dirección electrónica
Dirección postal
Código postal Localidad Municipio
Provincia País
Teléfono Fax
5
Medio de acreditación de la representación REA Otros:
CANAL PREFERENTE DE NOTIFICACIÓN6
Notificación a: Persona solicitante Persona o entidad representante
Notificación electrónica (obligatoria para las personas jurídicas y opcional para las personas físicas)
Sujetos obligados a relacionarse electrónicamente con las administraciones públicas de acuerdo con lo establecido en el
artículo 14.2 y 3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas.
Los avisos de la puesta a disposición de la notificación en la Carpeta Ciudadana de la Sede Electrónica del GOIB7 se enviarán:
A la dirección electrónica de la persona interesada A la dirección electrónica del representante
Dirección electrónica diferente indicada a continuación:
Notificación por correo postal (seleccione una opción):
A la dirección de la persona interesada A la dirección del representante Dirección diferente indicada a continuación
Dirección postal
Código postal Localidad Municipio
Provincia País
Dirección electrónica del aviso
EXPONGO8
SOLICITO9
DOCUMENTACIÓN
Documentación que se puede obtener por medios telemáticos
De acuerdo con el artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las
administraciones públicas, el órgano competente /la unidad administrativa competente hará la consulta de los datos y la
consulta u obtención de los documentos necesarios para tramitar este procedimiento / esta solicitud y que se encuentren en
poder de esta Administración o hayan sido elaborados por la Administración, y que se puedan consultar mediante redes
corporativas o sistemas electrónicos habilitados a este efecto.
Me opongo a que se consulten los datos y los documentos necesarios para la tramitación de esta solicitud. Por ello, entre otros,
presento los documentos que constan en el apartado «Documentación que se adjunta».
Documentación de la que ya dispone alguna administración pública 10
Documento 1 Document 2
Identificación del documento: Identificación del documento::
Expediente o núm. de registre de entrada: Expediente o núm. de registre de entrada:
Órgano: Órgano:
Administración (y consejería, en su caso): Administración (y consejería, en su caso):
Código seguro de verificación, en su caso: Código seguro de verificación, en su caso:
Document 3 Document 4
Identificación del documento: Identificación del documento:
Expediente o núm. de registre de entrada: Expediente o núm. de registre de entrada:
Órgano: Órgano:
Administración (y consejería, en su caso): Administración (y consejería, en su caso):
Código seguro de verificación, en su caso: Código seguro de verificación, en su caso:
Documentación que se adjunta
1.
2.
3.
4.
5.
INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
De conformidad con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016,
relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre
circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección de
datos), y con la legislación vigente en materia de protección de datos, se informa del tratamiento de datos
personales que contiene esta solicitud.
Tratamiento de datos. Los datos personales que contiene esta solicitud serán tratados por la Administración de
la Comunidad Autónoma de las Illes Balears. No obstante, dado que este modelo de solicitud no está
previamente vinculado a un órgano concreto, responsable del tratamiento, la información sobre la protección de
datos se ampliará y especificará en la primera comunicación que realice el órgano competente en la materia
sobre la que se solicita el ejercicio de derechos.
Ejercicio de derechos y reclamaciones. La persona afectada por el tratamiento de datos personales puede
ejercer sus derechos de información, de acceso, de rectificación, de supresión, de limitación, de portabilidad, de
oposición y de no inclusión en tratamiento automatizados (e, incluso, de retirar el consentimiento, en su caso, en
los términos que establece el RGPD) ante el responsable del tratamiento, mediante el procedimiento «Solicitud
de ejercicio de derechos en materia de protección de datos personales», previsto en la Sede Electrónica de la
CAIB ([Link]).
Una vez recibida la respuesta del responsable o en caso de que no haya respuesta en el plazo de un mes, la
persona afectada por el tratamiento de los datos personales podrá presentar la «Reclamación de tutela de
derechos» ante la Agencia Española de Protección de Datos.
Delegación de Protección de Datos. La Delegación de Protección de Datos de la Administración de la
Comunidad Autónoma de las Illes Balears tiene la sede en la Consejería de Presidencia, Cultura e Igualdad (paseo
de Sagrera, 2, 07012 Palma; c/e: protecciodades@[Link]).
, de de 20
(Localidad, fecha y firma)
[rúbrica]
INSTRUCCIONES
Escriba preferentemente en mayúsculas, sobre todo en el apartado de datos personales.
1. En ausencia de procedimiento en la Sede Electrónica.
Los sujetos a los cuales hacen referencia los apartados 2 y 3 del artículo 14 de la Ley 39/2015 están
obligados a relacionarse a través de medios electrónicos con las administraciones, por lo cual, en
conformidad con lo que establece el artículo 68.4 de la Ley mencionada, si alguno de estos sujetos
presenta la solicitud presencialmente, la Administración Pública le requerirá que lo haga mediante el
trámite telemático de la Instancia genérica, publicado en la Sede electrónica y al que se puede
acceder a través del enlace [Link]
2. A tal efecto, se considerará que la solicitud se ha presentado en la fecha de su presentación
electrónica.
3. Indique el órgano que debe tramitar la solicitud. Si lo conoce, puede concretar el departamento
(secretaría general o dirección general, por ejemplo).
4. Escriba el código de identificación correspondiente al órgano DIR3. Si no lo conoce, puede buscarlo
en la página web de Atención a la ciudadanía del Gobierno de las Illes Balears
([Link] o pedirlo en las oficinas del Registro.
5. En caso de que formalice la solicitud un representante, se deben consignar todos los datos del
solicitante en el apartado correspondiente («Solicitante»).
6. Si acredita la representación por un medio diferente de la inscripción en el Registro Electrónico de
Apoderamientos (REA), deberá presentar el documento que lo acredite y, en el apartado
«Documentación que se adjunta», deberá hacer constar que presenta esta acreditación.
7. Señale como canal preferente de notificación una de las opciones, salvo que esté obligado a
relacionarse telemáticamente con la Administración, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley 39/2015,
de 1 de octubre, del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas.
8. Es importante que indique una dirección de correo electrónica para recibir el aviso de puesta a
disposición de la notificación electrónica e la Carpeta Ciudadana de la Sede Electrónica del GOIB
([Link] També tiene disponible la notificación electrónica en la Dirección
Electrónica Habilitada Única (DEHU) ([Link]
9. Exponga los hechos en los que se fundamenta su solicitud.
10. Indique de forma clara y breve lo que solicita, sin repetir ninguno de los hechos expuestos en el
apartado anterior.
11. Si ahora se le solicita documentación que ya ha aportado anteriormente o que ha sido expedida por
cualquier administración, rellene el espacio para los datos identificativos para que la Administración
pueda acceder a dichos documentos. Ejemplo:
Identificación del documento: informe energético
Identificación del expediente o registro de entrada: L19E123/2017
Órgano: Dirección General de Energía y Cambio Climático
Administración: Consejería de Territorio, Energía y Movilidad
Código seguro de verificación, en su caso: CUV20160111-1691716669
