informe

Test de PCR capilar

en la sospecha de infección
en atención primaria
Mejora de la adecuación de la práctica
asistencial y clínica (MAPAC)

índice
Introducción
Pregunta de investigación
Criterios para la selección de estudios
Estrategia de búsqueda y fuentes de evidencia
Análisis de datos
Revisión de la evidencia disponible
Pacientes con sospecha de ITRI
Subgrupo: niños
Prueba de PCR rápida vs otras intervenciones
Niños con sospecha de cualquier infección aguda

2021
Subgrupo: niños > 3 años
Resumen de la evidencia disponible

Vol. 2
Pacientes con sospecha de ITRI
Subgrupo: niños
Niños con sospecha de cualquier infección aguda
NÚM. 1 Conclusiones generales
Autores Propuesta MAPAC
Marta Gutiérrez Valencia
Referencias
Leire Leache
Luis Carlos Saiz Apéndices
Juan Erviti
Los autores declaran no
tener conflictros de interés
en relación con el tema
objeto del informe
3 de Noviembre 2020
2 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Test de PCR capilar

en la sospecha de infección en
atención primaria

INTRODUCCIÓN Proteína C reactiva

El uso excesivo de antibióticos en infecciones del tracto
Infecciones del tracto respiratorio inferior en respiratorio inferior se debe en parte a la dificultad de
atención primaria distinguir entre infecciones víricas y bacterianas, puesto
La infección respiratoria es un motivo de consulta fre- que los signos y síntomas clínicos son similares y a menu-
cuente en atención primaria, y el tipo de infección más do no pueden distinguirse basándose únicamente en la
común. Representa además la causa más habitual de presentación clínica. La confirmación diagnóstica de una
prescripción de antibióticos en España1. La infección del infección requiere la realización de pruebas microbiológi-
tracto respiratorio inferior o infección respiratoria de cas, pero los resultados de cultivos u otras pruebas a me-
vías bajas, que abarca la bronquitis aguda, la neumonía nudo tardan días en obtenerse y, en muchos casos, no se
y las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica y de aísla ningún patógeno. Por ello se han buscado técnicas
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), su- de diagnóstico rápido que ayuden a orientar la necesidad
pone una de las causas de prescripción de antibioterapia de tratamiento antibiótico.
más frecuente. Sin embargo, se estima que entre el 30 y
el 85% de estas prescripciones son innecesarias o inade- La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase agu-
cuadas2. Más del 70% de las infecciones respiratorias son da producido en el hígado, que se eleva de forma inespe-
víricas3,4. Además, el uso de antibióticos ha demostrado cífica en respuesta al daño o inflamación de los tejidos,
tener un beneficio marginal en las infecciones del tracto pudiendo elevarse en infecciones o procesos inflamato-
respiratorio no complicadas5–7. Por ello, la mayor parte de rios de cualquier tipo. Los niveles normales de PCR están
las guías de práctica clínica recomiendan evitar el uso de habitualmente por debajo de 5 mg/L, pero aumentan rá-
antibióticos para tratar el resfriado, la gripe o la bronqui- pidamente después de una respuesta inflamatoria aguda,
tis aguda. A pesar de ello, en más del 60% de los casos alcanzando un máximo de 20 a 500 mg/L después de 48
de bronquitis en atención primaria se prescriben antibió- horas. Los niveles elevados de PCR sérica a menudo se
ticos8. presentan en infecciones bacterianas (especialmente in-
fecciones graves), mientras que las infecciones víricas se
El uso innecesario de antibióticos se asocia al aumento de asocian por lo general a elevaciones de menor magnitud.
resistencias a antibacterianos y expone a los pacientes a Hasta hace poco, los test de PCR en sangre han jugado un
sufrir efectos adversos9,10. España es uno de los países eu- papel minoritario en la atención ambulatoria al tener que
ropeos con mayor consumo de antibióticos en atención realizarse la prueba en el laboratorio, con el consiguiente
primaria11, y a su vez uno de los que tiene mayores tasas retraso en la obtención del resultado que lo descartaba
de resistencias a antibióticos en patógenos respirato- como apoyo a la toma de decisiones en la consulta.
rios12. Por tanto, limitar el uso innecesario de antibióticos
en infecciones respiratorias en atención primaria es fun-
damental para reducir el riesgo de adquisición de resis- GLOSARIO
tencias y el riesgo de sufrir efectos adversos.
ATB Antibióticos
Se han propuesto diferentes intervenciones dirigidas AVAC Años de vida ajustados por calidad
a disminuir la prescripción de antibióticos innecesarios ECA Ensayo Clínico Aleatorizado
para tratar infecciones respiratorias en atención primaria, ITR Infección del tracto respiratorio
como el uso de técnicas de diagnóstico rápido en la con- ITRI Infección del tracto respiratorio inferior
sulta, la prescripción diferida de antibióticos o la mejora NNT Número necesario a testar
de la información y la comunicación con los pacientes13. PCR Proteína C reactiva
RAR Reducción absoluta del riesgo
RCEI Ratio coste efectividad incremental
RR Riesgo relativo
3 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Infección bacteriana en niños con fiebre

La posibilidad de determinar la PCR en sangre capilar a La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente
través de una prueba rápida (POC: point of care test) en en atención primaria en la población pediátrica, así como
la consulta en 3-4 minutos ha supuesto su introducción el principal motivo de consulta en los servicios de urgen-
gradual en las consultas de atención primaria de distin- cias hospitalarios pediátricos. La presencia de un foco
tos países para ayudar a guiar el diagnóstico y el trata- infeccioso orienta el diagnóstico y el tratamiento, pero
miento de infecciones. La medición de PCR realizada en si el foco no es evidente se denomina el proceso como
la consulta con este método ha mostrado ser precisa, con síndrome febril sin focalidad aparente28, y en este caso
una buena correlación con los resultados obtenidos con la incertidumbre es mayor. Ante un síndrome febril sin
el método de laboratorio estándar (sensibilidad 97,4%, focalidad aparente en un lactante menor de 3 meses se
especificidad 99,9% para valor de corte de 10 mg/L)14,15. recomienda el ingreso para estudio, pero entre los 3 y los
Varias guías de práctica clínica, como la Guía Europea 36 meses con buen estado general existen más dudas.
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica o En casi la mitad de los niños previamente sanos de 3 a 36
la guía NICE de neumonía proponen su uso rutinario en meses de edad con fiebre ≥39°C no se identifica ningún
infecciones del tracto respiratorio inferior en adultos en foco infeccioso en el examen físico, pero están en ries-
atención primaria16,17. go significativo de bacteriemia oculta u otra enfermedad
bacteriana potencialmente grave (infecciones del tracto
La PCR es un biomarcador de la inflamación, que actúa urinario, neumonías, etc.), aunque el riesgo se reduce no-
como medida subrogada de la respuesta inmune a la in- tablemente en niños inmunizados frente a neumococo y
fección y puede indicar la severidad de la misma, pero no Haemophilus influenzae29,30.
permite determinar la etiología ni predecir la presencia
de infiltrado en la radiografía de tórax18,19. Sin embargo, Se ha propuesto que la medición de la PCR podría ser útil
sí puede servir para ayudar al clínico a evaluar la probabi- en atención primaria en la valoración del síndrome febril
lidad de una infección bacteriana frente a una infección sin focalidad aparente en niños de 3 a 36 meses por el
leve, ya sea vírica o bacteriana y, por tanto, identificar riesgo de bacteriemia o enfermedad bacteriana oculta
aquellos pacientes que más podrían beneficiarse de un en este grupo de edad, y en la valoración de la sospecha
tratamiento antibiótico. Por ejemplo, un valor de PCR clínica de neumonía. Sin embargo, a pesar de las ventajas
muy elevado (>100 mg/L) puede ser indicativo de la pre- teóricas que podría ofrecer esta prueba, no está claro que
sencia de neumonía con una alta probabilidad, mientras mejore la precisión diagnóstica o que mejore significati-
que un valor bajo (<20 mg/L) indica que es poco probable vamente la sensibilidad, la especificidad y los valores pre-
esta infección. La sensibilidad de la PCR para el diagnósti- dictivos de otras pruebas como el recuento de leucocitos
co de neumonía adquirida en la comunidad es de en torno o de neutrófilos en las infecciones bacterianas ocultas31.
al 70%, y la especificidad es de entre un 65 y un 95%18,20. Además, idealmente debería poder demostrar su utilidad
La exactitud diagnóstica, por otra parte, no es perfecta, y para mejorar resultados clínicos más allá de los resulta-
pueden existir falsos positivos y negativos que conduzcan dos diagnósticos en esta población. Dado el bajo riesgo
a un uso bien excesivo o bien insuficiente de antibióticos. de bacteriemia oculta en niños con vacunación completa
Por ello, el test de PCR debería utilizarse en cualquier (<1%)30, podrían no ser recomendables estudios como la
caso como complemento en el contexto de una evalua- PCR en estos casos.
ción clínica completa en pacientes que presentan signos
y síntomas sugestivos de infección. Un metanálisis que incluía un total de 1.230 niños que
presentaban fiebre e infección de vía baja procedentes de
Varios estudios han evaluado la utilidad de la medición de 8 estudios prospectivos obtuvo que la incidencia de neu-
la PCR en sangre capilar para reducir la prescripción de monía de origen bacteriana era de un 41%. Se estimó que
antibióticos en infecciones de vía respiratoria inferior en para niños que cumplen criterios clínicos y radiográficos
atención primaria sin empeorar parámetros clínicos21–27. de neumonía y que presentan una PCR de al menos 40
mg/L, la probabilidad de que la neumonía sea de origen
bacteriana sería de entre un 53 y un 65%. Por tanto, el
punto de corte de PCR de 40 mg/L en niños no proporcio-
naría un valor adicional significativo para determinar si la
neumonía es de origen bacteriano o no32,33.
4 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Tabla 1. Pregunta de investigación

Criterios PICO de selección
P (Población) Principal: Pacientes de cualquier edad con sospecha de infección del tracto
respiratorio inferior (ITRI) en atención primaria

Subgrupo: niños

Secundaria: Niños con fiebre sin foco en atención primaria (cualquier infec-
ción aguda)

Subgrupo: niños < 3 años

I (intervención) y Principal:
C (comparación) PCR capilar como test diagnóstico para orientar el tratamiento vs práctica
clínica habitual (prescripción de antibiótico según criterio clínico)

Secundaria:

PCR capilar vs otras intervenciones

O (outcomes) Claves Mortalidad

Prescripción de antibióticos (inmediata y ampliada)

Importantes Ingresos hospitalarios

Derivaciones a urgencias

No impor- Reconsulta por la misma patología

tantes Recuperación clínica
Pruebas adicionales (Rx, etc.)

3. Criterios para la selección de estudios

Adicionalmente, se analizarán estudios económicos en re-
lación a la implantación de la prueba de PCR capilar en la Se incluyeron estudios con pacientes de cualquier edad
práctica clínica. con sospecha de infección del tracto respiratorio inferior
y, para el análisis secundario, niños con sospecha de infec-
Tras la irrupción de la pandemia de COVID-19 se ha valo- ción por cualquier causa (fiebre sin foco).
rado adicionalmente el posible valor de la medición de la
proteína C reactiva (PCR) con sangre capilar en atención En el caso de estudios que incluyen una población más
primaria para la detección de SARS-CoV-2 ante sospecha amplia que la de interés, para el análisis cuantitativo se
de infección respiratoria. Se ha realizado una búsqueda tuvieron en cuenta solo los estudios de los que se pudo
de estudios que incluyan los términos proteína C reactiva obtener los datos específicos del subgrupo de interés
y COVID-19 o SARS-CoV-2, priorizando las revisiones sis- (por ejemplo pacientes con ITRI). Para la descripción cua-
temáticas y metanálisis. Los resultados se muestran en el litativa se incluyeron además estudios que incluían entre
Anexo III. los participantes el subgrupo de interés, aunque no pro-
porcionase resultados separados. En este caso se resu-
mieron los resultados al final de cada apartado, indicando
el porcentaje de población de interés en el estudio si era
conocido.

Se incluyeron estudios realizados en atención primaria,

excluyendo los realizados en otros ámbitos como en ur-
gencias hospitalarias o en pacientes hospitalizados.

Adicionalmente, se identificaron estudios económicos de

coste-efectividad y coste-utilidad en relación al test de la
5 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

PCR capilar y se llevó a cabo una estimación del impacto A continuación se recogen los resultados en la población
económico de la implantación de dicha prueba en el ám- con ITRI:
bito de Atención Primaria en el Servicio Navarro de Salud-
Osasunbidea.
6.Revisión de la evidencia disponible
4. Estrategia de búsqueda y fuentes de evi- 6.1. Pacientes con sospecha de ITRI
dencia
Se ha identificado un resumen de revisiones sistemáticas
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en agosto de sobre intervenciones dirigidas a médicos para modificar
2019 en Medline y The Cochrane Library. Se priorizaron la prescripción de antibióticos para infecciones del tracto
las revisiones sistemáticas de alta calidad. Cuando no se respiratorio (ITR) en atención primaria13, que incluye dos
identificaron revisiones disponibles para la pregunta con- revisiones sistemáticas sobre el uso de PCR capilar para
creta de investigación, se priorizaron los ensayos clínicos guiar la prescripción de antibióticos en ITR en atención
aleatorizados y posteriormente los estudios observacio- primaria34,35. Se ha identificado también otra revisión sis-
nales por tratarse de evidencia de menor calidad. Adicio- temática posterior sobre el impacto de la PCR capilar en
nalmente, se identificaron informes de posicionamiento el ámbito de la atención ambulatoria36. Estas revisiones
de sociedades científicas y organizaciones sanitarias. incluyen pacientes con ITR tanto superior como inferior,
por lo que se han seleccionado solo los estudios con pa-
5. Análisis de datos cientes con ITRI de interés para la pregunta de investiga-
ción propuesta, y se han añadido estudios recientes no
Para la realización de metanálisis se analizaron por se- incluidos en las revisiones sistemáticas.
parado los ensayos clínicos aleatorizados y los estudios
no aleatorizados. Para los ECAs en clusters se ajustó la Se han identificado 9 ensayos clínicos aleatorizados
unidad de análisis calculando el efecto del diseño para (ECA)21–24,26,27,37–39 y 4 estudios no aleatorizados40–43 que
modificar los tamaños de la muestra teniendo en cuenta evalúan el uso de la PCR capilar para guiar el tratamiento
el tamaño de cluster y el coeficiente de correlación intra- en sospecha de ITR en atención primaria. Siete de los 9
cluster. ECAs y 3 de los 4 estudios no aleatorizados proporcionan
datos específicos en pacientes con ITRI. Las característi-
cas de los estudios incluidos se muestran en el apéndice I.
6 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Tabla 2. Resultados de la comparación PCR capilar vs No PCR en pacientes con ITRI

Nº estu-
Tipo de Variable de Nº sujetos con Efecto Efecto Calidad
dios (Nº
variable de resultado evento/total relativo absoluto evidencia
participan-
resultado sujetos (IC95%) (IC95%) (GRADE)
tes)

Claves Mortalidad 4 ECA No RR: 0,2 RAR:0,0 Bajaa

PCR
(2287) PCR IC95% IC95%
(0,0, 4,1);
0/1180 2/1107 I2 no aplica- (0,0, 0,0);
(0%) (0,2%) ble
Prescripción 7 ECA 565/1445 778/1425 RR:0,72 IC95% RAR:0,1 Bajab
ATB consulta (2870) (39,1%) (54,6%) (0,7,0,8); IC95%
inicial I2=94% (0,1,0,2)
3 estudios 427/1061 2381/5019 RR: 0,7 IC95% RAR:0,1
no aleatori- Muy bajac
(40,2%) (47,4%) (0,5,1,2); IC95%
zados I2=94% (0,0,0,1)
Prescripción 5 ECA 314/628 427/680 RR: 0,8 IC95% RAR:0,1
ATB hasta 1 Bajab
(1308) (50%) (62,8%) (0,7,0,9) IC95%
mes posterior I2=0%) (0,07,0,2)
Ingresos 4 ECA 26/533 28/542 RR:0,9 IC95% RAR: 0,0
Importantes (1075) (5,2%) (0,5,1,5) Bajaa
hospitalarios (4,9%) IC95%
I2 no aplicable (-0,0,0,0)

Derivaciones
a urgencias
-- -- -- -- -- --

Reconsulta 3 ECA (537) 435/1990 395/1824 RR: 1,0 IC95% RAR: 0,00
Bajab
por la misma (21,9%) (21,7%) (0,9,1,1) IC95%
patología I2 0% (-0,0,0,0)

Recuperación 2 ECA (330) 58/153 62/177 RR1,1 IC95% RAR: -0,03 Muy bajad
No clínica a los 7 (37,9%) (35,0%) (0,8,1,5) IC95%
Importantes días I2=0% (-0,1,0,1)

Recuperación 3 ECA (468) 172/227 177/241 RR: 1,0 IC95% RAR: -0,02 Bajaf
clínica a los (75,8%) (73,4%) (0,9,1,1) IC95%
28 días I2=0% (-0,1,0,1)

Pruebas
adicionales
-- -- -- --
-- --

ATB= antibiótico
aSe reduce dos puntos la calidad de la evidencia por imprecisión grave.

bSe reduce dos puntos la calidad de la evidencia por riesgo de sesgo (todos los estudios tienen alto riesgo de sesgo. La falta de cegamiento del clínico y/o de
los pacientes puede haber influenciado los resultados en la variable) y por otros aspectos (dos estudios estaban financiados para la compañía que comercializa
el kit para el análisis de PCR que se emplea en el estudio o recibieron financiación por parte de la compañía).
cSe reduce la calidad de la evidencia por inconsistencia (elevada heterogeneidad en los resultados obtenidos en los diferentes estudios) e imprecisión (amplio
intervalo de confianza) (los estudios observacionales partirían de una calidad de evidencia baja).
dSe reduce tres puntos la calidad de la evidencia por riesgo de sesgo (los 2 estudios tienen alto riesgo de sesgo. La falta de cegamiento del clínico puede haber
influenciado los resultados en la variable. El clínico tenía acceso a los datos en uno de los estudios y el otro estaba financiado por la compañía), imprecisión
(amplio intervalo de confianza), otros aspectos (los datos proceden únicamente de 2 ensayos clínicos, uno de esos con un tamaño muestral limitado).
fSe reduce dos puntos la calidad de la evidencia por riesgo de sesgo (todos los estudios tienen alto riesgo de sesgo. La falta de cegamiento del clínico y/o de
los pacientes puede haber influenciado los resultados en la variable) y por otros aspectos (El clínico tenía acceso a los datos en uno de los estudios y el otro
estaba financiado por la compañía).
7 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

A continuación se detallan los resultados obtenidos para ler et al. encuentra 2 fallecimientos en el grupo control
cada una de las variables analizadas: a las 4 semanas de seguimiento, que no se consideraron
relacionadas con las intervenciones o procedimientos del
Mortalidad ensayo22. Teniendo en cuenta los datos de los estudios
disponibles, la diferencia en mortalidad entre grupos no
Cuatro ECAs que evalúan el uso del test de PCR capilar fue estadísticamente significativa.
proporcionan datos de mortalidad. Solo el estudio de But-

PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio

M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Butler 2019 0 325 2 324 100% 0.20 [0.01, 4.14]

Cals 2009 0 65 0 59 Not estimate
Cals 2010 0 56 0 51 Not estimate
Little 2013 0 734 0 673 Not estimate

Total (95% CI) 1180 1107 100% 0.20 [0.01, 4.14]

Total events 0 2
Heterogeneity: Not applicable
0.01 0.1 1 10 100
Test for overall effect: Z= 1.04 (P = 0,30)
Favours PCR Favours no PCR

Figura 1. Mortalidad con prueba PCR capilar vs. Práctica clínica habitual, ECAs (elaboración propia)

Ninguno de los estudios no aleatorizados en pacientes con ITRI exclusivamente analiza este resultado.

Un ensayo clínico con 2.037 pacientes con infección del tracto respiratorio de cualquier localización (no precisa la propor-
ción de casos de ITRI) registró la mortalidad, no encontrando ningún caso en ninguno de los dos grupos39.

Prescripción de antibióticos en consulta inicial

Se identificaron 7 ECAs y 3 estudios no aleatorizados que analizaron la prescripción de antibióticos en la consulta inicial
en pacientes con ITRI. Los ECAs muestran una menor prescripción de antibióticos en la consulta inicial en el grupo que
realizaba el test de PCR respecto al grupo de práctica clínica habitual: 39,1% vs. 54,6%; RR=0,72 (IC95% 0,66, 0,78); I2=32%,
RAR=0,15 (IC95% 0,12, 0,19). NNT=6 (IC95% 5, 8)

PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio

M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Andreeva 2014 14 21 17 22 2.1% 0.86 [0.59, 1.26]

Butler 2019 155 325 226 324 28.9 0.68 [0.60, 0,78]
Cals 2009 20 65 31 59 4.2 0.59 [0.38, 0.91]
Cals 2010 23 56 26 51 3.5 0.81 [0.53, 1.22]
Little 2013 257 734 345 673 46.0 0.68 [0.60, 0.77]
Melbye 1995 54 108 68 131 7.9 0.96 [0.75, 1.24]
Schot 2018 42 136 65 165 7.5 0.78 [0.57, 1.07]

Total (95% CI) 1445 1425 100% 0.72 [0.66, 0.78]

Total events 565 778
Heterogeneity: Chi2 = 8.77, df=6 (P = 0.19); I2= 32% 0.2 0.5 1 2 5

Test for overall effect: Z= 8.29 (P < 0,00001)

Favours PCR Favours no PCR

Figura 2. Prescripción de antibiótico con prueba PCR capilar vs. Práctica clínica habitual, ECAs (elaboración propia)

En los estudios no aleatorizados la diferencia no fue estadísticamente significativa, pero la heterogeneidad fue muy eleva-
da (I2=94%), por lo que la confianza en el estimador es especialmente baja.

Entre los estudios menos específicos, dos ECAs con pacientes con ITR tanto superior como inferior aportan datos sobre la proporción
de prescripción de antibióticos en la consulta inicial. Diederichsen et al. en un ECA individual con pacientes de cualquier edad en el
que el 62% de las infecciones se localizaban en el tórax, no encontró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que
al que se realizó test de PCR y el control (179/414, 43% vs 184/398, 46%. RR=0,91, IC95% 0,78, 1,06; RAR=0,04, IC95% -0,03, 0,11)37.
8 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

En el ensayo de Do et al. con 2.037 pacientes con ITR sin diferenciar localización, la prescripción de antibióticos en la con-
sulta inicial sí fue inferior en el grupo que medía la PCR: 441/1017 (43,4%) en el grupo de PCR y 647/1019 (63,5%) en el
grupo control; RR=0,68 (IC95% 0,63, 0,74), RAR=0,20 (IC95% 0,16, 0,24)39.

Prescripción de antibióticos hasta un mes después de la consulta inicial

Se identificaron 5 ECAs en pacientes con ITRI que analizaron la prescripción de antibióticos hasta un mes después de la
consulta inicial. En el conjunto de estudios, la prescripción de antibióticos en el primer mes desde la consulta inicial fue
inferior en el grupo que realizó el test de PCR: RR= 0,79 (IC95% 0,72, 0,87) I2=0%, RAR=0,13 (IC95% 0,07, 0,18). NNT=8
(IC95% 6, 13).

PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio

M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Butler 2019 150 263 212 274 50.5% 0.74 [0.65, 0.83]
Cals 2009 29 65 34 59 8,7% 0.77 [0.55, 1,10]
Cals 2010 26 56 30 51 7,6% 0.79 [0.55, 1.13]
Melbye 1995 61 108 78 131 17,1% 0.95 [0.76, 1.18]
Schot 2018 48 136 73 165 16.0% 0.80 [0.60, 1.06]

Total (95% CI) 628 680 100% 0.79 [0.72, 0.87]

Total events 314 427
Heterogeneity: Chi2 = 3,96 df=4 (P = 0.41); I2= 0%
Test for overall effect: Z= 4.85 (P < 0,00001)
0.2 0.5 1 2 5

Favours PCR Favours no PCR

Figura 3. Prescripción de antibiótico al mes con prueba PCR capilar vs. Práctica clínica habitual, ECAs
(elaboración propia)

Ninguno de los estudios no aleatorizados en pacientes con ITRI exclusivamente analizaron este resultado.

Dos ECAs con ITR de cualquier localización analizaron este resultado, mostrando ambos un menor consumo de antibióticos
en los pacientes a los que se midió la PCR. Andreeva et al. hallaron que la prescripción de antibióticos hasta dos semanas
después de la consulta inicial fue de 40,6% (41/101) en el grupo de PCR y de 71,8% (56/78) en el grupo control: RR=0,57
(IC95% 0,43, 0,74), RAR=0,31 (IC95% 0,17, 0,45)21. En el ensayo de Do et al. 581/902 (64%) en el grupo de PCR y 738/947
(78%) en el grupo control recibieron antibióticos hasta dos semanas después de la consulta inicial: RR=0,83 (IC95% 0,78,
0,88), RAR=0,14 (IC95% 0,097, 0,18)39.

Hospitalización cluster 2,61, (IC 95% 1,07, 6,35); OR controlando por

otros factores de confusión 2,91 (95% CI 0,96, 8,85)38. En
Cuatro ECAs recogían datos de las hospitalizaciones en el ensayo de Do et al. se registraron 6/901 hospitalizacio-
pacientes con ITRI, pero solo Butler et al. registraron ca- nes (0,7%) en el grupo con PCR y 8/874 (0,9%) en el grupo
sos, sin hallar diferencias estadísticamente significativas control: RR= 0,73 (IC95% 0,28, 2,09), RAR=0,00 (IC95% -
entre los grupos: 8,6% vs 9,3%, RR=0,92 (IC95% 0,55, 0,01, 0,01)39.
1,53).
Derivaciones a urgencias
Ninguno de los estudios no aleatorizados en pacientes No se identificó ningún estudio que analizase esta varia-
exclusivamente con ITRI analizaron este resultado. ble.

Tres ECAs con ITR de cualquier localización analizaron Reconsulta por la misma patología
este resultado. Andreeva et al. no registraron ningún caso
en ninguno de los dos grupos21. En los otros dos ECAs no Tres ECAs en pacientes con ITRI analizaron si se produ-
se encontraron diferencias estadísticamente significati- jeron reconsultas por la misma patología tras 28 días de
vas entre los dos grupos teniendo en cuenta los análisis la consulta inicial, no encontrando diferencias estadísti-
ajustados por varios factores: Little et al. en un ECA con camente significativas entre el grupo que realizó test de
6.771 pacientes adultos y un 79,1% de ITRI, encontraron PCR y el de práctica clínica habitual.
22/2224 hospitalizaciones (1%) en el grupo con PCR y
8/2040 (0,4%) en el grupo control: OR controlando por
9 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio

M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Cals 2009 66 188 51 169 13.1% 1.16 [0.65, 0.83]

Little 2013 342 1721 305 1556 78.3% 1.01 [0.88, 1,16]
Schot 2018 27 81 39 99 8.6% 0.85 [0.57, 1.25]

Total (95% CI) 1990 1824 100% 1.02 [0.90, 1.15]

Total events 435 395
Heterogeneity: Chi2 = 1,61 df=2 (P = 0.41); I2= 0%
Test for overall effect: Z= 4.85 (P < 0,00001)

0.2 0.5 1 2 5

Favours PCR Favours no PCR

Figura 4. Reconsultas a los 28 días de la consulta inicial con prueba PCR capilar vs. Práctica clínica habi-
tual, ECAs (elaboración propia)

Ninguno de los estudios no aleatorizados en pacientes exclusivamente con ITRI analizaron este resultado.

Entre los estudios realizados en pacientes con ITR de cualquier localización, 3 analizaron este resultado32,34,35, y ninguno
halló diferencias estadísticamente significativas. En el ensayo de Cals et al. 2010, con un 41,7% de pacientes con ITRI, re-
gistraron 33/129 (25,6%) en el grupo de PCR y 23/129 (17,8%) en el grupo control: RR= 1,43 (IC95% 0,89, 2,30), RAR=-0,08
(IC95% -0,18, 0,02)24. En el estudio de Andreeva et al. las reconsultas fueron 3/101 en el grupo de PCR (3%) y 3/78 (3,8%)
en el grupo control: RR= 0,77 (IC95% 0,16, 3,72), RAR=0,01 (IC95% -0,05, 0,06)21. En el estudio de Do et al. se registraron
5/1017 (0,5%) reconsultas en el grupo de PCR y 3/1019 (0,3%) en el grupo control: RR= 1,83 (IC95% 0,44, 7,65), RAR=0,00
(IC95% -0,01, 0,00)39.

Recuperación clínica a los 7 días

Dos ECAs en pacientes con ITRI analizaron la recuperación clínica a los 7 días de la consulta inicial, y no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio

M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Cals 2009 12 51 9 49 16.3% 1.28 [0.59, 2.77]

Melbye 1995 46 102 53 128 83.7% 1.09 [0.81, 1,47]

Total (95% CI) 153 177 100% 1.12 [0.85, 1.48]

Total events 58 62
Heterogeneity: Chi2 = 0.15, df=1 (P = 0.70); I2= 0%
Test for overall effect: Z= 0.80 (P =0.43)

0.2 0.5 1 2 5

Favours no PCR Favours PCR

Figura 5. Recuperación clínica a los 7 días de la consulta inicial con prueba PCR capilar vs. Práctica clíni-
ca habitual, ECAs (elaboración propia)

Esta variable no fue analizada por ninguno de los estudios no aleatorizados en pacientes con ITRI exclusivamente.

El estudio de Diederichsen et al., que incluye pacientes de cualquier edad con ITR de cualquier localización (62% localiza-
ción en tórax), tampoco encontró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos: la recuperación clínica
ocurrió en 251/407 participantes (61,7%) en el grupo de PCR y 252/384 (65,6%) en el grupo control: RR= 0,95 (IC95% 0,85,
1,054), RAR=0,03 (IC95% -0,03, 0,10)37.
10 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Recuperación clínica a los 14-28 días

Tres ECAs en pacientes con ITRI analizaron la recuperación clínica tras un mes de la consulta inicial, no encontrando dife-
rencias estadísticamente significativas.

PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio

M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Andreeva 2014 25 27 26 29 14.6% 1.03 [0.88, 1.22]

Cals 2009 76 102 69 91 42.6% 0.98 [0.84, 1,16]
Melbye 1995 71 98 82 121 42.8% 1.07 [0.90, 1.27]

Total (95% CI) 227 241 100% 1.03 [0.93, 1.14]

Total events 172 177
Heterogeneity: Chi2 = 0.49, df=2 (P = 0.78); I2= 0%
Test for overall effect: Z= 0.50 (P =0.62)
0.2 0.5 1 2 5

Favours no PCR Favours PCR

Figura 6. Recuperación clínica a los 14-28 días de la consulta inicial con prueba PCR capilar vs. Práctica
clínica habitual, ECAs (elaboración propia)
al. pero considerando que en su caso aumentan las hospi-
Esta variable no fue analizada por ninguno de los estudios talizaciones en el grupo que realiza el test de PCR. Tienen
no aleatorizados en pacientes con ITRI exclusivamente. en cuenta los costes de la prueba PCR, los antibióticos, las
hospitalizaciones y las reconsultas (costes de 2012). Ob-
Pruebas adicionales tienen un coste de 15763 £ (17739 €) por AVAC ganado.
En esta guía NICE calcula un coste para cada prueba de
No se identificó ningún estudio que analizase esta varia- PCR de entre 12 y 15 £ (13,5-16,9 € aprox.) teniendo en
ble. cuenta conjuntamente el coste del equipamiento y el del
personal que la debe realizar.
Análisis económico
Varios estudios han realizado evaluaciones económicas Holmes et al. realizan un análisis de coste efectividad para
de la utilización de la prueba de PCR en el contexto de el uso del test rápido de PCR en infecciones respiratorias
la consulta de atención primaria. Cals et al. (2011) rea- en atención primaria, desde la perspectiva del NHS britá-
lizan una evaluación económica basándose en los datos nico e incluyendo un amplio rango de variables en los cos-
del ensayo clínico factorial previo del propio autor en tes. Obtienen un coste de 4390 £ (4940 €) por AVAC ga-
431 adultos con sospecha de ITRI44. Tienen en cuenta los nado y de 9,31 £ (10,5 €) por cada antibiótico evitado con
costes de las reconsultas, los medicamentos consumidos, la realización de la prueba rápida de PCR en pacientes con
las pruebas complementarias realizadas y las visitas a ur- sospecha de ITRI. Para el test de PCR en pacientes con ITR
gencias. Concluyen que el coste de cada reducción de un de cualquier localización obtienen un coste de 19705 £
1% adicional en el uso de antibióticos es de 5,79 €. Sin (22175 €) por AVAC ganado y de 16,07 £ (18,1 €) por cada
embargo, la otra alternativa estudiada en el ensayo clíni- antibiótico evitado. Esta diferencia podría explicarse por
co (formación en habilidades de comunicación al médico) el menor beneficio esperable de la determinación de la
es más coste-efectiva que la determinación rápida de la PCR en infecciones del tracto respiratorio superior.
PCR: Ratio Coste Efectividad Incremental (RCEI)=4,15 €.
Los posibles costes asociados a las resistencias a antibió-
Oppong et al. realizan un estudio de coste-efectividad ticos no se han cuantificado en ninguno de los análisis. El
desde la perspectiva del sistema sanitario basándose horizonte temporal en todos los casos es de 28 días.
en los datos de un estudio observacional realizado con
370 pacientes adultos con sospecha de ITRI en Suecia y En el año 2018 se registraron en Navarra 60.025 episodios de
Noruega45. En su análisis no encuentran diferencias en la ITRI (CIAP-2 R78 y R81) en atención primaria, que supusieron
prescripción de antibióticos, pero se realizan más prue- 163.419 consultas en AP (consulta habitual + urgencias AP) y
bas complementarias y ocurren menos hospitalizaciones un coste sanitario asociado para el Servicio Navarro de Salud
en los pacientes en que se mide la PCR. Concluyen que el de 5.010.786 € solo en AP. En el 56% de las neumonías y el
coste adicional para evitar la prescripción de antibiótico 62,78% del resto de ITRI se prescribieron antibióticos (no inclu-
a un paciente es de 112,7 €, y el coste adicional por AVAC yen los antibióticos administrados en centros hospitalarios),
ganado es de 9391€ (costes de 2007). realizándose 47.077 recetas, con un coste total de 382.042
€ por el uso de estos fármacos (ATC: J01). A continuación se
La guía NICE de neumonía en el adulto17 hace su propio describe un análisis económico para estimar la diferencia de
análisis económico basándose en los resultados de 3 en- costes entre el test rápido de PCR y la práctica clínica habitual,
sayos clínicos y los costes en Reino Unido, tomando como basado en los datos de ensayos clínicos revisados y en los da-
referencia la ganancia en AVAC calculada por Oppong et tos reales de los costes en Navarra en el año 2018.
11 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Tabla 3. Uso de recursos y costes de la intervención

Nº pacientes Número total de Coste unitaario Coste total para Coste por pa-
que usa el pacientesa (N) del recurso la cohorte (C) ciente = C/N
recursoa

Uso de antibiótico (hasta 28 días después de la consulta inicial)

PCR 314 628 2549,7 4,06 €
Práctica 8,12 €b
427 680
habitual * 3467,2 5,10 €

Coste de la prueba PCR

PCR 10,8-15,2c 10,8-15,2c
Práctica
0 0
habitual
Coste total
PCR 14,86/19,26
Práctica
5,10
habitual
a Basado en Tabla 2

b Coste medio por receta de antibiótico (J01) en episodios de ITRI (CIAP-2 R78 y R81) en Navarra durante 2018. Proporcionado por la
Sección de Análisis del coste.
c
Rango inferior: precio unitario asumido en Holmes et al. Rango superior: precio unitario asumido en guía NICE de neumonía.
*Supone uso de antibióticos en un 62,8% de los casos. Datos reales en Navarra en ITRI 2018: 62,0%

Se estima por tanto un coste incremental por paciente de entre 9,76 y 14,16€.

Análisis coste-efectividad
En cuanto a la disminución del uso de antibióticos, se estima un RCEI de entre 76,1 y 110,4 € por cada antibiótico evitado (hasta 4 semanas
después de la consulta inicial).

Impacto económico

Teniendo en cuenta los resultados clínicos de los estudios revisados y los costes calculados en Navarra, se estima que la introducción de la
prueba rápida de PCR en atención primaria en Navarra tendría un impacto económico de entre 585.844 y 849.954 € al año (nº episodios
ITRI x coste incremental medio por paciente).

Datos adicionales: Análisis coste-utilidad

Empleando el coste de las dos estrategias obtenido, se han combinado los datos con los AVAC
incrementales proporcionados por dos estudios diferentes. Se describe el RCEI estimado en la tabla

Tabla 4. Análisis coste - utilidad

Estrategia Coste por paciente Coste incremental c AVAC incremental RCEId

Práctica habitual 5,10 € -

PCR 14,86 / 19,26 € 9,76 / 14,16 € 0,0012a (IC95% 8133,3 / 11800
-0.001 a 0.004)
0,0021b (IC95% 4647,6/6742,8
-0.0011 a 0.0058)
a Obtenido de Oppong et al. y guía NICE neumonía
b Obtenido de Holmes et al.
c Coste incremental = coste por paciente con PCR – coste por paciente según práctica habitual
d Ratio Coste Efectividad Incremental (RCEI) = Coste incremental / AVAC incremental
12 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Por tanto se estima para la prueba rápida de PCR en AP en de antibióticos hasta 28 días después de la consulta ini-
ITRI un RCEI de entre 4647,6 y 11800€ por AVAC ganado. cial se produjo en 48/136 (35,3%) del grupo PCR y 73/165
(44,2%) del grupo control: RR=0,80 (IC95% 0,6, 1,06),
Cabe destacar que el cálculo de los AVAC incrementales RAR=0,09 (IC95% -0,02, 0,2). Se produjeron reconsultas
se obtiene de estudios observacionales. En uno de ellos a los 28 días en 27/81 niños (33,3%) en el grupo de PCR y
que se mide la calidad de vida (EQ-5D) en la consulta ini- en 34/99 (34,3%) del grupo control: RR=0,97 (IC95% 0,64,
cial y en las 4 semanas posteriores en pacientes a los que 1,46), RAR=0,01 (IC95% - 0,13, 0,15). El resto de variables
se determina la PCR, frente a las mismas medidas en los de interés no fueron analizadas en este estudio.
pacientes en que no se determina la PCR. Los pacientes
en ambos brazos al no ser aleatorizados no tenían las Entre los estudios que analizan el uso del test de PCR ca-
mismas características (p.e. aquellos con determinación pilar en ITR sin diferenciar localización, dos ECAs incluyen
de PCR tenían más comorbilidades), y no eran ciegos a la niños entre los participantes37,39:
intervención. Los ensayos clínicos no han mostrado nin-
guna diferencia en resultados clínicos mediante la deter- El estudio de Do et al., que no especifica el número de
minación de la PCR en la consulta, por lo que una ligera ITRI, proporciona datos separados para los 1.028 niños
diferencia en la calidad de vida autorreportada por los pa- (1-15 años) del estudio39, en los que encuentra diferen-
cientes puede estar influida por la propia apreciación de cias estadísticamente significativas para la prescripción
la asistencia recibida, incluyendo las pruebas realizadas. de antibióticos en la consulta inicial (227/510, 44,5% en
el grupo de PCR vs 333/518, 64,3% en el grupo control,
En el otro estudio estiman la diferencia en medidas de OR ajustado=0,39, IC95% 0,30, 0,52) y el uso de antibió-
calidad de vida (EQ-5D) entre un paciente con ITRI (con ticos total en los primeros 14 días (295/448, 65,8% en
datos de un estudio observacional) y un adulto sano del el grupo de PCR vs 374/487, 76,8% en el grupo control,
mismo rango de edad, teniendo en cuenta el tiempo has- OR ajustado=0,55, IC95% 0,41, 0,75). No se produjeron
ta la recuperación total de los síntomas en el grupo de fallecimientos en ninguno de los dos grupos. No aporta
PCR frente a la práctica clínica habitual (obtenidos de un datos separados en niños respecto a las reconsultas y la
ensayo clínico, donde no se encontraron diferencias esta- hospitalización, aunque no se encontraron diferencias es-
dísticamente significativas en esta variable). tadísticamente significativas en el conjunto de los partici-
pantes, de los que un 50% eran niños: reconsultas 5/1017
Teniendo en cuenta los intervalos de confianza 95% de (0,5%) en el grupo de PCR vs 3/1019 (0,3%) en el grupo
los AVAC incrementales, la determinación de PCR pue- control: RR= 1,83 (IC95% 0,44, 7,65), RAR=0,00 (IC95%
de tener resultados de coste-utilidad con un rango muy -0,01, 0,00); hospitalizaciones 6/901 (0,7%) en el grupo de
amplio, incluyendo la opción de una pérdida de AVACs PCR vs 8/874 (0,9%) en el grupo control: RR= 0,73 (IC95%
en lugar de ganancias (RCEI negativo, ningún beneficio y 0,28, 2,09), RAR=0,00 (IC95% - 0,01, 0,01).
costes añadidos). Por tanto, los datos de coste-utilidad de
los estudios previos y los calculados más arriba deberían El estudio de Diederichsen et al., que incluye 139 niños
interpretarse con mucha precaución, y teniendo en cuen- (<18 años) no encontró diferencias estadísticamente sig-
ta que son estimaciones poco precisas y con limitaciones nificativas en la prescripción de antibióticos en la consul-
metodológicas importantes. Las posibles ganancias en ta inicial en esta población: 27/72 (37,5%) en el grupo de
AVACs corresponden en este caso a las eventuales mejo- PCR vs 23/67 (34,3%) en el grupo control, RR=1,09 (IC95%
ras en las medidas de la calidad de vida en pacientes con 0,70, 1,71), RAR=-0,03 (IC95% -0,19, 0,13). No se dispone
ITRI en un intervalo máximo de 4 semanas en pacientes a de datos específicos en niños para el resto de variables
los que se determine la PCR, y no a ninguna mejora en la de interés.
mortalidad.
6.1.2 Prueba de PCR rápida vs otras intervencio-
6.1.1 Subgrupo: niños nes
Dos de los ECAs23,38 son estudios factoriales donde ana-
De los siete ECAs con datos específicos de pacientes con lizan las efectividad de dos intervenciones aisladas o en
ITRI solo el ensayo de Schot et al. incluye niños. Este estu- combinación: la determinación rápida de PCR y una for-
dio es un ECA individual que incluye exclusivamente niños mación en habilidades de comunicación a los médicos. En
entre 3 meses y 12 años con sospecha de ITRI27. No obtie- la comparación de los datos de prescripción de antibió-
ne diferencias estadísticamente significativas en la pres- ticos por grupos individuales ambos estudios muestran
cripción de antibióticos en la consulta inicial o al mes, ni que el grupo con formación en habilidades de comunica-
en la necesidad de reconsulta entre el grupo control y el ción recibe menos antibióticos que el de la práctica clínica
de intervención: la prescripción de antibióticos en la con- habitual, y en uno de ellos esta reducción de antibióticos
sulta inicial fue de 42/136 (30,9%) en el 18 grupo de PCR es incluso mayor que con la determinación de PCR (Cals
y 65/165 (39,4%) en el grupo control: RR= 0,78 (IC95% 2009):
0,57, 1,07), RAR=0,09 (IC95% - 0,02, 0,19). La prescripción
13 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Tabla 5. Comparación de grupos individuales en ECAs factoriales (PCR y otra intervención)

Prescripción de an- PCR Formación Ambas Práctica habitual

tibióticos n/N (%)

Cals 2009 43/110 (39%) 28/84 (33%) 27/117 (23%) 80/120 (67%)
Little 2013 313/861 (36%) 414/951 (44%) 307/912 (34%) 420/674 (62%)

Estos datos apuntan a que otro tipo de intervenciones, 6.2 Niños con sospecha de cualquier infección
basadas en la información y la formación, podrían ser al aguda
menos tan eficaces como la determinación de la PCR para Se han identificado 4 ensayos clínicos aleatorizados que
la reducción del uso innecesario de antibióticos. evalúan el uso de la PCR capilar en niños para sospecha de
cualquier infección aguda en atención primaria. Las carac-
terísticas de los ensayos clínicos aleatorizados incluidos
se muestran en el apéndice II. A continuación se recogen
los resultados principales:
14 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Tabla 6. Resultados de la comparación PCR capilar vs. No PCR en niños con cualquier infección aguda

Tipo de Variable de Nº estudios Nº sujetos con even- Efecto relativo Efecto absoluto Calidad
variable de resultado (Nº partici- to/total sujetos (IC95%) (IC95%) evidencia
resultado pantes) (GRADE)
PCR No PCR
Mortalidad - - - - - -
Claves

Prescripción ATB 4ECA (2488) 410/ 314/ RR: 0,9 IC95% RAR: 0,00 IC95% Mode-
consulta inicial 1418 1070 (0,8,1,0); (-0,0,0,0) radaa
(28,1%) (29,3%) I2=0%

Prescripción ATB 4ECA (1237) 287/816 158/421 RR: 0,9 IC95% RAR: 0,0 IC95% Muy
consulta inicial (35,2%) (37,5%) (0,8,1,1); (-0,0,0,1) bajab
I2=74%

Ingresos hospita- 2 ECA (1217) 14/666 9/551 RR: 1,3 IC95% RAR: 0,00 IC95% Muy bajac
Importantes larios (2,1%) (1,6%) (0,6,3,0); (-0,0,0,0)
I2=0%
Derivaciones al 3 ECA (1487) 21/730 34/757 RR: 0,8 IC95% RAR: 0,0 IC95% Bajad
hospital (2,9%) (4,5%) (0,5,1,4); (-0,0,0,0)
I2=18%
Reconsulta por la 2 ECA (1237) 40/816 14/421 RR: 1,8 IC95% RAR: -0,0 2 IC95% Muy bajae
misma patología (4,9%) (3,3%) (1,0,3,3); (-0,0,0,0)
I2=0%

Recuperación 1 ECA (1141) 476/764 233/377 RR: 1,0 IC95% RAR: 0,0 IC95% Bajaf
No clínica a los 7 días (62,3%) (61,8%) (0,9,1,1); (-0,1,0,1)
importantes I2= No aplicable
Recuperación 1 ECA (1141) 724/763 363/381 RR: 1,0 IC95% RAR: 0,0 IC95% Bajaf
clínica a los 28 (94,9%) (95,3%) (0,9,7,1,0); (-0,0,0,0)
días I2= No aplicable
Pruebas adicio- 2 ECA (1015) 56/550 40/465 RR: 1,2 IC95% RAR: -0,0 IC95% Muy
nales (10,2%) (8,6%) (0,8,1,7); (-0,1,0,0) bajag
I2= No aplicable
aSe reduce un punto la calidad de la evidencia por riesgo de sesgo (todos los estudios tienen alto riesgo de sesgo. La falta de cegamiento del clínico y/o de los
pacientes puede haber influenciado los resultados en la variable)
bSe reduce la calidad de la evidencia tres puntos debido a riesgo de sesgo (todos los estudios tienen alto riesgo de sesgo. La falta de cegamiento del clínico y/o
de los pacientes puede haber influenciado los resultados en la variable), inconsistencia (elevada heterogeneidad en los resultados obtenidos en los diferentes
estudios) y por otros aspectos (los datos proceden únicamente de 2 ensayos clínicos, uno de esos con un tamaño muestral limitado).
cSe reduce la calidad de la evidencia tres puntos, 2 puntos debido a imprecisión (intervalo de confianza muy amplio) y 1 punto debido a otros aspectos (los
datos proceden únicamente de 2 ensayos clínicos, uno de esos con un tamaño muestral limitado).
dSe reduce dos puntos la calidad de la evidencia por riesgo de sesgo (todos los estudios tienen alto riesgo de sesgo. La falta de cegamiento del clínico y/o de
los pacientes puede haber influenciado los resultados en la variable) y por imprecisión (intervalo de confianza amplio).
eSe reduce tres puntos la calidad de la evidencia, un punto por riesgo de sesgo (todos los estudios tienen alto riesgo de sesgo. La falta de cegamiento del
clínico y/o de los pacientes puede haber influenciado los resultados en la variable), imprecisión (intervalo de confianza muy amplio) y otros aspectos (los datos
proceden únicamente de 2 ensayos clínicos, uno de esos con un tamaño muestral limitado).
fSe reduce dos puntos la calidad de la evidencia, un punto por riesgo de sesgo (el hecho de que los pacientes no fuesen ciegos al tratamiento pudo influenciar
los resultados en la variable, al tratarse de una variable subjetiva) y por otros aspectos (los datos proceden de un único estudio, lo que genera incertidumbre).
gSe reduce tres puntos la calidad de la evidencia, un punto por riesgo de sesgo (la falta de cegamiento del clínico puede haber influenciado los resultados en
la variable), imprecisión (intervalo de confianza amplio) y otros aspectos (los datos proceden únicamente de 2 ensayos clínicos, uno de esos con un tamaño
muestral limitado).

A continuación se detallan los resultados para cada una de las variables analizadas:

Mortalidad

No se dispone de información para esta variable.

15 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Prescripción de antibióticos en consulta inicial

Se identificaron 4 ECAs que analizaron la prescripción de antibióticos en la consulta inicial en niños con cualquier infección
aguda46–50. No se observa una diferencia estadísticamente significativa en la prescripción de antibióticos en la consulta
inicial entre el grupo al que se realizó la PCR y el grupo control: RR: 0,93 IC95% (0,82, 1,06); I2=0%, RAR=0,00 IC95% (-0,03,
0,04).
PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio
M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Althaus 2019 247 799 142 402 53.6% 0.88 [0.74, 1.04]
Lemiengre 2014 117 455 106 381 32.7% 0.92 [0.74, 1.16]
Rebnord 2017 36 138 57 259 11.2% 1.19[0.82, 1.70]
Van den Bruel 2016 10 26 9 28 2.5% 1.20 [0.58, 2.47]

Total (95% CI) 1418 1070 100% 0.93 [0.82, 1.06]

Total events 410 314
Heterogeneity: Chi2 = 2.69, df=3 (P = 0.44); I2= 0%
Test for overall effect: Z= 1.08 (P =0.28) 0.5 0.7 1 1.5 2

Favours PCR Favours no PCR

Figura 7. Prescripción de antibióticos en consulta inicial con prueba PCR capilar vs. Práctica clínica habitual (elaboración propia)

Prescripción de antibióticos hasta un mes después

Dos de los ensayos clínicos analizaron la prescripción de antibióticos hasta 28 días después de la consulta inicial, sin hallar
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio
M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Althaus 2019 281 799 157 402 99.5% 0.90 [0.77, 1.05]
Van den Bruel 2016 6 17 1 19 0.5% 6.71 [0.90, 50.22]

Total (95% CI) 816 421 100% 0.93 [0.79, 1.08]

Total events 287 158
Heterogeneity: Chi2 = 3.84, df=1 (P = 0.05); I2= 74%
Test for overall effect: Z= 0.97 (P =0.33)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Favours PCR Favours no PCR

Figura 8. Prescripción de antibióticos en 28 días con prueba PCR capilar vs. Práctica clínica habitual (elaboración propia)
16 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Hospitalización

Dos de los ECAs analizaron las hospitalizaciones, sin hallar diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos.
PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio
M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Van den Bruel 2016 2 17 1 19 9.7% 2.24 [0.22, 22.51]

Verbakel 2016 12 649 8 532 90.3% 1.23 [0.51, 2.99]

Total (95% CI) 666 551 100% 1.33 [0.58, 3.03]

Total events 14 9
Heterogeneity: Chi2 = 0.22, df=1 (P = 0.64); I2= 0%
Test for overall effect: Z= 0.67 (P =0.50)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Figura 9. Hospitalizaciones con prueba PCR capilar vs. Práctica clínica habitual (elaboración propia) Favours PCR Favours no PCR

Derivaciones al hospital

Tres de los ECAs analizaron las derivaciones al hospital, sin hallar diferencias estadísticamente significativas entre los gru-
pos.
PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio
M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Rebnord 2017 7 138 24 259 61.6% 0.55 [0.24, 1.24]

Van den Bruel 2016 3 26 4 28 14.2% 0.81 [0.20, 3.27]
Verbakel 2016 11 566 6 470 24.2% 1.52 [0.57, 4.09]

Total (95% CI) 730 757 100% 0.82 [0.47, 1.44]

Total events 21 34
Heterogeneity: Chi2 = 2.45, df= 2 (P = 0.29); I2= 18%
Test for overall effect: Z= 0.69 (P =0.49) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Favours PCR Favours no PCR

Figura 10. Derivaciones al hospital con prueba PCR capilar vs. Práctica clínica habitual (elaboración propia)

Reconsulta por la misma patología

Dos ECAs analizaron si se produjeron reconsultas por la misma patología tras un mes de la consulta inicial. Se produjeron
más reconsultas en el grupo en que se realizó el test de PCR que en el control: RR: 1,85 IC95% (1,04, 3,30) I2 =0%; RAR=-
0,02 IC95% (-0,04, 0,01). Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en términos relativos, pero no en térmi-
nos absolutos.
PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio
M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Althaus 2019 31 799 8 402 65.3% 1.95 [0.90, 4.20]

Van den Bruel 2016 9 17 6 19 34.7% 1.68 [0.75, 3.73]

Total (95% CI) 816 421 100.0% 1.85 [1.04, 3.30]

Total events 40 14
Heterogeneity: Chi2 = 0.08, df= 1 (P = 0.78); I2= 0%
Test for overall effect: Z= 2.10 (P =0.04)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Figura 11. Reconsulta con prueba PCR capilar vs. Práctica clínica habitual (elaboración propia)
Favours PCR Favours no PCR
17 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Recuperación clínica a los 7 días

Solo un ECA analizó la recuperación clínica hasta una semana después de la consulta inicial, y no encontró diferencias en
esta variable entre ambos grupos50: 476/764 (62,3%) se recuperaron en el grupo de PCR vs 233/377 (61,8%) en el grupo
control, RR=1,01 (IC95% 0,92, 1,11).

Recuperación clínica a los 28 días

Solo un ECA analizó la recuperación clínica hasta cuatro semanas después de la consulta inicial, y no encontró diferencias
en esta variable50: 724/763 (94,9%) se recuperaron en el grupo de PCR vs 363/381 (95,3%) en el grupo control, RR=1,00
(IC95% 0,97, 1,02).

Realización de pruebas adicionales

Dos ECAs analizaron la realización de pruebas adicionales en niños con fiebre, no hallándose diferencias estadísticamente
significativas entre el grupo en que se realizó el test de PCR y el grupo con práctica clínica habitual47,49.
PCR no PCR Risk Ratio Risk Ratio
M-H, Fixed, 95%CI
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Van den Bruel 2016 3 26 1 28 2.2% 3.23 [0.36, 29.14]

Verbakel 2016 53 524 39 437 97.8% 1.13 [0.76, 1.68]

Total (95% CI) 550 465 100.0% 1.18 [0.80, 1.73]

Total events 56 40
Heterogeneity: Chi2 = 0.08, df= 1 (P = 0.36); I2= 0%
Test for overall effect: Z= 0.84 (P =0.40)
0.02 0.1 1 10 50

Favours PCR Favours no PCR

Figura 12. Realización de pruebas adicionales con prueba PCR capilar vs. Práctica clínica habitual (elaboración propia)

6.2.1 Subgrupo: niños > 3 años

No se han encontrado datos para este subgrupo.

18 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

7. Resumen de la evidencia disponible

Sospecha ITRI Subgrupo niños Niños en cualquier tipo de

infección

No diferencias estadística- No diferencias estadística- No diferencias estadística-

Mortalidad mente significativas mente significativas mente significativas

Reducción: 39,1 % vs 54,6% No diferencias estadística- No diferencias estadística-

Prescripción ATB consulta mente significativas mente significativas
inicial

Reducción: 50% vs 62,8% No diferencias estadística- No diferencias estadística-

Prescripción ATB hasta 1 mente significativas mente significativas
mes posterior

No diferencias estadística- Sin datos No diferencias estadística-

Ingresos hospitalarios mente significativas mente significativas

Sin datos Sin datos No diferencias estadística-

Derivaciones al hospital mente significativas

No diferencias estadística- No diferencias estadística- Aumento: 4,9

4,9%% vs
vs 3,3%
3,3%
Reconsulta por la misma mente significativas mente significativas
patología

No diferencias estadística- Sin datos No diferencias estadística-

Recuperación clínica a los mente significativas mente significativas
7 días

No diferencias estadística- Sin datos No diferencias estadística-

Recuperación clínica a los mente significativas mente significativas
28 días

No diferencias estadística- Sin datos No diferencias estadística-

Pruebas adicionales mente significativas mente significativas

7.1. Pacientes con sospecha de ITRI Cinco ensayos clínicos que incluían 1.308 participantes
analizaron también la prescripción de antibióticos desde
No existe evidencia de que el test de la PCR en sangre la consulta inicial hasta 28 días después, mostrando una
capilar en la sospecha de ITRI aumente o disminuya la reducción en el grupo que empleaba la PCR de un 13% en
mortalidad en estos pacientes. Cuatro ensayos clínicos, términos absolutos.
que incluían en total 2.287 pacientes analizaron este re-
sultado, pero solo uno de ellos obtuvo 2 casos de falleci- Respecto a las posibles complicaciones de la infección,
mientos de entre 653 participantes, ambos en el grupo se han obtenido datos sobre los ingresos hospitalarios,
que no realizaba PCR. provenientes de cuatro ensayos clínicos, y las reconsul-
tas por la misma patología, provenientes de tres ensayos
Se ha encontrado que el uso del test de PCR en sangre clínicos. No se han encontrado diferencias en ninguna de
capilar podría reducir la prescripción de antibióticos en la las dos variables entre el grupo que realizaba el test de
consulta inicial, con una reducción absoluta del 15%. Esto PCR y el de práctica clínica habitual, aunque solo un en-
supone que habría que realizar el test a 6 pacientes para sayo obtuvo casos de hospitalizaciones. Tampoco se han
evitar la prescripción de antibiótico en la consulta inicial a encontrado diferencias en la recuperación clínica a los 7
un paciente adicional respecto a los pacientes sometidos o a los 14-28 días de la consulta inicial, aunque los datos
a la práctica clínica. La evidencia proviene de 7 ensayos de estas variables deben interpretarse con cautela al ser
clínicos con un total de 2.870 participantes, aunque la ca- generalmente referidos por los pacientes y sin emplear
lidad de la evidencia es baja, principalmente por el riesgo métodos estandarizados. Para estas variables la calidad
de sesgo de estos estudios. de la evidencia es baja o muy baja.
19 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

La guía NICE para el diagnóstico y manejo de la neumo- un ensayo clínico52. En el ensayo clínico original el test de
nía en el adulto17 recomienda considerar una prueba de PCR mostró una reducción del uso de antibióticos en la
proteína C reactiva en sangre capilar en atención primaria consulta inicial (33% vs 48%)38.Tras hacer un seguimien-
para las personas adultas que presentan síntomas de in- to a los médicos que habían participado en el ensayo, y
fección de las vías respiratorias inferiores si después de dándoles la oportunidad de acceder a la prueba de PCR
la evaluación clínica no se ha hecho ya un diagnóstico de de forma gratuita en todos los grupos, a los 12 meses de
neumonía y no está claro si se deben prescribir antibió- seguimiento el uso del test fue muy reducido (1,34% en
ticos. Propone utilizar los resultados de la prueba de la el grupo de médicos que estaba originalmente asignado
proteína C reactiva para guiar la prescripción de antibió- a práctica clínica habitual vs 5,77% en los que estaban
ticos en personas sin diagnóstico clínico de neumonía ya asignados al grupo PCR), y aumentó el uso de antibióticos
establecido de la siguiente manera: No ofrecer rutinaria- en el grupo de PCR, por lo que no se encontraron dife-
mente terapia antibiótica si la concentración de PCR es rencias estadísticamente significativas en la prescripción
inferior a 20 mg/L.Considerar una prescripción diferida de antibióticos en los dos grupos a los 12 meses (51% vs
de antibióticos si la concentración de PCR está entre 20 43%). Sin embargo, en los médicos de un tercer brazo que
mg/L y 100 mg/L. Ofrecer terapia antibiótica si la concen- habían realizado formación en habilidades de comunica-
tración de PCR es superior a 100 mg/L. ción, la reducción de la prescripción de antibióticos sí fue
duradera a largo plazo.
En la evaluación de EUneHTA (European Network for
Health Technology Assessment) de la prueba rápida de Los datos de dos ensayos clínicos factoriales apuntan a
PCR para guiar la prescripción de antibióticos en atención que otro tipo de intervenciones, basadas en la informa-
primaria para infecciones respiratorias agudas obtienen ción y la formación, podrían ser al menos tan eficaces
resultados similares a los encontrados en esta revisión51. como la determinación de la PCR para la reducción del
Estiman una reducción del uso de antibióticos con la uso innecesario de antibióticos.
prueba rápida de PCR tanto en las infecciones respirato-
rias agudas en general como en las ITRI (RR 0,76 95%CI
7.1.1 Subgrupo: niños
0,61–0,94), sin encontrar diferencias significativas en el
resto de variables analizadas.
Los datos sobre el uso del test de PCR en sangre capilar
en niños con sospecha de ITRI son limitados, ya que solo
Los resultados coinciden con los hallados en una revisión
uno de los ensayos clínicos se centra exclusivamente en
Cochrane sobre point-of-care tests de biomarcadores
esta población. En este ensayo clínico con niños entre 3
para guiar la prescripción de antibióticos en infecciones
meses y 12 años se analizaron la prescripción de antibió-
respiratorias agudas en atención primaria35. Concluyen
ticos en la consulta inicial y a los 28 días, y la necesidad de
tras revisar 6 ensayos clínicos que el test de PCR puede re-
reconsulta por la misma patología en el mes posterior a la
ducir el uso de antibióticos tanto en infecciones del trac-
consulta inicial, no encontrándose diferencias estadística-
to respiratorio superior como inferior, y es poco probable
mente significativas entre el grupo de PCR y el control en
que la intervención aumente la morbilidad. Realizan un
ninguna de las variables.
análisis independiente de los ensayos por clusters y los
individuales, obteniendo un beneficio estadísticamente
Dos ensayos clínicos realizados en pacientes con infec-
significativo en los primeros pero no en los segundos, y
ción respiratoria de cualquier localización aportan datos
no obtienen un estimador preciso de la reducción de an-
específicos del subgrupo de niños, pero no se conoce la
tibióticos por la heterogeneidad. Por el tipo de población
proporción de participantes con ITRI y los resultados que
incluida en los estudios los resultados no pueden extra-
obtienen son contradictorios.
polarse a niños, pacientes con múltiples comorbilidades
o inmunocomprometidos. También sugiere que el bene-
En la evaluación de EUneHTA de la prueba rápida de PCR
ficio sería más marcado cuando la intervención se realiza
para guiar la prescripción de antibióticos en atención pri-
junto con recomendaciones específicas más restrictivas
maria para infecciones respiratorias agudas realizan un
sobre el uso de antibióticos, aunque no propone valores
subanálisis en niños, y concluyen que no es posible esta-
umbral de PCR concretos.
blecer a partir de su revisión cuál es el impacto de la PCR
sobre la prescripción de antibióticos en niños con ITR (de
En otra revisión reciente sobre el impacto del test de PCR
cualquier localización) debido a los datos limitados y a la
capilar en la atención ambulatoria (cualquier tipo de in-
falta de consistencia de los resultados51.
fección), y que incluye estudios aleatorizados y no aleato-
rizados, también concluyen que esta intervención puede
En los análisis de subgrupos realizados en otros metanáli-
reducir el uso inmediato de antibióticos sin empeorar
sis sobre la utilidad de la PCR en las infecciones respirato-
otros resultados en salud, aunque la evidencia para estos
rias tampoco encuentran beneficios en el subgrupo de los
otros resultados es escasa36. Otro metanálisis sobre la uti-
niños con estas patologías35,36.
lización de antibióticos con el test de PCR en infecciones
respiratorias de cualquier localización obtiene conclusio-
nes similares, hallando una reducción significativa del uso
de antibióticos, pero también gran heterogeneidad34.
7.2. Niños con sospecha de cualquier infección
aguda
Un estudio reciente que aporta datos de seguimiento de
un ensayo clínico con test de PCR capilar arroja dudas so- Los ensayos clínicos que estudian el uso del test de PCR
bre la utilidad de esta prueba en el contexto de la prác- en niños con sospecha de cualquier infección aguda no
tica clínica habitual, fuera de las condiciones ideales de aportan datos sobre la mortalidad. La evidencia disponi-
20 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

ble, proveniente de 4 ensayos clínicos con 2.488 partici- reducir la prescripción de antibióticos en la sospecha de
pantes, no muestra una disminución del uso de antibió- infección del tracto respiratorio inferior en atención pri-
ticos en la consulta inicial por el uso del test de la PCR maria en adultos, tanto en la consulta inicial (-15%) como
capilar en esta población, con una calidad de la evidencia en el conjunto del episodio (hasta 4 semanas después),
moderada. Tampoco se hallan diferencias en la prescrip- aunque en este caso la reducción es algo inferior (-13%).
ción de antibióticos en el primer mes desde la consulta Por el tipo de población incluida en los estudios, los resul-
inicial, según los dos ensayos clínicos que analizan esta tados no pueden extrapolarse a niños, pacientes con múl-
variable (n=1.237), aunque la calidad de la evidencia es tiples comorbilidades o inmunocomprometidos. Ningún
muy baja. estudio ha estimado el impacto de este resultado en las
resistencias a antibióticos. Otras intervenciones propues-
Los dos ensayos clínicos que analizan los ingresos hospita- tas para el mismo fin basadas en estrategias de formación
larios (n=1.217) no encuentran diferencias entre el grupo a los clínicos han mostrado resultados al menos similares
que mide la PCR y el de práctica clínica habitual, al igual en la reducción del uso innecesario de antibióticos, y pare-
que los tres ensayos clínicos que estudian las derivaciones ce que su efecto tras la introducción en la práctica clínica
al hospital (n=1.487). podría ser más duradero a largo plazo.

Con los datos provenientes de dos ensayos clínicos con • No se han obtenido diferencias en ninguna variable clí-
1.237 participantes, sí se halla que los pacientes a los que nica por el empleo de la determinación de la PCR capilar,
se mide la PCR tienen más reconsultas por la misma pa- por lo que no serían esperables beneficios a otro nivel, si
tología que los del grupo control en términos relativos, bien ello indica que la intervención tampoco sería perju-
aunque la diferencia no es estadísticamente significativa dicial.
en términos absolutos.
• En niños no se observa un beneficio adicional en ningu-
No se encuentran diferencias en la recuperación clínica na variable respecto a la práctica clínica habitual con la
a los 7 ni a los 28 días, pero la evidencia proviene de un determinación de PCR capilar, ni en ITRI ni en infecciones
solo ensayo clínico (n=1.141) y la calidad de la evidencia es agudas de cualquier tipo, pudiendo en este caso incluso
baja. Tampoco se hallaron diferencias en la realización de aumentar la necesidad de reconsultas por la misma pa-
pruebas adicionales, con datos obtenidos de dos ensayos tología.
clínicos, y con una calidad de la evidencia muy baja.
• No existen unos valores umbral de PCR claramente
establecidos para la recomendación de prescribir o no
8. Conclusiones generales antibióticos en pacientes con ITRI, lo que dificulta la im-
plementación de esta medida y la comparación y extrapo-
• La resistencia a antibióticos es un importante y crecien- lación de los resultados de los estudios, los cuales utilizan
te problema para la salud pública, y el uso excesivo e in- valores de referencia diferentes o directamente no los
adecuado de antibióticos se reconoce como una causa presentan. Los valores más comunes son <20 mg/L como
fundamental que impulsa las resistencias a antibióticos. recomendación de no prescribir y >100 mg/L como reco-
Estudios ecológicos demuestran que un aumento del con- mendación para prescribir. También se han propuesto es-
sumo de antibióticos se relaciona con más resistencias a trategias de prescripción diferida en valores intermedios
los mismos, y los países con mayores consumos tienen superiores (por ejemplo >50 y <100 mg/L).
también altos niveles de resistencias. A nivel de paciente,
hay una clara relación entre la dosis y duración del trata- • El análisis económico de la introducción de la PCR capi-
miento antibiótico y la aparición de resistencias a antibió- lar en la situación en que puede aportar algún beneficio
ticos. También hay evidencia de que los pacientes que se (sospecha de infección del tracto respiratorio inferior en
han tratado con antibióticos con más frecuencia tienen adultos) estima que en Navarra supondría un coste incre-
mayor riesgo de desarrollar resistencia. Varias estrategias mental por paciente de entre 9,76 y 14,16 € respecto a
de optimización de antimicrobianos han mostrado que un la práctica clínica habitual. Cada antibiótico evitado en un
menor y más adecuado uso de antibióticos puede reducir episodio de ITRI tendría un coste de entre 76,1 y 110,4 €.
en la población general las resistencias a antibióticos. Sin El impacto económico estimado del uso generalizado de
embargo, no hay evidencia de en qué proporción pueden esta prueba en Navarra sería de entre 585.844 y 849.954
reducirse las resistencias en relación a la disminución del € al año, asumiendo que se emplease exclusivamente
consumo de antibióticos. Tampoco existen datos especí- para la citada indicación, cuestión que por otra parte sería
ficos sobre la reducción de resistencias a antibióticos con difícil de garantizar. Un análisis económico basado en un
la implementación de la prueba rápida de la PCR en aten- ensayo clínico factorial concluye que una intervención ba-
ción primaria. A priori, cualquier estrategia que consiga sada en la formación de los clínicos sería más coste-efecti-
un uso más adecuado de antibióticos podría reducir las va que la introducción del test rápido de PCR.
resistencias, por lo que hay que considerar cuáles son las
estrategias más adecuadas a implantar en nuestro medio, • En Navarra, durante el año 2018, en el 63% de los epi-
teniendo en cuenta también el coste-efectividad. sodios de ITRI no clasificados como neumonía se prescri-
bieron antibióticos. El coste medio por cada tratamiento
• La prueba de PCR no permite determinar la etiología antibiótico en los episodios de ITRI fue de 8,1 €, muy su-
de la infección, ni es lo suficientemente sensible o espe- perior a los 2,5 € del tratamiento con amoxicilina, consi-
cífica para descartar la presencia o ausencia de ITRI. Sin derado en este caso tratamiento de elección si se preci-
embargo los ensayos clínicos muestran que su uso puede sase. Esto indica un consumo inadecuado de antibióticos
tanto cuantitativa como cualitativamente para los casos
21 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

de ITRI en AP en Navarra. intervenciones (PCR rápida y formación en habilidades de

comunicación) aisladas o en combinación muestran que
• En el contexto de la implantación de los Programas de el efecto de las dos intervenciones cuando se aplican con-
Optimización de uso de Antibióticos (PROA) en atención juntamente no es la suma de sus efectos por separado,
primaria, el impacto del empleo de la prueba rápida de sino que solo consiguen un pequeño efecto adicional so-
PCR podría ser menor, ya que sería esperable partir de bre las intervenciones por separado.
un consumo de antibióticos más reducido y adecuado. En
este sentido, los estudios factoriales donde se analizan dos
22 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Propuesta MAPAC

9. Propuesta MAPAC
Teniendo en cuenta las conclusiones extraídas del informe respecto a las variables clave e importan-
tes preestablecidas con los servicios implicados para la toma de decisiones (mortalidad, prescripción
de antibióticos, ingresos hospitalarios y derivaciones a urgencias) y el interés inicial planteado en
torno a la relación coste-efectividad, no se encuentra justificado el uso de la prueba rápida de
medición de proteína C reactiva de forma generalizada en el ámbito de atención primaria en
Navarra, en los casos de infecciones del tracto respiratorio inferior en cualquier edad o infecciones
agudas de cualquier tipo en niños.

Cabe señalar que las conclusiones del informe y recomendaciones no son aplicables a otros ámbitos
como las urgencias hospitalarias o extrahospitalarias u otros entornos de atención especializada, ya
que no han sido analizados.

Otros aspectos que cabría considerar como el impacto en cuestiones organizativas u otros elemen-
tos característicos de cada organización sanitaria son difícilmente mesurables y no es posible anali-
zar el efecto a estos niveles a través de la literatura científica, por lo que quedan fuera del ámbito de
evaluación de la comisión MAPAC.
23 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

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24 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

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25 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Apéndice I. Características de los estudios que analizan el test de PCR capilar en pacientes con signos
de ITRI

Estudio Nº sujetos (con ITRI) Diseño Características partici- Recomendaciones para la Variable principal Variables secundarias
pantes prescripción de ATB

RCT

Melbye et al. 1995 239 (239, 100%) ECA individual Posible ITRI: Adultos con Enf <24h: Prescripción atb en consulta inicial Prescriprción de atb en 21
(Noruega) síntomas de neumonía, <50 mg/L: sin cambios en días Recuperación clínica:
bronquitis o asma o uno decisión clínica n1 pacientes recuperados
de los siguientes: tos, >50 mg/L: atb recomendado a los 7 y 21 días (mediante
disnea, dolor de pecho a la Enf 1-6 días: entrevista con el paciente)
inspiración o al toser <11 mg/L: atb no recomendado
11-49 mg/L: sin cambios en
decisión clínica
>50 mg/L atb recomendado
Enf >7 días
<11 mg/L: atb no recomendado
11-24 mg/L: sin cambios en
decisión clínica
>25 mg/L atb recomendado

Diederichsen et al. 812 (507 chest, 62%) No ECA individual Infección respiratoria en <11 mg/L normal Prescripción de atb en consulta Aumento o no disminución
2000 (Dinamarca) diferenciados cualquier edad (superior <50 mg/L raramente infección inicial de morbilidad a la semana
e inferior) bacteriana Sin recomendación
específica sobre ATB

Cals et al. 2009 431 (431, 100%) ECA Cluster. 4 Adultos con sospecha <20 mg/L: infección bacteriana Prescripción atb en consulta inicial Atb a los 28 días
(Holanda) brazos: PCR-test de ITRI muy improbable. Se desacon- Reconsulta
y formación en seja atb Recuperación clínica a
habilidades co- >100 mg/L: inf Bacteriana pro- los 28 días (referida por
municación solos bable, se recomienda atb el paciente, basada en
o combinados 20-100 mg/L: se recomienda escala de puntuación de
prescripción diferida los síntomas)
Satisfacción del paciente
Muerte
Ingreso hospitalario

Cals et al. 2010 258 (107, 41,5%) Datos ECA individual Adultos (>18 años) con ITR <20 mg/L: infección bacteriana Prescipción atb en consulta inicial Atb a los 28 días Recon-
(Holanda) separados ITRI (incluye ITRI y rinosinusitis) muy improbable. Se desacon- (inmediata o receta para diferida) sulta. Recuperación clínica
seja atb a los 7 días (recuperación
>100 mg/L: inf bacteriana pro- completa referida por el
bable, se recomienda atb paciente)
20-100 mg/L: se recomienda Satisfacción del paciente
prescripción diferida

Little et al. 2013 (6 6771 (5355, 79,1%) Datos ECA Cluster. Adultos >18 años infección <20: no recomendado ATB Uso de ATB Reconsulta, hospita-
países europeos) separados ITRI 4 brazos: tracto respiratorio (supe- 21-50: evitar ATB en mayoría lización, gravedad y
Entrenamiento rior e inferior) de casos duración de los síntomas,
en PCR-test y 51-99: evitar ATB en mayoría de mortalidad
habilidades co- casos, ATB diferido en algunos
municación solos casos
o combinados >100: recomendado ATB

Andreeva 2014 179 (89,50%) Datos ECA Cluster Adultos con ITRI/tos aguda Normalmente no necesario Prescripción atb en consulta inicial Solicitud Rx
(Rusia) diferenciados para atb <28 días (incluye superior si <20 mg/L Necesario si >50 y a las 2 semanas Recuperación clínica a
consulta inicial y recupe- e inferior) mg/L, considerando duración las 2 semanas (evaluado
ración 14 días conjuntamente por médi-
co y paciente, sin método
estandarizado).
Reconsultas en 2 semanas
posteriores. Compli-
caciones incluyendo
hospitalización

Do et al. 2016 2037 (no distingue supe- ECA individual 1-65 años infección del No recomendado 1-5 años si ATB en primeras 2 semanas Atb en consulta inicial
(Vietnam) rior e inferior) tracto respiratorio (1 <10 mg/L No recomendado 6-65 Reconsultas
síntoma local y uno sisté- años si <20 mg/L Recomendado Eventos adversos graves
mico: tos, rinitis, faringitis, atb si en adultos >100 mg/L y (hospitalización y muerte)
disnea, sibilancias, dolor niños (1-15) > 50 mg/L Tiempo para resolución de
pecho, anormalidades a síntomas
la auscultación | fiebre, Satisfacción del paciente
dolor de cabeza, mialgia,
malestar general) Excluye
casos graves

Schol et al. 2018 309 (309, 100%) ECA individual Niños (3 meses-12 años) <10 mg/l neumonía poco Prescripción atb en consulta inicialn Atb en el mismo episodio
(Holanda) con sospecha ITRI probable y en 3 meses
>100 mg/l neumonía probable Reconsultas
10-100 mg/l riesgo de neumo- Hospitalización
nía al aumentar cifra

Butler et al. 2019 653 (653, 100%) ECA individual Adultos >40 años con EPOC <20 mg/L no beneficioso 20-40 -Uso atb en 4 semanas Atb en consulta inicial
(Inglaterra y Gales) que presenta exacerbación mg/L podría ser beneficioso, -Estado de salud relacionado con Prescipción atb en 4
(≥ 1 criterio Anthonisen) especialmente si esputo EPOC (Cuestionario Clinical COPD) a semanas
purulento las 2 semanas
>40 mg/L probablemente
beneficioso

Non-randomized
Non-randomized trials
trials

Jakobsen et al. 2010 120 (No diferenciados Cohortes Adultos (>18 años) con Prescripción atb
(Noruega y Suecia) superior e inferior) sospecha de ITRI

Kavangh et al. 2011 120 (No diferenciados Antes-después Adultos (>18 años) con Prescripción atb en consulta inicial Prescripción atb a los 28
(Irlanda) superior e inferior) síntomas de ITR (superior días Reconsultas
e inferior)

Peters et al. 2013 192 Cohortes Pacientes de cualquier Prescripción de antibióticos

(Holanda) edad con discapacidad
intelectual con sospecha
de ITRI

Llor et al. 2012 5385 Antes-después Adultos con ITRI Prescripción de antibióticos
(Spain)

Estudios incluidos en revisiones sistemáticas de Verbakel 2019 (principal), Aabenhus 2014 (Rev. Cochrane), Huang 2013, y otros encontrados en búsqueda ITR: infección del tracto respiratorio; ITRI: infección del
tracto respiratorio inferior
26 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Apéndice II. Características de los estudios que analizan el test de PCR capilar en niños con signos de
cualquier enfermedad aguda

Estudio Nº sujetos, edad Diseño Características partici- Recomendaciones para la Variable principal Variables secundarias
pantes prescripción de ATB

Lemiengre 2014 3174 1 mes-16 años ECA Cluster Niños con enfermedad “No se dio ninguna orientación Hospitalización en los 5 días tras Prescripción de anti-
y Verbakel 2016 aguda de menos de 5 días específica a los médicos sobre consulta inicial bióticos
Bélgica la interpretación de los niveles Derivación al hospital
de PCR” Pruebas adicionales

Rebnord 2016 397 0-6 años ECA Niños con fiebre o Prescripción de antibiótico
Noruega cualquier síntoma Derivación al hospital
respiratorio atendidos en 4
servicios-fuera de horario
y clínica de urgencias
pediátricas

Van den Bruel 2016 54 1 mes-16 años ECA Niños con fiebre que <20 mg/L infección seria menos Tasa de reclutamiento Prescripciónde anti-
Reino Unido acuden a servicios-fuera probable bióticos
de horario Excluye: trauma >80 mg/L infección seria más Derivación al hospital
agudo o clínicamente probable Hospitalización Pruebas
inestables adicionales Reconsulta

Althaus 2019 2410 >1 año, cualquier ECA Pacientes > 1 año con Ymbral de 20 mg/L o 40 mg/L Prescripción de antibióticos en los Prescripción de antibióti-
Tailandia y Myanmar edad Niños (<12 años): fiebre (2 grupos) primeros 5 días cos hasta 14 días después
1201 (49,8%) Aportan Reconsulta en 14 días
datos de niños por Recuperación clínica (Re-
separado ferida por el paciente)

sensibilidad de la PCR para identificar casos graves de CO-

VID-19 fue de 0,87 IC95% (0,74-0,94), y la especificidad de
Apéndice III. Proteína C reactiva y COVID-19 0,55 IC95% (0,30-0,78).3

• Una revisión sistemática y metanálisis de características • Un metanálisis que incluyó 31 estudios en el ámbito
clínicas, de laboratorio y radiológicas asociadas con la gra- hospitalario sobre la diferencia de medias estandarizada
vedad de infección por SARS-CoV-2 muestra que la eleva- (DME) entre los casos de COVID-19 graves y no graves
ción de la PCR, junto con otros parámetros inflamatorios, mostró que, entre otros muchos biomarcadores, la pro-
está relacionada con la gravedad de la enfermedad.1 La teína C reactiva (DME = 1.34, IC 95% 0,83-1,86; P:< 0,001)
revisión incluye 86 estudios con más de 90.000 partici- fue significativamente más elevada en casos graves.4
pantes, 26 de ellos con 2.306 participantes que aportan
datos sobre proteína C reactiva. La proporción de pacien- • Otra revisión que incluía 16 estudios analizó la relación
tes “inicialmente asintomáticos” con PCR elevada en los entre el valor de PCR y los resultados clínicos en pacien-
estudios (prevalencia agrupada del 19%; IC 95% 10-28%) tes con COVID-19. Se obtuvo asociación entre el valor de
fue significativamente menor que la de los estudios en PCR y los resultados clínicos (diferencia estandarizada de
pacientes hospitalizados (63%, IC 95% 0,48- 0,77). Ade- medias: 1,371; p=0000), pero la elevada heterogeneidad
más, en los pacientes ingresados, la PCR elevada se aso- observada (I2=93,7) impide extraer conclusiones firmes al
ció aún más con la gravedad de la enfermedad, ya que los respecto.5
pacientes gravemente enfermos presentaban una PCR
elevada más a menudo que el grupo leve/moderado: 0,88 • Un estudio español con más de 4.000 pacientes de 127
(IC 95% 0,76-0,98) vs. 0,63 (IC 95%: 0,48-0,77). Por último, centros con COVID-19 muestra que la elevación de la PCR
en el grupo de estudios con pacientes moderados/graves es uno de los siete factores que se relacionan de forma
se observó un aumento de la prevalencia de la PCR eleva- independiente con el riesgo de muerte en pacientes hos-
da al aumentar la gravedad de la enfermedad (de ~60% pitalizados.6
a 91%).
• Un estudio con 47 pacientes adultos que requieren hos-
• Una revisión sistemática y metanálisis sobre biomarca- pitalización por neumonía o infección respiratoria evalúa
dores de 20 estudios que incluyen 4.843 pacientes hos- la utilidad de un test rápido con sangre capilar que com-
pitalizados con COVID-19 mostró que una elevación de bina la medición de la proteína C reactiva con la proteína
la PCR (>10mg/L) implicaba un riesgo casi cuatro veces A de resistencia al myxovirus (MxA) para el triaje de CO-
mayor de resultados clínicos negativos (OR: 3,97; IC 95% VID-19. Una elevación de MxA con o sin elevación de pro-
2,89–5,45; p<0,00001). Se encontró una heterogeneidad teína C reactiva se interpreta como una infección viral, y
significativa (p=0,004; I²=52%) entre los estudios.2 una elevación de proteína C reactiva sin elevación de MxA
se interpreta como una infección bacteriana. Comparan-
• Una revisión sistemática que incluía estudios llevados a do esta prueba con el método de referencia (reacción en
cabo en pacientes adultos con confirmación de COVID-19 cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa o test
analizó la correlación entre el recuento leucocitario, la de anticuerpos) se obtuvo una sensibilidad para infección
PCR y la temperatura corporal con la gravedad de los vírica de 97,1% (IC 95% 83,3-99,9%).7
sujetos. Se incluyeron un total de 18 estudios retros-
pectivos, con un total de 3278 pacientes (732 pacientes
graves). Presentar una PCR elevada se asoció con enfer-
medad grave (OR: 11,97 IC95% 4,97-28,8; I2=47,7%). La
27 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

Niños Referencias

• En una revisión sistemática, 13 estudios (n= 336) con 1. Borges do Nascimento, I. J. et al. Clinical, laboratory
pacientes pediátricos proporcionaron datos sobre la ele- and radiological characteristics and outcomes of novel
vación de PCR en pacientes con infección por COVID-19 coronavirus (SARS-CoV-2) infection in humans: A syste-
leve.8 La prevalencia global de elevación de PCR en pa- matic review and series of meta-analyses. PLoS One 15,
cientes con COVID-19 leve fue de un 18% IC95% (10,28); e0239235 (2020).
I2=66%. En pacientes con enfermedad grave, se dispone
de datos de 4 estudios, todos ellos con entre 1 y 8 pa- 2. Malik, P. et al. Biomarkers and outcomes of COVID-19
cientes, por lo que no es posible extraer conclusiones al hospitalisations: systematic review and meta-analysis.
respecto. BMJ Evidence-Based Med. bmjebm-2020-111536 (2020).
doi:10.1136/bmjebm-2020- 111536
• Otra revisión sistemática con datos individuales de casos
pediátricos, que incluye 123 niños (22 estudios, 5 países) 3. Yamada, T. et al. Value of leukocytosis and elevated
muestra que la proteína C reactiva se elevó en el 24.8% C-reactive protein in predicting severe coronavirus 2019
de los casos.9 Encontraron que los niños de menor edad (COVID-19): A systematic review and meta-analysis. Clin.
tenían elevaciones mayores de la proteína C reactiva (en- Chim. Acta 509, 235–243 (2020).
tre otros marcadores) que los niños de mayor edad.
4. Danwang, C. et al. A meta-analysis of potential biomar-
• Otra revisión sistemática que compara niños con infec- kers associated with severity of coronavirus disease 2019
ción confirmada por SARS-CoV-2 asintomáticos frente a (COVID-19). Biomark. Res. 8, 37 (2020).
sintomáticos encuentra que la elevación de la proteína C
reactiva se asocia a la infección sintomática (se eleva en 5. Sahu, B. R., Kampa, R. K., Padhi, A. & Panda, A. K. C-re-
un 22,8% de los sintomáticos vs 5,7% de asintomáticos).10 active protein: A promising biomarker for poor prognosis
in COVID-19 infection. Clin. Chim. Acta 509, 91–94 (2020).
• Un estudio español con niños que ingresaron por CO-
VID-19 halló que los niños con enfermedad no complica- 6. Berenguer, J. et al. Characteristics and predictors of
da no presentaban alteraciones en datos de laboratorio death among 4,035 consecutively hospitalized patients
significativas (mediana PCR: 0,5 mg/dL), frente a aquellos with COVID-19 in Spain. Clin. Microbiol. Infect. (2020).
con un curso complicado, que presentaron alteraciones doi:10.1016/j.cmi.2020.07.024
analíticas incluyendo elevación de la proteína C reactiva
(mediana PCR 20,6 mg/dL).11 7. Karim, N. et al. Utility of the FebriDx point-of-care test
for rapid triage and identification of possible coronavi-
rus disease 2019 (COVID-19). Int. J. Clin. Pract. e13702
Conclusiones (2020). doi:10.1111/ijcp.13702

La proteína C reactiva es un marcador muy inespecífico 8. Henry, B. M. et al. Laboratory abnormalities in chil-
que no permite diferenciar infecciones por SARS-CoV-2 dren with mild and severe coronavirus disease 2019 (CO-
de otras infecciones víricas ni de infecciones bacterianas, VID-19): A pooled analysis and review. Clinical Biochemis-
por lo que por sí mismo tiene escaso o nulo valor para el try 81, 1–8 (2020).
diagnóstico diferencial de COVID-19 en atención prima-
ria. 9. Christophers, B. et al. Trends in clinical presentation
of children with COVID-19: a systematic review of indivi-
No hay evidencia de la utilidad de la proteína C reactiva dual participant data. Pediatr. Res. (2020). doi:10.1038/
para el diagnóstico precoz de COVID-19, y la prevalencia s41390-020-01161-3
de elevación en pacientes leves/asintomáticos es escasa.
10. Yoon, S. et al. Clinical Characteristics of Asymptoma-
La proteína C reactiva ha mostrado tener valor como tic and Symptomatic Pediatric Coronavirus Disease 2019
biomarcador pronóstico en pacientes con COVID-19 hos- (COVID-19): A Systematic Review. Medicina (Kaunas). 56,
pitalizados, ya que su elevación (junto con la de otros (2020).
parámetros inflamatorios) se asocia a mayor gravedad
de la enfermedad y resultados clínicos adversos como 11. Storch-de-Gracia, P. et al. Espectro clínico y factores
requerimiento de ventilación mecánica, ingreso en UCI o de riesgo de enfermedad complicada en niños ingresa-
mortalidad. dos con infección por SARS-CoV-2. An. Pediatría (2020).
doi:10.1016/j.anpedi.2020.07.025
No existe evidencia sobre el valor que podría tener la me-
dición de la proteína C reactiva mediante prueba rápida
en atención primaria para el diagnóstico o toma de de-
cisiones respecto a COVID-19, ni en población general ni
población pediátrica.
28 Test de PCR capilar en la sospecha de infección en atención primaria

ISSN 2695-9135. Información Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea. Calle Tudela 20, planta 1. 31003 Pamplona. Te-
léfono: +34 848428176 E-mail [email protected] Web www.sieci.navarra.es Comité editorial Presidente Juan Er-
viti López Vocales Jon Ariceta Iraola, Mª Carmen Bacaicoa Saralegui, Ana Barcos Urtiaga, Federico Bolado Concejo, Mª
Concepción Celaya Lecea, Nuria Chivite Fernández, Victoria Duro Suárez, José Ignacio Elejalde Guerra, Nekane García
Alcalde, Inmaculada Gimena Ramos, Helena Gómez Herrero, Francisco Javier González Arteaga, Javier Gorricho Men-
dívil, Marta Gutiérrez Valencia, Ainhoa Iceta Lizarraga, Jesús Jiménez Calvo, Javier Lafita Tejedor, Leire Leache Alegría,
Óscar Lecea Juárez, Julián Librero López, Javier Martínez de Morentin Garraza, Nicolás Martínez Velilla, Ana María Ma-
teo Cervera, Manuel Montesino Semper, Mª Ángeles Nuin Villanueva, Ana Otamendi Murillo, Luisa Pérez Ayerra, Marta
Ramos Zugasti, Adriana Rivero Marcotegui, Isabel Rodrigo Rincón, María Salinas Muñoz, Ángel Sampériz Legarre, Eva
Turumbay Ramírez, Francisco Javier Turumbay Ranz, Jesús Zabaleta Jurío. Editor: Luis Carlos Saiz Fernández.