PLAN DE SALUD

EPS INDIVIDUAL BASE 2023

Titulares y Dependientes

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

Comprende la atención de contingencia correspondiente al plan PEAS mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperación de la salud y
emergencias incluidas en el anexo 1 del Decreto Supremo 009-97-SA, así como los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertas por el
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin límite de suma asegurada.

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: PLAN COMPLEMENTARIO - NO PEAS

Comprende la atención de contingencia correspondiente no sujeto al Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS), es decir, todas aquellas
prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra
sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del trabajador, de mantener las
mismas en EsSalud.

3.- COBERTURAS DE SALUD

PEAS : ILIMITADA

PLAN COMPLEMENTARIO : S/. 3,200,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

Contiene el listado de condiciones asegurables, intervenciones, prestaciones y garantías explícitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud
descritas en el Decreto Supremo Nº 023-2021-SA.
El Plan de Beneficios que contiene el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, se encuentra coberturado por:
Por nuestra IAFAS.

PLAN COMPLEMENTARIO

Son planes que complementan al PEAS y son definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste. El Plan de Beneficios que contiene el
Plan Complementario, se describen como:

PLAN COMPLEMENTARIO TOTAL

Comprende la atención integral de contingencias no incluidas en el PEAS que permiten dar continuidad y oportunidad a las prestaciones de salud. Se encuentra
sujeta a las condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y descritas en el numeral 9.

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5.- PRESTACIONES A SER OTORGADAS

Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros 60.00 100%
Red SANNA - Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos
Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA Clínica El
Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las clínicas antes
mencionadas.

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de nuestra página web,
[Link]/buscador/clinicas

Clínica Versalles Clínica San Joaquín Centro Médico Medicis

Integramédica Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur

Red 1 Clínica Providencia Clínica San Juan Bautista JJ Salud 50.00 75%

Clínica Materno Infantil Virgen

Clínica Fleming Servicios Médicos Natanael
del Rosario
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Mundo Salud Hospital Megasalud

SANNA Centro Clínico Talara Fisio Center (Trujillo) Clínica Los Condes (Ica)

Hospital Metropolitano Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica Limatambo Cajamarca
(María Izaga Chiclayo) (Chiclayo)

Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica San José (Cusco)

Asociación Paz Holandesa

Centro Médico Vitaluz (Tumbes) Clínica Ortega (Huancayo)
(Arequipa)
Provincias A 50.00 75%
Hospital Nivel II Essalud Alberto
Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)
Hurtado Abadía (La Oroya)
Centro Médico Virgen de Clínica Cayetano Heredia de Clínica Internacional (Medicentro
Guadalupe (Tarapoto) (Huancayo) Huaraz)
Clínica Santa Ana (Cajamarca) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Montebello (Sechura)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, [Link]
Centro Médico Ricardo Palma
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia
Plaza Lima Sur

Centro de Litotricia Javier Prado Clínica Vesalio Clínica MEDAVAN

Red 2 Centro Médico Jockey Salud Centro Médico Medex Centro Médico San Judas Tadeo 65.00 70%
Centro Médico Especializado OSI Centro Médico Especializado OSI Centro Médico Especializado
(Surco) (Los Olivos) OSI (Miraflores)
Clínica Limatambo San Juan de
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Lurigancho

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 SANNA Clínica Sánchez Ferrer
SANNA Centro Clínico Cajamarca Clínica San Vicente (Ica)
(Trujillo)
Clínica Peruano Americana Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Monte Carmelo
(Trujillo) Feliz (Piura) (Arequipa)
Clínica Adventista Ana Stahl Clínica Internacional (Medicentro Hogar Clínica San Juan De Dios
(Iquitos) Trujillo) (Cusco)
Provincias B 65.00 70%
Clínica Internacional (Medicentro Clínica Cerro Colorado
Clínica Tataje (Ica)
Arequipa) (Arequipa)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) SANNA Clínica Belén (Piura)

Clínica Señor de Luren (Ica)

Clínica Especialidades Medicas

Clínica San Gabriel Clínica Good Hope
Universal
Centro Médico Especializado
Policlínico San Pablo Asia Clínica Maison de Santé de Lima
Avendaño
Red 3 Clínica Porvenir Clínica Aviva Clínica Javier Prado 75.00 65%

Clínica Maison de Santé del Sur

Nota.-
Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.
Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.
Hogar Clínica San Juan De Dios
Provincias C Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Antonio (Trujillo) 75.00 65%
(Arequipa)
Clínica Centenario Peruano
Red 4 SANNA Clínica San Borja 85.00 60%
Japonesa

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 Copago
PROGRAMA SIEMPRE SANO - PROGRAMA PARA PACIENTES CRONICOS Cubierto al
(S/)

Programa para pacientes Crónicos (1) diseñado para la atención integral y control de 4 enfermedades
crónicas no complicadas: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 , Dislipidemia y Asma Bronquial.

El programa incluye:
• Control médico trimestral (en Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 y Asma Bronquial) o
semestral (en Dislipidemia) a cargo de medicos especializados en el control de factores de riesgo
cardiovascular y asma bronquial.
• Solo en atenciones a domicilio seguimiento mensual telefónico por medico especialista o enfermera
gestora del programa para la continuidad de su tratamiento.
• Control nutricional por teleconsulta (hasta dos controles al año) para los diagnósticos de Diabetes
Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial.
• Exámenes de acuerdo a protocolo y medicamentos según petitorio del programa (sujeto a variación).
• Aplica limites geográficos en casos de atención a domicilio (2)

Para acceder al Programa el afiliado deberá:

• Ingresar a la pagina web del Programa Siempre Sano: [Link]
salud/siempresano y realizar su inscripción.
• Una vez ingresada la solicitud, nos comunicaremos a través de SANNA en un plazo no mayor a 3 días
útiles para coordinar una evaluación de salud presencial y evaluar su acceso al programa.

Se debera tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• El beneficio se brinda solo en la red de establecimientos afiliados al programa y previa autorización de
Pacífico.

Red Propia
PROGRAMA SIEMPRE • En la primera consulta, se deberá presentar un informe de su médico tratante que confirme el 0.00 100%
SANO diagnóstico, en caso no cuentes con el informe podrás presentar tu receta médica no mayor a 3 meses
de antiguedad.
• Si el afiliado es admitido al programa, la atención ambulatoria del diagnóstico crónico solo procederá
bajo este beneficio, quedando restringidas las atenciones ambulatorias por el diagnóstico crónico en
otros establecimientos afiliados (3) mientras permanezca en el programa.
• Para agendar tus proximas consultas podrás comunicarte a la central del proveedor del programa
donde recibes tu atención:
- Atención en Domicilio en Lima a la central SANNA Medicos a Domicilio al (01) 626 - 8888 opción 2.
- Centros Clínicos de Lima en la central SANNA (01) 635-5000 - opción 3
- SANNA Clínica del Sur al (054) 604-060.
- SANNA Clínica Belén al (073) 626-100.
- SANNA Clínica Sánchez Ferrer al (044) 601-050.
- SANNA Centro Clínico Cajamarca al (076) 749-100.
• En las atenciones brindadas por Telemedicina, para la entrega de medicamentos aplica limites
geográficos establecidos por cada proveedor los cuales serán informados al momento de tu atención.

(1) Aplica para mayores de 18 años (excepto Asma a partir de los 5 años) y condiciones médicas de
ingreso.
(2) En el caso de atención a domicilio en Lima, aplican los siguientes límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39
Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor
Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
(3) Atenciones ambulatorias seran exclusivas a traves del Programa Siempre Sano, no podra atenderse
en resto de Red de Clínicas afiliadas. No aplica a hospitalización ni emergencia.

Para más información sobre condiciones del programa, visita la web: [Link]

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 Copago
PROGRAMA DE TRATAMIENTOS COMPLEJOS Cubierto al
(S/)

Beneficio que brinda acceso a tarifas accesibles para tratamientos definidos como alto costo por Pacífico EPS en el lugar donde lo solicite el afiliado.

El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:

a) Un correo electrónico a deliverydemedicamentos@[Link], el cual sera recepcionado por el proveedor de farmacia

Requisitos: Para hacer efectivo este benefiico el afiliado debera adjuntar en el correo electronico

 Informe medico para los casos nuevos y cada 06 meses para los continuadores*.
Sin copago 80%
 Receta medica vigente, con fecha, firma y sello del médico tratante y con el detalle de la cantidad y tiempo de prescipcion.

 Comprobante de pago de consulta que genera la atención.

(*) Formato del informe descargarlo en la pagina web de Pacifico [Link]

Consideraciones:

 Toda solicitud sera evaluada por nuestra auditoria médica, en caso necesario se solicitara informe ampliatorio.
 El proveedor de farmacia solicitara una carta de garantía a Pacifico, donde incluira los documentos, informes, receta que Ud.
envie al correo electronico deliverydemedicamentos@[Link]
 Para continuidad de atenciones el afiliado debe actualizar la solicitud del medicamento con un nuevo informe médico, receta y
comprobante de pago de consulta actualizada. Puedes descargar el formato para el informe en nuestra página web:
[Link]

 Los medicamentos que aplican al beneficio se encuentran precisados en el nuestra página web: [Link].
 Los medicamentos entregados contarán con fecha de vencimiento no mayor a 3 meses de la fecha de atención por corresponder
a tratamientos mensuales.

 Servicio limitado al stock de los proveedores de farmacia afiliados.

 En el caso de medicamentos biológicos entregados bajo cadena de frio es responsabilidad del afiliado el cumplimiento de las
indicaciones de la conservación bajo responsabilidad, no procederá la atención de un medicamento adicional en el caso se rompa la
cadena de frio una vez entregado el producto por el proveedor de farmacia.
Sin copago 80%
 El tiempo de atención por el proveedor de farmacia, será en un plazo máximo de 2 días útiles una vez aprobada la carta de
garantía.
 No aplica las coberturas en exceso hospitalario al 100% en aquellos planes que lo contemplan.

Límites del servicio en Lima:

Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana
Norte).
Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
Por el Este: Hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco),
La Punta.

En provincias: Se evaluará la disponibilidad del servicio para cada caso y se establece el recojo en la farmacia más cercana previa
coordinación con el afiliado.

Si desea mayor información, puede ingresar a [Link] o contactarse

al Centro de Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.

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 Copago
DELIVERY DE MEDICAMENTOS Cubierto al
(S/)

Beneficio que permite recibir los medicamentos en el lugar donde lo solicite el afiliado, aplica para aquellos afiliados que tienen una enfermedad
crónica controlada y reciben regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Centros Oftalmológicos y Clinicas de Provincia.

El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:

a) Ingresando a Mi Espacio Pacífico. Puedes descargar la app Google play o App store o ingresar desde la web en
[Link] y registrarte, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a internet o un
equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.

Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:

 Iniciar la solicitud en Mi Espacio Pacifico, ingresar los datos básicos y de envió, asi como comprobante de pago de consulta y la
receta médica firmada y sellada.
 Al término de la vigencia de la receta, o en caso se le presente una emergencia por el diagnóstico tratado, deberá volver a la
consulta con su médico tratante.
Como Como
 Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita médica. ambulatorio ambulatorio

 El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.

Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:

 Beneficio dirigido únicamente a pacientes con diagnósticos considerados crónicos, clínicamente estables. Los medicamentos se
atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y cuando sean medicamentos cubiertos por
el plan de salud, medicamente necesarios y no forme parte de las exclusiones del mismo.

 Pacífico evaluará la solicitud (*), y según sea el caso, se solicitará complementar información sobre la enfermedad.

 El tiempo establecido para el tratamiento deberá estar consignado en la receta médica considerando un plazo no mayor a 6 meses.

 El beneficio será otorgado únicamente con receta médica vigente, que incluya: nombre del medicamento, cantidad prescrita,
tiempo de prescripción, fecha de prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.

 Límites del servicio en Lima:

Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).

Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).

Por el Este: Hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
Como Como
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La ambulatorio ambulatorio
Punta.

 En el caso de Provincia se establece el recojo en la farmacia más cercana previa coordinación con el afiliado.

 Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados.

 Los medicamentos seran atendidos de acuerdo al principio activo prescrito en la marca que se encuentre disponible en los
proveedores afiliados.
 Los medicamentos entregados contarán con fecha de vencimiento no mayor a 3 meses de la fecha de atención por corresponder
a tratamientos mensuales.

Si desea mayor información, puede ingresar a [Link] o contactarse al Centro de

Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.

(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.

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 Copago
MEDICOS A DOMICILIO Cubierto al
(S/)

Médicos a Domicilio
Servicio de atención programada que permite a nuestros afiliados llevar a cabo sus consultas médicas en la comodidad de su hogar o lugar en el que se
encuentre.
Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio de acuerdo a criterio médico y especialidad, asi como la entrega de resultados.
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar o lugar en el que se encuentre por laboratorios afiliados de prestigio.

Para la atención de Médicos a Domicilio en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.

El tiempo para la atención programada será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.

Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01) 415-1515.

Pacífico Asiste
En Lima la atención será brindada por:
MEDICOS A
-Medicina General y Medicina Interna 55.00 100%
DOMICILIO
-Pediatría
Lima 1

También puede acceder a las siguientes especialidades:

Pacífico Asiste
-Cardiología,
MEDICOS A
-Geriatría, 80.00 100%
DOMICILIO
-Dermatología,
Lima 2 -Gastroenterología

En las Provincias de Trujillo, Arequipa, Cusco, Cajamarca, Piura, Chiclayo, Talara y Huancayo la
atención será brindada por: Medicina general

Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

Trujillo:
- Distritos de: Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza,
Porvenir y Florencia de Mora.
Arequipa:
- Distritos de: Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y Rivero, Sachaca,
Hunter (hasta la Plaza), Cerro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de
Cayma, Mariano Melgar, Miraflores y Alto Selva Alegre.
Cusco:
- Por el norte: Hasta Sacsayhuamán.
- Por el sur: Hasta Wanchaq.
- Por el este: Hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el oeste: Hasta Santiago.
Cajamarca:
- Distritos de: Cajamarca, Baños del Inca (Ciudad), Carretera a Hualgayoc (Mina) hasta la planta de
Pacífico Asiste
agua El Milagro, Carretera a la costa (a Pacasmayo) hasta la Cruz Blanca, Carretera a Otuzco hasta el
MEDICOS A
Aeropuerto, Carretera a Huacariz (al Penal) hasta la Urbanización Los Eucaliptos. 40.00 100%
DOMICILIO
Provincias Piura:
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta [Link]. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Chiclayo:
- Por el Norte: hasta el distrito de Lambayeque
- Por el Sur: Incluye distrito de Reque, Monsefu, Chosica del norte y Pimentel.
- Por el Centro: Chiclayo Ciudad. ( Urb. Patasca, Chiclayo centro, Urb. Campodonico, Jose Leonardo
Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San
Gabriel, Urb. Satelite, Urb. Diego Ferre, Urb. San Antonio, Urb. Augusto B. Leguia.)
Talara:
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
Huancayo:
- El Tambo, Huancayo y Chilca
El tiempo para la atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01) 415-1515.

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 Copago
PROGRAMA DE NUTRICIÓN (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias (teleconsulta o presencial) de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población afiliada al
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Incluye consulta por nutricionista, no incluye servicios auxiliares ni medicamentos. Solo al crédito.

Red Telemedicina SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Miraflores
25.00 No aplica
(Lima y Provincia) Se debe gestionar la cita a través de la app o Web de SANNA.

Red Lima Presencial SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Miraflores 35.00 No aplica

Las citas serán solicitadas y programadas a través de la Central (01) 635-5000.

Para la atención aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).

Red Lima Domicilio - Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.

El tiempo para la atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.

Copago por la primera sesión. 70.00 No aplica

Copago por cada sesión de control y seguimiento. 50.00 No aplica

Copago
PROGRAMA NUTRICIONAL POST CHEQUEO - SOLO LIMA Cubierto al
(S/)

Programa de atencion nutricional y control de riesgos de salud con un acompañamiento permanente de expertos nutricionistas, dirigido a los afiliados con
resultados alterados de su chequeo medico preventivo anual. Tiempo de duracion del programa es de 6 meses .
Para acceder al beneficio, el asegurado deberá cumplir los siguientes criterios:
- Contar con resultados de chequeo medico preventivo anual , no mayor a 3 meses, con alguno de los siguientes criterios
Tener valores alterados de laboratorio: Glucosa 110 – 125 mg/dl ó Colesterol Total > 200 mg/dl ó Triglicéridos: 300 mg/dl – 500mg/dl.
Tener un IMC* mayor de 30, consulta tu IMC aqui: [Link]
- Ser mayor de 18 años.

* IMC: Indice de Masa Corporal

Aplica condiciones y restricciones -[Link]

Primera atencion nutricional post chequeo a domicilio (1) 40.00 No aplica

Teleconsulta nutricional (2) 40.00 No aplica

Laboratorio control (3) No aplica No aplica

Servicios incluidos:

(1) Primera Atención Nutricional: Incluye una atención con nutricionista en domicilio dentro de los limites geograficos, sujeto a programación de citas.

(2) Sesiones de control por teleconsulta: Incluye atención nutricional por videollamada con una duración máxima de 20 minutos por atención a través del aplicativo
SANNA, sujeto a programación de citas, maximo 5 teleconsultas, El servicio esta acompañado de un seguimiento via telefonica de acuerdo a indicación del
profesional de la salud, maximo 5 seguimientos telefonicos . Aplica copago fijo por cada sesion de teleconsulta programada..

(3) Una vez finalizado el programa, previo al alta se realizan examenes de laboratorio de control , de acuerdo a los valores alterados al de ingreso .
- Glucosa , Triglicéridos o Colesterol total .
- Para afiliados que ingresan solo con IMC>30 aplica examen de trigliceridos.

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El ingreso al programa se puede efectuar:
1. Llenando el formulario de inscripción en la web de Pacífico:
[Link]
2. Como consecuencia de su chequeo médico preventivo, siempre y cuando cumpla los criterios antes mencionados . Posteriormente, recibirá un correo de
invitación de PACÍFICO para el Programa de Nutrición Post Chequeo.

Para mayor informacion o consulta del programa de nutricion post chequeo puede ingresar a nuestra pagina [Link]
salud/nutricion-postchequeo o enviar un correo a preventivopromocional@[Link]

Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística. Aplica al
recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su nacimiento.

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina
Red 1 0.00 80%
SANNA Clínica San Borja Clínica San Judas Tadeo

Laboratorio ROE

Red 2 Nota.- Laboratorio ROE: Solo en las siguientes sedes: San Isidro (Dos de Mayo 1741), Surco (Av. 0.00 70%
Primavera 410 Chacarilla y Av. Encalada 435 Monterroso) y Arequipa (Av. Emmel 119 Yanahuara -
Arequipa). Sujeto a variación.

Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Aplica al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su
nacimiento.

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina
Red 1 0.00 80%
Clínica San Judas Tadeo

Copago
DR. ONLINE - Beneficio exclusivo a través del App o Web de SANNA Cubierto al
(S/)
Plataforma virtual de orientación médica respaldada por profesionales de salud, mediante el uso de tecnologías de comunicación e informática, y dispositivos
móviles. No dirigido para orientaciones de emergencia/urgencia.

TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE

Videollamada a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE para orientación y consejería médica de problemas de salud de baja
complejidad (*) a cargo de médicos generales. No incluye prescripción médica ni indicación de exámenes auxiliares. 0.00 100%
La videollamada tendrá una duración máxima de 20 minutos por atención, sujeto a programación de citas.

En caso de que la teleorientación sea para afiliados de 18 a 70 años por enfermedades agudas de baja complejidad(**) y requiera
de prescripción medica y/o indicación de exámenes auxiliares se podrá acceder a los mismos a través de este beneficio cancelando 20.00 100%
el copago correspondiente.

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Toda atención o cita para orientación a través de SANNA/DR. ONLINE se debe gestionar a través de la app o Web de SANNA. Puedes descargar la app de
SANNA a través de Google play o App store, y registrarte para la creación de tu usuario, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a internet
o un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.

La atención será para todos los afiliados mayores de 18 a 70 años a nivel nacional de Lunes a Viernes de 9:00 a 21:00 hrs, excepto Sábados, Domingos y
Feriados. El Servicio de Dr. Online no reemplaza una atención y/o consulta médica presencial.

En caso de requerir otro servicio, se podrá gestionar su derivación bajo las condiciones de su plan de salud para el servicio solicitado a: Médico a Domicilio para
atenciones de baja complejidad o a los Centros Clínicos de SANNA para otras especialidades.

(*) Servicios incluidos:

- Recomendación sobre dosis o forma de administración de medicamentos recetados previamente por un médico (sin modificación de tratamiento).
- Recomendación y orientación sobre efectos adversos o molestias paralelas causadas por tratamientos médicos.
- Orientación y explicación de informes y pruebas diagnósticas.
- Orientación al paciente hacía la elección de una consulta con especialidades médicas de acuerdo a los síntomas presentados.
- Orientación en problemas generales de salud tales como dolor de cabeza, reacciones alérgicas, dolor de espalda, resfríos, fiebre, contractura muscular,
estreñimiento, y otros de baja complejidad que el médico considere pertinente; sin llegar a brindar un tratamiento médico específico.

(**) El servicio incluye atenciones de baja complejidad de acuerdo a criterio del médico de SANNA. En caso el médico de SANNA considere otro mecanismo de
atención será coordinado con el paciente. El servicio estará disponible desde el momento en que se efectúe el pago en línea a través de la app o Web SANNA.

Para la atención a domicilio de medicamentos yexámenes auxiliares en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.

Términos y condiciones de servicio en el siguiente link: [Link]/servicios/doctor-online/

Copago
RED DE RESONADORES Cubierto al
(S/)
Solo atenciones a crédito. Aplica solo para el procedimiento de resonancia magnética. Para otros procedimientos aplica el coaseguro ambulatorio del proveedor
de referencia.
Clínica Centenario Peruano
Cimedic DPI del Perú
Japonesa
Red 1 0.00 80%
Clínica Cayetano Heredia

SANNA Clínica San Borja Clínica Providencia Resocentro

Red 2 0.00 70%
Resomasa Cerema

Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

La Atención odontológica incluye: Examen clínico y odontograma, resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores, endodoncia manual, pulpotomía,
pulpectomía, exodoncia simple, rayos X (Bite Wing, periapical, oclusal)

Las demás atenciones y/o intervenciones comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). que se detallan en nuestra página web
[Link]. podrán ser atendidas en la red odontológica 3, previa autorización de Pacífico a través de una carta de garantía.

Red Odontológica 1 SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico Miraflores
(deducible por pieza 35.00 85%
tratada y terminada) Cerdent Odontofresh (Surco) Odontofresh (Magdalena)

Clínica San Juan Bautista Clínica Dental Rivera Chu Odontocenter (San Miguel)

Red Odontológica 2
(deducible por pieza Odontocenter (Miraflores) Clínica San Pablo (Sede Central) 45.00 75%
tratada y terminada)
Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, [Link]

Red Odontológica 3
Centro Médico Odontológico
(deducible por pieza Centro Dental San José 60.00 70%
Americano (COA)
tratada y terminada)

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 Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Norvisión Oftalmomedic Futuro Visión

Optima Visión Omnia Visión ClÍnica Vista

Red Oftalmológica 1 40.00 85%
Oftalmic Service Oculaser

Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor información consulte nuestra
página web, [Link]
T.G. Láser Clínica de Ojos D' Opeluce Centro Médico Medex
Red Oftalmológica 2 45.00 80%
Instituto Oftalmológico Wong
Oftalmo Vissum Arbrayss Láser
(San Isidro y Los Olivos)

Vista Salud Centro Oftalmológico Instituto Peruano De La Visión Oftálmica - Instituto de la Visión

Red Oftalmológica 3 Mácula D&T Visual Ophthalmics Visual Center 60.00 75%

Confía Instituto Oftalmológico

Red Oftalmológica 4 Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmosalud (El Polo) Oftalmosalud (San Isidro) 75.00 65%

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Miraflores
Red SANNA - Centros
Nota.- Los exámenes y procedimientos indicados que no se brinden en los Centros Clínicos, serán 60.00 100%
Clínicos
atendidos directamente en SANNA Clínica San Borja sin copago fijo y solo aplicando el copago variable
de su plan de salud.

Clínica Versalles Clínica San Joaquín Serv. Médicos Natanael

Integramédica Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur

Red 1 Clínica Providencia Clínica San Juan Bautista JJ Salud 50.00 75%

Clínica Materno Infantil Virgen

Clínica Fleming Servicios Médicos Natanael
del Rosario
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Mundo Salud Centro Médico Medicis

Clínica Oftalmológica de Piura Hospital Metropolitano

Clínica Santa Ana (Cajamarca)
(Piura) (María Izaga Chiclayo)

Centro Médico Vitaluz (Tumbes) Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Clínica Cayetano Heredia de Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica Ortega (Huancayo)
(Huancayo) (Chiclayo)
Provincias A 50.00 75%
Centro Médico Virgen de
Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica San José (Cusco)
Guadalupe (Tarapoto)
Asociación Paz Holandesa
Clínica Montebello (Sechura) CliniSanitas ABSI (Arequipa)
(Arequipa)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, [Link]
Centro Médico Ricardo Palma
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia
Plaza Lima Sur

Clínica Javier Prado Clínica Vesalio Centro Médico Jockey Salud

Red 2 65.00 70%
Centro Médico Medex Centro Médico San Judas Tadeo Clínica Limatambo San Isidro

Clínica Limatambo
San Juan de Lurigancho

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 SANNA Clínica Sánchez Ferrer
SANNA Centro Clínico Cajamarca Clínica San Vicente (Ica)
(Trujillo)
Clínica Peruano Americana Clínica Internacional Clínica Monte Carmelo
(Trujillo) (Medicentro Trujillo) (Arequipa)
Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De Dios
Provincias B Clínica Tataje (Ica) 65.00 70%
(Iquitos) (Cusco)
Clínica Internacional (Medicentro
Clínica Cerro Colorado (Arequipa) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Arequipa)

Clínica Miraflores (Piura) SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Señor de Luren (Ica)

Clínica Especialidades Medicas

Clínica San Gabriel
Universal

Red 3 SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir Clínica Good Hope 75.00 65%

Clínica Aviva Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima

Hogar Clínica San Juan De Dios

Provincias C Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Antonio (Trujillo) 75.00 65%
(Arequipa)

Copago
BENEFICIO MONTURAS Y CRISTALES - PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/ )

Beneficio de monturas y cristales para las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas
en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Beneficio aplica solo de 3 a 18 años de edad, solo una vez en el año, durante la vigencia del Plan, debe
contar con indicacion medica de la medida por oftamologo proveniente de una Clinica afiliada.

Solo aplica para las siguientes Patologias: Miopia , Astigmatismo, Hipermetropia

Crédito 0.00 40%
Monto tope de cobertura para Monturas y cristales es de s/150.00 Incluido IGV una vez al año. (El
monto es único por ambos conceptos)

Este beneficio no es Acumulable con otro beneficio similar en tu plan de Salud. Solo aplica para lentes
de medida (no incluye lentes de contacto, lentes de sol, lentes estéticos, fotocromáticos, lentes de
descanso, lentes de trabajo, lentes ocupacionales, lentes de filtro azul.)

Red Lima Econolentes (Bellavista), Opeluce (Lince) Omnia Vision (Miraflores), Oftalmomedic (Cercado de Lima), Optima Visión (Miraflores)

Arequipa: GMO Cayma, GMO Porongoche, GMO Peral, GMO Mercaderes

Cusco: GMO Ayacucho

Cajamarca: Óptica Zamora, Óptica Nova (Jaen)

Red Provincia
Piura: Optica V Flores

Chiclayo: Óptica Nova

Trujillo: Oftalmovisión

Copago
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce Vista Salud Centro Oftalmológico

Clínica de Especialidades 950.00

Red 1 Oculaser Oftalmovisión (Trujillo) 100%
(Chiclayo) (por ojo)

Oftalmomedic

Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular (según
indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front, femtosegundo.
Aplica restricciones de acuerdo a patología.

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 Copago
MAMOGRAFÍA 3D Cubierto al
(S/)

Red 1 Centro Oncológico Aliada 170.00 100%

Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).

Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica Mundo Salud

Clínica Providencia Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista

Red 1 400.00 85%
Clínica Materno Infantil Virgen
Clínica Fleming Servicios Médicos Natanael
del Rosario

Hogar Clínica San Juan De Dios Hospital Megasalud

Clínica Cayetano Heredia de Hospital Metropolitano

Clínica Limatambo Cajamarca
(Huancayo) (María Izaga Chiclayo)

Clínica Los Condes (Ica) Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Hospital Privado Juan Pablo II

Clínica Santa Ana (Cajamarca) Clínica Ortega (Huancayo)
(Chiclayo)
Provincias A 400.00 85%
Hospital Nivel II Essalud Alberto
Clínica San José (Cusco) Clínica Mac Salud (Cusco)
Hurtado Abadía (La Oroya)
Asociación Paz Holandesa
Clínica Montebello (Sechura)
(Arequipa)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Centro de Litotricia Javier Prado

Red 2 Clínica MEDAVAN Centro Médico San Judas Tadeo Clínica Limatambo San Isidro 500.00 80%

Clínica Limatambo San Juan de

Lurigancho
Centro Médico Pediátrico Carita SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica Peruano Americana
Feliz (Piura) (Trujillo) (Trujillo)

Clínica Adventista Ana Stahl

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Monte Carmelo (Arequipa)
(Iquitos)
Provincias B 500.00 80%
Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica del Sur
Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
(Cusco) (Arequipa)

Clínica Miraflores (Piura) SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Señor de Luren (Ica)

Clínica Especialidades Medicas

Clínica San Gabriel Clínica Aviva
Universal

Red 3 Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Porvenir Clínica Javier Prado 600.00 75%

Clínica Good Hope Clínica Maison de Santé de Lima

Hogar Clínica San Juan De Dios

Provincias C Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Antonio (Trujillo) 600.00 75%
(Arequipa)
Clínica Centenario Peruano
Red 4 SANNA Clínica San Borja 800.00 70%
Japonesa

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 Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO AL 100% Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias relativas a condiciones PEAS y no PEAS (No aplica para trasplante de órganos, salud mental, terapia biológica para
enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA)

Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado.
Se considera un evento hasta un máximo de 30 días; es decir, a partir del día 31 se deberá consumir
nuevamente el límite mencionado aplicando el copago y copago variable correspondiente a la red
elegida.
Crédito 0.00 100%
En la red de proveedores médicos afiliados. Los copagos y copago variables aplican a cada evento
hospitalario para los primeros S/ 50,000.
Los gastos hospitalarios cubiertos en exceso sobre los límites mencionados serán asumidos por la
compañía al 100%.

Copago
RIESGO QUIRURGICO Cubierto al
(S/)

Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Como Como
Redes de clínicas afiliadas al Plan de Salud. Amb/Hosp Amb/Hosp

Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.

SANNA Centro Clínico

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico Miraflores
La Molina

Nota:
(1) Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros
Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos
Red SANNA - Centros SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja, sin copago fijo y 0.00 100%
Clínicos aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las clínicas antes mencionadas.

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

nuestra página web, [Link]/buscador/clinicas

(2) Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y programa niño sano.

Hospital Megasalud Clínica Versalles Hogar Clínica San Juan De Dios

Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista
Red 1 0.00 100%
Clínica Materno Infantil Virgen
Clínica Fleming Servicios Médicos Natanael
del Rosario

Clínica Providencia Clínica Mundo Salud

Hospital Metropolitano
Clínica Santa Ana (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
(María Izaga Chiclayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)

Clínica Montebello (Sechura) Clínica Ortega (Huancayo) Clínica San José (Cusco)
Provincias A 0.00 100%
Hospital Nivel II Essalud Alberto Asociación Paz Holandesa
CliniSanitas ABSI (Arequipa)
Hurtado Abadía (La Oroya) (Arequipa)
Clínica Cayetano Heredia de
Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Huancayo)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, [Link]

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 Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Centro Médico San Judas Tadeo

Clínica Limatambo San Juan de

Centro Médico Jockey Salud Clínica Javier Prado
Lurigancho
Red 2 Clínica Limatambo San Isidro Clínica Vesalio 0.00 90%

Nota.-

Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post
natal y programa niño sano.
Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica Sánchez Ferrer
SANNA Centro Clínico Cajamarca
(Cusco) (Trujillo)
Clínica Peruano Americana Clínica Monte Carmelo
Clínica San Vicente (Ica)
(Trujillo) (Arequipa)
Clínica Adventista Ana Stahl SANNA Clínica del Sur
Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
Provincias B (Iquitos) (Arequipa) 0.00 90%
Clínica Miraflores (Piura) SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Señor de Luren (Ica)

Nota.-

SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control
post natal y programa niño sano.
Clínica Especialidades Medicas
Clínica San Gabriel Clínica Good Hope
Universal

Red 3 Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Porvenir Clínica Maison de Santé de Lima 0.00 85%

Clínica Aviva

Hogar Clínica San Juan De Dios

Provincias C Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Antonio (Trujillo) 0.00 85%
(Arequipa)
Clínica Centenario Peruano
SANNA Clínica San Borja
Japonesa
Nota.-
Red 4 0.00 70%
SANNA Clínica San Borja - Ofrece atenciones en control pre natal, control post natal y programa niño
sano bajo condiciones ambulatorias de la red.

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Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur Clínica Mundo Salud

Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista
Red 1 0.00 100%
Clínica Materno Infantil Virgen
Clínica Fleming Servicios Médicos Natanael
del Rosario

Clínica Providencia Hospital Megasalud

Hospital Metropolitano
Clínica Santa Ana (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
(María Izaga Chiclayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)

Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Ortega (Huancayo) Clínica San José (Cusco)
Provincias A 0.00 100%
Hospital Nivel II Essalud Alberto Asociación Paz Holandesa
Clínica Montebello (Sechura)
Hurtado Abadía (La Oroya) (Arequipa)
Clínica Cayetano Heredia
Clínica Mac Salud (Cusco)
(Huancayo)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado

Clínica Limatambo San Juan de

Red 2 Centro Médico San Judas Tadeo Clínica Limatambo San Isidro 0.00 80%
Lurigancho

Clínica Vesalio

Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica Peruano Americana
(Arequipa) (Trujillo) (Trujillo)
Clínica Adventista Ana Stahl
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Monte Carmelo (Arequipa)
(Iquitos)
Provincias B 0.00 80%
Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica del Sur
Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
(Cusco) (Arequipa)

Clínica Miraflores (Piura) SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Señor de Luren (Ica)

Clínica Especialidades Medicas

Clínica San Gabriel Clínica Good Hope
Universal

Red 3 Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Porvenir Clínica Maison de Santé de Lima 0.00 75%

Clínica Aviva

Hogar Clínica San Juan De Dios

Provincias C Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Antonio (Trujillo) 0.00 75%
(Arequipa)
Clínica Centenario Peruano Como Como
Red 4 SANNA Clínica San Borja
Japonesa amb/hosp amb/hosp

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 Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)

CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)

Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las intervenciones por
evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de exámenes de Pacifico EPS.

SANNA Centro Clínico

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico Miraflores
La Molina

Nota:
(1) Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros
Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos
Red SANNA - Centros SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja, sin copago fijo y 0.00 100%
Clínicos aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las clínicas antes mencionadas.

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

nuestra página web, [Link]/buscador/clinicas

(2) Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y programa niño sano.

Hospital Megasalud Clínica Versalles Hogar Clínica San Juan De Dios

Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista
Red 1 0.00 100%
Clínica Materno Infantil Virgen
Clínica Fleming Servicios Médicos Natanael
del Rosario

Clínica Providencia Clínica Mundo Salud

Hospital Metropolitano
Clínica Santa Ana (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
(María Izaga Chiclayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)

Clínica Montebello (Sechura) Clínica Ortega (Huancayo) Clínica San José (Cusco)
Provincias A 0.00 100%
Hospital Nivel II Essalud Alberto Asociación Paz Holandesa
CliniSanitas ABSI (Arequipa)
Hurtado Abadía (La Oroya) (Arequipa)
Clínica Cayetano Heredia de
Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Huancayo)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, [Link]

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Centro Médico San Judas Tadeo

Clínica Limatambo San Juan de

Centro Médico Jockey Salud Clínica Javier Prado
Lurigancho

Red 2 Clínica Limatambo San Isidro Clínica Vesalio 0.00 90%

Nota.-

Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post
natal y programa niño sano.

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 Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica Sánchez Ferrer
SANNA Centro Clínico Cajamarca
(Cusco) (Trujillo)

Clínica Peruano Americana Clínica Monte Carmelo

Clínica San Vicente (Ica)
(Trujillo) (Arequipa)

Provincias B Clínica Adventista Ana Stahl SANNA Clínica del Sur 0.00 90%
Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
(Iquitos) (Arequipa)

Clínica Miraflores (Piura) SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Señor de Luren (Ica)

Nota.-
SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control
post natal y programa niño sano.
Clínica Especialidades Medicas
Clínica San Gabriel Clínica Good Hope
Universal
Red 3 Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Porvenir Clínica Maison de Santé de Lima 0.00 85%

Clínica Aviva

Hogar Clínica San Juan De Dios

Provincias C Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Antonio (Trujillo) 0.00 85%
(Arequipa)

Clínica Centenario Peruano

SANNA Clínica San Borja
Japonesa

Red 4 Nota.- 0.00 70%

SANNA Clínica San Borja - Ofrece atenciones en control pre natal, control post natal y programa niño
sano bajo condiciones ambulatorias de la red.

INMUNIZACIONES

Vacunas del Programa de Control de Niño Sano. (Solo a Crédito)

Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud en la

Clínica Javier Prado) (*)
0.00 100%
(*) Según Esquema de Inmunización del Ministerio de Salud. Anexo 8 (Programa Integral de Prevención)

Red Inmunizaciones Red de clínicas afiliadas de la Red de Control del Niño Sano (**), excepto en Clinica Miraflores, Clinica
British American Hospital, Clinica Montesur, Clinicas San Felipe, Centro Medico San Felipe y Clinica
Delgado.
0.00 100%
(**) Aplica esquema de vacunación de Pacifico EPS de acuerdo a disponibilidad del servicio. Anexo 8
(Programa Integral de Prevención).

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 Copago
PROGRAMA CONTRA LA ANEMIA "TAN FUERTES COMO EL HIERRO" Cubierto al
(S/)

Para niños entre 6 meses a 11 años. El tiempo de permanencia en el programa es de 3 meses. Aplica un copago fijo único.
El médico del Programa "Tan fuertes como el Hierro", determinará si es necesario ampliar por 3 meses adicionales la permanencia del menor,
considerando los mismos servicios y un copago fijo adicional.

Copago fijo por 3 meses -Programa contra la Anemia 50.00 No aplica

Servicios incluídos:
El programa Tan fuertes como el Hierro sólo se llevará a cabo en SANNA Centros Clínicos: Chacarilla / La Molina / Miraflores.

- Consultas con médico pediatra: Incluye 02 atenciones presenciales, al inicio y al final del tratamiento; sujeto a programación de citas (*).
- Sesiones de control y seguimiento por nutricionista: Incluye 02 atenciones nutricionales presenciales y 02 teleconsultas, sujeto a programación de
citas (*)
- Incluye seguimiento telefónico de acuerdo a indicación del profesional de la salud, 03 seguimientos telefónicos.
- Medicamento: Suplemento de fierro (Hierro polimaltosado), vía oral
- Exámenes de laboratorio de control previo al alta: Hemograma y Ferritina. (*) (**)

(*)Los servicios no tienen opción a reprogramaciones una vez confirmada la cita con el proveedor.
(**) El servicio de laboratorio se realizará en una sola visita.

Para acceder al beneficio, el menor de edad deberá cumplir los siguientes criterios:
- Confirmación del Diagnóstico de Anemia Ferropenica.
- Resultado de Hemograma completo que incluye constantes corpusculares (VCM/HCM), máximo de 3 meses de antigüedad.
- Edad entre 6 meses a 11 años 11meses y 29 días.
- Confirmación del médico pediatra tratante de estar apto para el programa en la 1era consulta.

(1) En caso el paciente no logre los objetivos terapéuticos, el médico del Programa Tan Fuertes como el Hierro determinará si es necesario ampliar la
permanencia del menor por 3 meses adicionales, seguidos a la última fecha de tratamiento en el programa. Aplica un nuevo copago fijo de S/. 50 soles, durante
la vigencia de su plan.
(2) Afiliado podría reingresar por una vez mas al programa en el periodo de 1 año (desde la fecha de ingreso al programa).
(3) Este programa no dispone de Reembolso.

Criterios para la exclusión del Programa:

a) Diagnósticos de Anemia de otro tipo (no ferropénica), Bicitopenia o Pancitopenia.
b) Toda enfermedad de fondo que produzcan anemia por ella misma.
c) Fuera del rango etáreo del Programa contra Anemia.
d) Anemia severa.

Para mayor informacion o consulta del programa contra la Anemia "Tan fuertes como el hierro" puede ingresar a nuestra página
[Link] o enviar un correo a preventivopromocional@[Link]

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 Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)

Crédito. El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Clínica Good Hope Servicios Prenatal SANNA Clínica San Borja

Clínica Jesús del Norte Clínica San Juan Bautista Escuela para Embarazadas
Red Lima 0.00 100%
Clínica Centenario Peruano
Clínica Stella Maris Milagro de Vida
Japonesa

Pediatric Plus Clínica San Gabriel Centro Médico San Judas Tadeo

Clínica Cerro Colorado (Arequipa)

Red Provincias 0.00 100%
Clínicas Afiliadas en Provincia para Psicoprofilaxis

Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)

Aplica para las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta las
intervenciones por evento (sesiones de terapia física) que correspondan y/o diagnósticos de cobertura complementaria.

Consulta médica Red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica
Como amb. Como amb.
especializada British American Hospital, Centro Médico British American Hospital y Clínica Delgado.

Red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio a excepción de la Clínica
Terapia física 0.00 Como amb.
British American Hospital, Centro Médico British American Hospital y Clínica Delgado.

Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del
Continuidad de una
paciente, máximo 60 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este
Emergencia Accidental 0.00 100%
servicio, a excepción de la Clínica British American Hospital, Centro Médico British American Hospital y
Ambulatoria Clínica Delgado.

Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)

Hasta S/ 35,000 (monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y
Crédito 0.00 100%
cantidad de prótesis indicadas.

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 Copago
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/)

Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que
obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque
cerebro - vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser
hospitalizado aplican los copagos fijos y variables correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago fijo y variable de la Red
dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo
responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Línea de PACÍFICO ASISTE (01) 415-1515

Continuidad de una Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente, máximo
Emergencia Accidental 90 días. 0.00 100%
Ambulatoria (Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)

Para la atención del Servicio de ambulancia, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Lima
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39
Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor
Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
Distritos en Trujillo:
- Trujillo, Víctor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Distritos en Arequipa:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta la
plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano
Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre.
Servicios de
Cuzco 0.00 100%
Ambulancias
- Por el Sureste hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman
Piura
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta [Link]. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Talara
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso. El tiempo de llegada puede verse afectado por tráfico
vehicular, accidentes de tránsito, manifestaciones, desvíos y otros factores, y está sujeto a
disponibilidad de unidades propias y/o de nuestros proveedores.

Aérea
Vuelo regular Nacional.
Transporte por Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si es
0.00 100%
evacuación un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).

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 Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)

Atención Oncológica

Es un servicio gratuito que ofrece Pacífico a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio incluye
Unidad de Consejería una reunión de orientación sobre el uso de su plan de salud en temas administrativos, coberturas y redes
Oncológica de atención. Se realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. José Gálvez Barrenechea 1044 - 0.00 100%
(UCO) San Isidro.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, [Link].

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios.

Atención oncológica
ambulatoria
Centro Oncológico Aliada Instituto Oncológico de Lima 0.00 100%

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

Atención oncológica
hospitalaria SANNA Clínica Sánchez Ferrer
SANNA Clínica San Borja SANNA Clínica del Sur (Arequipa) 0.00 100%
(Trujillo)

Oncología Pediátrica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

ambulatoria y
hospitalaria Centro Oncológico Aliada 0.00 100%

SANNA Clínica San Borja Resocentro Cimedic

Apoyo al diagnóstico -
DPI del Perú Cerema Genecode 0.00 100%
Imágenes
Resomasa

Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año. 0.00 100%

Centro de Radioterapia
Centro Oncológico Aliada Ricardo Palma
de Lima
Radioterapia 0.00 100%
San Pablo

Radiocirugía Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%

Tratamiento de última
generación con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de
modificadores de
colonia, Tratamiento con Interferón.
respuesta biológica
para el Cáncer

Página 22 de 37
 [Link] post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas
posteriores a la fecha de la intervención:
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo.

B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un plazo

máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock anafiláctico,
mucositis orofaringea o esofágica. 0.00 100%

C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24

semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.

D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso.

E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía.

Patologías como Otras complicaciones

consecuencia del La atenciones que no esten incuidas en los puntos A,B,C,D y E y que no esten excluidas, se brindarán
tratamiento oncológico en las redes de clínicas afiliadas.

Complicaciones y tratamientos cubiertos por evolución de enfermedad, metástasis o progresión

local:
Insuficiencia respiratoria secundaria a progresión de enfermedad oncológica (cuidados paliativos), sólo
manejo médico, no se cubre ventilación mecánica, ni manejo en unidades críticas (UCI, UCIN, etc.).
Gastrostomía / Yeyunostomía convencional o percutánea. Hipertensión endocraneana secundaria al
cáncer (sólo radioterapia y tratamiento médico); Ascitis (paracentesis y colocación de catéter
permanente), no se cubre albumina. Infiltración meningoencefalica (tratamiento médico y radioterapia). Como Como
Obstrucción intestinal: tratamiento médico y cirugía paliativa (colostomía, ileostomía o gastrostomía). Amb/Hosp Amb/Hosp
Obstrucción de la vía aérea por enfermedad de fondo (Sólo Radioterapia y traqueostomía). Síndrome de
vena cava superior (sólo quimioterapia y/o radioterapia), no se cubre filtro de vena cava. Compresión
medular secundaria a cáncer (sólo manejo del dolor y Radioterapia), no se cubre cirugías. Metástasis
cerebrales, sus complicaciones y tratamiento de acuerdo a NCCN. Terapia de lenguaje en compromiso
estructural laríngeo por cáncer. Hemorragia tumoral (cirugía, radioterapia). Síndrome de lisis tumoral
(Solo tratamiento médico), no se cubre dialisis renal. Uropatia obstructiva: se cubre catéter de drenaje
ureteral o nefrostomía. No se cubren prótesis ureterales. No se cubre ningún tipo de modalidad de
dialisis ni manejo de falla renal. Pancitopenia por infiltración de médula ósea (Sólo hemotransfusiones y
factores estimulantes de colonias). Drenaje linfático manual para cáncer de mama. Derivación biliar
externa en obstrucción neoplásica de la vía biliar.

Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional. 0.00 100%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados Unidos de
Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos.

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 Copago
CUIDADOS PALIATIVOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ONCOLÓGICA TERMINAL (1) Cubierto al
(S/)

Atención que ofrece Pacífico para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en estado terminal de la enfermedad, brindando atención ambulatoria y
en su domicilio, donde se cubrirá el manejo paliativo (aliviar el sufrimiento) en esta etapa del cáncer. Para casos de atención domiciliaria, se incluye la
implementación de: una cama clínica mecánica, colchón antiescaras, coche de curaciones, portasuero, bomba de infusión, oxímetro de pulso, oxígeno (siempre y
cuando tenga la indicación del médico tratante.), soluciones para hidratación y medicamentos de acuerdo a petitorio Pacífico (*). Además se incluye la visita del
médico paliativista (máximo 2 veces por semana dependiendo del estado del paciente) y personal de enfermería hasta por un máximo de 12 horas sólo en
horario diurno.
Es importante precisar que para la implementación de este beneficio, se deberá contar con una persona a cargo del paciente (familiar / cuidador), quien
colaborarà con el personal de salud designado, en las actividades de alimentaciòn, baño e higiene, asì como brindar acompañamiento al paciente
(*)Para mayor detalle revisar nuestra página web [Link].

Previa evaluación del informe del medico tratante, firma de consentimiento informado aceptando las
condiciones del servicio y aprobación de PACIFICO EPS.

Limites del servicio:

Solo en Lima:
Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km
Cuidado Paliativo en el
39 Panamericana Norte)
hogar y Tratamiento del 0.00 100%
Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
dolor
Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
Callao Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta.
Aplican condiciones(**)
Para solicitar el servicio, deberá comunicarse a la Central SANNA, al teléfono 6268888 opcion 0 - 1.
Se cubrirá por un periodo máximo de 6 meses.

(**)Aplica a mayores de 18 años de edad. Para menores de 18 años de edad, previa evaluación por Pacífico.
No incluye tratamientos dirigidos al cáncer, terapias preventivas, antimicrobianos parenterales, anticoagulantes, colutorios, preparados para nutrición enteral o
parenteral, estimulantes del apetito, inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, manejo quirúrgico de ulceras de presión, otros mobiliarios (mesas, silla de
ruedas, monitores, ventiladores mecánicos), ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su Plan de Salud. No incluye exámenes auxiliares de laboratorio
ni de imágenes.
(1) Presencia de una enfermedad neoplásica maligna avanzada, progresiva e incurable, sin opción de mejoría con tratamientos oncológicos, y con pronóstico de
vida inferior a 4 meses (periodo comprendido entre enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía), en un contexto de fragilidad progresiva. Escala PPI
mayor a 6 y escala Zubrod mayor a 3.

Para aquellas enfermedades agudas intercurrentes que puedan atenderse ambulatoriamente y a

indicacion del medico paliativista (Ejemplo: urticaria, diarrea aguda, faringitis aguda), se podrá disponer
del servicio Delivery de Medicamentos. No incluye terapias preventivas, anticoagulantes,
inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su
Plan de Salud.
Para poder otorgar el servicio, deberá remitir un correo electrónico a
deliverydemedicamentos@[Link] adjuntando la receta médica vigente que incluya: diagnóstico,
nombre del medicamento, cantidad prescrita, tiempo de prescripción, fecha de prescripción, firma, sello
y CMP del médico tratante.
Medicamentos que no
El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.
forman parte de 0.00 80%
Los medicamentos se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante;
Cuidados Paliativos (***) siempre y cuando sean medicamentos cubiertos por el Plan de Salud y medicamente necesarios.

Límites del servicio en Lima:

- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km
39 Panamericana Norte)
-Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
-Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
-Callao: Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta

(***)Tiempo máximo de prescripción: hasta 7 días calendario.

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 Copago
VIH - SIDA (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Red Lima 1 Asociación Vía Libre JJ Salud 30.00 90%

Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 50.00 60%

Clínica Cayetano Heredia BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura)
(Huancayo) Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica San Francisco de Asís
Clínica Mac Salud (Cusco) 50.00 60%
Red Provincias 1 (Trujillo) (Cajamarca)

Clínica Ana Stahl (Iquitos)

Red Provincias 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 60.00 60%

Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Asociación Vía Libre (Tratamiento antiretroviral - Medicamentos MINSA). 0.00 100%

Red Lima 1
Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral) - Entrega directa o por delivery 0.00 70%

Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 0.00 50%

Red Provincias 1 Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral). Sólo aplica delivery. 0.00 70%

Red Provincias 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 0.00 50%

Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a la normativa vigente del
0.00 50%
Ministerio de Salud del Perú (MINSA).

Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.

Red Lima 1 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 400.00 60%

Red Lima 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 500.00 50%
BM Clínica de Especialidades
SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Ana Stahl (Iquitos)
Médicas (Chiclayo)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer Clínica San Francisco de Asís
Clínica Mac Salud (Cusco) 400.00 60%
Red Provincias 1 (Trujillo) (Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia
(Huancayo)

Red Provincias 2 Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan. 500.00 50%

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 Copago
SALUD MENTAL (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias para las condiciones y diagnósticos que se encuentren listadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
2021. Este beneficio comprende las siguientes prestaciones:
1. Consulta médica ambulatoria con el médico especialista en psiquiátría
2. Farmacia ambulatoria de Salud Mental: corresponde al petitorio farmacológico de Salud Mental PEAS 2021
3. Consulta ambulatoria con profesional psicólogo y sesiones de Psicoterapia
4. Atención Hospitalaria
5. Test de Salud Mental en violencia.
Mayor información en [Link]

Consulta médica ambulatoria en psiquiatría: Teleconsulta o consulta presencial y exámenes auxiliares a cargo de médico especialista en psiquiatría.
Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Medicamentos: Ver Farmacia ambulatoria de Salud Mental

SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla
Red Telemedicina
50.00 80%
(Lima y provincia) (*) (*) En provincia, los exámenes auxiliares se brindarán con las condiciones de copago de la clínica de la
Red Provincia Presencial de Salud Mental que brinda la atención.

SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla
Red Lima 1
60.00 70%
Presencial
Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja

Red Lima 2
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo Felizmente Seguros 80.00 60%
Presencial
Red Lima 3
Salud Libertad 100.00 50%
Presencial
Clínica Cayetano Heredia
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Huancayo)
SANNA Clínica Sánchez Centro de reposo San Juan de Hogar Clínica San Juan De Dios
Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) (Cusco)
Red Provincia Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 80.00 60%
Presencial
Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
Clínica Provida (Chiclayo)
(Arequipa) (Huancayo)

SANNA Centro Clìnico Cajamarca

Establecimientos de salud de la red sujetos a modificaciones según disponibilidad del servicio.

Farmacia ambulatoria de Salud Mental: Medicamentos: Aplica Petitorio Farmacologico del Beneficio Salud Mental PEAS 2021 (EPS). Prestaciones solo
bajo la modalidad de atención al crédito.
Red Lima y
Mifarma Inkafarma 0.00 70%
Provincias (Crédito)

Consulta ambulatoria en Psicología y sesiones de Psicoterapia: Teleconsulta o consulta presencial en psicología y sesiones de psicoterapia a cargo
de un profesional psicólogo, no incluye servicios auxiliares ni medicamentos. Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.

Red Telemedicina SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla
Psicología y
40.00 no aplica
Psicoterapia
(Lima y provincia) SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Cajamarca

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 Red Psicología SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla
Presencial 50.00 no aplica
Lima 1 Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja

Red Psicología
Presencial Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo 70.00 no aplica
Lima 2
Red Psicología
Presencial Salud Libertad Felizmente Seguros 80.00 no aplica
Lima 3
Clínica Cayetano Heredia
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Huancayo)
SANNA Clínica Sánchez Centro de reposo San Juan de Hogar Clínica San Juan De Dios
Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) (Cusco)
Red Psicología
Presencial Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 50.00 no aplica
Provincia
Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
SANNA Centro Clínico Talara
(Arequipa) (Huancayo)

SANNA Centro Clínico Cajamarca Clínica Provida (Chiclayo)

Red Psicoterapia SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla
Presencial Lima 1 50.00 no aplica
(copago fijo por sesión) Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja

Red Psicoterapia
Presencial Lima 2 Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo 70.00 no aplica
(copago fijo por sesión)

Red Psicoterapia
Presencial Lima 3 Felizmente Seguros Salud Libertad 80.00 no aplica
(copago fijo por sesión)

Clínica Cayetano Heredia

SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Huancayo)
SANNA Clínica Sánchez Centro de reposo San Juan de Hogar Clínica San Juan De Dios
Red Psicoterapia Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) (Cusco)
Presencial Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 70.00 no aplica
Provincia (copago fijo
por sesión) Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
SANNA Centro Clínico Talara
(Arequipa) (Huancayo)

SANNA Centro Clínico Cajamarca Clínica Provida (Chiclayo)

Establecimientos de salud de la red sujetos a modificaciones según disponibilidad del servicio.

Atención Hospitalaria: De acuerdo a las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS)
No aplica exceso a S/ 50,000 al 100%.

Red Lima Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo SANNA Clínica San Borja 400.00 60%

SANNA Clínica Sánchez

SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Ferrer(Trujillo)
Centro de reposo San Juan de Clínica Cayetano Heredia Hogar Clínica San Juan De Dios
Red Provincias 400.00 60%
Dios (Piura) (Huancayo) (Cusco)

Clínica Provida (Chiclayo)

Establecimientos de salud de la red sujetos a modificaciones según disponibilidad del servicio.

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Reembolso de Atención Ambulatoria:
La modalidad de atención a reembolso aplica solamente para atenciones ambulatorias en consulta médica de psiquiatría, psicología, psicoterapias, exámenes
auxiliares (no incluye test genéticos, imágenes por medicina nuclear PET, SPECT) y farmacia bajo las condiciones y diagnósticos que se encuentran enlistadas
en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 2021. El reembolso en farmacia está limitado a los medicamentos incluidos en el Petitorio Farmacológico
del Beneficio Salud Mental PEAS 2021 (EPS).

Reembolso en Lima y Provincia.

Reembolso 100.00 50%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso de Atención Hospitalaria:

La modalidad de atención a reembolso aplica solo para prestaciones brindadas en IPRESS acreditadas ante SUSALUD. No aplica para establecimientos de
Salud sin RENIPRESS ni casas de reposo.
No aplica la condición de exceso a S/ 50,000 al 100% en modalidad de atención a reembolso.

Reembolso en Lima y Provincia.

Reembolso 500.00 50%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.

Test de Salud Mental en violencia: No incluye: exámenes auxiliares, medicamentos ni hospitalización. Prestaciones solo bajo la modalidad de
atención al crédito.

Felizmente Seguros Tamizaje de salud mental en violencia (incluye test) 70.00 no aplica

Salud Libertad Tamizaje de salud mental en violencia (incluye test) 70.00 no aplica
Establecimientos de salud de la red sujetos a modificaciones según disponibilidad del servicio.

Test de Salud Mental

Evaluaciones Psicológicas Presenciales (sólo en Lima).

Descarte orgánico cerebral – Mini Mental Test 50.00

Inteligencia/ capacidad intelectual 50.00
Desarrollo Psicomotor 50.00
Desarrollo social 50.00
Orientación vocacional 50.00
Prueba de personalidad 100.00
Felizmente Seguro
Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito. 500.00
Otras evaluaciones en: Depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco
75.00
depresión, entre otros.
Evaluación psicológica niños y adolescentes para descarte déficit atención,
400.00
paquete de 6 sesiones incluye informe médico.
Talleres en: Comunicación interpersonal, adicciones, escuela para padres,
grupos de apoyo, manejo de psicosis, manejo de stress, trastornos alimenticios, 40.00
mínimo 10 asistentes.
Orientación vocacional 100.00
Salud Libertad
Prueba de personalidad 100.00
Tarifas incluyen IGV

Descuento preferencial asumido directamente por el afiliado.

Las atenciones se realizan en:
• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: (01) 445-3963, celular 999 853 965.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: (01) 243-0332.

Establecimientos de salud de la red sujetos a modificaciones según disponibilidad del servicio.

Copago
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/)

Programa preventivo promocional

Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra página
Chequeos preventivos 0.00 100%
web, [Link]

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 Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido y/o en nuestra página web,
Inmunizaciones 0.00 100%
[Link]

Copago
EVALUACIÓN PREVENTIVA ONCOLÓGICA PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)

Una vez, durante el año de vigencia del plan de salud, todos los afiliados (titulares y dependientes) inscritos tienen derecho a una evaluación preventiva
oncológica adicional, en los centros de salud señalados a continuación.
Para mayor información, revisar el Manual del Afiliado y anexos preventivos de tu plan de salud.

Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores
0.00 100%
Red Provincia: Sanna Clínica Belén (Piura), Sanna Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo), Sanna Clínica del Sur (Arequipa), Clínica
Cayetano Heredia (Huancayo), Wisar Salud (Iquitos), Clínica La Luz (Tacna)

Copago
DETECCIÓN DE VPH - PAPILOMA VIRUS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)

Una vez cada 5 años, durante el año de vigencia del plan de salud para todas las afiliadas (titulares y dependientes de 30 a 49 años). Requiere autorización con
Carta de garantía.

Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores 0.00 100%

Página 29 de 37
 Copago
BENEFICIO ADICIONALES PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)

Evaluaciónes adicionales al chequeo preventivo, chequeo oncológico, beneficio de maternidad y control de niño sano, de acuerdo al protocolo y población de
riesgo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), una vez al año.
Para mayor información, revisar el Manual del Afiliado y anexos preventivos de tu plan de salud.
Adicionales al Chequeo Médico (1):
Hepatitis B Ag. Superficie, Hepatitis C Anticuerpos, TGO, TGP, fosfatasa alcalina, 0.00 100%

Densitometría ósea (cada 2 años), audiometría. (2)

Adicionales al chequeo Oncológico Plus (5)
0.00 100%
Colonoscopía cada 5 años (inc farmacia, honorarios, serv clinica, 1 biopsia)
Adicionales al Control Prenatal (3)
Detección de anticuerpos para HTLV I – II
Perfil de coagulacion
0.00 50%
Microalbúmina semicuantitativa
Nitrógeno ureico
Ecocardiografía Doppler fetal
Adicionales al Control de niño sano, en el RN expuesto a VIH (4)
Dosaje de Creatinina en sangre
Nitrógeno ureico
Descarte de VIH-1 0.00 50%
Pruebas cutáneas; tuberculosis, intradérmica
Examen de anticuerpos TORCH: CMV , Herpes simple prueba no específica, Rubeola , Toxoplasma

Lactancia Artificial a RN de Madre VIH (+). No incluye fórmulas especiales (ejemplo: hipoalergénica, sin lactosa, entre otros)

(1) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red Preventiva detallada en el Plan de Salud.
(2) En Lima: Sanna CC La Molina, Chacarilla y Miraflores. En Provincia: En los Establecimientos de la Red preventiva que cuenten con el servicio. Previa
autorización con Carta de Garantía.
(3) En los establecimiento de Salud afiliados donde se realizó la consulta prenatal
(4) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red de Niño Sano.
(5) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red Preventiva Oncológico Plus Peas, detallado en el Plan de Salud. Previa autorización de
Carta de Garantía.

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 Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)

Atenciones ambulatorias presenciales o por teleconsulta.

Consejería en Planificación familiar: Aplica a partir de los 12 años (*). Consejería sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
Cobertura anual: Hasta 4 consultas como máximo al año de vigencia del Plan de Salud, incluye entrega de métodos anticonceptivos hormonales y no
hormonales. Para mayor información consultar en nuestra página web www. pací[Link].

Red Telemedicina
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Miraflores 30.00 80%
(Lima y provincia) (*)

Red Lima Presencial SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Miraflores 45.00 70%

SANNA Clínica Sánchez

SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Ferrer(Trujillo)

SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Cajamarca Clínica La Luz (Tacna)
Red Provincias
45.00 70%
Presencial Clínica Cayetano Heredia
Clínica Tataje (Ica) Clínica Wisar (Iquitos)
(Huancayo)

CIMA (Cusco) Clínica La Familia (Tumbes) San Juan de Dios (Cusco)

(*) Por Telemedicina en Lima y Provincia, solo se entregarán métodos anticonceptivos de vía oral o de barrera, a través de SANNA via delivery. Para
otro tipo de métodos anticonceptivos, se deberá solicitar atención presencial.

Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años de edad. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).

Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 200.00 80%

Clínica Good hope SANNA Clínica San Borja Clínica Cayetano Heredia

Clínica Limatambo San Juan de

Red Lima 2 Clínica San Judas Tadeo Clínica Maison de Santé de Lima 300.00 80%
Lurigancho

Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé del Este Clínica Versalles

Clínica Centenario Peruano

SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza
Japonesa

Clínica Stella Maris Clínica Javier Prado Clínica Limatambo San Isidro

Clínica Especialidades Medicas

Clínica Santa Martha Del Sur Clínica San Juan Bautista
Universal
Red Lima 3 400.00 50%
Clínica San Gabriel Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Providencia

Clínica Aviva Clínica Porvenir Clínica Bellavista

Clínica Versalles Clínica Mundo Salud

Establecimientos de Salud que brinden el servicio al crédito, de acuerdo a lo detallado en la red de

Red Provincias 1 300.00 50%
planificación familiar del Anexo 9 de su Plan de Salud.

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Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina no asociada al parto. Sólo al crédito.

Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 450.00 80%

Clínica Good hope SANNA Clínica San Borja Clínica Cayetano Heredia

Clínica Limatambo San Juan de

Red Lima 2 Clínica San Judas Tadeo Clínica Santa Isabel 500.00 75%
Lurigancho

Clínica Santa Isabel

Establecimientos de Salud que brinden el servicio al crédito, de acuerdo a lo detallado en la red de

Red Provincias 500.00 75%
planificación familiar del Anexo 9 de su Plan de Salud.

Anticoncepción quirúrgica voluntaria masculina (vasectomía). Sólo al credito.

Red 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 400.00 80%

Clínica Good hope SANNA Clínica San Borja Clínica Cayetano Heredia
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica Limatambo San Juan de
Clínica San Judas Tadeo Clínica Versalles
Lurigancho
Establecimientos de Salud que brinden el servicio al crédito, de acuerdo a lo detallado en la red de
Red Provincias 450.00 75%
planificación familiar del Anexo 9 de su Plan de Salud.

Copago fijo
ESTIMULACION TEMPRANA Cubierto al
(S/)
Sesión de estimulación temprana: Sesiones de hasta 45 min., cobertura de un máximo de 13 sesiones en total.
Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio.
Red Lima (copago fijo Servicios Prenatal
Pediatric Plus Servicios Prenatal (Miraflores) 35.00 100%
por sesión) (Santiago de Surco)
Hogar Clínica San Juan de Dios BM Clínica de Especialidades
Carita Feliz (Piura)
(Arequipa) Médicas (Chiclayo)

Red Provincias Clínica San Francisco de Asís Clínica Cayetano Heredia 35.00 100%
Servicios Prenatal (Arequipa)
(copago fijo por sesión) (Cajamarca) (Huancayo)

Clínica Ana Stahl (Iquitos)

Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS (HASTA S/ 80,000) Cubierto al
(S/)

Atención como Ambulatorio/Hospitalario

Atenciones Ambulatorias y/o Hospitalarias para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia del
Plan de Salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro de los primeros 60 días de
nacido y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto
tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la
Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de
Salud. Como Como
Sólo a crédito
Para aquellos niños concebidos y nacidos fuera del Plan de Salud corresponderá sólo la cobertura de las Amb/Hosp Amb/Hosp
condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidos en el Plan de
Salud: Hidrocefalia congénita, Hipotiroidismo congénito, Displasia congénita de cadera y Paladar
hendido.

El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido

Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/ 80,000) Cubierto al
(S/)

Solo en SANNA Clínica San Borja

Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales Como Como
Sólo a crédito
(MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no diagnosticadas antes Amb/Hosp Amb/Hosp
de ingresar a su Plan de Salud.

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 Copago
TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS Cubierto al
(S/)
I. Este beneficio se ofrece solo para los diagnósticos y medicamentos consignados en la lista adjunta,
los cuales para su cobertura deben indicarse en la fase de la enfermedad y, dosis y del esquema
reconocido por FDA/EMA y las Sociedades Médicas Internacionales, con los criterios de inclusión y
exclusión respectivos. No disponen de cobertura medicamentos que no se mencionen en esta lista, así
pertenezcan a la misma familia o cuenten con aprobación por FDA/EMA.

II. Este beneficio no está incluido en las coberturas en exceso a 50,000 al 100% tanto en atenciones
ambulatorias como hospitalarias.

III. En todos los casos corresponde la aplicación de sus respectivos coaseguros, ya sea su
administración ambulatoria u hospitalaria.

IV. No se brinda en centros clínicos de red Sanna o Red 0.

V. Se excluye terapia biológica en oftalmología, dislipidemia, terapia del dolor, neumología, hematología,
endocrinología, dermatología (salvo excepciones), dislipidemias, terapia del dolor, ni en otras patologías
fuera de las mencionadas en el listado de condiciones cubiertas a continuación:

Reumatología:
1. Artritis reumatoide seropositiva: Golimumab, Etanercept, Tofacitinib, Tocilizumab, Rituximab,
Abatacept, Adalimumab, Baricitinib
2. Artritis reumatoide juvenil: Golimumab, Etanercept, Abatacept,Tocilizumab, Tofacitinib
3. Artropatías seronegativas (Artritis psoriásica/psoriasis, espondilitis anquilosante): Golimumab,
Etanercept, Tofacitinib, Abatacept, Ustekinumab, Secukinumab, Guselkumab (solo psoriasis y artritis
Tratamiento de última
psoriasica)
generación con
4. Lupus eritematoso sistémico (solo en enfermedad refractaria severa: Cerebritis, mielitis): Rituximab Sin copago 80%
modificadores de
5. Osteoporosis: Denosumab
respuesta biológica
6. Vasculitis ANCA: Rituximab en granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscopica)
7.-Arteritis de células gigantes: Tocilizumab

Neurología:
1. Esclerosis múltiple: Ocrelizumab, Alemtuzumab

Cardiología:
1. Sindrome coronario agudo: Abciximab

Gastroenterología:
1. Colitis ulcerativa:Golimumab, Etanercept, Ustekinumab, Tofacitinib
2. Enfermedad de Crohn: Ustekinumab, Adalimumab

Adicional a los mencionados, se cubren Pavilizumab, Interferón y Epoetina de acuerdo a las indicaciones
aprobadas por FDA/EMA.

La medicación deberá ser coordinada a través del Programa de Tratamientos Complejos, para mayor
detalle del programa ingresar al siguiente link: [Link]
salud/tratamientoscomplejos.

Copago
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Cubierto al
(S/)

Para pertinencia médica Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. Como Como
con fines terapéuticos El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp

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 Copago
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Cubierto al
(S/)

Durante la menopausia las mujeres presentan una disminución de la producción hormonal, lo cual
ocasiona algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido vaginal,
así como debilitamiento de las estructuras óseas (osteoporosis, que también está cubierto según las Como Como
condiciones de su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los tratamientos aprobados Amb/Hosp Amb/Hosp
por la FDA, con el fin de disminuir estas molestias.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

TERRORISMO

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de actos de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en participación
activa. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS (HASTA S/ 40,000)

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de clínicas
afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y copago variables.

6. BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y condiciones
estipulados libremente por las partes.

Copago
GASTO DE SEPELIO Cubierto al
(S/)

Todos los servicios funerarios

Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin cinerario) y servicios
adicionales, según manual del afiliado y/o en nuestra página web, [Link]
0.00 100%
Funeraria Campo Fe Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro
Credito
Funeraria Agustín Merino

Copago
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Cubierto al
(S/)

Para los casos de cirugías electivas (programadas). Consulta Médica a elección del Paciente.

Solo consulta. Previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS. 0.00 100%

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 Copago
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Cubierto al
(S/)

Servicio de Alimentación Gratuita.

Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por día, que la
clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar la edad del
paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre que el paciente sea menor de
18 años o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.

Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el beneficio
hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :
Crédito 0.00 100%
Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.

En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica Arequipa
(Arequipa), Clínica Cayetano Heredia (Huancayo), Clínica del Pacífico (Chiclayo), Clínica Especializada
Sargento Lores (Iquitos), Clínica Miraflores (Piura), Clínica San Pablo (Huaraz), Clínica Peruano
Americana (Trujillo), Clínica Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica
San Juan de Dios (Arequipa), Hospital Metropolitano (Chiclayo), Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital
Privado Juan Pablo II (Chiclayo), Clínica San Martin - Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos
(Tarapoto), Clínica Vallesur (Arequipa), Clínica Cerro Colorado (Arequipa).

Copago
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA EN CASO DE MASTECTOMIA RADICAL O TOTAL POR CANCER Cubierto al
(S/)
Por única vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total por
cáncer de mama bajo cobertura del plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezón.

Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al credito en los
siguientes proveedores:
Crédito 0.00 100%
Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe

SANNA Clínica El Golf

Copago
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR Cubierto al
(S/)
Por muerte natural y/o accidental del Titular, los dependientes inscritos en el plan de salud gozarán de éste hasta finalizar el año
contractual con la entidad empleadora. Cumplido el contrato, los dependientes pueden continuar con el producto pagando la prima 0.00 100%
correspondiente.

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Central de Información y Consultas

ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.

Central de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y Provincias.
Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle mayor
información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos.
Sólo llame y será atendido.

7. MÉTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD

RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES

S <= 65% Sin cambio Sin cambio Sin cambio
0% < S <= 100% Copago x 1.25 Cobertura - 5% S - 0%
100% < S <= 120% Copago x 1.50 Cobertura - 10% S - 0%
S > 120% Copago x 1.50 Cobertura - 15% S - 0%

CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava
del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA
ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá
ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
(P + R)
S= -----------
A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por
2.

8. INFORMACIÓN REGLAMENTARIA

Afiliado potestativo: Es aquella persona que no reúne los requisitos para una afiliación regular.

Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la Central de
Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página
[Link]/libro-de-reclamaciones o de manera presencial acercándose a nuestras plataformas de atención.

Periodos de espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas atenciones
debe transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser consecutivo y sin
periodos de morosidad. Se aplican los siguientes períodos de espera de 12 meses para:
- Salud Mental
- VIH / SIDA
- Trasplante de médula ósea
- Cirugía instrumentada de columna
- Cirugía de cataratas
- Terapia biológica para casos no oncológicos
- Terapia de reemplazo renal o diálisis

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9. CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al contrato)

De la Cobertura Obligatoria - PEAS

De la Cobertura Complementaria - No PEAS

10. RED DE IPRESS

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)

Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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