FORMATO DE SOLICITUD DE PENSIÓN
Ciudad
Buenaventura Fecha de solicitud Año 2022 Mes 11 Día Oficina
1. TIPO DE SOLICITUD
TIPO DE SOLICITUD
x VEJEZ
FAMILIAR
CALIFICACIÓN DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL
INVALIDEZ
AUXILIO FUNERARIO RECONSIDERACIÓN
SOBREVIVENCIA INCAPACIDAD
2. INFORMACIÓN PERSONAL DEL AFILIADO (Letras en mayúscula)
Tipo de documento de identificación Número de documento Fecha de nacimiento Genero
CC
X CE TI RC PAS
31.388.501 Año 1965 Mes 08 Día 12 F
x M
Primer apellido
Garcia Segundo apellido
RENTERIA
Primer nombre Ruby Segundo nombre
Departamento de nacimiento
Valle Ciudad de nacimiento
Buenaventura Nacionalidad Colombiana
Dirección correspondencia
Teléfono
Barr
Celular
el dorado cr 63 calle nueva colombia
Número de familiar
poste 23
Otro número de contacto
Correo electrónico
jesuspesquera@[Link] Departamento de Residencia valle
Estado civil Ciudad de Residencia Buenaventuta
Año 2012
Casado (a)
Unión Libre
casada Casado (a) desde casada En unión marital de hecho desde
Mes
08 Día 19
Año Mes Día
Separado(a) / Divorciado(a) Disolución marital de hecho desde Año Mes Día
Viudo (a) Fecha de defunción de esposo (a) Año Mes Día
Soltero (a) En el evento de encontrarse vigente el vínculo matrimonial, el cónyuge será tenido(a) en cuenta para el cálculo actuarial.
Pensionado por otra entidad? Si No x Nombre de la entidad
Tipo de pensión en la otra entidad Fecha de reconocimiento en la otra entidad Año Mes Día
3. INFORMACIÓN PERSONAL DEL SOLICITANTE (Letras en mayúscula) en caso sobrevivencia, auxilio funerario o apoderado.
Tipo de documento de identificación Número de documento Fecha de nacimiento Genero
TIPO DE BENEFICIARIO
CC CE TI RC PAS AAAA MM DD F M
Primer apellido Segundo apellido
Primer nombre Segundo nombre
Dirección correspondencia
Departamento Ciudad Correo electrónico
Teléfono Celular Número de familiar Otro número de contacto
4. INFORMACIÓN PERSONAL DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO (Letras en mayúscula)
Tipo de documento de identificación Número de documento Fecha de nacimiento Sexo
Valle DEPARTAMENTO
CC
x CE TI RC PAS 16.481.385 1961 AAAA
07
MM
23
DD F
xM Buenaventura CIUDAD
Primer apellido Jimenez Segundo apellido
Celerio
Primer nombre
Luis Segundo nombre
Marino
Departamento de nacimiento
Valle Ciudad de nacimiento
Buenaventura Nacionalidad
Colombiano
Dirección correspondencia Barr el dorado cr 63 calle nueva colombia poste 23
Teléfono Celular
3216298773Número de familiar Otro número de contacto
Correo electrónico
yesegar25@[Link] Autorizo el envío de notificaciones por correo electrónico
SI
NO
x
Tenga en cuenta que el trámite de su solicitud no tiene ningún costo y no requiere abogado, por lo cual, debe abstenerse de entregar dineros a personas que se lo soliciten. Por favor denuncie cualquier evento irregular mediante comunicación escrita y envíelo a la Calle
67 Nº. 7-94 en la ciudad Bogotá, o en los siguientes canales de atención: Líneas de atención en Bogotá (Tel. 7484888), Barranquilla (Tel. 3869888), Bucaramanga (Tel. 6985888), Cali (Tel. 4899888), Cartagena (Tel. 6949888), Medellín (Tel. 6042888), resto del país (Tel.
01 800 05 10000), en nuestra red de oficinas de atención al cliente a nivel nacional y/o en nuestro canal “Contáctenos” al cual podrá acceder ingresando a [Link].
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5.1 En caso de sobrevivencia diligenciar este espacio
Fecha de defunción de Afiliado: Año Mes Día HORA: HH : MM
Lugar de ocurrencia Ciudad de ocurrencia Departamento de ocurrencia
Actividad que se estaba ejecutando al momento del fallecimiento:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Descripción de los hechos:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
5.2 En caso de Auxilio Funerario diligenciar este espacio
Fecha de defunción del Afiliado: Año Mes Día HORA: HH : MM
Lugar de ocurrencia Ciudad de ocurrencia Departamento de ocurrencia
Actividad que se estaba ejecutando al momento del fallecimiento:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Información de los gastos cancelados:
Funeraria Número de factura
Póliza exequial SI NO Valor factura $ Fecha factura Año Mes Día
Forma de Pago Efectivo Cheque
5.3 En caso de solicitud de pensión de invalidez (diligenciar este espacio)
Entidad calificadora: Fecha de dictamen AAAA MM DD
Porcentaje de pérdida de capacidad laboral % Fecha de la estructuración de la invalidez AAAA MM DD Origen de la invalidez
5.4 En caso de solicitud de calificación de pérdida de capacidad laboral PCL (diligenciar este espacio)
Información del último Empleador:
Nombre o Razón Social Teléfono correspondencia
Dirección correspondencia
Fecha Ingreso Año Mes Día Fecha Retiro Año Mes Día Tiempo en el cargo
Horario de trabajo: Nombre del cargo
Descripción detallada de las actividades:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Si la invalidez fue por causa o con ocasión del trabajo
Hubo reporte a la ARL de accidente de trabajo o enfermedad profesional? SI NO
La ARL hizo alguna gestión o investigación? SI NO
Fue necesario reubicación en otro cargo? SI NO
Narración de los hechos que originaron la invalidez:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Tenga en cuenta que el trámite de su solicitud no tiene ningún costo y no requiere abogado, por lo cual, debe abstenerse de entregar dineros a personas que se lo soliciten. Por favor denuncie cualquier evento irregular mediante comunicación escrita y envíelo a la Calle
67 Nº. 7-94 en la ciudad Bogotá, o en los siguientes canales de atención: Líneas de atención en Bogotá (Tel. 7484888), Barranquilla (Tel. 3869888), Bucaramanga (Tel. 6985888), Cali (Tel. 4899888), Cartagena (Tel. 6949888), Medellín (Tel. 6042888), resto del país (Tel.
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6. DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN HISTORIA LABORAL
Manifiesto que estoy de acuerdo con la Historia Laboral de aportes realizados al Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad (RAIS), los cuales corresponden a: ___ semanas
cotizadas a COLFONDOS S.A. Pensiones y Cesantías, semanas a OTRAS AFP y que estoy de acuerdo con la Historia Laboral de aportes realizados al Régimen de Prima Media, los
cuales corresponden a COLPENSIONES con semanas.
7. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
En cumplimiento de lo previsto en la Ley 1581 de 2012, Colfondos S. A. Pensiones y Cesantías (en Adelante “Colfondos”), actuando en su condición de responsable
del tratamiento le informa que con el diligenciamiento de este documento usted autoriza de manera previa, expresa, inequívoca e informada a Colfondos para el
tratamiento de sus datos personales. Colfondos podrá recolectar, almacenar, circular, suprimir, transmitir o transferir nacional o internacionalmente sus datos
personales para el cumplimiento de las siguientes finalidades:
1) Asociar, vincular, completar, consultar, enlazar, atar, usar, relacionar, reunir, y juntar la información relacionada a su identidad como beneficiario de pensión.
2) Proveerle al cliente, beneficiario o afiliado, diferentes opciones para solicitar y acceder a los producto.
3) Dar cumplimiento de la obligación legal o contractual relacionada con el producto adquirido.
4) Gestionar la solicitud de pensión conforme a los requisitos normativos y legales para que la misma sea otorgada; así como los trámites que dé están decisión se
deriven, tales como el pago de una devolución de saldos o ingreso a la nómina de pensionados y su respectiva administración (trámite de novedades, pago
mensual, actualizaciones/modificaciones de datos como cuenta bancaria, EPS, caja compensación, libranzas, entre otras) o el traslado a renta vitalicia.
Asimismo, declaro que entiendo y manifiesto que he sido informado por Colfondos S. A. de lo siguiente:
1. Que es de carácter facultativo responder preguntas que versen sobre datos sensibles o sobre menores de edad.
2. En caso de haber suministrado información de menor(es) de edad, quien se obliga a diligenciar, firmar y autorizar el presente documento, debe ser el padre,
madre o representante legal del menor, recordando que la información entregada del mismo se realizará bajo las medidas de seguridad pertinentes y el
tratamiento de los datos personales del menor de edad siempre se harán conforme al respecto y resguardo del interés superior del menor de edad.
3. Que usted podrá revocar su consentimiento y ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos personales
(derechos “ARCO”), en los siguientes canales de atención: Líneas de atención en Bogotá (Tel. 7484888), Barranquilla (Tel. 3869888), Bucaramanga (Tel. 6985888),
Cali (Tel. 4899888), Cartagena (Tel. 6949888), Medellín (Tel. 6042888), resto del país (Tel. 01 800 05 10000), en nuestra red de oficinas de atención al cliente a nivel
nacional y/o en nuestro canal “Contáctenos” al cual podrá acceder ingresando a [Link].
4. Que los datos personales serán tratados conforme a la Política de Protección de Datos Personales que puede ser consultada en [Link]
*Información del responsable de la información:
Colfondos S. A. Pensiones y Cesantías, entidad vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia, con domicilio principal en la calle 67 No. 7-94 de la ciudad
de Bogotá, con el número telefónico en Bogotá: (57)(1) 7484888 y sitio web: [Link].
8. DECLARACIÓN JURAMENTADA DEL SOLICITANTE
RUBY GARCIA RENTERIA 31.388.501 Buenaventura
Buenaventura
Yo ____________________________________________ identificado con tipo de documento ____ y número ______________________de ________________, en la
NOV 2022
Ciudad de ___________________hoy, _____________de ______________ de ______________, en calidad de reclamante, bajo la gravedad de juramento, siendo
conocedor de lo dispuesto por los artículos 289, 291 y 293 y 442 del Código Penal Colombiano, manifiesto que la información contenida y que he declarado ante
Colfondos es totalmente cierta, verídica, susceptible de verificación en cualquier momento por parte de Colfondos y/o de la aseguradora competente para el
reconocimiento de la suma adicional que financiará la pensión —cuando corresponda a invalidez o sobrevivencia— que aquí reclamo, al tiempo que no he ocultado
información necesaria para el reconocimiento de la prestación que estoy solicitando y que por ley me corresponde.
Declaro que conozco de la existencia de los beneficiarios que aquí he informado y que no conozco sobre la existencia real o potencial de otros beneficiarios con igual o
mejor derecho al que me asiste. En consecuencia, en el evento en que existan otros beneficiarios o en caso que tenga noticia de su existencia, lo informaré en forma
inmediata a Colfondos, autorizando a Colfondos a suspender el pago de mi mesada pensional y a ponerla a disposición del Juez Laboral competente mientras el
conflicto de beneficiarios sea resuelto, me comprometo a satisfacer los pagos de mesada pensional o la devolución de saldos que haya recibido, a los beneficiarios a
que por ley corresponda o en caso de declararse judicial o extrajudicialmente que no me asistía derecho a recibir el pago de mesadas pensionales o devolución de
saldos, exonerando de toda responsabilidad a Colfondos. Así mismo, me comprometo a informar a Colfondos cualquier cambio de dirección y de teléfono que tenga.
Declaro que no he recibido ninguna pensión reconocida por el Sistema General de Pensiones y que no estoy reclamando ninguna pensión con cargo a los aportes
efectuados en este mismo sistema. En el evento en que no se cumplan los requisitos para acceder a la pensión solicitada, esta Administradora realizará si así procede,
la objeción de la prestación, autorizará la devolución de saldos de los dineros existentes en la cuenta de ahorro individual de Colfondos, a los reclamantes que por ley
corresponda.
Declaro que recibí asesoría con respecto a las diferentes modalidades de pensión, Beneficios Económicos Periódicos (Beps), Pensión Familiar, Convenios
Internacionales de Seguridad Social y de la opción de continuar cotizando con miras a obtener una pensión de vejez. SI ( ) NO ( )
Tenga en cuenta que el trámite de su solicitud no tiene ningún costo y no requiere abogado, por lo cual, debe abstenerse de entregar dineros a personas que se lo soliciten. Por favor denuncie cualquier evento irregular mediante comunicación escrita y envíelo a la Calle 67
Nº. 7-94 en la ciudad Bogotá, o en los siguientes canales de atención: Líneas de atención en Bogotá (Tel. 7484888), Barranquilla (Tel. 3869888), Bucaramanga (Tel. 6985888), Cali (Tel. 4899888), Cartagena (Tel. 6949888), Medellín (Tel. 6042888), resto del país (Tel. 01 800
05 10000), en nuestra red de oficinas de atención al cliente a nivel nacional y/o en nuestro canal “Contáctenos” al cual podrá acceder ingresando a [Link].
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