PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO

DEL DOLOR EN EL
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

COORDINADORES
ANESTESIA CIRUGIA
Emilia Guasch Arévalo Juan Pedro Perez Robledo
Fernando Gilsanz Rodriguez Joaquin Diaz Dominguez

AUTORES
ANESTESIA CIRUGIA
Javier de Andrés Ares Lidia Cristobal Poch
Miguel Calvo Macarro Juan Pedro Perez Robledo
Silvia Fernandez Francos Maria Recarte
Emilia Guasch Arévalo Fernando Tone Villanueva
Blanca Tapia Salinas

AUTORES REVISORES
 PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN
EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

Introducción
En los pacientes quirúrgicos, el dolor está infravalorado e infratratado
durante todo el periodo perioperatorio. Por esta razón es importante el
conocimiento de los aspectos básicos de un tratamiento adecuado del
dolor, que incluye los fármacos, técnicas, efectos secundarios y complica-
ciones potenciales del tratamiento analgésico.

Existen numerosos esquemas de tratamiento del dolor postoperatorio en

Cirugía General, que dependen no sólo de las preferencias de paciente y
médico, sino del tipo de procedimiento quirúrgico.

La existencia de protocolos locales es esencial para garantizar la seguridad

en el tratamiento analgésico de los pacientes quirúrgicos, y esta informa-
ción a los pacientes, a la enfermería y a los médicos es una condición impres-
cindible para que todos colaboren en la analgesia perioperatoria, y que su
aplicación sea un éxito.

En este protocolo exponemos las diferentes alternativas terapéuticas,

técnicas, procedimientos y fármacos disponibles en el hospital para el trata-
miento del dolor en los pacientes del Servicio de Cirugía General, como
componente de la calidad en la atención del paciente quirúrgico.

Los objetivos que persigue este protocolo son:

• Unificar las pautas de analgesia tanto en el peroperatorio como al alta
hospitalaria, para facilitar el tratamiento del dolor.
• Disminuir el riesgo de eventos adversos asociados a este tratamiento
analgésico.
• Reducir la incidencia e intensidad del dolor agudo perioperatorio.
• Mejorar los resultados de la cirugía:
Al disminuir las complicaciones postoperatorias secundarias al tratamiento
del dolor, y la estancia media hospitalaria posquirúrgica, con una disminu-
ción de los costes.

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Al mejorar la satisfacción del paciente y familiares, con una rápida recupe-
ración y rehabilitación postoperatoria.
Al disminuir el sufrimiento innecesario y el dolor crónico postoperatorio.
Al disminuir la recidiva tumoral.

CONCEPTO DE DOLOR

El dolor es definido como una experiencia sensorial y emocional desagra-

dable que se acompaña de una lesión tisular real o potencial, o descrita en
términos de tal lesión, según la International Association for the Study of
Pain (IASP).

El dolor se produce cuando llegan a distintas areas corticales del SNC un

número de estímulos suficientes a través de un sistema aferente normal-
mente inactivo, produciéndose no solo una respuesta refleja, o una sensa-
ción desagradable, sino una respuesta emocional con varios componentes:
• Componente sensorial -discriminativo: hace referencia a cualidades
estrictamente sensoriales del dolor, tales como su localización, calidad,
intensidad y características temporo espaciales…
• Componente cognitivo-evaluativo: analiza e interpreta el dolor en
función de lo que está existiendo y lo que puede ocurrir.
• Componente afectivo-emocional: por el que la sensación dolorosa se
acompaña de ansiedad, depresión, temor, angustia, etc….Respuestas
en relación con experiencias dolorosas previos, a la personalidad del
individuo y con factores socioculturales…
No podemos olvidar cuando hablamos de dolor de que tiene un importante
componente subjetivo, con lo cual al preguntar al paciente por él debemos
tener en cuenta en qué le influye esa vivencia de su dolor. De la misma
manera, no podemos olvidar el impacto que supone en su vida diaria y en
sus actividades, e igualmente es muy importante advertir la alta frecuencia
de pacientes con dolor.

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 CONSECUENCIAS DEL DOLOR

El dolor agudo postoperatorio (DAP) produce en el organismo una serie

de respuestas inflamatoria local, sistémicas y neuroendocrinas que provoca
cambios en numerosos órganos y sistemas que no siempre son beneficiosos.
Otras consecuencias del DAP tienen que ver con la calidad asistencial y los
costes económicos derivados de su presencia.

Así, el dolor es una preocupación del paciente operado y es un indicador de

calidad en las encuestas de satisfacción. Además, es una causa importante
de demoras en el alta hospitalaria y de ingresos hospitalarios no planifi-
cados, con una incidencia similar a la de náuseas y/o vómitos postoperato-
rios (NVPO). También es una de las causas anestésicas más frecuentes de
hospitalización y de retrasos en el alta de la unidad de recuperación posta-
nestésica (URPA).

Desde un punto de vista económico, se asocia con un aumento de la estancia

hospitalaria y de los ingresos no previstos. El tiempo de estancia en la URPA
también es uno de los parámetros de calidad en cirugía ambulatoria y está
directamente relacionado con la presencia de dolor. La estancia en la URPA
se ha visto quees un 32% más prolongada en los enfermos con dolor.

Otra de las posibles complicaciones es la aparición de un síndrome de dolor

crónico postoperatorio, con lo que los costes generados para su trata-
mientoa posteriori serán muy elevados.

Por todas estas razones, el control del dolor se convierte en una variable
muy importante a tratar en el contexto del proceso quirúrgico tanto en
régimen de hospitalización como de cirugía mayor ambulatoria (CMA).

TIPOS DE DOLOR

El dolor se puede clasificar según diferentes aspectos:

a) Mecanismo de producción
Una de las más extendidas. Se puede clasificar en varios grupos.

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1. Dolor nociceptivo:
El dolor es debido a la activación de los receptores del dolor o nocicep-
tores, y que provoca la transmisión del mensaje doloroso a través de las
vías ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como
una sensación dolorosa.
Este dolor aparece por un daño real o potencial, por ejemplo un
pinchazo. Por la localización del dolor se divide en:
i. Dolor Somático
En general este dolor proviene de zonas inervadas por nervios
somáticos.
Es producido por la activación de nociceptores de la piel, hueso y
partes blandas, y es debido a una lesión tisular subyacente.
Es un dolor bien localizado, selectivo agudo, y metamérico
ii. Visceral
El dolor es producido en órganos internos y trasmitido por noci-
ceptores inespecíficos y del sistema nervioso autónomo.
Se desencadena por distensión o dilatación brusca, espasmo o
contracción del músculo liso de una víscera hueca, o por irritantes
químicos.
En la clínica se caracteriza por ser un dolor sordo, profundo, mal
localizado, y puede acompañarse de un cortejo vegetativo.
A menudo se refiere a una zona cutánea, distante de la víscera
que lo origina, siguiendo una organización segmentaria.

2. Dolor neuropático:
El dolor es producido por una lesión o daño directo sobre el sistema
nervioso central o periférico (sistema nervioso somatosensorial).
No responde bien a AINES o paracetamol.

3. Dolor mixto: Nociceptivo y neuropático.

4. Dolor psicógeno:
Es un diagnóstico de exclusión. Se sospecha cuando el dolor no coin-
cide con la localización anatómica del sistema nervioso.

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b) Duración
• Dolor Agudo: menos de 3-6 meses de duración.
i. Generalmente se debe a una lesión, y desaparece cuando ésta se
cura.
ii. Tiene aparición brusca, origen conocido y fácil localización.
iii. Suele acompañarse de una reacción vegetativa y ansiedad.
iv. Si el dolor se trata de forma inadecuada puede cronificarse,
como al utilizar dosis insuficientes o a “demanda”, que no permite
alcanzar niveles plasmáticos estables.
v. Generalmente responde a AINES o paracetamol.

• Dolor Crónico: más de 6 meses de duración.

i. La causa del dolor puede no ser clara, y se convierte en una enfer-
medad en sí.
ii. Su inicio puede ser brusco o insidioso.
iii. El dolor se mantiene pese a que la causa que lo produjo haya
desaparecido o curado, o cuando ya no cumple su función bioló-
gico defensiva.
iv. Es difícil de localizar.
v. Suele acompañarse de síntomas depresivos.

EVALUCION DEL DOLOR

Es importante registrar el dolor como una constante más durante el periodo

postoperatorio o al ingreso en urgencias, de manera que apuntemos el
dolor del paciente al inicio, durante el tratamiento y al finalizar este. De
esta manera podremos verificar la eficacia o no de un determinado trata-
miento en el paciente.
Esta información va a venir dada por el paciente, siendo el único indicador
fiable en la valoración de la existencia y de la intensidad del dolor

Anamnesis del paciente con dolor

Para recordar el interrogatorio del paciente con dolor podemos utilizar la
nemotecnia ALICIA:

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 Aparición: desde cuándo ha iniciado el dolor, si el inicio es súbito o progre-
sivo, duración (agudo, crónico); diurno o nocturno; y factores desencade-
nantes.
Localización y distribución del dolor.
Intensidad.
Carácter: tipo “quemazón”, “pinchazo”, pulsátil, opresivo, cólico, etc; si es
continuo o paroxístico.
Irradiación: si se distribuye hacia alguna región corporal distinta de su origen.
Alivio y agravantes: factores agravantes (cambios de postura, etc.), alivio
(reposo, sueño).

Además, le debemos interrogar sobre sus antecedentes, los fármacos que

consume y los tratamientos para el dolor tomados previamente, así como la
repercusión funcional en la vida del paciente.

También es importante interrogar sobre los signos de alarma que pongan

de manifiesto una patología potencialmente grave. En la patología espinal
son las denominadas BANDERAS ROJAS:
pérdida de peso;
sudoración nocturna;
dolor que no cede con la medicación habitual;
síntomas motores o alteración urinaria como incontinencia.

Escalas de valoración del dolor

Es importante una estrategia que unifique la escala de medida del dolor
agudo postoperatorio (DAP), y que el paciente sea informado y educado con
esa escala. De estaforma el paciente conocerá como expresar el dolor, y ayuda
al seguimiento postoperatorio tanto en el hospital como en el domicilio.
Además debemos informar al paciente acerca de la intensidad del dolor
que se asocia a cada procedimiento quirúrgico específico.
Disponemos de escalas objetivas y subjetivas para medir la intensidad del
dolor:
Escalas objetivas:
Sabremos que un paciente tiene dolor por su expresión facial, llanto, apari-
ción de posturas antiálgicas, situación hemodinámica,...
Son poco sensibles y poco específicas.

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Escalas subjetivas:
Son los mejores indicadores del dolor, y las más utilizadas.
Estas escalas derivan de lo que comenta el propio paciente a través de mani-
festaciones verbales o escritas, Pueden ser unidimensionales, cuando
sólo evalúan el dolor como síntoma, o multidimensionales cuando evalúan
además otros aspectos como la discapacidad, depresión,....

Las unidimensionales son las más usadas. Entre ellas encontramos:

i. Escala visual analógica (EVA): consiste en una línea de 10 cm de longitud
dispuesta entre dos puntos donde figuran “no dolor” y “máximo dolor
imaginable”, que corresponde a las puntuaciones de 0 y 10 de la escala
numérica verbal.
El paciente marca la severidad de su dolor en algún punto de esta línea:

NO DOLOR MAXIMO DOLOR

0 10

Es fácil de medir, pero difícil de entender por el paciente.

El dolor se clasifica en:
Leve: EVA1-3. Baja intensidad.
Moderado: EVA 4-7. Intensidad media.
Severo: EVA 8-10. Dolor intenso.

ii. Escala numérica verbal: el paciente asigna el número que describe

mejor su dolor entre dos puntos extremos 0 y 10 (0= no dolor; 10=
máximo dolor imaginable), y ofrece números enteros.

SIN DOLOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DOLOR Insoportable

Es la más práctica y fácil de entender, y la que tiene un uso mas exten-

dido en la cirugía mayor ambulatoria (CMA), entre todos los métodos
descritos de medida del dolor.
Tiene las ventajas siguientes sobre los otros métodos de medida:
• Es fácilmente comprensible para la mayoría de los pacientes.
• Es útil para la medición y valoración de la respuesta a un trata-
miento determinado.

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 • Tiene una gran sensibilidad y genera datos que pueden ser anali-
zados estadísticamente.
• Es válida y la más utilizada para el seguimiento telefónico de los
pacientes ambulatorios intervenidos en la cirugía mayor ambula-
toria.

iii. Escala verbal simple o descriptiva:

El paciente clasifica su dolor en una de las siguientes categorías:
0- Sin dolor
1- Dolor leve: algo de dolor
2- Dolor moderado: mucho dolor
3- Dolor severo o insoportable: muy fuerte o intenso

iv. Escala de expresión facial:

Se presentan unas caras con diferentes expresiones y se asigna una.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

El ABC DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Analiza el dolor del paciente.
Busca la opción terapéutica más adecuada.
Seleccionar el fármaco y vía apropiada.
Emplear la dosis y el intervalo adecuados: con una pauta prefijada.
Indicar el analgésico y las dosis de recate para prevenir el dolor persis-
tente o el dolor incidental que pueda surgir a los pacientes, debido a la
alta variabilidad existente en la intensidad del dolor.
Prevenir y tratar los efectos secundarios.
Pautar fármacos adyuvantes cuando estén indicados.

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Cree lo que el paciente y la familia te cuenta.
Deriva al paciente a una Unidad del Dolor, si así lo precisa.
Evalúa el dolor con alguna escala de dolor.

Consideraciones generales
i. Individualizar el tratamiento:
Cada paciente presenta un umbral doloroso diferente, con una
respuesta mas o menos favorable a los analgésicos.
La pauta de analgesia se planifica de forma anticipada teniendo en
cuenta: edad, estado físico, antecedentes de medicación habitual, posi-
bles adicciones y terapias analgésicas empleadas con anterioridad.

ii. La intensidad del dolor marca el empleo de los diferentes analgésicos.

Iniciar la pauta de tratamiento con los analgésicos menos potentes que
sean efectivos.
El tratamiento con AINES se recomienda que no exceda de los cinco
días.
No deben utilizarse de forma conjunta dos medicamentos con el mismo
mecanismo de acción:
No combinar dos antiinflamatorios no esteroideos o dos opioides.

iii. La eficacia de un analgésico es mayor cuando se administra para

prevenir la aparición de un dolor esperable, y menor cuando se admi-
nistra para tratar un dolor ya establecido.
Instaurar sistemáticamente el tratamiento del dolor de forma precoz,
incluso preventiva, tratando de evitar el dolor innecesario.
Evitar la pauta de “analgésicos si dolor” porque aumenta la angustia
del paciente y las necesidades de analgésicos, y es ineficaz.

[Link] de administración:
La vía parenteral intravenosa es la ruta de elección después de la cirugía.
Cuando el acceso intravenoso (iv) es problemático se puede utilizar la
vía rectal o sublingual, intramuscular, subcutánea.
Tenemos que tener en cuenta que las inyecciones intramusculares o
subcutáneas repetidas pueden causar dolor y trauma innecesario a los
pacientes.

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 La analgesia intravenosa controlada por el paciente, e incluso los
opioides por vía oral, está desplazando a la analgesia epidural.
La administración oral se establecerá en cuanto el paciente la tolere.

Por lo tanto en el postoperatorio:

Inmediato (en las primeras 24 h): la via de elección es la epidural o la
intravenosa.
Mediato(a partir de las 24-72 h): la vía de elección es la vía oral.
Si no es posible, emplear la vía iv, im o rectal.

Formas de tratamiento
El tratamiento del dolor incluye:
• Tratamiento farmacológico: analgésicos, anestésicos, y fármacos adyu-
vantes.

• Tratamiento no farmacológico:
Terapias cognitivo conductuales: relajación, hipnosis, imaginaría, músi-
coterapia.
Agentes físicos: calor, frío y masajes.
Acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea nerviosa.

ENFOQUE TERAPEÚTICO DEL PACIENTE CON DOLOR

Ante un paciente con dolor debemos instaurar una terapia individualizada

y precoz, según las circunstancias del paciente, buscando siempre la dosis
mínima eficaz.

Para ello disponemos de la conocida ESCALERA DE LA OMS (figura 1), que

es una secuencia de terapias en función del grado de dolor. Inicialmente
fue introducida para el tratamiento del dolor oncológico, aunque se ha
extrapolado a todo tipo de dolores.

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En esta escalera analgésica
• El tratamiento del dolor esta pautado y estratificado en cuatro esca-
lones, y donde se utilizarán los fármacos menos potentes en el primero,
y se irá subiendo en intensidad de tratamiento al último escalón, donde
se usarán los más potentes.
• La subida de peldaño depende solo de la ineficacia del escalón ante-
rior, y no de la supervivencia prevista, en el caso del dolor oncológico.

Esta escala no es muy útil para el dolor neuropático, para cuyo trata-
miento hay que utilizar los coadyuvantes desde el principio.

4º Escalón
1º Escalón 2º Escalón 3º Escalón
(no control del
(dolor leve) (dolor moderado) (dolor severo)
dolor)
Figura 1. Escalera de la OMS

Así mismo, disponemos también del modelo de ASCENSOR terapéutico que

es una modificación de la escalera de la OMS.
En este modelo de Ascensor Analgésico se simula al paciente dentro de
un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de
cuatro botones que se pulsarán en función del grado de intensidad del
dolor: leve, moderado, severo o insoportable.
Este sistema nos traslada al concepto de inmediatez en la respuesta, al
preconizar el uso de fármacos potentes, de 2º y 3º escalón, para el dolor

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intenso directamente, sin necesidad de pasar por cada uno de los escalones
como establecía la escalera original de la OMS. Además de saltarse los esca-
lones anteriores, este sistema presenta la concepción de la ida y vuelta de
los analgésicos en un ascensor.
También nos muestra la importancia de la evaluación continuada mediante
el EVA, y la alerta que debe producirnos un EVA mayor de 5.

A nivel de la práctica clínica esta escala es la más utilizada.

1º ESCALÓN: NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES

Fármacos no opiodes
Son los analgésicos de primera línea. Representan el primer escalón analgé-
sico en la escala de la OMS.
Son un grupo heterogéneo de fármacos, entre los que se incluyen el para-
cetamol, ácido acetilsalicílico (AAS), y los AINEs (antiinflamatorios no este-
roideos).

Indicaciones:
Dolor de tipo nociceptivo de intensidad leve-moderada (EVA 1-4), con
componente inflamatorio y sin analgesia previa:
Preferentemente óseo y músculoesqueletico, pero también visceral.

Comentarios:
Tienen efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético (con excepción del
paracetamol que no tiene efecto antiinflamatorio).

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Empezar con dosis máximas.
No producen resistencia ni adicción.
Inconvenientes: techo analgésico, gastrolesividad.
Poseen acción sinérgica al asociarse con los opioides, y por lo tanto reducen
la dosis de morfina necesaria para el control del dolor.

Mecanismo de acción: inhibición de las enzimas ciclooxigenasas (COX).

La COX-1 es una enzima constitutiva en casi todos los tejidos, especialmente
en riñón y en tracto GI, donde tienen efectos fisiológicos (regulación de
secreciones gástricas manteniendo la integridad de la mucosa). Su inhibi-
ción produce los efectos adversos.
La COX-2 tiene también funciones fisiológicas, pero aumenta hasta 20 veces
ante estímulos inflamatorios, produciendo sensibilización de los nocicep-
tores periféricos, y manteniendo la inflamación. La inhibición de la COX-2
es responsable de la actividad antiinflamatoria. La generación de los inhi-
bidores específicos de la COX-2 conservaría las propiedades terapéuticas,
particularmente antiinflamatorias, reduciendo significativamente la toxi-
cidad digestiva.
El paracetamol se cree que actúa sobre la COX-3.

Tipos de analgésicos:
i. Paracetamol:
Tiene efectos antipiréticos y analgésicos. No tiene actividad antiinflama-
toria, ni tiene efecto sobre la agregación plaquetaria ni sobre el tiempo
de hemorragia.
Podría actuar mediante la inhibición de la ciclooxigenasa 3 (COX-3),
variante de la COX-1, siendo responsable de los efectos a nivel del SNC
tanto en el control del dolor como de la fiebre. Por lo tanto, aparte de
su efecto periférico parece tener un efecto central con inhibición de la
ciclooxigenasa a ese nivel.
Es el fármaco de primera elección en embarazadas y niños. También está
indicado en pacientes alérgicos a la aspirina o en tratamiento con anti-
coagulantes.

Dosis y vía de administración:

Paracetamol: 500-1000 mg/6-8 h.

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 Oral, Rectal.
Dosis máxima: 1.000 mg/4 horas

Efectos secundarios:
Menos efectos secundarios que los AINES con un amplio perfil de segu-
ridad.
No es un fármaco gastroerosivo: no produce irritación gástrica y con poca
toxicidad gastrointestinal.
Su principal efecto secundario es la hepatotoxicidad por lo que se debe
dar con precaución en los pacientes con enfermedad hepática activa y
déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y esta contraindicado en
pacientes con insuficiencia hepática.
La dosis de 10-15 g produce necrosis hepáticas.
La dosis de 3-4 g es hepatotóxica en alcohólicos.

Es importante en el tratamiento del dolor en urgencias: Debemos pensar

y preguntar en la ingesta previa domiciliaria de este fármaco, puesto que
es frecuente su uso como primer antiálgico

ii. AAS y derivados: eficacia similar a paracetamol con más efectos

adversos.
Fármacos:
• Acido acetilsalicílico (AAS):
Vía administración: Oral
Aspirina: 500 mg comp.

• Acetilsalicilato de lisina (Inyesprin oral forte):

Vía administración:
Oral: sobres de 1.800 mg: equivale a 1.000 mg de AAS)
Dosis: 900 mg/4-6 h.
Iv: disuelto en 100 ml de suero fisiológico.
1 vial: 900 mg: equivale a 500 mg acido acetil salicílico.
Dosis: 500 mg/8-24h
Efectos secundarios:
Epigastralgia, hemorragia digestiva, perforación de úlcera péptica, bron-

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 coespasmo, sobre todo en asmáticos; alteraciones de la coagulación,
shock.

iii. AINES no selectivos:

Indicación:
En dosis únicas o pautas cortas son efectivos en el tratamiento del dolor
de leve-moderada intensidad de origen somático/nociceptivo inflama-
torio, postoperatorio, visceral (dismenorreas) y cólico renal), dental y óseo
metastásico.
• Dolor agudo:
Dolor postoperatorio: En especial:
Si no existen salas de reanimación o despertar que dificultaría el
empleo de opiáceos.
Postoperatorio de niños y ancianos con patología respiratoria grave.
En la cirugía ambulatoria.
Dolor cólico.
Fármacos de elección en pacientes con dolor agudo y afectación de
la conciencia o del estado respiratorio.
Crisis aguda de dolor oncológico.
• Dolor crónico
Invasión tumoral visceral inicial.

En dosis mantenidas antiinflamatorias se usan para el tratamiento sinto-

mático del dolor e inflamación de enfermedades reumáticas (artritis,
espondiloartropatías inflamatorias, artrosis, reumatismos de partes
blandas etc.).

Características:
• Son analgésicos periféricos: Actúan inhibiendo las enzimas ciclooxige-
nasa (COX), provocando la disminución de la formación de prostaglan-
dinas (especialmente PGE, y PGL), por lo que son muy útiles en el dolor
mediado por prostaglandinas.
• Tienen actividad antiálgica de intensidad moderada, y alta potencia
antiinflamatoria.
En dolores moderados han demostrado ser superiores al paracetamol.

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 Antiinflamatorios: acido acetil salicilico, acetilsalicilato de lisina, diclo-
fenaco, indometacina, ketorolaco, desketoprofeno, ibuprofeno,napro-
xeno.
Antipirético: metamizol, paracetamol, piroxicam.
• Todos tiene una potencia similar: Todos los AINES, a dosis equipolentes
tienen la misma eficacia.
• Hay que tener claro que la asociación de 2 AINES no genera ningún
beneficio, y aumentan sus efectos secundarios, sobre todo el efecto
gastroerosivo, sin conseguir mayor capacidad analgésica.
• El efecto de adicción es nulo.
• Poseen efecto “techo” para la analgesia, es decir, tienen un efecto
máximo que no aumenta al aumentar la dosis: a mayor dosis no
aumenta su potencia y si sus efectos adversos.
• Todos tiene un mismo patrón de efectos adversos aunque la incidencia
varía de unos a otros. Sus efectos secundarios más importantes y limi-
tantes son la gastroerosividad y efecto renal, sobre todo aumentados
en ancianos y pacientes hipertensos.
• La toxicidad gástrica es independiente de la vía de administración y
dependiente de la concentración plasmática.
• Pueden darse simultaneamente con opioides (codeina, tramadol,
morfina) y con fármacos coadyuvantes, porque potencia su eficacia
analgésica y reduce el consumo de opiáceos:
Metamizol asociado al tramadol en el tratamiento del dolor postope-
ratorio

Vía de administración
Vía oral.
Vía parenteral:
Indicación: Si el dolor es intenso y existe intolerancia a la vía oral, o en
pacientes con fluidoterapia endovenosa:
Forma de administración: la perfusión continua es el método más
adecuado, y es mejor que las dosis repetidas.

Fármacos:
a. METAMIZOL (Dipirona)
Se trata de una pirazolona con un excelente efecto analgésico y antipi-
rético, y escaso efecto antiinflamatorio.

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 Analgésico de elección en la Planta de hospitalización.
Vía de administración/Dosis:
Iv: 2000 mg/6-8 h:
Diluir la ampolla de 2 gr en 50-100 ml de suero fisiológico.
En perfusión iv lenta: a pasar en 10-15 minutos.
Perfusión continua:
200-300 mg/h
No administrar en bolos iv.
IM: 2000 mg/6-8 h
Absorción errática. No se considera de elección.
Oral: 1150-1725 mg:
2-3 cápsulas: 6-8 h.
1 ampolla/8 h: disuelta en medio vaso de agua: sabor amargo.
Via rectal: 1 g/6-8 h.
Indicada si no se puede dar por otra vía.

Si persiste dolor:
Leve o moderado: acortar los intervalos de administración.
Intenso: asociar o alternar con tramadol o morfina.
También en un paciente tratado con morfina, tramadol, si es necesario
un analgésico de rescate, se puede dar metamizol.

Contraindicado:
Insuficiencia renal, porfiria aguda intermitente, déficit de G6PD (gluco-
sa-6-fosfato deshidrogenasa).

b. NABUMETONA (RELIF®)
Se emplea en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales dicu-
marínicos (Sintrom®), por ser el que menos altera su biodisponibilidad.
Tiene el mismo perfil de eficacia que los AINES convencionales con la
seguridad gastrointestinal que ofrecen los coxibs.

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c. IBUPROFENO-ARGININA
Vía de administración/Dosis:
Oral: 400-600 mg/6-8 h.

d. KETOPROFENO
Vía administración/Dosis:
Iv: 50 mg/8 h.

Contraindicación: IRC, trombocitopenia.

e. INDOMETACINA
Vía administración/Dosis:
Rectal:100 mg/24 h rectal.
Oral: 50 mg/6-12 h

f. DICLOFENACO
Vía administración/Dosis:
Oral: 50mg: 8-12h.
Im: 100 mg/ 24 h.
En casos graves: dos inyecciones al día, separadas por intervalo de
unas horas.
Iv: 75 mg/12 h.
Consideraciones:
No utilizar más de dos días.
Efecto analgésico breve: tiempo medio de 1-1,5 h.
No es analgésico de elección en el tratamiento del dolor postopera-
torio.

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g. COXIBS
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) son un subgrupo
de AINES.
Los primeros fármacos considerados antagonistas selectivos de la COX-2
son: celecoxib (Artilog®, Celebrex®) y rofecoxib (1ª generación) y, valde-
coxib, parecoxib, etoricoxib( Acoxxel®, Arcoxia®, Exxiv®) y Lumiracoxib
(2ª generación):
Parecoxib: 40 mg: EL único de uso parenteral.
De entre los AINEs clásicos, los que tienen un perfil predominante-
mente inhibidor de la COX-2, son la nabumetona, y el meloxicam.

Indicados principalmente en artrosis, artritis reumatoide y espondilitis

anquilosante.
Son útiles para combinar con los opioides en el postoperatorio mediato:
Son llamados ahorradores de opioides.
Hay evidencia de los beneficios que la inhibición selectiva de la COX2
tiene sobre la prevención del cáncer y sobre el tratamiento antitumoral.

Sus efectos secundarios gastrointestinales son menores que los AINEs

clásicos pero aumentan los cardiovasculares, y tienen el mismo riesgo
de neurotoxicidad, debido al disbalance entre la ciclooxigenasa 1 y 2.
Por lo tanto no utilizar o utilizar con precaución en pacientes con:
• Trastorno cardiovascular: insuficiencia cardiaca, cardiopatía isqué-
mica, hipertensión arterial no controlada, accidente cerebro
vascular agudo.
• Insuficiencia renal crónica.
• Alérgicos a sulfinamidas.

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Tabla 1. Dosis recomendadas de analgésicos del primer escalón:
AAS,AINEs y Paracetamol

Dosis habitual e Dosis techo

Fármaco intervalo analgé- Dosis máxima Nombre comercial
sico diaria
AAS 500-1.000 mg/4-6 h 6.000 mg
Efferalgán 1gr
v.o: 1 gr cada 6h 500-1.000
Termalgín 1 gr
mg/4-6 h
Paracetamol 4 gr / d Dafalgán 1 gr
Rectal: 500-1000 mg /4-6-8
Gelocatil 1 gr
h
Xumadol 1 gr
Oral: 900 mg/4-6 h Inyesprin: iny 900 mg, oral
Acetilsalicilato de lisina
Parent: 500 mg/8-24h 1.800 mg
Atriscal 400
Dexibuprofeno 200-300/8h 600-900 mg/d
Seractil 400
Oral: 12.5 mg/4-6h o 25 Enantyum 12.5, 25 mg, iny (50
Oral:75 mg/d
Dexketoprofeno mg/8h mg)
Iny:150 mg/d
Iny i.v: 50 mg/8-12h Ketesse 12.5, 25 mg
Oral : 50 mg/8-12h Artrotec (+ misoprostol)
Retard:75-150 mg/24h Normulén (+ misoprostol)
Diclofenaco 150 mg/d
Rectal: 100 mg/24h Voltarén (50 mg)
Im: 100 mg/24h Voltarén retard (75 y 100 mg)
Ibuprofeno-arginina
400-600 mg / 6-8h vo. 2.4 gr/d Espidifén 400mg-600 mg
Ibuprofeno
Aliviosín sup 100 mg
Oral: 50/6-12h
200 mg/d Artrinovo 25 mg
Indometacina Retard: 75/d
150 mg/d Inacid 25 mg; Retard 75 mg;
Rectal: 50-100 mg/d
sup 50 y 100 mg
Orudis 50-100 mg
Ketoprofeno 50 mg/8h 200 mg/d
Orudis retard 200
500 mg / 6h Nolotíl 575 mg
Metamizol 6 gr/d
575-2.000 mg/6-8 h Lasain 575 mg
Movalis, 7.5 y 15 mg
Meloxicam 7.5 – 15 mg/24h 15 mg/d Aliviodol
Parocín
Nabumetona 1 gr/24h 2 gr/d Relif 1 gr
500 mg/24h 250-500 Naprosyn 500 mg
Naproxeno 1.5 gr/d
mg/8-12 h rectal Antalgin 550 mg
Feldene 10 y 20 mg, iny 20 mg
Piroxicam 20 mg/24h vo 20 mg/d
Cycladol 20 mg
Inhibidores de la COX 2
Artilog 200 mg
200 mg/24h Celebrex 200 mg
Celecoxib 400 mg/d
100-200 mg/ 12h Onsenal 400 mg

120 mg/d
30-60 mg/24h
60 mg. En artritis gotosa Arcoxia 30, 60, 90, 120 mg
Artrosis: 30mg/24h
Etoricoxib aguda máximo de Exxiv 60, 90, 120 mg
Resto de indicaciones 90
120mg/24h durante un Acoxxel 30, 60, 90, 120 mg
mg/ 24h
máximo de 8días

21
 Elección del fármaco del 1º escalón
En el síndrome doloroso o inflamatorio agudo:
Utilizar el fármaco de mayor poder analgésico, de acción rápida y de
corta duración.
Las fórmulas orales mas rápidas son las efervescentes, líquidas, micro-
nizadas.
Fármacos:
Con mayor poder analgésico: metamizol, paracetamol, dexketopro-
feno.
Con mayor rapidez de acción: metamizol, ibuprofeno.
Con mayor poder analgésico y rapidez de acción: metamizol, y diclo-
fenaco.
Con mayor duración de acción: indometacina, diclofenaco retard,
piroxicam.
Con mayor poder antiinflamatorio: indometacina, diclofenaco,
piroxicam.
Menos gastroerosivo: paracetamol, ibuprofeno, metamizol, dexketo-
profeno.

En este primer escalón los fármacos no opiodes se pueden asociar a

los fármacos coadyuvantes.

2º ESCALÓN: OPIOIDES MENORES +/- NO OPIOIDES +/- COADYU-

VANTES
Representan el segundo escalón analgésico en la escala de la OMS.

Indicación:
Están indicados en el tratamiento del:
Dolor moderado: EVA: 4-6.
Dolor leve-moderado:
Que no se controla con analgésicos menores.
Cuando los analgésicos del primer escalón están contraindicados.
Alternativa a los AINEs cuando se quiere evitar el efecto gastroero-
sivo o antipirético.
El tramadol además tiene acción sobre el dolor neuropático.

22
Mecanismo de acción:
Son agonistas de los receptores opioides.
El tramadol además inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Comentarios:
Los Opioides Menores tienen el mismo mecanismo de acción pero menor
potencia y eficacia analgésica que los opìoides mayores.
No combinar opioides mayores y menores.
Muy útil en el dolor postoperatorio, y algo menos en el dolor inflamatorio.
Tienen efecto techo y pueden producir efecto flash que es una sensación
agradable de bienestar, que puede conducir a la administración del medi-
camento para fines no analgésicos.
Tienen bajo riesgo adictivo.
Pueden ocasionar náuseas, vómitos y estreñimiento, aunque en menor
proporción que los opioides mayores.
El estreñimiento es menor con el tramadol.
Los Opioides Menores se administran de forma escalonada aumentando la
dosis de forma progresiva cada 2 a 3 días hasta alcanzar la dosis terapeútica.

Existen presentaciones en el mercado que combinan opioides menores con

fármacos como el paracetamol o AINES como el ibuprofeno, que mejoran la
eficacia y disminuyen las reacciones adversas, utilizando dosis menores de
ambos fármacos. Ejemplos: tramadol con paracetamol: Zaldiar®, Pontalsic®,
Pazital®; paracetamol (500 mg) con codeína (30 mg): Cod-efferalgan; Ibupro-
feno con codeína.

Fármacos de elección:
Incluyen la codeína, dihidrocodeína, tramadol y el dextropropoxifeno (tabla
2).

a. Codeína o metilmorfina
Alcaloide derivado metilado del opio, agonista puro y de origen natural.
Propiedades analgésicas, sedantes discreta y antitusígenas.
Es un profármaco que se metaboliza en el hígado generando morfina
entre otros compuesto.

23
 Es 10-15 veces menos potente que la morfina.
Tiene techo terapéutico: 120 mg/24 h.
Vía administración y dosis:
Vía oral: 30-60 mg/ 4-6 h.
No dar dosis superior a 1,5 mg/kg para evitar aparición de efectos
secundarios.
Efectos secundarios:
Estreñimiento.
Nombre comercial: Codeisán 30 mg, Perduretas de Codeína 50 mg

Se suele asociar en compuestos a otros analgésicos menores con un

discreto efecto sinérgico:
Asociación Codeína + Paracetamol: dosis techo:180 mg/d
Nombre comercial: Cod-efferalgán 30+500; Termalgín codeína 14 +300
mg.
Asociaciones codeína + AINES: dosis techo:180 mg/d
Nombre comercial: Disdolén codeína 30-1200 mg

b. Dihidrocodeína
Analgésico opioide semisintético.
También usado como antitusígeno.
Tiene el doble de potencia que la codeína.
Los productos comercializados para dolor han sido retirados del mercado
recientemente.
Solo disponible vía oral
Nombre comercial: Contugesic 60/90/120 mg comprimidos.
Dosis: 180 mg / 12 horas (sin masticar).

c. Tramadol (Adolonta®, Dolpar®, Tradonal®, Zytram®)

Analgésico opioide atípico:
Además del agonismo sobre los receptores opioides libera serotonina e
inhibe la recaptación de monoaminas, serotonina y noradrenalina, lo que
le confiere unas propiedades particulares:
Actividad contra el dolor neuropático,

24
 Presenta menos efectos adversos que otros opioides mayores, como la
morfina, y menor potencial de abuso:
Reducida capacidad de producir depresión respiratoria, sedación, estreñi-
miento y retención urinaria: el riesgo de depresión respiratoria significa-
tiva solo se ha descrito en pacientes con disfunción renal grave.
Aparición más lenta de tolerancia.
Dosis máxima diaria (techo terapéutico): 400 mg/d.
Una menor respuesta al antagonismo con naloxona.
La potencia del tramadol es 5-10 veces menor que la morfina: entre 1/10 y
1/6 de la morfina.
La administración de ondansetrón disminuye la eficacia del tramadol.
Su uso en servicios de urgencias, asociado en su mayoría a paracetamol está
muy extendido por su perfil de seguridad.
Indicación: Se utiliza en casos de dolor moderado-intenso
Dolor moderado: dosis inicial: 50 mg
50-100 mg/6-8 h.
Dolor severo: dosis inicial: 100 mg.
50 mg cada 10-20 minutos.
Vía administración y dosis:
Iv: Bolo 50-100 mg/6-8 horas.
Infusión contínua: 200-400 mg/iv/ 24 h.
Im, sc.
Oral.
Comenzar con dosis reducidas para minimizar las náuseas y vómitos:
10-25 mg / 8 horas).
100 mg: la primera hora.
Reducir la dosis en pacientes ancianos o con alteraciones hepáticas y
renales.

Presentación : cap de50 mg, sup y amp de 100 mg.

Contraindicación:
Pacientes que toman: IMAO, antidepresivos tricíclicos.

25
d. DEXTROPOPOXIFENO: derivado de la metadona, con menor efecto
analgésico que la codeína, es poco empleado.

Tabla 2: Fármacos de Segundo Escalón: opioides menores, vía de

administración y dosis
En este segundo escalón, los opioides menores se pueden asociar a los no
opioides o a los fármacos coadyuvantes

Dosis máxima diaria

Duración Dosis de inicio
(techo)
Codeína 4h 30-60mg/4-6h 120 mg/dia
30mg/4-6h 120mg
Dihidrocodeína 8-12h
60 mg/12h 240 mg/d
50-100mg/6-8h 400mg (ancianos 300mg)
12.5-50mg/8h 400 mg/d

Tramadol 4-6h Retard: 100/12h 400 mg/d

Liberación 24h 400 mg/d

100-300/d

Fármacos de Segundo Escalón: Opioides Menores

Fármaco Dosis habitual Dosis techo Nombre comercial
Codeisán 30 mg
Codeína
Perduretas de Codeína 50 mg
Asociación Codeína+ (Codeína) Cod-efferalgán 30+500
180 mg/d
Paracetamol 30 mg/6h Termalgín codeína 14+300 mg
(Codeína) Disdolén codeína
Asociaciones codeína+AINES 180 mg/d
30 mg/6h 30-1200 mg
Dihidrocodeína Contugesic 60/90/120 mg
Dextropropoxifeno 150 mg/24h 300 mg/d Deprancol 150 mg
Adolonta 50 mg
Tramadol Asta 50, gotas
(40gotas/100 mg)
Tradonal Retard
Tramadol
Adolonta Retard
Gelotradol 50/100/150/200
Dolpar(1c/d)100/200/300
Zytram (1c/d) 75/150/200/300/400

26
3º ESCALÓN: OPIOIDES MAYORES + NO OPIOIDES +
COADYUVANTES
Opioides Mayores
Representan el tercer escalón analgésico en la escala de la OMS
Además de sus efectos en el dolor nociceptivo, son fármacos de segunda
línea en el tratamiento del dolor neuropático.

Indicación:
Los opioides mayores están indicados en el tratamiento del:
Dolor intenso, severo o grave, tanto agudo como crónico: EVA 7-10.
La morfina es el opioide potente de elección en la analgesia posto-
peratoria.
Dolor leve-moderado:
Dolor que no se controla con fármacos del segundo nivel Opioides
menores y AINEs.
En pacientes con alergia a los AINEs

Características y Consejos de Prescripción

• Son analgésicos potentes.
• Carecen de techo analgésico: No existe una dosis máxima.
El empleo de dosis alta está limitado por la aparición de efectos adversos.
• Siempre individualizar y titular la dosis. Las recomendaciones de adminis-
tración son similares a los menores.
• Comenzar con dosis baja y titular hasta alcanzar confort del paciente.
• Reevaluar periódicamente al paciente.
• Emplear la vía menos invasiva.
• No mezclar opioides: evitar las combinaciones de opioides.
• Administrar siempre de manera rigurosamente pautada (cada x horas).
• Prevenir y tratar los posibles efectos secundarios.
• Pautar un opioide de liberación sostenida y dejar uno de liberación rápida
de rescate (si es posible).
• Requieren receta de estupefacientes.
Fármacos de elección:
Disponemos de distintos opioides mayores en diversas formulaciones, dosis

27
y vías de administración (tabla 3).

a. Morfina
Es el fármaco más usado.
Alcaloide fenantreno del opio. El sulfato de morfina es preparado por
neutralización del ácido sulfúrico.
Actúa sobre receptores opioides trasmitiendo la señal mediante proteínas
G y produciendo los distintos efectos que se le atribuyen: analgesia, pero
tambien euforia, sedación, nauseas, estreñimiento, prurito.
Es metabolizada en su mayoría por conjugación con el ácido glucurónico
en el hígado, y aproximadamente un 10 % aparece como morfina-6-glucu-
rónico que produce analgesia. Estos metabolitos activos tienen eliminación
renal, por lo que pueden acumularse en pacientes con insuficiencia renal
crónica y dar lugar a una sedación prolongada y depresión respiratoria.

Efectos secundarios:
• Frecuentes: nauseas, vómitos, sedación, estreñimiento (encamados,
ancianos).
• Menos frecuente: prurito, obnubilación, euforia.
• Dolor cólico por contracción espástica de la musculatura lisa.
• Depresión respiratoria: el más grave.
• Realizar una mayor vigilancia en pacientes neumópatas o con asma bron-
quial.

Entre los factores de riesgo de presentar estos efectos secundarios estarían

el fallo renal, la administración oral, las altas dosis y la edad avanzada.
Es importante saber, que si bien libera histamina, a las dosis habituales
usadas en los servicios de urgencias no suele producir hipotensiones impor-
tantes. Además, si se usa en pacientes con dolor es rara la depresión respi-
ratoria. Eso sí, el dolor debe ser revaluado para ajustar las necesidades
También es fundamental individualizar la dosis en cada paciente para
obtener unos efectos analgésicos adecuados con unos efectos indeseables
mínimos.

Presentación: morfina amp: 10mg/1 mL

28
Indicaciones: vía de administración/dosis
i. Dolor agudo:
• Parenteral: iv, im
La mas usada en los servicios de urgencias.
* Intravenosa: mayor rapidez de acción.
Indicación: dolor agudo intenso.
intolerancia oral.
* Administrar inicialmente 0,1mg/kg (un 25-50% menos de la dosis en
ancianos).
Repetir si es preciso a los 20 min. Máximo 10 mg.
* Dosis: 0,1-0,15 mg/kg/ 4-6 h.
Iniciar con una dosis de 5 mg/6h y aumentar lentamente según los
requerimientos del paciente.
Forma de administración:
Bolo.
Infusión continua: 20 mg/24 h.
Mayor efectividad analgésica y menos efectos secundarios.
Analgesia controlada por el paciente (PCA).
PCA subcutánea: Morfina (cloruro mórfico) + lidocaína 2%+halo-
peridol+ suero fisiológico.
* Intramuscular: inicio: 0,1mg/kg
No repetir la dosis hasta pasada 1h.

• Espinal:
Indicación: si el paciente presenta efectos adversos intolerables por via
sistémica.
Potencia analgésica: 5-10 veces superior que por vía parenteral:
Permite emplear dosis totales de opiáceos mas bajas:
Minimiza los efectos secundarios.

ii. Dolor crónico:

• Administración oral. Hay varias presentaciones:
* Presentación oral soluble: Solución Oral de Morfina

29
 Debe ser preparada por el farmacéutico. Pautar cada 4 horas.
Oramorph Unidosis®: 2, 6 y 20 mg/ml en 5 ml cada 4-6 horas
Oramorph Solución®: 2mg/ml y 20mg/ml.

* Presentación oral sólida de liberación inmediata (rápida): Sevredol®

Para alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides.
Se utiliza para ajustar la dosis al inicio del tratamiento con morfina
y se deja como tratamiento de rescate en pacientes que precisan
morfina de forma crónica. Se pauta cada 4 horas.
Sevredol® comp de 10 y 20 mg; máximo cada 4-6 horas

* Presentación oral sólida de liberación lenta (retardada): en dolor

crónico
Se usa para el mantenimiento a largo plazo. Pautar cada 12 horas
(MST Continuos®, Oglos retard®, Skenan®) o cada 24 horas (MST
unicontinuos®).

Morfina oral día / 3 = Morfina iv

MST® Continus 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200mg/12 horas

MST® Unicontinus:30, 60, 120 y 200mg/24 horas
Skenan® 10, 30, 60 y 100mg/12 horas (Cápsulas, permiten adminis-
trarse a través de sonda)

• Esquema de tratamiento en el dolor crónico:

* Comenzar con morfina de liberación inmediata: Sevredol
Dosis de 10 mg / 4 horas.
Valorar a las 48 horas:
Si persiste dolor: subir la dosis un 50 %.
Si aparece somnolencia: reducir un 50 %.
* Una vez ajustada la dosis necesaria puede pasarse a morfina de libe-
ración lenta: MST continus), con igual dosis repartida cada 8-12 horas.
Ej.: Comenzar con dosis de 30 mg/12 horas de MST Continus.
Si el dolor persiste o aumenta: 60 mg/12 horas
Si el dolor persiste o aumenta: 90 mg/12 horas

30
 Si el dolor persiste o aumenta:120 mg/12 horas
Si el dolor persiste o aumenta: 160 mg/12 horas
Si el dolor persiste o aumenta: 200 mg/12 horas
* Es prácticamente imposible que se produzca una depresión respira-
toria cuando se usa la morfina oral.
Si se produce el antídoto es la NALOXONA.

• Si presenta intolerancia oral:

* Pasar a la vía parenteral:
Para pasar de la vía oral a la parenteral:
Administrar 1/3 a 1/2 de la dosis oral que tomaba el paciente.
* Pasar a la vía subcutánea y asociar un no opiode
Cloruro mórfico 10 mg sc + AINE iv.
Pasar a morfina vía subcutánea: 1/3 de la dosis administrada (Ej. 90
mg/24 horas oral serían 10 mg sc/8 horas).

• Relaciones de potencia de la morfina entre las diferentes vías de admi-

nistración:
* Vía oral a vía rectal, la relación es 1:1.
* Vía oral a vía subcutánea, la relación es 2:1.
* Vía oral a vía endovenosa, la relación es 3:1.

• Cómo pasar de opioides menores a morfina vía oral: suspender el trata-

miento anterior.
Convertirlos a morfina/día y pautarlos como forma oral lenta cada 12h.
Dejar como analgésico de rescate, morfina de liberación rápida: 1
comprimido de 10-20mg/4h; hasta el control adecuado del dolor.

b. Fentanilo
Opioide sintético agonista
Existe evidencia de la superioridad de fentanilo frente a morfina en el
manejo del dolor en los departamentos de Urgencias por:
Mayor potencia de acción: 100 veces más potente que la morfina.

31
 Rápido inicio de acción lo cual produce un alivio rápido del dolor ( 30
sg y un minuto).
Corta duración de acción, de 30-60 min, lo que conlleva una menor
sedación.
A diferencia de la morfina no libera histamina por lo que tiene menos
efectos proeméticos, hipotensión y prurito.
Los metabolitos producidos y eliminados vía renal son inactivos.
Su uso en el postoperatorio presenta una excelente analgesia pero de
corta duración de acción, por que su efecto desaparece rápidamente por
redistribución.
Debemos monitorizar su administración en pacientes con insuficiencia
renal y hepática, hipotiroidismo, y bradicardia. También si se administra
en infusión continua, donde se corre el riesgo de sobredosificación.

Vía de administración/ dosis/presentaciones: Existen igualmente varias

formulaciones.
• Parenteral: intravenoso, epidural.
• Transdérmico (Durogesic®, Fendivia® Matrifen®, Fentanilo Matrix®,
Instanyl®):
Parches que liberan fentanilo a una velocidad constante, determinada
según la preparación (25, 50, 75, 100 μgr/h) durante 72h.
Tarda 10-15h en alcanzar un nivel de analgesia.
Uso restringido al tratamiento del dolor crónico intenso en pacientes
sintomatológicamente estables. No está aprobado para el dolor agudo.
Mayor comodidad de manejo.
Precaución en pacientes caquécticos o que pesen menos de 50 kg.
La fiebre puede aumentar la liberación del fármaco.
Dosificación:
* Pacientes sin tratamiento con opioides: comenzar con un parche de
25, y si precisa añadir morfina de liberación inmediata (Sevredol®)
cada 4 horas hasta conseguir un buen nivel de analgesia (1-2 días).
Ejemplo:
Inicio de tratamiento: fentanilo 25 μgr/h/72 horas +/- morfina de
liberación inmediata: 10 mg/4 horas.
Rescate: morfina de liberación inmediata:10 mg/4 horas

32
 * Pacientes con tratamiento previo con opioides mayores: calcular la
dosis equianalgésica en morfina y después convertirlo a fentanilo
transdérmico según la siguiente fórmula:

Morfina oral (mg) / 2 = Parche de Fentanilo en μg/h

(el que más se acerque a su dosis)

Lugar de aplicación del parche y precauciones:

Colocar en una zona de piel sin rasurar y sin vello, limpia y sin erosiones.
Rotar el lugar de aplicación del parche.
Contraindicaciones: Embarazo, niños <12 años y <18 años que pesen
menos de 50 kg (contraindicación relativa).

• Fentanilo de Liberación Rápida transmucosa oral (Actiq®, Abstral®,

Effentora®):
Indicación específica: tratamiento de la exacerbación del dolor (crisis
de dolor irruptivo), en pacientes que ya reciben tratamiento de mante-
nimiento con opiáceos para el dolor crónico oncológico.
Cada tipo de fármaco se administra de manera diferente:
* Abstral®: 100, 200, 300, 400, 600 y 800 mcg cada 6-8 horas.(Sublin-
gual)
* Actiq®: 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg cada 6-8 horas. (Trans-
mucoso)
* Effentora®:100, 200, 300, 400, 600 y 800 mcg cada 6-8 horas.(Bucal)
Comenzar siempre con la dosis mínima, si no se consigue analgesia,
repetir la dosis en 15 min.
Precaución en pacientes con insuficiencia hepática y renal.

• Fentanilo nasal Intranasal( PecFent®).

Indicado en el dolor irruptivo.
Inhalado:100 y 400 mcg pulverización intranasal.

• Fentanilo en lámina bucal ( Instanyl®).

Indicado en dolor irruptivo.

33
c. Meperidina o petidina (Dolantina®)
Indicación:
Su mejor cualidad en los servicios de urgencias es su actividad anticolinér-
gica, con lo que tiene sentido su uso en dolor espásticos.
Aunque clásicamente se decía que la petidina era de elección en el cólico
biliar, porque presenta un menor incremento del espasmo biliar que la
morfina, se ha comprobado que no es superior a ella.
• Cuidado en pacientes con insuficiencia renal en los que puede estar
contraindicado:
El principal problema de la petidina radica en su metabolismo que produce
un metabolito activo tóxico (normeperidina o norpetidina), con elimi-
nación renal, y que atraviesa la barrera hematoencefálica. Su acúmulo
produce efectos neurotóxicos, como convulsiones, en pacientes con insu-
ficiencia renal, que no son reversibles con la naloxona. Además este meta-
bolito puede producir tendencia a la hipertensión arterial (HTA).
• Efectos secundarios: similares a la morfina, pero menos dolor cólico.
Produce más naúseas y vómitos que la morfina, por lo que hay que asociar
un antiemético si precisa (metoclopramida, ondansetrón)
• Escaso paso de la barrera placentaria: puede producir depresión respira-
toria.
• Vía de administración y dosis:
Iv: 0,5-1mg/kg/ 4 h, en infusión lenta (20 min).
Im, sc: 1 mg/kg / 4horas.
• Presentación: amp 100mg/2 ml

d. Buprenorfina
Agonista parcial de receptores “mu” y un antagonista “kappa” opioide.
• Indicaciones:
Dolor crónico oncológico y no oncológico que precisa tratamiento con
opioides:
Su vida media tras su administración sublingual es de 24 horas y 2-3 horas
tras administración intravenosa, con un inicio de acción más lento que
otros opioides por lo que su manejo para dolor agudo es dificil.
• Vía de administración/dosis/ presentación
Se absorbe por todas las vías

34
 * Buprenorfina sublingual Oral: ( Sabutex®, Buprex®): 0,2-0,4 mg/6-8h.
En el postoperatorio.
* Buprenorfina i.m o i.v (Buprex®): 0,3-0,6 mg/ 6-8h.
Si se administra iv debe hacerse lentamente.
* Buprenorfina transdérmica (Transtec®, Feliben®):
Existen tres presentaciones: 35, 52.5 y 70 µg/h que corresponden a la
dosis sublingual de 0,8; 1,2; 1,6 mg/24 horas.
Las concentraciones mínimas efectivas se alcanzan a las 11 y 21 h de su
administración según sea el parche de 70 y 35 µg respectivamente.
Cada parche se cambia cada 72 horas.
Tras retirar el parche las concentraciones decaen con una vida media
de 25-30 h.
No precisa receta de estupefacientes.
Las recomendaciones de uso son semejantes a las del parche de fenta-
nilo.
* Desventaja: Presenta techo analgésico/ terapeútico: dosis techo de 5
mg.
* Efectos secundarios:
Similares a los demás opioides: Vigilar en pacientes con neumopatías,
estreñimiento, nausea y vómitos.
La depresión respiratoria no responde a la naloxona.
* Equivalencia:
O,4 mg de buprenorfina = 10 mg morfina.

e. Oxicodona
Agonista puro sobre receptores opioides.
Su mecanismo de acción analgésica es análogo a otros opioides mayores.
Buena alternativa a la morfina en dolor oncológico.
Escaso papel en el tratamiento del dolor agudo en la urgencia.
En relación con la morfina presenta una mayor biodisponibilidad oral.

Presentaciones:
Parenteral: En bolo de 1-10 mg:

35
 Preparar una dilución de 1mg/mL en suero fisiológico o glucosado al 5%.
Administrar el bolo lentamente: en 1-2 min.
Oral: Existen comprimidos de:
Liberación retardada de 5, 10, 20, 40 y 80 mg (Oxycontin®). Iniciar 10
mg/12h y titular.
Liberación rápida de 5, 10 y 20 mg (Oxynorm®). Iniciar 5mg/4-6h y titular
según respuesta.
10mg Oxicodona = 20mg Morfina oral (1:2)

f. Oxicodona/Naloxona (Targin®)
Combinación de Agonista/Antagonista (oxicodona/ naloxona).
Reduce la incidencia de sintomatología digestiva asociado al tratamiento
con opioides: estreñimiento

Presentación: Targin® 5/2,5; 10/5; 20/19; 40/20 mg/12 horas.

Son comprimidos de liberación prolongada.
Usar inicialmente comprimidos de 10/5mg y evaluar respuesta.

g. Hidromorfona
Su potencia parece similar a la morfina e incluso existe evidencia, con alta
recomendación, de su superioridad (cinco veces más potente que la morfina)
en el departamento de Urgencias. Sin embargo en España no está dispo-
nible la presentación intravenosa por lo que su uso es más infrecuente en
servicios de urgencias

Presentación oral:
Hidromorfona de Liberación Retardada:
Jurnista® comprimidos de 4, 8, 16 y 32 mg.
Palladone Continus® cápsulas de 4, 8, 16, 24mg.

Dosis: 1 comprimido/24 horas.

36
h. Tapentadol (Palexia Retard®)
Agonista opioide con actividad central, relativamente reciente, y con acción
dual: uniéndose a receptores mu e inhibiendo la recaptación de noradre-
nalina.
Se conoce este grupo de fármacos como MOR-NRI.
Su potencia se sitúa entre la morfina y el tramadol.
Indicado en el dolor crónico intenso.

No se usa en los Servicios de Urgencias.

Existen comprimidos de 50, 100, 150, 200 y 250 mg.

Dosis: 50, 75, 100mg/4-6 horas.

i. SULFENTANILO
Dos veces más liposoluble que el fentanilo y con una potencia analgésica 10
veces mayor.
Menor uso en la urgencia.

j. ALFENTANILO
Opioide sintético de acción ultrarrapida.
Poco uso en urgencias.

k. METADONA
Opioide sintético.
Su principal característica farmacocinética es que tarda bastante tiempo en
alcanzar niveles estables:
Por vía oral empieza a aparecer en plasma a los 30 minutos, alcanzándose
a las 4 horas su concentración máxima.
Se acumula en los tejidos cuando se administra de forma continuada.

37
Indicación:
De elección en el tratamiento de los síndromes de supresión de opiodes en
los pacientes adictos a drogas por vía parenteral.

Alivio del dolor:

Dosis: Oral: 2,5-15 mg.
Parenteral: 2,5-10 mg.

Tabla 3: Opioides mayores, dosis y vías de administración

Vía de admi-
Dosis Precauciones
nistración
Oral rápida: 10-20mg/4h
Oral sostenida: 30mg/12h, e incre- Depresión respira-
Oral mentar 50%/24-48h hasta eficacia toria.
Morfina (Sevredol®,
Parental Parenteral: 0,1 mg/Kg. En pacientes Usar con cuidado
MST®, Oramorph®,
Epidural con toma crónica de opioides 1/3 en enfermedad
cloruro mórfico®)
Intratecal dosis oral hepática y renal.
Epidural: 10-20% de dosis iv
Intratecal: 1-2%dosis iv.
Evitar en altera-
ciones renales
Meperidina Sc, im, iv, Sc, im: 1mg/kg/4h
No usar con
(Dolantina®) epidural iv: 0,5-1mg/kg/4
IMAOS

Buprenorfina Sl, im, iv, Sl: 0,2-0,4mg/6-8h Vía transdérmica

(Buprex®,Transtec®,- epidural, Sc, iv: 0,3-0,8mg/6-8h no idónea en
Feliben )
®
transdérmico Transd: nuevo parche/72h dolor agudo
Transmucoso y
Fentanilo
Transmucoso, Iv: 100ug=10mg morfina nasal: dolor irrup-
(Actiq®, Fenta-
epidural iv, Transd: nuevo parche/72h tivo
nest®, Durogesic®,
transdérmico, Transmucoso/ nasal: a demanda. No Espinal y trans-
Abstral®, Effentora®,
nasal más de 4 dosis/día dérmico en dolor
PecFent®)
crónico.
Oral (lib Lib sostenida:
Oral: Inicialmente 10/12h y titular.
Oxicodona sostenida o Dolor crónico
Lib inmed: 1/6dosis total oxicodona al
(Oxycontin ,
®
retardada) Lib inmediata:
día /4-6h
Oxynorm®) Parenteral dolor irruptivo
O.v: 1-10 mg/ 4h
Hidromorfona Jurnista®: 8 mg/24h y ajustar
(Jurnista®, Palladone Oral Palladone Continus®: 4mg/12h y
Continus®) ajustar
Tapentadol
Oral 50 mg/12h
( Palexia®)

38
 Vigilar reaparición
Iv, (im, sc si de síntomas de
Naloxona Iv: 0,4mg/2-3min (max10)
no puede iv) intoxicación por
opioide
En este tercer escalón los opiodes mayores se pueden asociar a los no
opiodes o a los fármacos coadyuvantes:
Si existe progresión del dolor oncológico se puede:
• Asociar a los no opiodes: Cloruro mórfico 10 mg sc + AINE im/iv.
• Aumentar 1/3 de la dosis previa: Ej. Si tomaba 30 mg / 8 horas, pasar a 30
+ 10 = 40 mg / 8 horas.
• Añadir tratamiento coadyuvante

Relación dosis equianalgésicas entre la vía oral y parenteral

Morfina…………………. 3:1
Tramadol……………….. 1:1
Buprenorfina……………. 2:1
Codeína ………………… 1,5:1

Dosis Equianalgésicas aproximadas de Opioides

Es importante tener claras las equivalencias de los opioides, sobre todo en
aquello pacientes que llegan a la urgencia con dolor y tienen un trata-
miento crónico con opioides. Se debería hacer la conversión para al menos
calcular los requerimiento basales y la dosis inicial del opioide.

Equivalências
Opioide Equivalência morf
Codeina 60mg 10mg 1/6
Tramadol 50mg 5 1/10
Oxicodona 10mg 20 2/1
Fentanilo TR 25mcg/h 25-50
Hidromorfona 4mg 20 5/1
Meperidina 300mg 10 1/30

Tramadol Morfina Oxicodona Hidromorfona Fentan TD Bupre TD

400 20 10 4 12 17,5

39
Conversión de los distintos fármacos opioides a 10 mg de morfina vo:
MORFINA 10 mg im equivale a:

Codeína 130 mg, Dihidrocodeina 120 mg, Tramadol 100 mg,

Meperidina 80-100 mg, Metadona 10 mg, Heroína 5 mg,
Fentanilo 0,1 mg, Buprenorfina 0,3 mg

Dosis equipotentes de opioides por vía intravenosa:

Morfina 10 mg = Meperidina 100 mg = Fentanilo 0,1 mg

Opioides
Consideraciones generales
El grupo analgésico con mayor potencia analgésica: En el segundo y el
tercer peldaño de la escalera analgésica.
Consigue alivio rápido del dolor de intensidad moderada-severa:
Fundamental en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio.
Indicación:
El dolor no mejora con AINEs
Cuando no está indicado el uso de AINE: alergia a los AINEs
Si la intensidad del dolor supera la capacidad analgésica de los AINEs.
Preferentemente en el dolor de origen nociceptivo y de carácter visceral.
Contraindicación:
Graves traumas craneoencefálicos.
Hipertensión intracraneal.
Enfermedades neurodegenerativas en grado moderado severo.
Pacientes con pérdida de conciencia y/o grave compromiso respiratorio,
por su efecto depresor del centro respiratorio.
Evitar en pancreatitis.
Vía de administración: oral, sublingual, subcutánea, transdérmica o
parenteral (intravenosa o espinal):
En el tratamiento del dolor postoperatorio las más utilizadas son la vía
intravenosa y la epidural.
La dosis eficaz se ajusta mediante un incremento progresivo hasta la
obtención del alivio deseado.

40
 La adicción a opiáceos no aparece con una duración del tratamiento
analgésico inferior a 7 días, y es menor cuanto mayor es la intensidad
del dolor: es infrecuente en los pacientes con dolor agudo.
Para evitar el síndrome de abstinencia:
Suspender gradualmente la medicación en el plazo de varios días:
disminuir cada día un 50%.
Usar un opiáceo menor tipo tramadol o codeína durante un período de
48-72 horas, para contrarrestar este efecto.
Con la administración de otros depresores del SNC como el alcohol,
ansiolíticos, inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricí-
clicos, y neurolépticos como las fenotiazinas, pueden aumentar el
riesgo de depresión respiratoria, hipotensión y coma.
Pueden asociarse a los AINEs:
La combinación de los opiáceos con los AINEs, facilita el refuerzo de la
analgesia y se disminuye las dosis de ambos medicamentos y el consumo
de los mórficos, lo cual ayuda a disminuir los efectos colaterales de
ambos grupos analgésicos.
Asociado a la Ketamina, se disminuye el desarrollo de hiperalgesia,
tolerancia a los opiáceos, y se reduce el consumo postoperatorio de
morfina.
Suele ser necesaria la administración simultánea de laxantes y a veces
antieméticos para disminuir los efectos secundarios.

DIEZ REGLAS GENERALES DE PRESCRIPCIÓN DE

OPIOIDES

i. Evaluación inicial del paciente: Anamnesis y Exploración Física. (Evalua-

ción Psicológica si fuese posible).
ii. Necesidad de Opioides si:
Dolor Severo
Ausencia demostrada de mejoría con otros tratamientos prescritos.
iii. Prescribir la mínima dosis posible que produzca la suficiente analgesia
con los mínimos efectos secundarios, individualizando siempre la dosis
prescrita y empleando la vía menos invasiva posible. Aumentar la dosis

41
 del opioide en incrementos del 25%.
[Link] siempre de manera rigurosamente pautada (cada x horas).
v. No mezclar opioides entre sí.
Nunca asociar con un opiode mayor (morfina) uno menor (codeína,
tramadol), ni dos opiodes menores entre si, porque se pueden poten-
ciar los efectos secundarios y desencadenar un síndrome de abstinencia.
Pautar un opioide de liberación sostenida y dejar uno de liberación
rápida de rescate, si es posible.
vi. Anticiparse, identificar y tratar posibles efectos secundarios.
vii. Monitorizar las 5 A:
Analgesia
Actividad del paciente
Adherencia al tratamiento prescrito
Efectos Adversos
Comportamientos Aberrantes
viii. Informar al paciente si ha de conducir o manejar maquinaria
pesada, de los posibles riesgos, sobre todo al comenzar la terapia o al
aumentar dosis.
ix. Tener en cuenta la posibilidad de rotación de opioides, es decir cambiar
un opioide por otro, si hay fenómenos de tolerancia.
x. Suspender opioide si:
No suficiente eficacia analgésica
Múltiples efectos secundarios, sin posibilidad de tratarlos
Sospecha de abuso de fármacos o ambiente familiar o social caótico
No adherencia al tratamiento prescrito
Embarazo o Lactancia (sopesar riesgo beneficio)
Si se suspende el opioide, realizarlo de manera paulatina, disminu-
yendo la dosis escalonadamente.

42
 COADYUVANTES

Los coadyuvantes son efectivos en el tratamiento de síndromes dolorosos,

incluido el dolor neuropático, y se utilizan como potenciadores del efecto
analgésico de los AINEs y opiodes, y para tratar la sintomatología asociada.

Los fármacos mas utilizados son:

i. Antidepresivos
No existe evidencia de su uso en el dolor agudo neuropático. Sin
embargo si que son efectivos en el tratamiento de diferentes estados de
dolor crónico neuropático, sobre todo los antidepresivos tricíclicos. Por
el contrario existe poca evidencia del beneficio de los inhibidores de la
recaptación de serotonina.
• Amitriptilina (TRYPTIZOL®): es el más utilizado por su eficacia analgé-
sica. Se comienza con dosis bajas (25 mg/24 h, por la noche) aumen-
tando hasta 150 mg/día. Importantes efectos anticolinérgicos y cardio-
vasculares.
Tiene alta evidencia en dolor neuropático así como fibromialgia y
cefalea crónica.
• Duloxetina: es un inhibidor selectivo mixto de la recaptación de sero-
tonina y noradrenalina.
Eficacia demostrada en la polineuropatía diabética (pie diabético) y
fibromialgia.
Su dosis efectiva es de 60mg/día, que se instaurará progresivamente.
• Nortriptilina

ii. Neurolépticos
Su uso es Controvertido. Según una revisión de la Colaboración Cochrane
del año 2013 se ha visto beneficio en su uso en pacientes con dolor crónico
aunque advierten de que se necesitan más estudios que avalen su uso.
Presentan efectos secundarios anticolinérgicos, reacciones extrapirami-
dales y somnolencia.

Haloperidol 0’5-5 mg
Clorpromacina (LARGACTIL®)
Presentación: comp. de 25 y 100 mg,

43
 amp de 25 mg.
Gotas: una gota = 1 mg
Dosis: 75- 150 mg/24 horas, repartidos en tres toma.
Empezar con dosis bajas y nocturnas.
Si presenta vómitos continuos usar la vía parenteral.

iii. Neuromoduladores
Indicados en dolores neuropáticos con descargas paroxísticas (neuralgia
del trigémino, postherpética, postraumática, neuropatía diabética dolo-
rosa, dolor del miembro fantasma, cefalea tensional).
Son un grupo heterogéneo de fármacos.
Según la evidencia han demostrado eficacia:
Anticomiciales:
Gabapentina (Neurontín®, Gabatur®) para el dolor crónico neuropático
como en el herpes.
Carbamazepina (Tegretol®) para la neuralgia del trigémino.
Pregabalina (Lyrica®) para la neuropatía diabética4.
Valproato,fenitoína, lamotrigina

iv. Corticoides
Poseen acción antiinflamatoria.
Se emplean en ciclos cortos para pacientes tumorales con metástasis
óseas, compresión medular, tumores craneales o pélvicos e hipertensión
intracraneal.
Como analgésicos se utilizan en: síndromes de compresión nerviosa, en la
compresión medular, etc. Específicamente usados en el síndrome de vena
cava superior.
Dexametasona (DECADRÁN® )
Dosis: 8-12 mg/24 h
Dexametasona ( en el aumento de la presión intracraneal por la compre-
sión medular)

Metilprednisolona (URBASON®)
Dosis: 125 mg/24 h

44
 Deflazacort (DEZACOR, ZAMENE®)

También se usan para infiltraciones (Triamcinolona en su forma depot).

Efectos secundarios: digestivos (hemorragias), insomnio (pautarlos por la
mañana), candidiasis oral.
El más utilizado es la Dexametasona, que no produce retención salina.

Equivalencia de los corticoides:

0.75mg Dexametaxona = 4mg Metilprednisolona = 5mg
Prednisolona = 20mg Hidrocortisona = 25mg Cortisona =
7,5mg Deflazacort

v. Ansiolíticos
Hidroxicina,
Propofol ( neuropático)
Midazolan (DORMICUM®) (analgésico gabaérgico)
En los bloqueos centrales: solo o asociada a anestésicos locales.
Dosis: 20-80 mg/24 horas.
Diazepam (VALIUM®)
Alivia el espasmo muscular que es un efecto secundario del dolor.
Dosis: 5-20 mg/24 horas
Bromacepam (LEXATIN®)
Dosis: 3-12 mg/24 horas
Zolpidem (STILNOX®)
Dosis:10 mg/24 horas
Alprazolam (TRANKIMAZIN®)
Dosis: 0’25-4 mg/24 horas.

vi. “Estabilizadores de membrana”

Lidocaina, metilxantina, flecainida

vii. Estimulantes SNC

Dexanfetamina

45
viii. Alfa 2 adrenérgicos agonistas centrales
Se utilizan en combinación con opioides y/o anestésicos locales para mini-
mizar la dosis y obviar los efectos secundarios propios de la medicación
empleada.

Clonidina: compuesto imidazólico: 1-2 mcg/kg/h/iv. Es un analgésico.

Se utiliza en la deshabituación a opioides.
2-Dexmedetomidine: 0,05-0,5 mcg/kg/h/iv.

ix. Bloqueantes de los receptores N-metil D-aspartato (NMDA).

Ketamina: Anestésico general no barbitúrico y analgésico. poder analgé-
sico y anestésico
Pertenece al grupo de la fenilciclohexilamina: derivado de la fenciclidina:
Se utiliza a dosis bajas: 0,15 mg/kg/h./iv.
Consideraciones:
Las dosis subanestésicas en la inducción de la anestesia reducen el
consumo postoperatorio de morfina.
Disminuye el desarrollo de tolerancia a los opiáceos.
Su uso en los servicios de urgencias se está generalizando, sobre todo en
pacientes politraumatizados, al observarse una importante disminución
de los requerimientos de opioides.

x. Anestésicos locales
Los más utilizados son las amidas:
bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína.
Indicación:
En la analgesia regional: analgesia epidural, bloqueo de los plexos
nerviosos, infiltración de la herida quirúrgica.
Útil en la analgesia preventiva.
Consideraciones:
La mezcla de anestésicos locales y opioides por vía epidural resulta más
efectiva que su uso por separado.
También se utilizan en combinación con otros fármacos adyuvantes en la
analgesia: alfa 2 adrenérgicos, inhibidores del NMDA y benzodiacepinas

46
 Efectos secundarios:
Crisis asmáticas de predominio parasimpático.

Otros: antieméticos: metoclopramida, ondasetrón; laxantes, protectores

gástricos, octeótrido, somatostatina, nifedipina, alcohol, calcitonina, capsai-
cina, difosfonatos, guanetidina, triptófano, sumatriptám, benzodiacepinas,
antihistamínicos, etc.

Tabla: Coadyuvantes utilizados en el tratamiento del dolor

Tipo Fármacos Dosis diaria en mg Indicación 1º

1ª elección en el dolor
Inicio 300 mg en la [Link] 300
neuropático (DN). Gran
Gabapentina mg/2-3 d en 3 tomas. Dosis habituales 1.200-
margen terapéutico y poca
2.400 mg/d. Dmax 3,8g/d
toxicidad.
Anticomiciales Comenzar con 25-75 mg/d en dos tomas e ir
Pregabalina aumentando cada 7 días en función de efecto. Neuropatía diabética
Dmax 600mg/día
100-200 mg/12-24. Neuralgia del trigémino
Carbamazepina
Dmax: 1,6g/día
25-75mg/día repartidos en 3 tomas o mono- Dolor neuropático, fibro-
Amitriptilina
Antidepresivos dosis al acostarse mialgia y cefalea crónica.
tricíclicos Polineuropatía diabética y
Duloxetina 60mg/día
fibromialgia
Bolus iniciales 20-40 mg De elección por su alta
Dolor infiltración, compresión nerviosa: 4 potencia, vida media y
mg/12 h escaso efecto mineralocor-
Dexametasona
Esteroides Cefalea por HTE: 4-8 mg/12 h ticoide. Mejora el apetito,
Compresión medular: 4-8 mg/6 h reduce inflamación y es
Dolor nociceptivo: 2-4 mg/d antiemético
Prednisona 5-120 mg

Dmax: Dosis máxima

4º ESCALÓN:
El tratamiento del dolor en este escalón está reservado a las Unidades del
Dolor.

CUANDO REFERIR PACIENTES A UNA UNIDAD DEL DOLOR

Un médico un Especialista puede consultar con la Unidad del Dolor, o enviar

un paciente para que sea atendido en esa Unidad si:
• El dolor no se controla, pese a ser tratado adecuadamente.

47
 No se controla el dolor con la escalera analgésica en un 20%.
• Existe un inadecuado alivio del dolor por la presencia de efectos indesea-
bles que impiden que la medicación se tolere.
• Si persiste el dolor postoperatorio o está cronificado.
• Se desea asesoramiento diagnóstico.
• El paciente se podría beneficiar de técnicas invasivas en el tratamiento
del dolor
• Tratamiento del dolor neuropático.
Dolor neuropático: Se define como el dolor causado por lesión del
sistema somatosensorial.
Puede ser: Posible, Probable o Definitivo.
Diagnóstico de Dolor Neuropático

Cuestionario DN4, se realiza una Anamnesis y Exploración Física del paciente.

Anamnesis
i. ¿Tiene su dolor una o más de las siguientes características?
Si No
Quemante
Frío
Eléctrico

ii. ¿Tiene la zona dolorosa?

Si No
Hormigueo
Pinchazos
Insensibilidad
Picores

Exploración Física
iii. ¿Encontramos en la zona dolorosa
Si No
Hipoestesia al Tacto?
Hipoestesia al Pinchazo?

48
 iv. El dolor se incrementa en la zona dolorosa
Si No
Al Cepillado?

Cada contestación afirmativa es 1 punto. Si el total es de >4/10, el diag-

nóstico de Dolor Neuropático es probable.
Fármacos de elección:
Opiodes potentes +/- coadyuvantes (anestésicos locales)

Vía de administración: Bloqueos centrales y periféricos.

Técnicas invasivas (Sistemas implantables de control del dolor)
• Catéteres espinales: los más frecuentes: epidural (cervical, torácica y
lumbar), intratecal (lumbar)
• Sistemas de PCA (analgesia controlada por el paciente): se pueden
administrar iv, epidural e intratecal.
• Electrodos epidurales: generan una estimulación sobre los cordones
posteriores.
Técnicas de Unidad de Dolor realizadas por enfermería.
• Técnicas de estimulación eléctrica transcutánea (TENS) o medular.
• ALIV (ciclos de anestésicos locales intravenosos)
• Iontoforesis: administración de fármacos a través de la piel mediante
la generación de una diferencia de potencial.

VIA DE ADMINISTRACION

Existen numerosas técnicas para tratar el dolor en Cirugía General tanto

en el postoperatorio como en la patología urgente, dependiendo no sólo
de las preferencias de paciente y médico, sino del tipo de procedimiento
quirúrgico (cirugía abierta, laparoscópica, en régimen de hospital de día,
cirugía urgente o programada, oncológica, etc..), de las características del
paciente (patología asociada, medicación concomitante, grado de colabo-
ración, etc.) y de si existe una Unidad de Dolor en el hospital capaz de
proporcionar un adecuado seguimiento postoperatorio.

49
Disponemos de diversas técnicas o vías de administración de los analgésicos,
pero unas son más adecuadas que otras, en los pacientes que se operan en
régimen de hospitalización o de cirugía mayor ambulatoria (CMA):
• Analgesia intravenosa
• Analgesia regional o locoregional:
Neuroaxial: analgesia epidural; analgesia espinal principalmente con
morfina, especialmente útil en el postoperatorio de cirugía hepática.
Bloqueos de nervios periféricos.
Bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP block), en postope-
ratorios de cirugías que afecten principalmente a la pared abdominal
Analgesia local o incisional:
Infiltración de la herida quirúrgica.
Infiltración de los puertos en cirugía laparoscópica
• Analgesia oral
• Vía sublingual y transmucosa
• Analgesia subcutánea
• Analgesia rectal
• Analgesia intramuscular.

Cada una de estas técnicas tendrá indicaciones preferentes y no son en

absoluto excluyentes unas de otras ni con la analgesia [Link] mayoría
son complementarias y como tal deben entenderse y aplicarse.

a. Analgesia intravenosa
La vía endovenosa es la de elección para el tratamiento del dolor agudo
postoperatorio (DAP) inmediato en el medio hospitalario.
Forma de administración:
Simple administración intravenosa reglada: Bolos.
i. Forma intermitente de implementación del analgésico:
No es la ideal porque aparecen picos y valles de analgesia.
ii. Perfusión continua por infusión simple:
La forma de elección en la: Cirugía de baja a mediana complejidad.
Se acompaña de dosis de rescate de analgésicos mediante bolos intra-

50
 venosos.
Consigue niveles plasmáticos constantes en sangre y una analgesia más
estable.
Se realiza a través de bombas de infusión:
Pueden ser de dos tipos:
Electrónicas pulsátiles programables.
Elastoméricas mecánicas y desechables, autoexpandibles.
Vigilar el funcionamiento de la bomba si no se controla el dolor del
paciente.
Posibilidad de emplear la modalidad PCA, por medio de bolos de 5 -10
ml.
iii. Analgesia controlada por el paciente (PCA, o ACP):
El paciente controla la administración del analgésico o de la solución
analgésica, mediante una bomba programada por el medico: se marca
el ritmo de infusión y el intervalo de cierre (espacio de tiempo mínimo
entre dos dosis).
Modalidades:
* Dosis carga + perfusión analgésica + bolos extras.
* Dosis a demanda con intervalos de 5-30 minutos, según el criterio del
enfermo.
Calcular la velocidad de goteo por el número de gotas por minuto:
1 ml de líquido = 20 gotas
Partiendo del volumen de perfusión deseado en ml y duración de la
perfusión en horas.

b. Analgesia locoregional
Consiste en la administración de fármacos en algún sector del sistema
nervioso periférico y central.

Técnicas de analgesia regional (locoregional):

i. neuroaxial:
Epidural o Peridural o extradural.
Espinal o raquídea o intradural o intratecal, osubaracnoidea.
Combinación Espinal -Epidural

51
ii. bloqueos de nervios periféricos o de plexos.
iii. Local o infiltración.

1. Analgesia Neuroaxial
Constituye un conjunto de técnicas analgésicas:
Objetivo:
Alivio del dolor:
* Transitorio per se: bloqueo con anestésicos locales/ opiáceos.
* Permanente: bloqueo con agentes neurolíticos o neuroablación:
Excepcional en el dolor agudo.

Fundamentos de la analgesia neuroaxial: opioides y anesté-

sicos locales
La analgesia neuroaxial consiste en la administración de anestésicos
locales u opioides, o alguna combinación de éstos, a través de un
catéter colocado en el espacio:
Epidural: el fármaco se libera sobre la duramadre.
Intradural o subaracnoideo: el fármaco se libera en el LCR.

Hay receptores de opioides en el asta dorsal de la médula (Láminas de

Rexed I, II y V). La latencia de estos fármacos, viene dada por su liposo-
lubilidad y la extensión en dermatomas, así como la duración de acción
son inversamente proporcionales a la liposolubilidad. Así pues, dosis
de un opioide muy liposoluble (fentanilo), tienen una latencia y dura-
ción cortas, mientras que un opioide hidrosoluble como la morfina, es
al revés (latencia y duración prolongadas), además de penetrar lenta-
mente en la médula espinal.
No existe preferencia de la analgesia espinal sobre la analgesia epidural,
ni estudios que comprueben que una sea mejor que la otra respecto a
la calidad analgésica.
La técnica mixta (epidural-espinal) no es superior en cuanto a la anal-
gesia alcanzada y a la disminución de los efectos colaterales, respecto
a la técnica epidural o espinal por separado.
La analgesia neuroaxial es una forma excelente de control del dolor
postoperatorio, y está indicada en el control del dolor moderado o
severo en las primeras horas. En especial se benefician los pacientes
sometidos a intervenciones a nivel torácico, abdominal, pélvico y cirugía

52
ortopédica. En el tratamiento del dolor postoperatorio se utiliza sobre
todo la vía epidural. La vía intradural es poco utilizada.
Los fármacos administrados por esta vía son los anestésicos locales y los
opioides:
Los anestésicos locales solos o en combinación con opioides, se usan
con gran frecuencia en analgesia neuroaxial postoperatoria (epidural
o intratecal) y son excelentes para la analgesia postoperatoria, si bien
provocan además bloqueo simpático y motor, con cambios hemodi-
námicas e hipotensión ortostática. Estos efectos adversos son dosis
dependiente, por lo que se deben usar las menores concentraciones
posibles para reducir estos efectos al mínimo.
Los anestésicos locales mas utilizados son la Bupivacaína al 0.5%, y
la Ropivacaina. También se utiliza la lidocaína y la levobupivacaína.

Los fármacos opioides más utilizados son la morfina y el fentanilo, y

también se utilizan el tramadol, la meperidina y el alfentanilo.
Una dosis de morfina proporciona analgesia durante un largo inter-
valo y tras su administración intratecal, los niveles plasmáticos son casi
indetectables. Además, carecen de efecto sobre el sistema simpático,
como es el caso de los anestésicos locales, por lo que la incidencia de
hipotensión es baja y su uso carece de efectos sobre la deambulación.
El efecto secundario más preocupante es la depresión respiratoria,
que es dosis-dependiente. Otros efectos secundarios incluyen: picor,
náuseas, molestias gástricas, mareo, desorientación, sedación y
retención urinaria. Administrados en bolo presentan una mayor inci-
dencia de prurito.

Entre las ventajas de la analgesia neuroaxial tenemos que:

Consigue una analgesia completa de la zona bloqueada sin afectar a
la respiración espontanea ni al nivel de conciencia del paciente.
Proporciona una mejor calidad analgésica comparada con los opioides
parenterales.
Disminuye la respuesta al estrés quirúrgico del paciente.
Evita los efectos colaterales y las complicaciones de la administración
sistémica de analgésicos (AINEs, opiodes).
Facilita una deambulación precoz, una alimentación
temprana y un alta hospitalaria mas temprana, al comparar con la
analgesia intravenosa continua.

53
 Reduce la mortalidad, en aproximadamente un 2,5%, así como el
riesgo de neumonía, si se compara con la anestesia general.

Contraindicaciones generales de la analgesia neuroaxial:

Tratamiento anticoagulante establecido.
Infección en el lugar de punción.

Consideraciones:
No administrar al paciente ningún mórfico por otra vía (intrave-
nosa, intramuscular o subcutánea) durante su administración por vía
neuroaxial.
La Unidad del dolor es la responsable del inicio, vigilancia, monito-
rización y finalización de las técnicas neuroaxiales en el tratamiento
analgésico del paciente quirúrgico.

Analgesia epidural postoperatoria en cirugía general. Proto-

colos de analgesia epidural
Uno de los aspectos esenciales de este tipo de analgesia, es que cuando
se utilizan anestésicos locales, la colocación del catéter debe ser la
adecuada, ya que se trata de una analgesia metamérica (tabla 1)

TABLA 1: COLOCACIÓN DE CATÉTER EPIDURAL Y CIRUGÍA

Lugar cirugía Nivel punción Punta catéter

Tórax-abdomen superior T8-T9 T6-T7
Tórax-abdomen superior T11-T12 T9-T10
[Link]. L2-L3 ó L3-L4 L2-L3

[Link].: Extremidades inferiores

La colocación del cateter se realiza en el periodo preoperatorio o en

el intraoperatorio:
La analgesia epidural optimiza la analgesia intraoperatoria y faci-
lita el tratamiento del dolor postoperatorio. Su eficacia dentro del
periodo perioperatorio depende de la adecuada combinación entre
volumen dosis y concentración de anestésico local, siendo el factor
más importante en el caso de la analgesia epidural un adecuado

54
 volumen de anestésico local para así cubrir todas las metámeras
afectadas por el dolor, aunque sea a costa de una reducción de la
concentración del mismo.
Además, se recomienda la adecuación de las dosis en función de las
características del paciente (tabla 2), así como tener en consideración
las recomendaciones de las sociedades científicas nacionales (SEDAR)
e internacionales (ESA y ASA), respecto al uso de tromboprofilaxis y
seguridad en el uso de catéteres epidurales (47,48)

TABLA 2: CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Y DE LA INFUSIÓN

EPIDURAL: RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN

Dosis y factores que influyen

Edad 20 años 1,5 ml por dermatoma
40 años 1,3 ml por dermatoma
60 años 1 ml por dermatoma
80 años 0,7 ml por dermatoma
Si >175 cm, aumentar dosis 0,1 ml cada 5 cm
Talla
Si <175 cm, disminuir dosis 0,1 ml cada 5 cm
Arteriosclerosis Disminuir dosis 20-35%
Embarazo Disminuir dosis 20-30%
Concentración A mayor concentración < dosis (no lineal)
Obesidad Disminuir dosis 20%
Disminuir dosis en acidosis, insuficiencia hepática, insufi-
Otros
ciencia cardiaca.

Forma de administración
Bolo, infusión continua, analgesia controlada por el paciente (PCA) e
infusión continua mas PCA.
i. Bolos: dosis única o intermitente.
Se realiza con un anestésico local de larga duración (bupivacaína,
ropivacaína, levobupivacaína) para prolongar el efecto más allá del
intraoperatorio.
ii. Infusión continua:
El catéter se mantiene situado en la vecindad del nervio a bloquear.
Más eficaz que la administración en bolos:
Consigue unos niveles estables en el lugar de acción de los fármacos
analgésicos.

55
 Mantiene los niveles de anestésicos locales adecuados, con o sin
opioides, con una menor dosis:
Presentan menos efectos secundarios (menor bloqueo motor)
Mejor calidad analgésica en comparación con el bolo (dosis) único de
anestésico local (opioide).
iii. Analgesia controlada por el paciente (PCA) por vía epidural
(PCEA).
[Link]ón continua combinada con P.C.A.
Se asocia a una infusión continua del fármaco, que proporciona unos
niveles de analgesia estables, una bomba de P.C.A., que permite la
administración a bolos del fármaco (a demanda) según la necesidad
del paciente.
Indicado en el control del dolor postoperatorio.

Si el tratamiento es ineficaz, o con una eficacia parcial, con la técnica

de analgesia regional postoperatoria empleada, realizar un rescate
analgésico:
Si avisan por dolor: Paracetamol 1 gr./6h i.v.

Pacientes con patología cardiovascular y respiratoria

La inervación simpática, proviene de la cadena torácica y lumbar, y la
parasimpática es a través del vago. El bloqueo y balance entre estos
dos sistemas es lo que determinará el resultado final. Los efectos fisio-
lógicos del bloqueo epidural que afectan a varios aparatos y sistemas
son bien conocidos, y presentan una serie de beneficios en los pacientes
con patología o complicaciones cardiovasculares o pulmonares perio-
peratorias.

La analgesia epidural tiene efectos mínimos sobre la incidencia de

complicaciones cardiovasculares en la población general, y sus bene-
ficios son más notorios y evidentes en la sub-población de alto riesgo
cardiovascular o alto riesgo quirúrgico donde se reducen las complica-
ciones cardiovasculares postoperatorias.

La adición de anestesia epidural a una general puede reducir la inci-

dencia de neumonía. Los beneficios de la analgesia epidural, se limitan
a pacientes sometidos a procedimientos intratorácicos de alto riesgo
y pacientes de alto riesgo, sin que haya en la actualidad datos sólidos

56
que sugieran que el uso de analgesia epidural reduzca las complica-
ciones respiratorias en la población general.

Por lo tanto, el mayor beneficio de la analgesia epidural se ha demos-

trado en pacientes de alto riesgo cardiovascular y respiratorio. No hay
evidencia de unos mejores resultados en pacientes de bajo riesgo.
Además, con los datos actuales se puede afirmar que la mortalidad
postoperatoria, de 0 a 30 días, puede reducirse con el uso de analgesia
epidural en pacientes de moderado y alto riesgo.

Calidad analgésica y tasa de fallos

Al analizar la calidad esperada y obtenida de analgesia observamos
una superioridad en la calidad analgésica de la epidural en un 53-87%
de pacientes, aunque esta diferencia no siempre es clínicamente rele-
vante. Cuando se analiza la analgesia utilizada en los pacientes del
grupo control, en la mayoría se usan opioides parenterales combinados
o no con paracetamol intravenoso. En estos pacientes un régimen anal-
gésico óptimo debería incluir un AINE o dipirona, un antagonista de
los receptores NMDA (S- ketamina) junto con un inhibidor de las vías
inhibitorias descendentes (clonidina) y posiblemente un anticonvulsi-
vante (pre-gabalina) y desde luego opioides.

Además, debemos ser conscientes que en España el tratamiento anal-

gésico tanto en Reanimación como en planta de hospitalización, se
basa únicamente en el uso de opioides combinados con AINEs y/o Para-
cetamol, con lo que la superioridad de un catéter epidural correcta-
mente colocado y con las dosis correctas, se hace patente.

Al examinar la tasa de fallos de la técnica, un hecho a destacar es que

incluso en manos entrenadas, la tasa de fallos es del 13-47%, requi-
riendo técnicas de rescate o refuerzos frecuentes. Esta tasa es tan
variable debido a que la definición de fallo de la técnica es muy dife-
rente entre unos estudios y otros. Un dato que explique el porque la
analgesia pueda ser deficiente en planta es que el 42,5% de los caté-
teres son retirados antes de las primeras 72h, que es el periodo consi-
derado necesario para un buen control del dolor.

57
Programas de recuperación precoz tras la cirugía (ERAS)
Hay opiniones contradictorias respecto al uso de los bloqueos neuroa-
xiales y la recuperación postoperatoria de la función gastrointestinal,
aunque la analgesia epidural torácica se ha incluido con frecuencia en
los programas de recuperación precoz tras la cirugía (Enhanced reco-
very after surgery-ERAS), en cirugía colo-rectal, hepática y esofágica.
En estos programas es preciso un excelente control de la respuesta al
estrés, dentro de lo cual, la analgesia epidural tendría un gran papel
teórico.

Aunque los programas ERAS han demostrado reducir la estancia hospi-

talaria y las complicaciones postoperatorias, aun no está claro qué
componentes son esenciales. Así, un metanálisis concluyó que la imple-
mentación de al menos cuatro intervenciones, no necesariamente la
analgesia epidural entre ellas, conseguía como resultado una reduc-
ción de la estancia hospitalaria de dos días y aproximadamente una
reducción de las complicaciones de un 50% (19).

Además, ha existido una enorme variabilidad en los tipos de cirugía y

el régimen analgésico en el grupo control incluidos en los estudios que
evalúan su efectividad. En dos ensayos en los que se compara la anal-
gesia epidural torácica frente a la analgesia iv, no encontraron diferen-
cias en morbilidad ni mortalidad. (20, 21). También, la reducción en la
estancia hospitalaria dentro de un programa ERAS con el uso de lido-
caína iv, es comparable al uso de analgesia epidural (22).

Así pues, no hay en la actualidad una evidencia fuerte de que la anal-

gesia epidural deba formar parte imprescindible dentro de un programa
ERAS.

No obstante, la analgesia epidural mejora la perfusión hepática y la

vascularización de la anastomosis en la cirugía esofago-gástrica, pero
no mejora el flujo vascular anastomótico en la cirugía de colon.

Asimismo es interesante destacar que la analgesia epidural torácica

provoca un aumento del peristaltismo a nivel gastrointestinal por
bloqueo simpático esplácnico (T6-L1), que puede tener un efecto posi-
tivo en la función intestinal, al reducir la incidencia de íleo postopera-
torio, comparado con el uso tradicional de opioides parenterales. Sin
embargo, y en teoría, puede ser un problema cuando hay anastomosis

58
quirúrgicas. Por el contrario, en una revisión retrospectiva, se vio que
la incidencia de dehiscencias en cirugía esofágica, era menor incidencia
en pacientes con epidural intra y postoperatoria.

Cirugía laparoscópica de colon

No es obligada la colocación de un catéter epidural para considerar
óptimo un programa ERAS de cirugía de colon. En el estudio de Halabi
(23) no hay evidencia de que la epidural aporte ningún beneficio en la
incidencia de fallo respiratorio, neumonía, íleo paralítico, dehiscencia
de sutura o retención urinaria, pero si existe una mayor tendencia a
usar catéteres epidurales en los pacientes más graves y en los hospi-
tales docentes, así como en los casos que implican cirugía rectal. En
esta serie, a pesar de su gran tamaño, no se hace diferencia entre
pacientes de alto riesgo y/o pacientes sometidos a cirugía oncológica,
por lo que su valor podría ser limitado. Sin embargo, sí hace referencia
a una reducción de estancia hospitalaria en los pacientes sin epidural,
una reducción que viene a ser de 0,6 días, que si bien es significativa
por el gran número de pacientes considerado, probablemente sea clíni-
camente irrelevante, especialmente en nuestro medio.
En la cirugía laparoscópica de colon, la supervivencia a largo plazo
aumenta con el uso de un catéter epidural postoperatorio, en los
pacientes ASA III y IV. En el estudio de Holler (24) se analizó la supervi-
vencia a 5 años de los pacientes con cirugía laparoscópica de colon: 442
con analgesia epidural y 307 sin ella. El 62% de los que llevaron anal-
gesia epidural habían sobrevivido, frente al 54% sin epidural (p<0,02).
Esta diferencia se mostró aún más notoria cuando se separaron las
cohortes por gravedad de los pacientes, según la clasificación de la
ASA. La supervivencia a 5 años de los pacientes clasificados como ASA
III ó IV, a quienes se les había colocado un catéter epidural para anal-
gesia, era significativamente mayor que sus equivalentes sin catéter
(p<0,009). Esta diferencia no era apreciable en los pacientes ASA I y II.

Cirugía hepática
Como hemos comentado, la anestesia epidural es capaz de proveer
una analgesia de alta calidad y promover la movilización precoz tras la
cirugía, y se ha usado con éxito como parte de programas de analgesia
multimodal en programas de ERAS. Sin embargo, existen una serie de
preocupaciones en cuanto a la seguridad en esta población específica,
ya que a consecuencia de la resección hepática son frecuentes los tras-
tornos de la coagulación, a pesar de que los estudios pre-operatorios

59
hayan sido normales, lo que puede aumentar el riesgo de que ocurra
un hematoma epidural.

Los pacientes con cirrosis y un catéter epidural, tienen un mayor riesgo

teórico de hematoma epidural, debido a que se suma con frecuencia
una trombopenia y una mayor distensión de las venas epidurales. Así
pues, el balance entre riesgo y beneficio debe ser cuidadosamente
evaluado, y de forma individual, en pacientes con cirrosis, antes de
colocar un catéter epidural. El grado de disfunción de coagulación
postoperatoria viene determinado por el grado de disfunción preope-
ratoria, de la magnitud de la resección hepática y del grado de enfer-
medad hepática.

La mayoría de los autores recomiendan usar otras técnicas analgésicas

si se va a realizar una resección hepática muy amplia o si se prevén alte-
raciones de coagulación importantes (26). Las alteraciones postopera-
torias más importantes se producen en el 1º y 2º día postoperatorio,
en donde el tiempo de protrombina está prolongado en la mayoría de
los pacientes, y permanece anormal en algunos pacientes hasta el 5º-6º
día.

En consecuencia, lo que preocupa en este contexto es cuando retirar

un catéter epidural, que puede tener que retrasarse varios días, y que
la tasa de salidas no intencionadas o accidentales es de un 7%. Incluso
algunos autores (31), han documentado la administración de plasma
fresco para normalizar la coagulación antes de retirar el catéter con
seguridad, si bien esto no parece recomendable como práctica habi-
tual. La tromboelastografía podría ser de utilidad en este contexto.

A pesar de los riesgos, hay que analizar la eficacia de la analgesia

epidural. Muchos pacientes no reciben una analgesia efectiva en el
momento apropiado debiéndose entre otras causas a dificultades
técnicas al insertar el catéter, salida accidental, o falta de atención
postoperatoria en la infusión cuando los pacientes salen a planta (falta
de personal entrenado, etc..).

A pesar de esto, la calidad de la analgesia proporcionada por la epidural

es alta y los beneficios de la analgesia epidural parecen claros en la
recuperación respiratoria. Así, la incidencia de complicaciones pulmo-
nares parece que se reduce debido probablemente a la posibilidad de

60
conseguir una movilización más precoz, una tos más efectiva y una
reducción en el consumo de opiáceos (32)

El uso de morfina intratecal, es también una buena opción analgésica

para el postoperatorio inmediato, si bien la analgesia epidural, es la
única capaz de proporcionar analgesia de alta calidad más allá de las
48 horas. El uso de morfina intratecal sólo proporciona analgesia 24
horas.

Cirugía esófago-gástrica
En los últimos años, se destaca un aumento en la utilización de la anal-
gesia epidural torácica en los pacientes sometidos a cirugía de cáncer
de esófago, aunque las ventajas aun están por confirmar.

La mayor utilización de la analgesia epidural se basa en su uso frecuente

en otros tipos de cirugías abdominales, pero también en el hecho de
que la analgesia epidural puede aumentar la vascularización de la
mucosa esofágica (34), lo cual disminuye la tasa de dehiscencia anas-
tomótica (35), y conseguir un mejor control del dolor postoperatorio,
lo que favorecería una teórica extubación precoz, con el consiguiente
beneficio potencial en la reducción de complicaciones postoperatorias
respiratorias (neumopatía y reintubación)(36, 37)

Sin embargo, estos cambios no se han traducido en una menor inci-

dencia de hemorragia perioperatoria, duración del tiempo de venti-
lación mecánica, duración del ingreso en UCI u hospitalario, ni en la
mortalidad a los 28 días (33).

Recidiva del cáncer

Existe una gran cantidad de literatura en torno a la posibilidad de
que con las técnicas regionales se reduzca la incidencia de recidiva del
cáncer en pacientes sometidos a cirugía oncológica. Sin embargo, sigue
siendo un tema enormemente controvertido, sobre el cual hay depo-
sitadas grandes esperanzas, si bien las evidencias son a veces contra-
dictorias y los resultados dependen de una gran cantidad de variables,
como el tipo de tumor, la técnica anestésica y muchas otras difícilmente
controlables.

61
 Consideraciones
Los pacientes de alto riesgo son los que obtienen mayores beneficios
con la analgesia epidural.
Los pacientes con cirugía laparoscópica no son los que mas se aprove-
chan de la analgesia epidural.
Cumplimiento estricto de las guías de profilaxis con HBPM.
Movilización precoz de los pacientes para evitar complicaciones y favo-
recer la recuperación precoz postoperatoria.
Se recomienda no realizar sondaje vesical sistemático, sino usar las
menores concentraciones posibles para minimizar el riesgo de esta
complicación.
Realizar una adecuada recogida de datos para que con el conocimiento
de nuestros resultados, sea más fácil encarar estrategias de mejora.

2. Bloqueos de los nervios periféricos (BNP)

La analgesia basada en los bloqueos de los nervios periféricoscon-
siste en bloquear al nervio del territorio donde ocurre la nocicepción,
mediante la instilación de anestésicos locales (AL) alrededor de un
nervio. La introducción en el mercado de AL de larga duración, como
la levobupivacaína o la ropivacaína, prolongan el efecto analgésico.

Esta analgesia indicada para el control del dolor postoperatorio, se

utiliza con frecuencia en la analgesia ambulatoria.

Como técnica anestésica primaria en cirugía abdominal, se asocia con

una disminución de los tiempos de alta, mejor analgesia, una dismi-
nución del estrés quirúrgico y menos efectos secundarios si la compa-
ramos con la anestesia general sin BNP, así como una mejoría en la
rehabilitación.
El inconveniente es que la administración de una dosis única en bolo
proporciona una analgesia de duración limitada. Por ello también se
usan catéteres para el BNP continuo, conectados a bombas elastomé-
ricas rellenas de AL, que permite continuar la analgesia tanto a nivel
hospitalario como domiciliario.

62
 3. Analgesia o infiltración local
La infiltración local única de la herida quirúrgica proporciona una anal-
gesia adecuada para procedimientos superficiales y probablemente se
infrautiliza.
La administración de un bolo único de AL en la herida quirúrgica
durante el cierre, es una técnica eficaz y sencilla, y es un componente
importante de las técnicas multimodales, aunque no suficiente por sí
sola.
Cuando el dolor en el domicilio es de intensidad moderada-intensa, el
tratamiento oral resulta insuficiente y se hace evidente la necesidad de
una analgesia postoperatoria eficaz y prolongada mediante la anal-
gesia invasiva domiciliaria.
La analgesia invasiva domiciliaria consiste en la administración de
fármacos analgésicos a través de catéteres situados en la herida quirúr-
gica, intravenosos, perineurales o subcutáneos.
La posibilidad de realizar analgesia invasiva domiciliaria ha supuesto un
gran avance en el control del dolor, pero no todos los sujetos sometidos
a las cirugías que se hacen en CMA son subsidiarios de ella ni todos los
medios cuentan con los recursos humanos ni materiales necesarios.
En la actualidad se ha comprobado que los catéteres para infusión
continua de AL situados en la herida quirúrgica, aportan beneficios
y seguridad como técnica analgésica adicional en el postoperatorio
de múltiples intervenciones quirúrgicas, mejora la analgesia y la satis-
facción del paciente, y reduce las nauseas y vómitos postoperatorios
(NVPO) y la estancia hospitalaria.

d. ANALGESIA ORAL
La vía oral es la más utilizada en el tratamiento domiciliario, por ser la
más sencilla y de fácil cumplimiento por el paciente.

Las limitaciones para la administración vía oral de los analgésicos en el

postoperatorio inmediato son la aparición de náuseas y/o vómitos.

63
 MODALIDADES DE ANALGESIA

La dificultad que entraña protocolizar adecuadamente el tratamiento del

dolor en todo paciente quirúrgico, tanto hospitalizado como ambulatorio,
ha determinado que en este momento las guías de actuación tiendan a
elaborarse en función de factores como: la agresividad quirúrgica, del
paciente y del entorno en el que se aplicarán.

El tipo de cirugía es uno de los de los factores predictivos de dolor postope-

ratorio de mayor relevancia. Cada procedimiento quirúrgico estáasociado
con diferentes patrones de dolor y consecuentemente modifica la efecti-
vidad de los analgésicos y sus efectos adversos. Por tanto, es de gran impor-
tancia prever su intensidad según el procedimiento para poder optimizar
el manejo del mismo. Así, dentro de las cirugías, la ortopédica mayor y
la cirugía abierta abdominal son las que se acompañan de un dolor más
intenso.
Otro factor que también parece estar involucrado en el grado de dolor es
la duración de la cirugía. Si excede de 90 minutos un 10% de los pacientes
presenta dolor intenso y si se prolonga a 120 minutos, este porcentaje se
sitúa en el 20%.

En cuanto a los factores derivados del paciente que influyen en el dolor,

los más relevantes son: la ansiedad, la presencia de dolor preoperatorio y
la edad: cuanto más joven, más dolor. Otros factores involucrados son el
estado físico del paciente, los pacientes ASA I sufren un dolor más intenso,
y los requerimientos de opiodes en el intraoperatorio.

El tratamiento del dolor es incuestionable y se han descrito diferentes estra-

tegias para el abordaje del tratamiento del DAP
• Analgesia multimodal
• Terapia según procedimiento
• Analgesia preemptive
• Analgesia preventiva
• Tratamiento sensible al contexto

64
a. Analgesia multimodal perioperatoria
La analgesia multimodal consiste en la administración combinada de dos
o mas fármacos o técnicas analgésicas, que se complementan en sus meca-
nismos de acción analgésicos al actuar a diferentes niveles del sistema
nervioso central y periférico para evitar la estimulación y transmisión de la
información dolorosa, con un subyacente sinergismo aditivo.

Es la más empleada en la actualidad. En la analgesia postoperatoria existe

un consenso científico sobre la eficacia clínica de la analgesia multimodal
(Grado de recomendación A) al ofrecer los mejores resultados,y aunque
no ha logrado un control óptimo en todos los pacientes se debe aplicar
siempre que sea posible.

Objetivo:
Potenciar el efecto analgésico, con lo que se emplea menos dosis del anal-
gésico, al conseguir un efecto sinérgico y mejorar la biodisponibilidad.
Mejorar la calidad de analgesia postoperatoria.
Disminuir la frecuencia e intensidad de los efectos adversos de los fármacos,
al utilizar diferentes modos y vías de administración.

En la analgesia neuroaxial se puede realizar una estrategia de fármaco

único o una analgesia multimodal. Sin embargo, la administración de anes-
tésicos locales a muy baja concentración junto con opiáceos proporciona
una mayor calidad y duración de la analgesia, con una disminución de los
efectos colaterales, en comparación con concentraciones iguales de anesté-
sicos locales sin opioides.

También se pueden administrar simultáneamente con AINEs o con fármacos

adyuvantes como la clonidina para obtener un sinergismo analgésico. Así,
en metanálisis recientes se confirma el efecto del paracetamol y de los AINEs
en la disminución de las dosis y los efectos secundarios de los opiodes, opti-
mizando los resultados clínicos obtenidos.

Protocolos de analgesia multimodal:

AINEs y opioides intravenosos.
Infusion intravenosa de opioides, con sistemas de PCA + AINE y/o bloqueos
periféricos.
Técnicas de analgesia regional + AINEs.

65
 Técnica epidural continua, con bombas de infusión o en bolos, + AINEs.
Técnica epidural, donde se combinen anestésicos locales y opioides, +
fármacos adyuvantes como bloqueantes de los receptores (NMDA),
benzodiacepinas, y agonistas alfa 2 adrenérgicos.
Infiltración de la herida quirúrgica con anestésicos locales + AINE y/o
opioides.

b. En cuanto a la terapia según procedimiento, el grupo PROSPECT

(Procedure Specific Postoperative Pain [Link])
(Figura1) ha elaborado unas guías basadas en la revisión sistemática de la
literatura existente para cada procedimiento, estudiando los efectos de
las técnicas analgésicas, anestésicas y quirúrgicas en el DAP. Estas guías
basadas en la evidencia científica y la opinión de expertos, resultan de
gran ayuda a cirujanos y anestesiólogos a la hora de planificar el manejo
quirúrgico, anestésico y analgésico de los pacientes que se someten a los
distintos procedimientos quirúrgicos.

c. Analgesia Preemtive
La preemptive analgesia y la analgesia preventiva son términos que se
suelen confundir, pues se interpreta la analgesia preventiva como la
traducción de preemptive analgesia, cuando en realidad son dos estrate-
gias que difieren fundamentalmente en cuanto al momento de su apli-
cación.

66
 La analgesia preemtiva consiste en diversas intervenciones analgésicas,
como la administración de opioides o anestésicos locales, antes de realizar
la incisión quirúrgica y que aparezca el estímulo doloroso nociceptivo,
para reducir la descarga de las fibras C inducida por el daño incisional,
y por su intermedio, prevenir o disminuir la intensidad del dolor subse-
cuente postoperatorio.

El objetivo, bien definido, es el de proteger y evitar la sensibilización del

sistema nervioso central y periférico (SNC y SNP) de señales nociceptivas
aferentes, para prevenir modulaciones patológicas relacionadas con la
transmisión del dolor, la hiperalgesia, y evitar la posible evolución a un
dolor crónico. En esta forma de analgesia se mantiene el tratamiento
analgésico durante el intraoperatorio, en donde se producen los estí-
mulos nocivos de alta intensidad, y en el periodo postoperatorio.

Su efectividad está controvertida.

d. Analgesia Preventiva
La analgesia preventiva difiere de la preemptive analgesia, como hemos
comentado, del momento en que se aplica la analgesia. En la analgesia
preventiva la administración de una técnica o fármaco analgésico es
después de establecido el daño tisular, durante la intervención o justo al
acabar la misma, donde es muy probable que ya se hayan establecido los
mecanismos de sensibilización, antes mencionados, lo cual hace difícil su
reversión.

El objetivo de esta analgesia es atenuar y prevenir el dolor postopera-

torio, la hiperalgesia y la alodinia, y evitar la perpetuación del dolor y su
cronificación.

e. Tratamiento sensible al contexto

Para los defensores de esta nueva estrategia, debe realizarse un manejo
del DAP sensible al contexto, es decir, el uso de las técnicas analgésicas
estará al servicio de conseguir un objetivo en función del paciente, de la
cirugía, del dolor esperable y de los recursos institucionales existentes,
pero ha de ser modificable y variable en función de las circunstancias:
dolor más intenso, rehabilitación precoz, aparición de efectos secunda-
rios y riesgo de dolor crónico asociado, entre otros.

67
 Este abordaje supone una colaboración multidisciplinar para optimizar el
estado psicofísico del paciente, para minimizar el estrés quirúrgico, tratar
el dolor incidental y promover una rehabilitación y nutrición tempranas.
Sólo cuando todas las complicaciones perioperatorias estén correcta-
mente tratadas se podrá demostrar la influencia en el resultado global
de la mejora en el tratamiento del DAP.

Tratamiento del dolor en:

i. Urgencias
ii. Perioperatorio:
iii. Peroperatorio: Quirófano.
[Link]: Reanimación- UCI- Planta Hospitalización.
v. Curas: REA, UCI
vi. CMA

1. Urgencias
En los Servicios de Urgencias la prevalencia de dolor como motivo de
consulta puede llegar hasta un 78%, y es la primera queja en dichos
Servicios. En el estudio del dolor en Urgencias realizado por la Sociedad
Española del Dolor (SED), el dolor constituye el 42 % de las consultas en
urgencias, y el dolor músculo esquelético es el de más prevalencia. Sin
embargo, apenas un 9 % de los médicos de urgencia cuentan con cursos
de formación en el tratamiento del dolor.

Principios generales en el tratamiento de dolor en urgencias

• Hay que pensar siempre en el dolor, sobre todo en los Servicios de
urgencias, dónde en muchas otras ocasiones se obvia ante otros
síntomas, por lo que suele estar infratratado.
• El dolor abdominal debe ser tratado como parte de la atención inicial.
• Lo más importante para su valoración y tratamiento es realizar una
anamnesis adecuada:
* Evolución del dolor
* Características: intensidad y localización.
* Factores desencadenantes
* Síntomas asociados; nauseas y vómitos, escalofríos….

68
 * También debemos valorar los antecedentes personales: alergias,
enfermedades asociadas.
• Muchos de los procedimientos que realizamos en los servicios de urgen-
cias agravan el dolor de los pacientes. Debemos proporcionar analgesia
a esos pacientes (canalizaciones de vías centrales, gasometrias….)
• La medicación que no funciona en casa no funciona en urgencias. Por
eso es importante preguntar por el tratamiento habitual y el que ha
tomado en ese momento, e intentar tratar ese dolor con otros grupos
farmacológicos.
• Considerar siempre la analgesia dirigida o Targeted analgesia: No
podemos olvidar que en los servicios de urgencias podemos encontrar
todos los tipos de dolor, incluso mezclas de estos: crónicos agudizados;
nociceptivos y neuropáticos. Por lo tanto debemos saber discriminar
estas clases de dolor para poder darles el tratamiento analgésico más
adecuado, porque no es lo mismo tratar un dolor neuropático que un
dolor somático.
• La vía intravenosa es la vía de administración de la analgesia mas utili-
zada, y cuando el dolor sea severo debe ser la única vía de administra-
ción. En la urgencia debemos evitar la vía oral.
• Es importantísimo revaluar a esos pacientes a los que hemos adminis-
trado analgesia; puede que sea insuficiente y necesiten otros fármacos.
• Nunca dar medicación denominada “de rescate” si no hemos alcan-
zado techo con el grupo farmacológico utilizado
• En todos los registros de enfermería debe aparecer un registro del
dolor, como otra constante objetivada: EVA, escala analógica visual;
ENA , escala numérica análoga.
• Tampoco deberíamos olvidar que la percepción de los pacientes en
cuanto a su dolor y su tratamiento, difiere respecto a la de los profe-
sionales que lo valoran. No debemos caer en el tópico de creer que la
analgesia es la correcta sin escuchar al propio paciente. No podemos
dejar de mencionar el artículo de Guru V en hospitales canadienses
el cual objetiva que al alta hospitalaria hasta el 49% de los pacientes
sienten que su dolor no ha sido aliviado, mientras que los profesio-
nales, tanto enfermería como médicos, piensan que se ha realizado un
correcto manejo.
• Tratarlo: nunca enmascara síntomas.
• Existe la creencia errónea de que no se debiera tratar el dolor cuando
existiese una sospecha de abdomen agudo hasta su diagnóstico. Esta
creencia es totalmente incorrecta, puesto que una analgesia adecuada
favorecerá la exploración. Así, los opiodes no enmascaran los hallazgos

69
 clínicos, ni aumenta la incidencia de errores en el diagnóstico.

Consideraciones en el tratamiento de dolor en urgencias

• El tratamiento debe ser pautado.
• El tratamiento debe ser escalonado
• Todos los analgésicos tiene efectos secundarios.
• No se debe olvidar el papel que juegan los anestésicos locales en el
tratamiento del dolor en los Servicios de urgencia, al poder ser utili-
zados para realizar bloqueos nerviosos. Por ejemplo, un plexo femoral
cuando ocurre una fractura de cadera.

Fármacos para su tratamiento en urgencias

Recomendaciones analgésicas basadas en:

i. La intensidad del dolor. Seguir las pautas según la escala analgésica

en el dolor agudo.
Leve:
Elección: AINEs.
Vía intravenosa.
Moderado:
Elección:
AINEs + opiode menor a dosis bajas:
Para disminuir los efectos secundarios de los opiodes.
Analgésicos opioides con efecto techo: tramadol, codeina.
Vía intravenosa: En bolo o en infusión contínua.
Severo:
Elección:
Opiodes mayor: morfina, Buprenorfina, fentanilo.
Intravenosa, subcutánea
Insoportable: técnicas especiales de anestesia regional.

70
Escala analgésica en Dolor Agudo:

i. El diagnóstico provisional:
• Ulcera péptica:
* Elección: Metamizol:
2 gr diluidos en 50 ml de suero iv/ lento.
* Alternativa: Tramadol:
50-100 mg diluidos en 100 ml de suero fisiológico en 15-20 minutos.
* Tratamiento coadyuvante:
Ranitidina u Omeprazol IV.
• Cólico Biliar:
* Elección: Metamizol:
2 gr. diluidos en 50- 100 ml de suero iv lento.
* Alternativas:
Diclofenaco: oral, parenteral: 50 mg/8h.
Rectal: 100 mg/12h
Ibuprofeno 400-600 mg/oral/8h.
* Analgesia de rescate:
Tramadol: 50-100 mg diluidos en 100 ml de suero fisiológico iv en
15-20 minutos.
• Pancreatitis aguda
* Tratamiento inicial: Metamizol:

71
 2 gr diluidos en 50-100 ml de suero iv lento.
* Alternativas:
Diclofenaco: oral, parenteral: 50 mg/8h.
Rectal: 100 mg/12h
Ibuprofeno 400-600 mg/oral/8h.
* Analgesia de rescate:
Meperidina iv: 50- 100 mg diluidos en suero iv lento.
Tramadol: 50-100 mg diluidos en 100 ml de suero iv en 15-20
minutos.
• Apendicitis aguda
* Tratamiento inicial: Metamizol:
2 gr diluidos en 50-100 ml de suero iv lento.
* Analgesia de rescate:
Meperidina iv: 50- 100 mg diluidos en suero iv lento
Tramadol: 50-100 mg diluidos en 100 ml de suero iv en 15-20
minutos.
• Diverticulitis
* Elección: Metamizol:
2 gr. diluidos en 50- 100 ml de suero iv lento.
* Alternativas:
Diclofenaco: oral, parenteral: 50 mg/8h.
Rectal: 100 mg/12h
Ibuprofeno 400-600 mg/oral/8h.
• Traumatismos:
* Elección: AINEs.
* Se pueden asociar a opiáceos:
* También pueden utilizarse bloqueos epidurales con anestésicos
locales.
* Traumatismos torácicos
* Elección: meperidina: 1-2 mg/kg. Si esta comprometida la respira-
ción.

72
Conclusiones
Debemos tener claro el tratamiento del dolor en los Servicios de Urgencias:
Un manejo adecuado facilitará en todo momento el diagnostico.
Además de ese tratamiento inicial, es importante reseñar que se deben
incluir en los registros de enfermería escalas para su valoración y segui-
miento.
Una vez tratado el dolor no se nos debe olvidar la reevaluación continua.
Tenemos un importante arsenal terapéutico que debe ser usado, tanto
AINEs y paracetamol como opioides menores y mayores:
Existen patologías, como el cólico renal, en que es fundamental la utilidad
de los AINES en su tratamiento.
La morfina y el fentanilo son los agonistas puros opioides más usados en los
Servicios de urgencias.
La petidina presenta aproximadamente un octavo de la potencia de la
morfina y causa en el mismo grado que esta broncospasmo y aumento del
tono biliar. Como ya se ha comentado previamente su principal problema
es el metabolismo tóxico que produce: la normeperidina.
De igual manera hay que tener presente en todo momento el uso de
coadyuvantes, así como la realización de técnicas infiltrativas y bloqueos
nerviosos, fáciles de realizar en los servicios de urgencias, y con una impor-
tante rentabilidad.
Aunque existen varias vías de administración de estos fármacos, la prin-
cipal vía en los Servicios de urgencias es la intravenosa, sobre todo desde el
punto de vista de su eficacia.

2. Perioperatorio
Consideraciones:
El tratamiento del dolor en el paciente quirúrgico es un proceso continuo
que se inicia en el preoperatorio con la medicación, continúa en el quiró-
fano con la anestesia y la analgesia adecuada, sigue en el postoperatorio
con la administración de la analgesia en la Reanimación, UCI o en la planta
de hospitalización, y finaliza con el tratamiento indicado para ser adminis-
trado en el domicilio del paciente.
Para conseguir un tratamiento analgésico eficaz y seguro durante el
periodo perioperatorio se integran las diferentes técnicas analgésicas,
debido a la asociación que existe entre las técnicas analgésicas preope-
ratorias e intraoperatorias, y la reducción del dolor en el postoperatorio.

73
 La información completa, sencilla y rigurosa a pacientes, enfermería y
médicos de los beneficios, inconvenientes, efectos secundarios, etc, de
las infusiones epidurales es necesaria, para que todos colaboren en la
analgesia perioperatoria.

El protocolo analgésico se adapta a:

i. El abordaje quirúrgico: laparotomía-toracotomía, laparoscopia, toracos-
copia, técnica NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery).
ii. Tipo de procedimiento quirúrgico
iii. Umbral doloroso del paciente.
[Link] del paciente
v. Efectos secundarios del analgésico.

a. Peroperatorio
Abordaje quirúrgico
• Cirugía abierta abdominal (laparotomía):
Técnica analgésica de elección: Analgesia epidural torácica.
Ventajas: Disminuye los tiempos de extubación, de ventilación mecá-
nica y de complicaciones respiratorias.
• Cirugía laparoscópica:
Técnica analgésica de elección: Analgesia intravenosa con opiodes:
Presenta menos complicaciones que la analgesia epidural.
Procedimiento quirúrgico

1º Cirugía abdominal de alta complejidad: Esofaguectomía, Gastrec-

tomía total, Colectomía, Amputación abdomino-perineal, Duodenopan-
createctomía, Hepatectomía, Toracotomía, Suprarrenalectomía.
Quirófano:
Técnicas analgésicas:
• Analgesia epidural continua lumbar:
Bupivacaína (0,5% sin epinefrina) + fentanilo o morfina+ suero fisio-
lógico.
• Opiode intravenoso.

74
2º Cirugía abdominal de mediana complejidad: Cirugía del hiato
esofágico, Colecistectomía, Esplenectomía, Eventración, Laparotomías
exploradora, Hemorroides, Fisura perianal, Gangrena de Fournier, Tiroi-
dectomía, Vaciamiento radical de cuello, , Toracotomía, Esternotomía,
Anestesia general de mas de 30 minutos de duración.
Quirofano:
Técnicas analgésicas:
• Analgesia Epidural:
Fentanilo 3 micogramos + Bupivacaina 0,1%.
Ropivacaina 2 mg/ml+fentanilo 3 microgramos/ml.
• Opiode intravenoso.
• Morfina+Metamizol 2 g/6-8 h.

3º Cirugía abdominal de baja complejidad, cirugía menor y ambu-

latoria poco agresiva: Hernioplastia inguinal, Apendicectomía, Lapa-
rotomía infraumbilical, Eventraciones pequeñas, Laparoscopias diagnós-
ticas o con cirugía mínima, Tumorectomías, Quistes.
Quirofano:
Técnicas analgésicas:
• Analgesia epidural: perfusión.
Mastectomía con linfadenectomía:
Analgesia epidural continua torácica:
bupivacaina + fentanilo o morfina.
• Opioide intravenoso: fentanilo

Analgesia Multimodal en quirófano:

Infiltración preincisional: Lidocaína al 1%, 10 ml.
Mastectomía con linfadenectomía:
Analgesia preincisional intercostal: bupivacaina 0,25%.
En cirugía de la hernia inguinal:
Analgesia preincisional de los nervios abdominogenitales (Bloqueo
ilioinguinal o iliohipogastrio): bupivacaina 0,25-0,5%.
Infiltración de los bordes de la herida quirúrgica, o de los puertos de
entrada de los trócares en cirugía laparoscópica con un anestésico local

75
 de larga duración ( Bupivacaina, levobupivacina, ropivacaina): Bupiva-
caina 0,25%, 10 ml.

b. Postoperatorio
El paciente se encuentra en: sala de reanimación y de despertar (3ª planta
del HG, bloque quirúrgico), UCI (1ª planta del HG), planta quirúrgica.
El tratamiento se inicia al finalizar la cirugía, antes de que aparezca el
dolor.
El dolor postoperatorio es predecible con una duración aproximada de 1
a 5 días.
La analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA) y los opioides
por vía oral están desplazando a la analgesia epidural.

El tratamiento analgésico depende del periodo postoperatorio y de la

intensidad del dolor:
Primeras 72 horas del postoperatorio:
Este periodo lo podemos clasificar en:
• Postoperatorio inmediato: primeras 24 horas.
Características:
* Periodo de mayor intensidad álgica: EVA>5.
* El paciente tiene una vía iv disponible.
* No ingesta oral: En tratamiento con fluidoterapia.
* Se realizará una pauta horaria de los analgésicos: nunca pautar “si
dolor”.

• Postoperatorio mediato: 24-72 horas.

Características:
* El paciente se encuentra en la planta de hospitalización.
* Intensidad álgica menor: EVA<5.
* Posible ingesta oral.
* Posibilidad de establecer PCA (analgesia controlada por el paciente).
* Pauta horaria de los analgésicos al inicio.
* Luego “a demanda”: La necesidad de analgésicos varía según cada
paciente.

76
 * En los casos de dolor incidental:
* Analgésico de rescate: con dosis extras, definidas y pautadas.

Pauta analgésica
Dolor severo/intenso: EVA 8-10
Procedimiento quirúrgico: Esofaguectomía, Gastrectomía total, Colec-
tomía, Amputación abdomino-perineal, Duodenopancreatectomía,
Hepatectomía, Laparotomía suprainfra umbilical, Suprarrenalectomía,
Toracotomía, Mastectomía con linfadenectomía.

Tratamiento principal: Opioide mayor asociado a un AINE.

Administración:
Técnicas: analgesia regional, intravenosa.
Forma: Infusión contínua, PCA.

Postoperatorio inmediato:
Elección:
• Analgesia epidural metamérica + AINE:
* Analgesia epidural: opiode mayor y anestésico local: Bomba de PCEA
Fentanilo 1 mg + 80 ml bupivacaina. 0.75 + 500 ml fisiológico + 1.25
mg adrenalina.
* AINE: iv
Paracetamol (Perfalgan®) 1 gr/ 8 h. o / Metamizol 2 g/ 8 h
• Infusión intravenosa continua con: Opiáceo mayor (PCA iv) + AINE:
* Opiaceo:
Bomba PCA: Unidad del dolor.
250 ml fisiológico: 125 mg morfina + 5 mg haloperidol.
* AINE: iv.
Paracetamol (Perfalgan)1 gr/8 h o Metamizol 2 g/ 8 h.

Alternativa:
• Perfusión intravenosa continua: en bomba de perfusión: PCA

77
 * Opioide mayor +AINE
Cloruro mórfico 20-30 mg + Metamizol 3 ampollas (6gr).
En 250 ml de suero salino
Dosis: 10 ml/h.
* Opiode mayor:
Morfina o Fentanilo + Suero Fisiológico
• Perfusión PCEA epidural no metamérica + AINE
* Bomba PCEA EPIDURAL: Unidad del dolor.
15 mg morfina + 67 ml bupivacaina 0.75 + 500 ml fisiológico.
* AINE: iv
Paracetamol (Perfalgan) 1 gr/8 h o Metamizol 2 g/ 8 h.
• Perfusión PCEA epidural no metamérica
Fentanilo o Morfina + Bupivacaína
• Dosis repetidas (bolos): opiáceo mayor (cloruro mórfico) +AINE

Rescate:
• Bolo epidural:
Bupivacaína 0.125%
8-10 ml
Dosis máxima /4h.
• Analgesia intravenosa/ intramuscular/ subcutanea
Cloruro mórfico: 5-10 mg iv-sc/ 4h
Metamizol (Nolotil): im,iv: 2 mg (1 amp)/ 6 horas

Postoperatorio mediato:
Elección
• Infusión intravenosa continua con: Opiáceo mayor (PCA iv) + AINE:
• Opiaceo:
Bomba PCA: Unidad del dolor.
250 ml fisiológico: 125 mg morfina + 5 mg haloperidol.
• AINE: iv.
Paracetamol (Perfalgan)1 gr/8 h o Metamizol 2 g/ 8 h.

78
Alternativa:
• Infusión intravenosa continua: PCA: Opioides débil + AINEs.
* Tramadol 300 mg + Metamizol 12 gr + Primperán (metoclopramida)
60 mg + [Link]ógico 0,9% 52 ml.
Pasar en 48 h:
Ritmo perfusión: 2,5 ml/h.
* Tramadol + Dipirona o Ibuprofeno
Dosis de carga:
Tramadol, 100 mg
Dipirona 50 mg/1 g/
Ibuprofeno: 50 mg/400 mg.
Dosis de mantenimiento:
500 ml de solución cristaloide, en 24 horas:
Tramadol, 300 mg/iv/ 24 horas
Dipirona: 3 ampollas.
Ibuprofeno: 3 ampollas.
• Infusión intravenosa contínua: AINE
* Metamizol 12 mg+ [Link]ógico 0,9% 70 ml.
2,5 ml/h en 48 h.
* Desketoprofeno 300 mg + Fisiológico 0,9% 88 ml.
2,2 ml/h en 48 h.
• Oral: AINEs
* Metamizol 1 capsula/6h + Tramadol 1 capsula/6 h.
* Metamizol 500 mg c/8 horas.
* Paracetamol

Rescate:
• Morfina: 2-4 mg.
• Meperidina.
Dosis: 20-40 mg.
• Oral:
Tramadol 50- 100 mg c/ 8 horas.

79
Dolor moderado: EVA 4-7
Procedimiento quirúrgico: Cirugía abdominal de mediana complejidad:
Cirugía del hiato esofágico, Colecistectomía, Esplenectomía, Eventra-
ción, Hemorroides, Fisura perianal, Gangrena de Fournier, Tiroidectomía,
Vaciamiento radical de cuello, Laparotomías exploradora, Toracotomía,
Estenotomía, Anestesia general de mas de 30 minutos de duración.
Tratamiento principal: Opioide menor asociado a AINE.
Alternativa: AINEs, Buprenorfina
Administración:
Técnica: analgesia intravenosa
Forma: Bolos, Infusión contínua, PCA.

Postoperatorio inmediato:
Elección:
Perfusión intravenosa continua: PCA. Sólo si se dispone de bomba de
perfusión.
Dosis de carga: una dosis de asociación AINEs + opioide débil.
Dosis de mantenimiento: asociación AINEs + opioides débiles en infu-
sión continua.
• Metamizol 3 ampollas (6gr) + Tramadol 200 mg.
En 250 ml de suero salino.
Dosis: 10 ml/h.
• Alternativa: Dexketopropfeno en vez de metamizol.

Alternativa:
• Intravenosa pautada:
* Metamizol 2gr + 50 mg Tramadol c/ 6 h. en 100 cc de S. Fisiológico a
pasar en 20 minutos.
* Paracetamol (perfalgan) 1 gr/6-8 h + Metamizol ( nolotil) 2 gr/ 6-8 h.
Fármacos alternativos: diclofenaco, acetilsalicilato de lisina,
codeína.
• Perfusión intravenosa continua:
Dexketoprofeno 150 mg + Tramadol 300 mg + Ranitidina 300 mg+ [Link]-
siológico 0,9% 58 ml.
Pasar en 48 h:

80
 Ritmo perfusión: 2,5 ml/h.
Paciente > 75 años:
Metamizol 12 gr + Tramadol 300 mg + Primperán (metoclopramida) 60
mg + [Link]ógico 0,9% 52 ml.
Pasar en 48 h:
Ritmo perfusión: 2,5 ml/h.
• Perfusión intravenosa continua:
* Metamizol 12 mg + [Link]ógico 0,9% 70 ml.
2,5 ml/h en 48 h.
* Desketoprofeno 300 mg + Fisiológico 0,9% 88 ml.
2,2 ml/h en 48 h.
* Desketoprofeno 50 mg/iv + Dexametasona 4 mg/iv + Ondansetron 4
mg/iv

Rescate:
En Reanimación o UCI:
Cloruro mórfico 0.05 mg/kg i.v directos / 20 min (ejemplo: 60 kg/ 3 mg).
En Planta de Hospitalización:
• Cloruro mórfico 2-5 mg c/4 horas iv o sc.
• Tramadol (adolonta®) 100 mg/6-8 h.
En 100 ml fisiológico a pasar en 30 min.
• Meperidina o Petidina (Dolantina): 20-40 mg.

Postoperatorio mediato
Iv: Metamizol 1-2 g. c/ 6-8 h.
Oral: Metamizol: 500 mg c/8h.
Asociación: Oral: Metamizol 1 capsula/8h + Tramadol 1 capsula/8 h.
No se recomienda dosis de rescate.

Dolor leve: EVA 1-3.

Procedimiento quirúrgico:
Cirugía de baja complejidad: Apendicectomía, Hernia inguinal, Laparo-
tomía infraumbilical, Eventraciones pequeñas, Laparoscopias diagnós-

81
 ticas.
Cirugía menor y ambulatoria de poca agresividad: Tumorectomías,
Quistes.
Tratamiento principal: analgésicos antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs)

Postoperatorio inmediato
Elección:
AINEs: intravenosa pautada:
• Metamizol (dipirona): Iv.
1-2 gr/ 6-8 horas en 100 ml de suero salino.
Pasar en 5-10 minutos.
• Paracetamol 1 gr/iv/6h. + dexketoprofeno 50 mg iv/8 h, alternos.

Alternativa:
• Perfusión intravenosa continua.
Dosis de carga:
Elección:
AINE: una dosis de:
* Ibuprofeno 400 mg.
* Diclofenaco 75 mg.
Alternativa:
* Tramadol: 100 mg.
* Asociación:
AINEs o dipirona + tramadol.
Dosis de mantenimiento:
AINEs en infusión continua:
* Ibuprofeno: 1200-1600 mg/ 24 horas.
* Paracetamol + dexketoprofeno
* Metamizol 12 mg+ [Link]ógico 0,9% 70 ml. A 2,5 ml en 48 h.
• Perfusión epidural: pautada por la Unidad del Dolor.

82
Alternativa en:
• Dolor inflamatorio o hipotenso:
• Problemas gástricos:
Paracetamol: Iv: 2 g /6 h.

Rescate:
• Tramadol iv-sc:
50-100 mg /6h si dolor.
Pasar en 20 min: para evitar nauseas.
En pacientes jóvenes y con cirugía poco agresiva evitar tramadol.
• Meperidina: 20-40 mg.

Postoperatorio mediato:
Oral:
AINE: Metamizol500 mg/ 6h.
Fármacos alternativos: diclofeno, acetilsalicilato de lisina, paracetamol,
codeína.

Rescate:
Paracetamol 500-1000 mg /8 h.

A partir de las 72 horas del postoperatorio: Postoperatorio tardío

La necesidad de analgesia es mas baja.
Pauta analgésica:
Según la evolución del paciente:
Analgésicos con intervalos mas largos.
Se pueden retirar al 5º día:
A partir de entonces se administran a demanda del paciente.

Pautas de analgesia al finalizar la PCA:

Según la intensidad del dolor:
Dolor severo: Morfina (1 amp=10 mg): 5-10 mg/im/3 h.
Dolor moderado: Paracetamol + codeína (termalgin-codeina) (1

83
 comp=300 mg): 1-2 tabletas/3-4 horas
Dolor leve: Metamizol (Nolotil) (1 amp= 2 gr):
2 gr iv lento/6 h hasta tolerancia.
Luego1 capsula/8 horas. (1 cápsula=575 mg)

3. CURAS
Morfina o meperidina: iv
Minutos antes de la cura.
Si contraindicación: metamizol.

4. CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (CMA)

INTRODUCCIÓN
En la cirugía mayor ambulatoria (CMA), el dolor agudo postoperatorio
(DAP) representa una de las complicaciones más frecuentes, con una inci-
dencia en una proporción elevada de los pacientes, alrededor del 30-60%.
El dolor es de carácter moderado-intenso desde el periodo postopera-
torio inmediato hasta la recuperación en el domicilio del paciente.

En el seguimiento postoperatorio a las 48 horas tras el alta, se constata

que un 24% de los pacientes presenta dolor moderado-intenso y que
todavía a los 7 días de la intervención este porcentaje se sitúa en el 13%.

El tratamiento del dolor es incuestionable y una prioridad en el manejo

de los pacientes operados en CMA.

INFORMACIÓN Y FORMACIÓN

En la cirugía ambulatoria, los aspectos que producen una mayor preocupa-

ción en el paciente y su entorno socialson:
• Las expectativas de su experiencia dolorosa
• Si esta permitirá mantener una actividad diaria más o menos normal

84
• Los efectos secundarios derivados del consumo de analgésicos y como
tratarlos, y
• Cuál será la pauta analgésica al alta.

La adecuada información es una de las formas más eficaces de tratar el

dolor sumado a la instauraciónde protocolos analgésicos adecuados a la
cirugía.
Esto genera un aumento de la confianza del paciente y en consecuencia
una disminución de los niveles de ansiedad.
Gran parte del dolor estáligado a la ansiedad y por lo tanto puede redu-
cirse con una correcta preparación y educación preoperatoria.
La educación del paciente, acerca del DAP, sus consecuencias y tratamiento,
debe iniciarse desde el primer contacto con la unidad de cirugía ambula-
toria, continuarse durante su estancia y tras el alta domiciliaria.
Además de la información oral, es importante que los pacientes y/o la
persona encargada de su cuidado en el domicilio, reciban información
escrita sobre la importancia del tratamiento del dolor, las diferentes formas
de tratarlo y sus efectos adversos.
Esta formación sobre qué analgésico tomar, su dosis y frecuencia, debería
ser personalizada y debe incluir a una persona allegada, ya que es clave el
apoyo de un entorno familiar que comprenda la importancia de una anal-
gesia adecuada.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Las estrategias para el abordaje del tratamiento del DAP más descritas en
CMA son la analgesia multimodal y la terapia según procedimiento.

El plan terapéutico debe basarse en una estrategia multimodal específica

según el paciente y procedimiento, para prevenir la sensibilización central
causada por la lesión quirúrgica e inflamatoria, logrando así un control
satisfactorio del dolor postoperatorio e intentando evitar la cronificación
del dolor.

Se han utilizado con este propósito distintos fármacos llamados coadyu-

vantes como gabapentinoides, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina y antagonistas de los receptores NMDA que han demostrado,

85
en diferentes metaanálisis, una potenciación de la analgesia, un efecto
ahorrador de opiáceos y una menor incidencia de efectos secundarios.

Sin embargo quedan todavía algunos aspectos por aclarar: qué coadyu-
vante debemos administrar, cuál es el mejor momento de administrarlos
(pre o postcirugía).
En cuanto a la terapia según procedimiento, la asociación española de
cirugía mayor ambulatoria (ASECMA)ha creado un grupo corporativo sobre
analgesia, y ha publicado unas recomendaciones sobre el manejo del dolor
agudo postoperatorio en CMA que están en consonancia con lo publicado
por el grupo PROSPECT- Procedure Specific Postoperative Pain manage-
[Link]-

Esquemas de tratamiento en el hulp

PAUTAS DE ANALGESIA EN CIRUGÍA PERIANAL

La hemorroidectomía es la cirugía más dolorosa de los diferentes procedi-

mientos perianales. El dolor causado por la hemorroidectomía puede llegar
a ser muy intenso dependiendo de la técnica quirúrgica aplicada.

86
Las técnicas empleadas son diversas:
• Hemorroidectomía convencional de Milligan-Morgan. Es la más habitual
para tratar las hemorroides de grado III-IV y también la más dolorosa.
• Técnica de Ferguson asociada a intenso dolor postoperatorio.
• Técnica de Longo (hemorroidopexia) para prolapso hemorroidal, que
proporciona una alta más precoz con menos dolor postoperatorio.

Otro parámetro que influye en la intensidad del DAP es la extensión de la

exéresis, de uno, dos o tres paquetes varicosos, siendo este último proce-
dimiento el que se asocia a más complicaciones, entre ellas el dolor incoer-
cible o de difícil control.
La analgesia postoperatoria consistirá en una técnica multimodal para dolor
intenso, que puede incluir técnicas de analgesia invasiva domiciliaria: perin-
cisional, intracanal anal o intravenosa.

Se han descrito diferentes técnicas o abordajes que se pueden iniciar desde

el preoperatorio para la mejorar la analgesia en el postoperatorio como
son el uso de:
• AINE a nivel rectal: supositorio de 100 mg de diclofenaco que reduce la
retención urinaria y el consumo de analgesia de rescate.
• Técnica anestésico-analgésica espinal y caudal con opiáceos que propor-
ciona una adecuada analgesia aunque de duración limitada y con los
efectos secundarios propios de estos fármacos.
• Bloqueos de nervios periféricos que proporciona una adecuada analgesia
postoperatoria, pero de duración limitada.
• Bloqueo en la foseta isquiorectal, junto al elevador del ano, consiguiendo
el bloqueo de las ramas del nervio anocoxígeo, el pudendo y hemorroi-
dales inferiores, junto con un bloqueo subcutáneo perianal para dilatar
el esfínter que proporciona una buena analgesia.
• Catéteres perineurales o incisionales, pero se acompaña del riesgo de
infección inherente al área y se desplazan perdiendo su eficacia.
• Perfusióncontinua de AL en el canal anal con bomba elastomérica. La
absorción errática y el desplazamiento del catéter son los límites de la
técnica.
• Infiltración perianal de AL, mucho más simple que las anteriores y con
mejores resultados.

87
Por lo tanto, se recomienda la administración rectal o intravenosa de un
AINE antes de efectuar la incisión quirúrgica, y en el postoperatorio inme-
diato una pauta para dolor intenso con fármacos intravenosos que se conti-
nuará en el domicilio por vía oral (tabla 1) de manera pautada, durante 48h
y el resto de días hasta completar una semana sin opiáceo.

Preoperatorio AINE endovenosa/vía rectal

Dexametasona 4-8 mg
Sedación + Anestesia local/BNP
Anestesia espinal con bajas dosis + Anestesia local/BNP
Introperatorio
Anestesia general con fármacos de duración ultracorta +
Anestesia local/BNP
Paracetamol 1gr iv + AINE (desketoprofeno 50 mg iv) +
Potsoperatorio inmediato Opiáceo: Tramadol 100 mg o Morfina iv
Rescate: Metamizol 1 g iv
Paracetamol 1gr vo/6-8h + AINE (desketoprofeno 25 mg
vo/8h) +
Analgesia en domicilio
Opiáceo: Tramadol 50 mg vo/8h u Opiáceo mayor o anal-
gesia invasiva domiciliaria

Tabla 1

PAUTAS DE ANALGESIA EN CIRUGÍA DE PARED ABDOMINAL

Al igual que la cirugía perianal, la cirugía de pared abdominal es de las más

prevalentes que se realizan en CMA.
La estrategia de tratamiento más empleada es la analgesia multimodal
adecuada a la intensidad de la agresión quirúrgica.
Se ha desarrollado una guía clínica en Europa (1) que recoge las recomen-
daciones según su grado de evidencia para: conseguir un fast-track del
paciente, prolongar el efecto analgésico más allá del periodo postopera-
torio, minimizar los efectos secundarios y evitar el dolor crónico postopera-
torio.
En esta cirugía la infiltración dela herida quirúrgica con AL, constituye la
base del tratamiento del DAP (evidencia Ib) y es eficaz porque reduce la
toma de fármacos en el postoperatorio inmediato y esto redunda en una
disminución en el consumo de analgésicos posterior (Recomendación A).
Estas técnicas de infiltración de la herida quirúrgica se pueden subdividir
en 3 grupos: la infiltración del tejido subcutáneo, la infiltración subfascial

88
(la más usada en la actualidad) o el bloqueo del TAP (plano transverso del
abdomen).
La limitación de las técnicas de infiltración con AL en inyección única de la
herida quirúrgica es la duración en el tiempo limitada a 12-24 horas, a pesar
de usar AL de larga duración (Ropivacaína 0,2% o Levobupivacaína 0,125%).
La infiltración continua de la herida quirúrgica mediante un catéter multi-
perforado conectado a un infusor elastomérico con AL (ropivacaína o levo-
bupivacaína) podría ser una interesante alternativa para prolongar en el
tiempo el efecto de la infiltración.
Las recomendaciones para el abordaje multimodal del dolor moderado-in-
tenso consecuente con este tipo de cirugía quedan reflejadas en la Tabla 2.

Preoperatorio AINE endovenosa/vía rectal

Dexametasona 4-8 mg
Infiltración de la herida quirúrgica con AL/BNP: bloqueo TAP,
paravertebral o ilioinguinal + sedación (técnica de elección- Reco-
mendación clase A)
Introperatorio
Anestesia general con fármacos de acción ultracorta + Anestesia
local/BNP (Recomendación B)
Anestesia espinal con bajas dosis + Anestesia local/BNP
Paracetamol 1gr iv + AINE (desketoprofeno 50 mg iv) +
Potsoperatorio inmediato Opiáceo: Tramadol 100 mg o Morfina iv
Rescate: Metamizol 1g iv
Paracetamol 1gr vo/6-8h + AINE (desketoprofeno 25 mg vo/8h)
Analgesia en domicilio + Opiáceo: Tramadol 50 mg vo/8h u Opiáceo mayor o analgesia
invasiva domiciliaria

Tabla 2

PAUTAS DE ANALGESIA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Gracias al avance en la cirugía y en las técnicas anestésicas que utilizan

fármacos de vida media ultracorta, cada vez son más los centros en los que
se realiza cirugía laparoscópica en régimen de CMA.
El dolor que se asocia a este tipo de intervenciones es de tres tipos: dolor de
la pared abdominal y portales, dolor visceral y dolor referido al [Link]
estrategia analgésica a seguir para tratar el dolor secundario a este tipo de
cirugías consistirá en un abordaje multimodal para cada uno de estos tipos

89
de dolor.
El dolor de la pared abdominal/portales se puede tratar mediante la infil-
tración con AL o con un bloqueo TAP bilateral ecoguiado.
El dolor visceral se puede mitigar mediante el uso de una analgesia preven-
tiva con AINE o Gabapentina, o con la infiltración intraperitoneal con AL
pero existe escasa evidencia que avale su uso.
En cuanto al dolor referido al hombro, sabemos que tiene una relación
directa con el CO2 residual que queda en la cavidad abdominal y una forma
de tratarlo seria mediante la infiltración de AL intraperitoneal subdiafrag-
mática.
El dolor que los pacientes suelen experimentar en el postoperatorio de la
cirugía laparoscópia es de intensidad es moderada-intensa. Por lo tanto
utilizaremos protocolos analgésicos adecuados para ello y que se muestra
en la tabla 3.

Preoperatorio AINE endovenosa o gabapentina

Dexametasona 4-8 mg como profilaxis antiemética según escala
Apfel
Anestesia general con fármacos de acción ultracorta
Infiltración de la herida quirúrgica/portales con AL/BNP: bloqueo
Introperatorio
TAP bilateral
Infiltración intraperitoneal subdiafragmática con AL
Paracetamol 1gr iv + AINE (desketoprofeno 50 mg iv) +
Potsoperatorio inmediato Opiáceo: Tramadol 100 mg o Morfina iv
Rescate: Metamizol 1 g iv
Paracetamol 1gr vo/6-8h + AINE (desketoprofeno 25 mg vo/8h) +
Analgesia en domicilio Opiáceo: Tramadol 50 mg vo/8h u Opiáceo mayor o analgesia
invasiva domiciliaria

Tabla 3

PAUTAS DE ANALGESIA EN CIRUGÍA DEL CUELLO (TIROIDES/

PARATIROIDES)

La cirugía del cuello se realiza en algunos centros en los últimos 10 años, en

régimen de cirugía sin [Link] ha sido posible por la evolución de las
técnicas quirúrgicas hasta técnicas asistidas por vídeo, que disminuyen la
morbilidad y el dolor postquirúrgico, y de forma paralela ha evolucionado
también la técnica anestésica hasta la actualidad.

90
En el manejo preoperatorio de estos pacientes se recomienda adminis-
trar un AINE como analgesia preventiva o gabapentina. Además se efec-
tuarán las medidas de profilaxis antiemética según los factores de riesgo
de náuseas y vómitos postoperatorios asociados al uso de opiáceos según
la escala Apfel. Por lo general, se administran 4-8mg iv de Dexametasona
con esta finalidad.
En cuanto al intraoperatorio, la mayoría de los grupos optan por una
técnica de anestesia general reducida o sin opioides junto a un bloqueo
cervical superficial que reduce el consumo de opiáceos en el postopera-
torio inmediato. Otros grupos optan por una sedación junto a un bloqueo
cervical profundo y/o superficial con AL de larga duración. El inconveniente
de los bloqueos cervicales profundos es que ocasionan en un considerable
número de casos efectos secundarios, como pueden ser la punción de la
arteria vertebral o la parálisis del nervio frénico por lo que se desaconsejan.
El tratamiento postoperatorio de los pacientes intervenidos de cuello será
una analgesia multimodal para dolor leve-moderado con Paracetamol
sumado a un AINE o Metamizol/Pirazolona y deberemos tratar de un modo
agresivo la aparición de NVPO cuando fracasan las medidas de prevención
con Ondansetrón 4mg. Tabla 4.

Preoperatorio AINE endovenosa o gabapentina

Dexametasona 4-8 mg como profilaxis antiemética según escala
Apfel
Anestesia general con fármacos de acción ultracorta
Introperatorio
Anestesia general sin opioides + bloqueo cervical superficial
Paracetamol 1gr iv + AINE (desketoprofeno 50 mg iv) +
Potsoperatorio inmediato Opiáceo: Tramadol 100 mg iv
Rescate: Metamizol 1g iv
Paracetamol 1gr vo/6-8h + AINE (desketoprofeno 25 mg vo/8h) o
Analgesia en domicilio
Metamizol 575mg/6h

Tabla 4

COMPLICACIONES DE LA CMA

Las complicaciones del tratamiento analgésico serán las derivadas de los

efectos adversos de los fármacos y la posible complicación de la cronifica-
ción del dolor:

91
 Efectos secundarios de los opioides: Náuseas / vómitos y estreñimiento.
Efectos secundarios de los AINES: Sangrado digestivo, hipertensión arte-
rial, insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal.
Dolor crónico por complicación de la cirugía, o debido a un inadecuado o
insuficiente tratamiento del DAP:
En la CMA, las cirugías que más frecuentemente presentan dolor
crónico son la cirugía de la mama (del 17 al 57%), la hernia inguinal
(del 4 al 37%) y la colecistectomía (del 6 al 56%).

RESUMEN

El DAP es una causa importante de reingreso y retrasos al alta en CMA.

La información oral y escrita, junto con la educación del paciente y del fami-
liar que le cuidará en el domicilio es clave en el resultado del proceso.
Las estrategias de tratamiento se basan en la analgesia multimodal.
Utilizamos las siguientes técnicas analgésicas y analgésicos según la inten-
sidad del dolor:
Para el dolor leve:
infiltración AL / BNP + Paracetamol + AINES.
Para el dolor moderado-intenso:
infiltración AL / BNP + AINE + Paracetamol + Opioide / analgesia invasiva
domiciliaria

Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso

Tiroides / paratiroides Proctología
Herniorrafias
Tumoraciones cutáneas Colecistectomía laparoscópica
Proctología
Herniorrafias Hernia de hiato laparoscópica
Infiltración con AL +\- BNP Infiltración con AL +\- BNP Analgesia invasiva domiciliaria
Paracetamol 1g/6-8h Paracetamol 1g/6-8h
Paracetamol 1g/6-8h
AINE desketoprofeno AINE desketoprofeno
AINE desketoprofeno 25mg/8h
25mg/8h 25mg/8h
Tramadol 50 mg/8h Tramadol 50 mg/8h
Ondansetron 4mg/8h Ondansetron 4mg/8h

92
En el momento del alta de la Unidad de CMA el paciente debe cumplir:
Tolerancia a la vía oral.
Dolor ausente o de intensidad mínima.
Capacidad para la deambulación.

EFECTOS SECUNDARIOS/COMPLICACIONES

a. Analgésicos y técnicas neuroaxiales

b. Profilaxis
c. Tratamiento

i. Principales efectos secundarios de:

• Los fármacos analgésicos más usados del 1º escalón: AAS, AINES, para-
cetamol
Gastroduodenales por irritación de la mucosa: pirosis, ulcus, HDA:
Principal efecto adverso.
Después del paracetamol, el ibuprofeno es el menos gastrolesivo.
Renales: Disminución de la función tubular y glomerular: insuficiencia
renal.
Hematopoyéticos: trombocitopenia.
Incrementan el riesgo de sangrado:
Interaccionan con los dicumarínicos (anticoagulante oral), por la gran
unión a proteinas, excepto el diclofenaco.
Hipersensibilidad: mas frecuente en acido acetilsalicílico, pirazolona.
Efecto hipotensor:
Mayor repercusión: metamizol
Menor repercusión: ketorolaco, paracetamol.
Vigilancia especial en situaciones de dolor agudo como traumati-
zados, infarto agudo de miocardio, quemados.
Favorecen las crisis asmáticas por lo que es necesario vigilar en los
pacientes asmáticos.
Contraindicación: Asma severo, insuficiencia renal, enfermedad
gastroerosiva severa, riesgo hemorrágico alto: trombocitopenia.

93
 Gástricos Renales Plaquetas Aplasia Alergia Piel Otros Uso con
cumarínicos
Paracetamol - ++ - - + - Necrosis hepática Sí
A.A.S. +++ + +++ + + + Reye, vértigo, No
acúfenos
Ibuprofeno + + + + + +/- Cefalea No
Diclofenaco +++ ++ - - + +/- Sí
Indometacina +++ + +++ - + + Cefalea No
Metamizol +/- + + + + + Hipotensión (iv) Sí
Piroxicam +++ + ++ - + + No

AAS: Irritación gástrica: +++

Ulceración gástrica:+++
Reacciones alérgicas:+++
Disfunción hepática:++
Disfunción plaquetaria: ++*
Disfunción renal:+
PARACETAMOL: Disfunción hepática: +++
METAMIZOL (Dipirona): Irritación gástrica: +
Ulceración gástrica: - ∞
Disfunción plaquetaria:+
Disfunción renal:+
Disfunción hepática:+
Reacciones alérgicas:+
Hematológicas:+
Hipotensión: en ocasiones shock cardiovascular.
Mas frecuente en la administración en bolos.
Agranulocitosis: muy raro.
En EEUU no está autorizado por este efecto
secundario.
DICLOFENACO: Nausea, epigastralgia, vómitos.
Retención hidrosalina.
Antagoniza el efecto de los antihipertensivos: diuré-
ticos, bloqueadores beta-adrenérgicos o inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) como capto-
pril y enalapril.

94
 Muy raro:
hemorragia o perforación de úlcera péptica.
insuficiencia renal aguda (sobre todo en pacientes deshi-
dratado).
reacciones anafilacticas como broncoespasmo y urtica-
ria-angioedema: mas frecuente en pacientes con urti-
caria crónica.
hipotensión, shock.
INHIBIDORES COX-1: Irritación gástrica: ++
Ulceración gástrica:++
Disfunción plaquetaria: ++**
Disfunción renal:+
Disfunción hepática:+
INHIBIDORES COX-2: Disfunción renal:+
Disfunción hepática:+
Riesgo cardiovascular: +***
∞ Puede ser gastrolesivo a dosis elevadas. *Disfunción plaquetaria es
irreversible hasta 7-10 días (vida media de las plaquetas). **Prolongan el
tiempo de hemorragia de manera reversible. ***Fenómenos trombóticos
por reducción de prostaciclina endotelial.

• Los opioides
Los efectos secundarios presentan dosis techo:
SNC:
Euforia, sedación: suele desaparecer al tercer día.
Si persiste reducir dosis y aumentar la frecuencia de las mismas.
Convulsiones e hiperalgesia: cuando se usan opioides a altas dosis.
Tracto gastrointestinal: estreñimiento, espasmo biliar. Las náuseas y los
vómitos son dosis dependiente.
Depresión respiratoria:
Es un efecto dosis dependiente.
Más frecuente en ancianos, alcohólicos y pacientes con patología respi-
ratoria, hepática o renal.
Aparece a los pocos minutos de la administración intravenosa, y tras 90

95
 minutos de su administración subcutánea o intramuscular.
Otros: retención urinaria, prurito, tolerancia en tratamiento crónico,
dependencia física y síndrome de abstinencia. La metadona puede
producir síntomas cardiovasculares.

• Las técnicas neuroaxiales

i. INTRODUCCIÓN
Las técnicas neuroaxiales son técnicas muy útiles en gran cantidad
de procedimientos quirúrgicos así como para obtener una analgesia
prolongada y eficaz en el postoperatorio.
Los bloqueos centrales (epidurales y subaracnoideos) causan un
bloqueo simpático, analgesia sensitiva y bloqueo motor en mayor o
menor medida dependiendo de la técnica utilizada, la dosis, la concen-
tración y el volumen del fármaco utilizado.
Las complicaciones mayores no son muy frecuentes, pero cuando
aparecen suelen ser graves, y es preciso un diagnóstico y tratamiento
precoz. Hay pocas publicaciones de complicaciones asociadas a la anes-
tesia neuraxial, y de ellas se puede aproximar que la incidencia es baja.
Así, la analgesia epidural se considera una técnica segura con una inci-
dencia de complicaciones graves (hematoma epidural o absceso) menor
de 1:100000 pacientes. De todas formas, esta incidencia es variable en
función del tipo de paciente y el tipo de técnica, y además es probable
que estos datos se encuentren infraestimados debido a la baja notifica-
ción de complicaciones por parte de los propios anestesiólogos.
La incidencia de daño permanente secundario al uso de epidural, inclu-
yendo paraplejia y muerte, también es muy variable, desde la mínima
incidencia en la población obstétrica, en la que la incidencia es de
1:200000 punciones, hasta la de 1:5700-12000 casos en epidurales torá-
cicas para cirugía.
El uso de protocolos locales, debidamente consensuados y la aplicación
de estas técnicas por parte de un personal cualificado y que cuente con
los medios y conocimientos necesarios para aplicar una reanimación
cardiopulmonar, es esencial.
La discusión riesgo-beneficio del catéter epidural, debe realizarse en
la consulta de preanestesia con el paciente, individualizando éstos en
cada caso concreto, e inclinándonos por la anestesia-analgesia epidural
en los casos de alto riesgo respiratorio y/o cardiovascular y no como un
estándar rutinario de tratamiento, ya que la evidencia actual no parece
justificarlo.

96
ii. CLASIFICACION
Debe efectuarse una distinción clara entre los efectos fisiológicos de las
técnicas de bloqueo neuraxial y las complicaciones, las cuales implican
un daño para el paciente.

Así, podemos clasificar las complicaciones derivadas de las técnicas de

anestesia neuroaxial en dos grupos:
* Debidas a respuestas fisiológicas intensas
* Debidas a la punción con aguja y/o catéter

Intercaladas en los dos grupos se incluyen las complicaciones asociadas

a la administración de anestésicos locales y opioides perimedulares.

iii. COMPLICACIONES DEBIDAS A RESPUESTAS FISIOLÓGICAS INTENSAS

a. Bloqueo neurológico alto (epidural extenso)y bloqueo espinal total
• Etiología: Inyección de gran volumen de anestésico local (AL) en el
espacio epidural o intradural, respectivamente.
• Clínica: Bloqueo simpático, sensitivo y motor más extenso de lo
esperado, de inicio rápido, acompañado de síntomas que van desde
náuseas y vómitos que preceden a la hipotensión y bradicardia hasta
disminución del nivel de conciencia, en caso de bloqueo espinal
completo, y parada cardiorrespiratoria (PCR).

b. Inyección subdural
• Incidencia <1%
• Etiología: Paso de anestésico local desde el espacio epidural al espacio
subdural extra-aracnoideo, que, a diferencia del espacio epidural, se
extiende intracranealmente.
• Clínica: Bloqueo sensitivo más extenso de lo esperado y asimétrico:
bloqueo simpático exagerado y motor modesto en comparación con
el bloqueo sensitivo, con instauración progresiva (15 a 30 minutos) y
disminución del nivel de conciencia.
Puede acompañarse del Síndrome de Horner: ptosis, miosis, enof-
talmos.

97
c. Reacciones anafilácticas a anestésicos locales
• Incidencia: 0.6%.
• Etiología: La mayoría de las reacciones alérgicas a estos anestésicos,
que son reacciones de hipersensibilidad tipo I, aparecen como conse-
cuencia de la adición de los conservantes (metabisulfitos) a la mezcla
de anestésico local tipo éster con vasoconstrictor, que actúan como
estabilizadores de la preparación.
Cada vez es menos frecuente la reacción anafiláctica a anestésicos
locales de tipo éster (proca, tetracaína), por restricción de su uso.
Los conservantes de las amidas (lido, mepi, bupi, ropivacaína), deno-
minados parahidroxibenzoatos, han dado lugar a casos excepcio-
nales de anafilaxia.
• Clínica: Síntomas cardiovasculares (78.6%), cutáneos (66.4%) y bron-
coespasmo (39.9%).
Sin embargo, la forma más común de presentación es una reacción
retardada de hipersensibilidad tipo IV, que aparece en forma de
dermatitis.

d. Náuseas y vómitos
• Etiología: Multifactorial: Exposición directa de la zona trigger quimio-
rreceptora encefálica a ciertos fármacos (opioides), hipotensión
asociada a vasodilatación generalizada, hiperpersitalsis secundaria a
la actividad parasimpática sin oposición, entre otras.
Entre los opioides comúnmente añadidos a los anestésicos locales por
vía intradural y epidural, la morfina, de forma dosis-dependiente,
tiene el mayor riesgo de causar náuseas y vómitos, siendo el menor
riesgo para el fentanilo.
• Factores de riesgo asociados: Extensión metamérica del bloqueo
mayor o igual a T5, frecuencia cardíaca basal mayor de 60 latidos por
minuto (lpm), historia clínica de vértigo y desarrollo de hipotensión
durante el bloqueo neuroaxial.

e. Depresión Respiratoria
• Etiología: Multifactorial: Bloqueo espinal completo, epidural extenso,
bloqueo subdural, pero también causa farmacológica por adición de
opioides neuroaxiales a los anestésicos locales.
El riesgo de depresión respiratoria asociado a los opioides neuroa-
xiales es dosis dependiente y ocurre como consecuencia de la migra-

98
 ción rostral del opioide desde el LCR a los quimiorreceptores de los
centros respiratorios del tallo encefálico.
• Clínica: Con los anestésicos lipofílicos, como el fentanilo, la depresión
respiratoria es generalmente un fenómeno temprano que ocurre
durante los primeros 30 minutos post-punción.
Con la morfina intratecal, existe riesgo de depresión respiratoria
tardía, la cual puede tener lugar hasta 24 horas después de la punción,
por lo que se recomienda una monitorización estrecha de la función
respiratoria durante ese tiempo.
• Factores de riesgo asociados: Síndrome de apnea obstructiva del
sueño (SAOS), edad avanzada, administración concomitante de
opioides intravenosos.

f. Hipotensión arterial
• Definición: Presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg.
• Etiología: Extensión del bloqueo simpático, por el anestésico local
epidural, hasta un nivel metamérico de T5 o superior.
• Factores de riesgo asociados: Edad igual o mayor a 40 años, PAS
basal menor de 120 mmHg, bloqueo espinal combinado con anes-
tesia general, punción espinal en o por encima de L2-L3.
• Sintomatología: Mareos, disminución del nivel de conciencia, náuseas,
vómitos.

g. Bradicardia extrema
• Definición: Enlentecimiento de la frecuencia cardíaca por debajo de
40 lpm.
• Etiología: Bloqueo de las fibras nerviosas simpáticas torácicas (fibras
cardíacas preganglionares cardioaceleradoras, con origen en T1-T5),
y enlentencimiento reflejo de la frecuencia cardíaca como conse-
cuencia de la vasodilatación causada por el bloqueo espinal, lo cual
reduce el retorno venoso a la aurícula derecha.
• Factores de riesgo asociados: frecuencia cardíaca basal menor de 60
lpm, edad menor de 37 años, género masculino, cirugía programada
y toma de beta-bloqueantes.

h. Parada cardíaca
• Incidencia: Se trata de un evento raro que se asocia preferentemente
con la anestesia espinal en comparación con la epidural (6.4 por

99
 10.000 frente a 1 por 10.000).
• Etiología: Bloqueo espinal completo, epidural extenso o subdural,
hipoxemia y sobresedación. Sin embargo, puede ocurrir de forma
repentina durante una anestesia espinal que aparentemente no
presenta complicaciones sin que su causa esté aclarada.

i. Retención urinaria
• Incidencia: En torno a 1/3 de los pacientes que se someten a anes-
tesia neuroaxial.
• Etiología: Los AL bloquean las raíces nerviosas sacras (S2-S4), y tanto
éstos como los opioides administrados por vía espinal, sobre todo
morfina intratecal, inhiben la función del músculo detrusor.
• Clínica: Distensión vesical, aumento del tono esfinteriano e inhibi-
ción del reflejo de micción.

j. Prurito
• Incidencia: 30-100% tras la administración intratecal de opioides,
independientemente del tipo de opoide y de la dosis.
• Etiología: No está clara, pero se relaciona con la activación de los
receptores opioides a nivel central, más que con la liberación de
histamina, puesto que la naloxona puede emplearse de forma eficaz
como tratamiento.

k. Temblor
• Incidencia: 55% de los pacientes sometidos a anestesia epidural.
• Etiología: Visible en casos de bloqueo motor poco profundo, por lo
que se relaciona más con anestesia epidural que intradural.
Ocurre como consecuencia de la redistribución del calor desde el
compartimento central hacia la periferia, donde existe una mayor
vasodilatación causada por la simpatectomía. Para compensar esa
pérdida de calor, se produce el movimiento voluntario oscilatorio de
una gran parte de los grupos musculares, lo cual aumenta la produc-
ción metabólica de calor de hasta 600% sobre el valor basal.
La adición de fentanilo neuroaxial reduce la probabilidad de escalo-
fríos.

100
• Complicaciones derivadas de punción con aguja y/o catéter
a. Dolor lumbar
* Etiología: Respuesta inflamatoria localizada, con o sin espasmo
muscular reflejo.
* Clínica: Molestia leve, autolimitado.

b. Bloqueo epidural fallido

* Incidencia: 2-6%
* Etiología: localización incorrecta del espacio epidural: inyección
muscular, (ligamentos espinales blandos) o en espacio extraarac-
noideo (entre dura y piaracnoides); volumen administrado insufi-
ciente; latencia prolongada; migración del catéter IV o subcutáneo;
raíces nerviosas a bloquear largas y gruesas (ejemplo: raíces sacras).
* Factores asociados: Habilidad técnica y experiencia; anatomía variable
del espacio epidural

c. Bloqueo unilateral
* Etiología: Introducción excesiva del catéter o desplazamiento secun-
dario del mismo.

d. Bloqueo segmentario o parcial

* Etiología: Tabicaciones en el interior del espacio epidural que
ocasionan una falta de bloqueo de una o varias metámeras: bloqueo
en ajedrez.

e. Bloqueo motor tras punción epidural.

* Incidencia 3.2%

f. Inyección intravascular
* Etiología: Consiste en toxicidad sistémica inducida por anestésicos
locales por administración no intencionada del fármaco a través de
una vena epidural, a través de aguja o catéter.
* Clínica: palpitaciones, gusto metálico, tinnitus, vértigo, convulsiones,
hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria y parada cardíaca.

101
g. Embolia gaseosa y/o neumoencéfalo
* Etiología: Técnica de punción empleando aire para comprobar la
correcta localización de la punta de la aguja en el espacio epidural.
* Clínica: Bloqueo incompleto, compresión medular, crisis convulsivas.

h. Cefalea post-punción dural (CPPD)

* Incidencia: Entre 0.5-3%
* Etiología: Punción accidental o intencionada, dependiendo de si se
trata de una técnica epidural o intradural, respectivamente, de la
duramadre con salida de liquido cefalorraquídeo (LCR) por la aguja.
Esta salida de LCR tracciona las estructuras meníngeas y nervios intra-
craneales sensibles, causando dolor. Además, la pérdida de LCR se
sigue de una respuesta vasodilatadora intracerebral para compensar
la reducción de la presión intracranial.
* Factores asociados: edad: gente joven; sexo: más frecuente en
mujeres, y sobre todo en embarazadas; tamaño de la aguja: mayor
riesgo a mayor grosor; bisel de la aguja: mayor riesgo con agujas
biseladas que punta de lápiz.
* Síntomas: Cefalea bilateral, frontal, retroorbitaria u occipital, que se
extiende hasta cuello, empeora al incorporarse o con la sedestación
y se alivia con el supino.
De forma asociada aparecen mareo, tinnitus, diplopia, náuseas,
vómitos, pérdida de audición, ceguera occipital, parálisis de pares
craneales e incluso convulsiones.
En más del 90% de los casos, el inicio de los síntomas tiene lugar
72 horas después de la punción, y en el 66% de los casos comienza
dentro de las primeras 48 horas.

i. Lesiones neurológicas
i. Paraplejia
* Incidencia: 0.1 por 10.000
* Etiología: Hipotensión profunda o isquemia de la medula espinal.
El cordón medular anterior es especialmente vulnerable a la isquemia
debido a un único aporte arterial vascular por la arteria de Adam-
kiewicz.
* Clínica: Pérdida de las funciones motora y sensorial en extremidades
inferiores con propiocepción conservada.

102
ii. Síndrome de cauda equina
* Incidencia: 0.1 por 10.000
* Etiología: Las raíces lumbosacras de la médula espinal pueden ser
particularmente vulnerables a la exposición directa de grandes dosis
de anestésico local, tanto si es administrado en una única dosis del
fármaco a altas concentraciones o por exposición prolongada a anes-
tésicos locales mediante un catéter.
* Clínica: Insensibilidad perineal, debilidad de EEII y pérdida de la
función esfinteriana.

iii. Daño nervioso transitorio y permanente

* Incidencia: 0.1% y 0.02%, respectivamente.
* Etiología: Punción traumática de aguja y/o catéter. La anestesia
epidural, incluyendo el bloqueo epidural e intradural combinados,
se asocia más frecuentemente con radiculopatía o neuropatía perifé-
rica comparado con la anestesia intradural
* Clínica: Dolor y/o parestesia radicular al realizar la técnica.

j. Hematoma medular o epidural

* Incidencia: 0.6 por 10.000 para bloqueos epidurales, y 0.06 por 10.000
para bloqueos intradurales.
No está claro si la incidencia de hematomas neuroaxiales ha aumen-
tado en los últimos años, si se documentan en mayor número o si
la tromboprofilaxis tiene algún papel en su aparición. En algunos
estudios se ha observado que la aplicación de tromboprofilaxis con
heparinas de bajo peso molecular y otros fármacos ha aumentado el
riesgo de hematoma neuroaxial (46).
* Etiología: Sangrado dentro del canal vertebral que provoca la
compresión isquémica de la médula espinal.
* Factores asociados: Inserción traumática de aguja o catéter, coagulo-
patía, edad avanzada y género femenino.
* Resulta fundamental ajustar las dosis de anticoagulación antes y
después de la punción espinal. Por ello las sociedades de Anestesia en
diferentes países, han implementado guías nacionales y recomenda-
ciones cuando se va a realizar un bloqueo en presencia de fármacos
que alteren la coagulación, y se insiste en el cumplimiento de las guías
de profilaxis con HBPM. De todas formas, debe predominar la indica-
ción de anticoagulación sobre la indicación del bloqueo regional (3).

103
 * Síntomas de inicio súbito: Dolor agudo de espalda y MMII que
progresa a parestesias y debilidad motora durante un tiempo más
largo del esperado por el bloqueo neuraxial y disfunción esfinte-
riana.

k. Infecciosas: Meningitis y absceso epidural

* Incidencia: 0.3 por 10.000 para anestesia espinal, y 0.6 para bloqueos
epidurales.
* Etiología: Fuentes de infección: equipo, paciente o anestesiólogo.
Las infecciones estafilocócicas procedentes de la piel del paciente
son una de las causas más comunes de infección después de la anes-
tesia espinal.
Se ha demostrado que la clorhexidina con base alcohólica es el anti-
séptico más efectivo para reducir su incidencia durante la realización
de estas técnicas.
Por otra parte, las infecciones causadas por el Streptococcus viridans
resaltan la necesidad de colocar adecuadamente la mascarilla facial
por parte del anestesiólogo.
* Otros factores asociados: Infección sistémica concomitante, diabetes,
estados de inmunosupresión, mantenimiento prolongado de catéter
epidural.
* Clínica: Fiebre y dolor vertebral que se intensifica con percusión,
dolor radicular, alteraciones sensitivo-motoras, disfunción esfinte-
riana, parálisis o paraplejia

• PROFILAXIS
Analgésicos
* AAS, AINES, paracetamol
Protección gastroduodenal:
La gastroprotección está indicada en los cuadros agudos, en
pacientes con factores de riesgo: mayores de 65 años, antecedente
de úlcera péptica o hemorragia digestiva, uso concomitante de
antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales o corticoides,
o dosis altas de AINES.
En síndromes dolorosos y sobre todo inflamatorios crónicos: realizar
adecuada protección gastroduodenal.

104
 Protectores gástricos:
Elección: Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol).
Es importante realizar seguimiento de la función renal durante el
tratamiento; y en pacientes hipertensos control de la tensión arterial.
No es aconsejable su uso crónico en mayores de 65 años a dosis anti-
inflamatorias.

* Opiodes
Todos los pacientes que en Urgencias reciban opioides i.v deben
ser monitorizados adecuadamente y mantener un acceso venoso
permeable.
Vómitos:
Antiemética: Zofran® 4mg/8 h IV
Gastropatía:
Omeprazol (Losec®) 40 mg/día IV
Estreñimiento:
Laxantes.

Profilaxis de técnicas de bloqueo neuraxial

Medidas que pueden ayudar a reducir la aparición de eventos no
deseados cuando desarrollamos este tipo de técnicas.
* Analgesia epidural
Extremar las medidas de asepsia tanto en la conexión del filtro como
en punto de punción.
Utilizar el material adecuado.
Elegir el anestésico local apropiado y la dosis adecuada.
Realizar inyecciones lentas y fraccionadas.
No administrar ningún fármaco por esta vía, salvo el protocolo
epidural.
No heparinizarel cateter epidural.
No caminar sin ayuda.
Vigilar la movilidad de piernas:
Si parálisis o disminución progresiva: avisar urgente.
Si falla la bomba, retirar perfusión y poner tapón esteril en el filtro.

105
 Bloqueo neurológico alto (epidural extenso)y bloqueo espinal total
Prevención: Dosis de prueba, aspirar antes de administrar

Temblor
Prevención: Precalentamiento del paciente con manta de aire forzado
durante al menos 15 minutos y evitar la administración de líquidos
fríos por vía epidural.

Inyección intravenosa de anestésico local

Prevención: La dosis test con 15 microgramos de adrenalina se
mantiene como el método farmacológico estándar para detectar la
localización intravascular, aunque esta dosis puede no ser fiable en
pacientes que toman betabloqueantes o si la dosis test se administra
durante la anestesia general. Debe realizarse siempre una aspiración
con jeringa a través del catéter antes de cada administración de anes-
tésico local, la cual a su vez debe ejecutarse de forma fraccionada (de
5 en 5 mililitros).

Infecciosas
Prevención: Disminuir la manipulación del catéter, colocar filtros anti-
bacterianos, reducir el tiempo de inserción del catéter.

Seguimiento en los pacientes con morfina o cateter epidural:

Vigilar cada 4 h.:
Frecuencia respiratoria
Grado de sedación: estado de conciencia.
Constantes
Avisar al servicio de anestesia si:
Frecuencia respiratoria < 10/minuto.
Sedación grado 3: paciente dormido que no responde a la llamada.

• Tratamiento
Náuseas, vómitos:

106
 Metoclopramida (primperan)(1 amp= 2 ml=10 mg):
10 mg /iv/ 6-8 horas (1amp/100cc)
10 mg /im/ 6-8 horas
Ondansetron (Zofran) (1 amp=4 mg y 8 mg):
4 mg /iv/lento.
Dexametasona 4 mg i.v.
Droperidol: 0,625-1,25 mg/iv/ 6 horas.

* Analgesia epidural
Ante cualquiera de los siguientes efectos secundarios de la analgesia
epidural suspender la infusión. También retirarla, si los vómitos son
persistentes con esta analgesia.

Bloqueo neurológico alto (epidural extenso)y bloqueo espinal total

Tratamiento sintomático:
Reanimación avanzada según protocolo ABC:
Oxigenoterapia, ventilación mecánica y corrección de bradicardia e
hipotensión: fluidoterapia intravenosa y drogas inotópicas y vaso-
constrictoras.

Inyección subdural
Tratamiento sintomático:
Reanimación avanzada según protocolo ABC:
Oxigenoterapia, ventilación mecánica y corrección de bradicardia e
hipotensión: fluidoterapia intravenosa y drogas inotópicas y vaso-
constrictoras.

Reacción anafiláctica a anestésicos locales (AL)

Tratamiento de la reacción anafiláctica:
Discontinuación de drogas y/o otros agentes implicados.
Resucitación avanzada según protocolo ABC:
Soporte de vía aérea, oxigenoterapia, reanimación agresiva con
fluidos IV, adrenalina.

107
Depresión Respiratoria
Si Frecuencia respiratoria < 8-10 por minuto o evidencia de obstrucción
respiratoria.
Tratamiento:
Suspender la perfusión de opiodes.
Oxígeno: mascarilla venturi (Ventimask)
Vía venosa permeable:
Soporte hemodinámico.
Estimulación.
Naloxona: antagonista de la morfina o petidina
Naloxona (1amp=0,4 mg)
0,2-0,4 mg/iv: en bolo diluido; 0,2 mg/im
Si no aumenta la frecuencia respiratoria: repetir la dosis a los 5
minutos.
Repetir hasta un máximo de 5 mg en los primeros 30 minutos.
Después cada 20-60 minutos se repite.
Naloxona: 1 mg (2,5 ampollas) + Suero Fisiológico 1000 ml
Infusión: 1 mcg/kg/minuto. Se puede aumentar hasta 1,5 veces la
dosis.
La naloxona:
Tiene una vida media corta por lo que hay que vigilar la reapari-
ción de síntomas de depresión respiratoria.
En pacientes con terapia opioide crónica se administrará lenta-
mente, ya que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia.

Hipotensión arterial, bradicardia

Tratamiento:
Posición en Trendelemburg
Fluidoterapia intravenosa: 500cc de suero fisiológico iv.
Drogas inotrópicas y/o vasoactivas:
Atropina.
Efedrina: 10mg iv: diluir una ampolla de 50 mg en 5 ml e inyectar
de 1 en 1 ml.

108
Parada cardíaca
Tratamiento:
Reanimación avanzada según protocolo ABC: Masaje cardiaco.
Plantear algoritmo toxicidad iv.

Retención urinaria
Tratamiento:
Sondaje vesical intermitente: Sondaje urinario y retirar.
Naloxona i.v.:
Bolo:0,1 mg/iv
Infusión: diluir una ampolla (0,4 mg) en 4 ml.
Inyectar de 1 en 1 ml.
Vigilancia clínica estrecha para descartar complicación neurológica
mayor.

Prurito intenso:
Dexclorfeniramina (Polaramine® ) (1 amp=1 ml= 5mg):
1amp/100cc/ IV.
5 mg im/8 horas.
Dosis máxima: 20 mg/ día.
Naloxona (1 amp=0,4 mg)
0,1 mg iv ( bolo o infusión)
0,2 mg/im
Fenergán: 1amp/8horas/iv.
Ondansetron 4-8 mg i.v.
Propofol 10 mg i.v. en bolo.
Naltrexona oral.

Dolor lumbar
Tratamiento:
Paracetamol, AINES.
Seguimiento clínico para descartar complicaciones graves: hema-
toma o absceso epidural.

109
Bloqueo unilateral
Tratamiento:
Retirar catéter de 1 a2 cm y repetir la inyección con el paciente en
decúbito lateral

Bloqueo segmentario o parcial

Tratamiento:
Inyección del AL adicional con el paciente en decúbito lateral y el
segmento no bloqueado hacia abajo.

Bloqueo motor tras punción epidural

Detener la epidural aproximadamente 2 horas.
Si persiste o se incrementa el bloqueo motor sospechar complica-
ciones mayores o migración intratecal del catéter.

Inyección intravenosa del anestésico local

Intralipid al 20%:
Consiste en una emulsión de lípidos (aceite de soja al 20%, fosfolípidos
de huevo al 1.2%, glicerina al 2.25% y agua) que permite neutralizar
la inhibición de la oxidación de ácidos grasos del miocardio debida
a AL.
Mejora la conducción cardíaca, contractilidad y perfusión coronaria.
Debe administrarse un bolo de 1.5 ml/Kg por vía intravenosa durante
un minuto seguido de una infusión de 0.25 ml/Kg/min hasta conse-
guir estabilidad hemodinámica.

Embolia gaseosa y/o neumoencéfalo

Tratamiento: Sintomático.

Cefalea post-punción dural

La resolución del cuadro normalmente ocurre dentro de los primeros
siete días en la mayoría de los casos.
Durante este tiempo, puede realizarse un abordaje conservador para
paliar los síntomas, como colocación en decúbito supino, hidratación,
cafeína y analgésicos vía oral.
El parche hemático es el tratamiento definitivo:

110
 Su seguridad y eficacia han sido bien documentadas, presentando
una tasa de mejoría clínica inicial mayor del 90%.
Consiste en administrar 20 ml de sangre autóloga a través del espacio
epidural bajo estrictas condicones de asepsia.
Detiene la fuga por efecto masa o coagulación.
Se realiza idealmente 24 horas depués de la punción dural y tras el
inicio de los síntomas clásicos.

Lesiones neurológicas
Convulsiones:
Soporte ABC, algoritmo toxicidad iv.

Hematoma medular o epidural

Ante la sospecha: Resonancia magnética o TAC.
Tratamiento quirúrgico urgente, y corticoides a altas dosis.

Infecciosas
Si infección del sistema: retirada del catéter y descartar meningitis.
Meningitis:
Retirar el catéter: previo estudio de coagulación normal.
Antibioticoterapia: vancomicina + cefepime o ceftazidima.
Absceso epidural:
Tomografía axial computarizada.
Descompresión quirúrgica urgente.

• Conclusiones tecnicas neuraxiales

Las complicaciones de los bloqueos neuraxiales van desde ligeras
molestias hasta postración y muerte. Desafortunadamente, en muchas
ocasiones, las causas de estos daños permanecen poco claras, y, por
ello, los diferentes médicos especialistas que tomamos contacto con
pacientes postquirúrgicos debemos adoptar una actitud coordinada y
dirigida a identificar los diferentes síntomas comentados como “marca-
dores de alarma” de accidentes postpunción graves. La percepción de

111
 estos signos como pertenecientes a un cuadro clínico potencialmente
peligroso puede ayudar a detectar a tiempo efectos adversos que
precisen un tratamiento urgente, disminuyendo así la morbimorta-
lidad perioperatoria.

• Consideraciones prácticas en planta

Este apartado trata de esclarecer la conducta a seguir en planta ante
las diversas complicaciones derivadas de las técnicas neuraxiales, de
forma conjunta con las indicaciones de prevención y tratamiento espe-
cificadas en cada una de ellas.

Ante las reacciones adversas o respuestas fisiológicas intensas

que pueden conllevar como cuadro clínico más grave la PCR se debe
activar el protocolo de parada intrahospitalario, iniciando masaje
cardíaco y monitorización del ritmo mientras llegan los especialistas
que llevan a su cargo el busca de parada (Anestesia, UCI, Cardiología).
Si existe sospecha de que la PCR puede haber sido provocada por
una intoxicación por anestésicos locales, debe iniciarse la administra-
ción del preparado Intralipid, a las dosis comentadas anteriormente.
En caso de reacción anafiláctica, junto con las medidas de reanima-
ción según protocol ABC, debe prepararse adrenalina (1 ampolla en
20 cc de suero salino) y administrar por vía intravenosa de mililitro en
mililitro hasta mejoría del cuadro clínico.
No es obligatorio mantener al paciente con sondaje vesical mientras
sea portador de un catéter epidural, debido a la baja incidencia de
bloqueo motor con las dosis analgésicas de anestésico local (Chiro-
cane 0.125%) en perfusión continua, con las que el paciente sale a
planta. En caso de retención urinaria, puede realizarse un sondaje
vesical intermitente y mantener colocado en catéter epidural si el
paciente refiere dolor. De esta forma disminuiremos el riesgo de
infecciones de vía urinaria.
Si el paciente presenta un bloqueo motor exagerado, unilateral,
parcheado o refiere dolor a pesar de la analgesia epidural, se debe
avisar al Servicio de anestesia antes de recolocar o retirar el catéter.

En cuanto a las complicaciones relacionadas con punción de aguja y/o

catéter, deben vigilarse especialmente los bloqueos nerviosos bilate-
rales de extremidades inferiores durante más de 6 horas acompañados

112
 de dolor de espalda, fiebre y disfunción esfinteriana, que pueden
indicar hematoma o absceso epidural.
Una de las formas de prevenir la formación de hematoma consiste en
retrasar la primera dosis de heparina de bajo peso molecular posto-
peratoria 12 o 24 horas después del fin de la cirugía, dependiendo
de si el paciente amerita anticoagulación profiláctica o terapéutica,
respectivamente. Ante la alta sospecha del cuadro clínico, debe reali-
zarse prueba de imagen urgente y avisar al Servicio de Neurocirugía.

Problemas característicos en relación con los diferentes sistemas:

• Catéteres epidurales
* Salida o rotura del catéter: contactar con la unidad del dolor y susti-
tuir la analgesia equipotente por otra vía de administración.
* Fin del reservorio o desconexión: contactar con la unidad del dolor o
en su defecto, con la guardia de anestesiología.
• Reservorios subcutáneos: desconexión del reservorio a su catéter.
Posibilidad de decúbito por su excesivo tamaño y localización subcu-
tánea.
• Sistemas de PCA: averías e incapacidad del sistema para infundir el
tratamiento.
Ante cualquier duda sobre un paciente portador de un dispositivo anal-
gésico, contactar con la guardia de anestesiología.

• CONSIDERACIONES PRÁCTICAS EN URGENCIAS

Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado
en una unidad del dolor a un Servicio de Urgencias hospitalarias son:
• Analgesia inadecuada
• Complicaciones sistémicas de alguno de los fármacos administrados:
• Intoxicación por anestésicos locales:
Debe sospecharse en todo paciente que comienza con alteraciones:
Neurológicas: sabor metálico, somnolencia, disartria, convulsiones,
etc)
Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia o bradicardia, arritmias,
asistoli.
El tratamiento consiste en suspender la infusión de anestésico; admi-
nistrar oxígeno al 100%; intubación si disminuye nivel de consciencia,
y el tratamiento sintomático.

113
 TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Seguir la escalera analgésica de la OMS.

Consideraciones:
La principal via para el paciente oncológico es la vía oral.
La vía parenteral para los enfermos que no la toleran.
Si no responden a este tratamiento se utilizan técnicas invasivas.

Urgencias oncológicas:
Dolor irruptivo incidental
Dolor agudo:
Intensidad de moderado a intenso.
Inicio rápido en forma de picos de 3 a 5 minutos.
Frecuencia de 1 a 4 episodios al día.
Duración entre 1 minuto y 4 horas, considerándose una duración media
de 30 minutos.

Tratamiento:
Sin tratamiento previo: Terapia de choque:
Iv: Tratamiento de elección:
Ketorolaco: 30-60 mg/iv.
Alternativas:
Iv: Tramadol 200 mg
Iv: Cloruro mórfico: 0,1 mg/kg
Perfusión continua iv:
Cloruro Mórfico o Tramadol ± Metamizol:
Ej.: Cl Mórfico 30-60 mg + Metamizol 6 g + S. Fisiológico 500 ml ; a
20 ml/hora
Vía subcutánea:
Buprenorfina: 0,3 mg
Cloruro Mórfico, Tramadol, Ketorolaco.
Se pueden asociar coadyuvantes: Haloperidol, Midazolam.

114
 Con tratamiento analgésico, con opioides, instaurado
Elección: fentanilo transmucosa oral.

ELECCION DEL ANALGESICO EN SITUACIONES ESPECIALES

a. Paciente anciano: Mayores de 70 años

Elección: metamizol, paracetamol.
AINEs:
Reducir la dosis un 25-50% de la dosis recomendada y después ajustar
la dosis mínima que garantice analgesia adecuada.
Paracetamol: No necesita disminuir dosis.
Ampliar el intervalo.
Contraindicado si: CrCl<50 ml/min.
Acido acetilsalicílico, diclofenaco:
Mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal.
Opiáceos: mayor tendencia a la sedación y a la depresión respiratoria.
Morfina: Reducir la dosis (total parenteral diaria) un 35 (40) – 50%.
Ajustar las dosis según la respuesta.
PCA no está contraindicada, salvo confusión, rechazo o mal enten-
dimiento.
Tramadol y otros opioides:
Reducir dosis y ampliar el intervalo.
Anestésicos locales:
Reducir dosis, concentración, volumen epidural y ampliar el intervalo
entre ellas.
Combinarlo con opioides para mejorar la analgesia y disminuir los
efectos secundarios.

b. Enfermedad gastrointestinal
Elección: opiáceos, metamizol, paracetamol.
Contraindicados en:
Ulcera gastroduodenal: Acido acetilsalicílico y diclofenaco.

115
 Ileo paralítico: Opiáceos.

c. Neumopatías
AINEs: evitar en pacientes asmáticos.
Opiáceos: evitar en pacientes bronquíticos crónicos.
Si son necesarios vigilar la saturación de O2.

d. Insuficiencia hepática
Elección: Metamizol, Ketorolaco.
Contraindicado:
Opiáceos.
Desketoprofeno.
Paracetamol.
Acido acetilsalicílico.

e. Insuficiencia renal
Elección: Metamizol.
Contraindicado: tramadol, ketorolaco, desketoprofeno.
AINEs: disminuir la dosis.
Opiáceos: Disminuir las dosis habituales y aumentar el intervalo de admi-
nistración un 30%.

f. Anticoagulación: oral o heparina.

Elección: opiáceos, metamizol, paracetamol.
Evitar:
Acido acetilsalicílico, acetilsalicilato de lisina, diclofenaco.

g. Enfermedad cardiovascular:
Elección: metamizol, paracetamol.
Evitar en:
Valvulopatías: morfina.

116
h. Hipersensibilidad a los AINES o a las pirazolonas
Elección:
Codeína: 30 mg/4-6 h.
Paracetamol: un 10% pueden tener una reacción anafiláctica.
Acido acetilsalicílico, Diclofenaco, Metamizol.

i. Pacientes adictos a opiáceos
Buprenorfina: 0,3 im/6 h + AINEs /6-8 h/iv
Codeína 15-30 mg/ 6 h/ oral + AINEs /6-8 h/iv.
Tramadol 50-100 mg / 6 h.
Haloperidol 2,5 mg/12 h/ im si agitación.
Contraindicado:
Pentazocina

j. Pacientes en tratamiento con metadona

Metadona 0,1 mg/kg/6-8 h
Haloperidol si agitación
Morfina a dosis adaptadas a la metadona previa.

k. Pacientes exadictos
AINEs
No utilizar opioides.

l. Embarazo
Disminuir el uso de analgésicos en todo el periodo del embarazo.
Elección:
Menos de 3 meses: paracetamol, opiáceos.
Entre 3-6 meses: paracetamol, opiáceos, ibuprofeno?.
Mas de 6 meses: paracetamol, opiáceos, ibuprofeno?,metamizol?.
Contraindicado: acido acetilsalicílico y derivados.

m. Lactancia
Elección: paracetamol, metamizol, ketorolaco y tramadol.

117
n. Traumatismos y hemodinámicamente inestables
Elección: Metamizol, Propacetamol
Opioides: vía de elección la iv.
Reducir la dosis un 50%.
Corregir la hipovolemia.

o. El dolor no responde a los analgésicos mencionados

Replantear el origen del dolor y revisar el diagnóstico.
Consultar a la Unidad del dolor.

Tratamientos no farmacológicos
Son adyuvantes de la terapia farmacológica en el tratamiento del dolor, y
no deben emplearse como único recurso.
Técnicas: Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (TENS), masajes, ejer-
cicios de estiramiento, relajación, retroalimentación, la aplicación de calor
y frío:
La aplicación de calor, frío y masajes: cambia el umbral al dolor, reduce el
espasmo muscular y disminuye el dolor al nivel local.

Glosario del dolor

• Opioide: sustancia que posee afinidad por receptores opioides.
• Opiáceo: sustancia derivada del opio
• Agonista Puro: activan receptores μ y κ.
• Agonista Parcial: activan receptores μ pero con menor actividad que los
puros.
• Agonista-Antagonista: agonista por receptor μ pero inhiben los κ.
• Antagonistas: se unen a receptores opioides pero sin activarlos.
* Alodinia: Percecpción de dolor ante un estímulo no doloroso.
* Analgesia: Ausencia de dolor ante un estímulo doloroso.
* Anestesia: Abolición de la sensibilidad.
* Anestesia dolorosa: Percepción de dolor en un área desensibilizada.
* Disestesia: Sensación anormal desagradable, espontánea o provocada.

118
 Incluye la hiperalgesia y la alodinia.
* Parestesia: Sensación anormal no desagradable, espontánea o provocada.
* Hiperalgesia: Percecpción del dolor aumentada ante un estímulo dolo-
roso.
* Hiperestesia: Percepción anormalmente elevada de al estimulación sensi-
tiva.
* Hiperpatía: Síndrome doloroso caracterizado por una percepción anor-
malmente dolorosa ante un estímulo, especialmente repetido. Puede
cursar con hiperalgesia, hiperestesia, disestesia y alodinia. Es posible
presenciar una percepción tardía con sensación de irradiación y de persis-
tencia tras la desaparición del estímulo.
* Hipoalgesia: Percepción del dolor disminuida ante un estímulo doloroso.
* Hipoestesia: Disminución de la sensibilidad ante una estimulación.
* Nocicepción: Procesamiento neural ante un estímulo nocivo. Las respuestas
a dicho procesamiento pueden ser autonómicas o de comportamiento.
La sensación de dolor no está necesariamente implicada.
* Neuropatía: Alteración en la función o cambios patológicos en un nervio.
* Umbral del dolor: La mínima intensidad de un estímulo que es percibido
como doloroso.

PAGINAS WEB DE INTERÉS

International Association for the Study of Pain: [Link]

Sociedad Española del Dolor: [Link]
Sociedad Española de Cuidados Paliativos : [Link]
The British Pain Society: [Link]
World Institute of Pain: [Link]
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 ES/ANE/1115/1072

Con la colaboración de

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