Diagnstico
Objetivos Utilizar de este.
Acciones una escala del dolor para valorar el nivel
Fundamentales Las escalas de valoracin es un instrumento que se utiliza para medir el grado de intensidad del dolor consta de una enumeracin del 1 al 10 lo cual indica si el valor leve o ligero ,moderado, intenso y muy intenso, y las mediadas respectivas para mejorar el dolor
Evaluacin Paciente manifiesta que el dolor cesa poco facies tranquilidad. a poco, de evidencindose por
Valorar signos vitales
Indicadores que nos muestran el funcionamiento orgnico, un aumento del pulso, (taquicardia) y de la respiracin (taquipnea) nos revealn la existencia de una alteracin por
Alteracin de la comodidad y confort r/ c dolor agudo en lesin dorso lumbar Proporcionar paciente. apoyo El paciente lograra disminuir y/o controlar el dolor. Observar, a travs de la comunicacin verbal con el paciente, cualquier signo de dolor.
el dolor. A travs de gestos podemos evaluar el nivel de dolor que siente el paciente, la conversacin es una manera de ver como el paciente se distrae u olvida del dolor. El apoyo emocional es indispensable para reducir el temor y la ansiedad; estos incrementan la percepcin del dolor. La posicin adecuada tiene que evitar la compresin de la Colocar a la paciente en una posicin lo ms cmoda posible y en la que el dolor sea ms reducido. La ansiedad es un factor predisponerte para aumentar Ensear medidas de alivio niveles de dolor, se dice que la respiracin alivia la zona donde se localiza el dolo, es decir en la zona donde se localiza la herida.
emocional y tranquilizar al
del dolor como respiracin rtmica, escuchar msica... Hacer comprender al
ansiedad y por consiguiente reduce el dolor, mas no el foco. Nos ayudara a identificar el momento, y tiempo en que se produce y actuar sobre esas medidas, que ocasionan molestias al paciente. El metamizol es un frmaco perteneciente a la familia de
paciente que no nos molesta que nos llame cada vez que tenga dolor. Administrar segn Metamizol analgsicos prescripciones:
las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidn. Tambin se le conoce como dipirona. El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. No produce efectos gastrolesivos significativos. Permitir actuar en la administracin de una analgsico mayor que alivie el dolor si este es intolerable.
Despus de administrar la medicacin para aliviar el dolor, valorar su eficacia.
Diagnstico
Objetivos Mantener
Acciones una alineacin anatmica adecuada. Instruir posicin al y paciente actividades que y de se Permite
Fundamentales El movimiento de la zona de fractura puede desplazar los fragmentos seos e interferir con el proceso de curacin. Alienta la participacin del paciente al tiempo que se previene la tensin sobre la fijacin de la pierna.
Evaluacin Paciente durante su estancia hospitalaria presenta complicaciones asociadas inmovilidad a la no
ayudarlo a los cambios de movilizacin requieran. Deterioro de la movilidad fsica R/C prdida de la funcin motora y sensitiva secundaria a lesin dorso y lumbar El paciente lograra recuperar progresivamente la movilidad de sus extremidades satisfactoriamente Valorar el tono muscular de las extremidades.
verificar el
grado
de
compromiso
del tono
muscular.
Ayuda a mejorar la circulacin sangunea as como a Realizar masajes en todo el cuerpo Cuando Realizar dentro ejercicios del pasivos de Promueve el retorno venoso. Disminuye el riesgo de trombosis profunda. Realizar miembros colocar talones. vendaje inferiores protectores de y de Si el paciente tiene dolor se determina las causas y conductas relacionadas con l; las variaciones de los signos vitales y el impacto emocional. rea los msculos no se utilizan el proceso de degeneracin empieza casi de inmediato. prevenir las lesiones por resequedad de la piel.
movimiento por lo menos una vez por turno.
Valorar la presencia de dolor Los ejercicios de acondicionamiento pueden ser molestos y fatigantes; el apoyo ayuda a que el sujeto cumpla con el programa para reestablecer la movilidad. Proporcionar aliento y apoyo en el rgimen de ejercicios. Permitiendo que el paciente participe en su autocuidado, se aumentan los sentimientos de independencia y control del curso de recuperacin. Fomentar el autocuidado y Para impedir la formacin de arrugas que provoquen irritacin en piel del paciente y la formacin de grietas. Colocar sabanas secas Especialista para disminuir el deterioro muscular mediante terapia de masajes. Gestionar la atencin del Evita la tumefaccin. las Previene las atelectasias y la pulmona fisioterapista. Mantener elevadas limpias y sin arrugas. tolerado por el paciente ordenado por el medico.
extremidades. Ensear al paciente a que realice ejercicios de tos e inspiracin profunda c/2h
Diagnstico
Objetivos dolor,
Acciones Proporcionar alivio para el apoyo y explicaciones y mantener a la paciente informada con respecto al proceso. La naturaleza del
Fundamentales dolor es causar incomodidad y ocasionar malestar corporal y psicolgico, muchas veces este suele causar niveles altos de ansiedad y estrs. Por tal motivo el calmar el dolor es una manera eficaz de controlar la ansiedad. Las explicaciones y el apoyo que tenga le creara un ambiente de seguridad ante la situacin estresante.
Evaluacin
Ansiedad r/c cambios en el estado actual de salud e/p expresin de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales. Paciente lograra mantener un estado de ansiedad moderado.
Valorar la comprensin de la lesin por ciruga, las habilidades de afrontamiento y la dinmica familiar del paciente y su familia. Individualizar las
Es posible animar al paciente a que utilice estrategias previas de afrontamiento en la crisis actual. La valoracin permite planear intervenciones individualizadas.
respuestas del nivel de afrontamiento del sujeto y de su familia. Explicar sus seres todos queridos los con
Las reacciones ante las operaciones son variables. Las intervenciones deben ser apropiadas para el nivel de afrontamiento actual, tanto de la victima como del familiar. La comprensin alivia el temor a lo desconocido. Los niveles altos de ansiedad interfieren en comprensin de explicaciones complejas.
procedimientos individuo y palabras claras y sencillas. Mantener un informado al paciente de su estado.
Disminuye la ansiedad de la paciente.
El paciente mantendr un adecuado estado higenico Dficit de autocuidado: bao e higiene r/c deterioro neuromuscular de la movilidad e/p inmovilidad de MMII.
Valorar el estado higenico del paciente Explicar la importancia de una adecuada higiene
La piel es la primera lnea de barrera de defensas y es esta quien debe estar muy bien cuidada. El principal objetivo de la higiene corporal es mantener la piel integra y evitar enfermedades y lesiones de la misma. Con la higiene corporal intervenimos en la comodidad y el aspecto fsico del paciente y favorecemos indirectamente su integracin en el medio. La higiene del paciente se realiza por la maana, antes o despus de desayunar o siempre que sea necesario. El bao del paciente es de vital importancia y debe ser realizada una ves al da, para promover el estad de salud. Es el quien tiene varios fines como el de asear, estimular la circulacin, promover la comodidad y dar oportunidad para el ejercicio, elimina sustancias toxicas, brinda un buen estado de salud, evita infecciones y/o otras complicaciones. Este bao debe realizarse de manera cfalo caudal. Para hacer la higiene de manos y pies, antes de todo lavaremos pies y manos, antes de cortar las uas. La higiene genital en los hombres se tiene que lavar la zona genital, teniendo la precaucin de lavar el glande, dejando el prepucio hacia arriba para evitar que se produzca inflamacin de la zona. Para la higiene del odio, uutilizaremos unos bastoncillos y una o dos ampollas de suero fisiolgico. Mojaremos el bastoncillo en el suero fisiolgico y limpiaremos la parte externa de la oreja, sin introducir el bastoncillo en el conducto auditivo. Con un bastoncillo seco, secaremos las circunvalaciones del pabelln auditivo. El cabello es una fuente de acumulacin de bacterias capaces de no solo perjudicar al paciente fsicamente
Se realizo el bao en el paciente y este informo que tratara de realizarlo siempre que se pueda
Realizar bao a la paciente. *Bao: - Cabello(lavar y cortar) - Cara - Cuello - Trax - Manos - Brazos - Tronco - Espalda - Genitales - Piernas - Pies (cfalo caudal)
sino tambin psicolgicamente porque el tomara una actitud alejada, adems este descuido dar raz al nacimiento de dichos, como son los piojos. Las uas son una fuente y centro prioritario para la proliferacin bacteriana as que son ella quienes deben ser cortadas con cortaas o tijeras adecuadas de punta de roma. En las uas de las manos se cortan en redondo y en las uas de los pies se cortan en cuadrado. La limpieza adecuada de la cavidad oral es importante para mantener el sistema gastrointestinal libre de algn problema o infecciones bacterianas.
Corte de uas.
Explicar, demostrar y realizar el cepillado dental y limpieza oral.
Realizar cambio de sabanas y/o ropa del paciente.
Las sabanas y ropa del paciente deben ser cambiadas para brindarle mayor confort y evitar que las bacterias que aun permanecen en la ropa vuelvan adherirse al organismo del paciente. Las lociones, perfumes y mas solo ayudan a mantener un buen aspecto y ello engrandece a la persona, en si persona limpia es una persona feliz y demuestra que tiene una alta autoestima.
Colocarle lociones, talco o alguna crema que el paciente presente
Diagnstico
Objetivos
Acciones Valorar la capacidad del paciente de realizar por si mismo
Fundamentales Dicha valoracin sirve como base de las capacidades del paciente. El dficit espacial y de percepcin puede ser difcil de reconocer.
Evaluacin El paciente durante su estancia mantiene hospitalaria un buen
actividades de la vida diaria.
estado de higiene y apariencia general. Realizarle un bao de esponja al paciente todos los das. El bao ayuda a la eliminacin de microorganismos en el cuerpo y a la conservacin y tonificacin de la piel.
Paciente mejorar su Dficit de autocuidado: bao r/c deterioro msculo esqultico y dficit de inmovilidad apariencia general y mantendr un buen estado de higiene.
Proporcionar
limpieza
de
los Para mejorar su apariencia personal, evitar que se lesione a causa uas largas y la acumulacin cera en odos provocando un aumento de sordera, la eliminacin de residuos en las uas es necesario para eliminar el exceso de residuos que pueden albergar microorganismos.
anexos del cuerpo.
El secado minucioso reduce el riesgo de infeccin. Despus del bao secar bien al paciente.
El paciente evitara presentar ulceras por decbito
Valorar la integridad de la piel
Por falta de riego sanguneo, que provocan la muerte de los tejidos y posterior necrosis, comenzando en la piel.
El paciente se mostr colaborador y sealo realizarlo de vez en cuando
Deterioro de la integridad cutnea: UPP r/c hipertermia e inmovilizacin fsica.
Valorar la cama del paciente (no arrugar y sabanas suaves)
Las arrugas solo ocasionan un deterioro mayor a la piel, lo que causara lesiones cutneas las cuales sern caso grave en un paciente diabtico ya que al presentar una disminucin de la cicatrizacin har que la herida crezca ms y ms y ello llevara hasta la amputacin de algn miembro.
Riesgo a ulceras por presin r/c hospitalizacin prolongada y dificultad para movilizarse.
Movilizar al paciente en forma lenta. Cambios posturales c/4 horas
Los cambios posturales evitara la presin prolongada de la piel sobre objetos duros, ello evitara lesin y futuras amputaciones
Dar masajes en zonas sometidas a presin segn pautas establecidas
Los masajes y los ejercicios previenen la presencia de contracturas musculares que provocan la inmovilidad total y causan dolor intenso.
Diagnstico Hipertermia r/c proceso infeccioso s/a herida ulcerada e/p aumento de la temperatura-38.3C, piel enrojecida, calor al tacto, taquipnea, taquicardia.
Objetivo Paciente mantendr la temperatura corporal adecuada.
Intervenciones de enfermera
Base cientfica
Evaluacin Paciente
Valorar frecuencia temperatura del cuerpo.
con la central
Nos da una idea de la temperatura que debe mantener o alcanzar el paciente. Un ambiente estable minimiza la perdida de calor por radiacin. Favorecer la perdida de calor por conveccin y conduccin. El Metamizol bloquea la sntesis de prostaglandinas, acta sobre el centro termorregulador del hipotlamo. Para determinar elevacin de temperatura a tiempo.
logr la temperatura corporal adecuada.
Proporcionar un ambiente clido, con temperatura que genere un ambiente beneficioso para el paciente. Retirar cobertores, frazadas, mantener los menos abrigado posible. Administrar antipirtico Metamizol Controlar la temperatura corporal cada 15 minutos.
Diagnstico
Objetivos Lavarse
Acciones las manos antes de El lavado de correctamente microorganismos.
Fundamentales manos evita la proliferacin de
Evaluacin Paciente durante su estancia hospitalaria no presenta signos de
manipular las vas Controlar funciones vitales en especial el monitoreo de la temperatura. Controlar la temperatura del paciente con frecuencia (4 veces al da) y anotar e informar de los aumentos de sta. La febrcula est asociada a la respuesta inflamatoria puede significar infeccin. Realizar procedimientos con tcnica asptica. Paciente no mostrar signos de infeccin Observar signos y sntomas de infeccin: Signos Inflamacin enrojecimiento dolor o de infeccin localizada, localizado, a la localizada. Permite controlar a tiempo la infeccin y el cuidado de la herida y procesos invasivos. Conjunto de procedimientos y actividades que realiza el personal de salud conducente a disminuir al mnimo la contaminacin microbiana durante la atencin al paciente.
infeccin
Riesgo a infeccin r/c presencia de procedimientos invasivos.
molestias
palpacin calor palpable en el rea infectada, perdida de funcin de la parte del cuerpo afectada, localizacin de exudados.
Signos
de
infeccin
sistemtica: Fiebre, aumento del pulso y de la frecuencia respiratoria, si la fiebre es elevada, laxitud, malestar y prdida de energa, agrandamiento y dolor de los ndulos linfticos que drenan el rea de infeccin. Si aparece cualquier signos de fiebre desconocido, catteres. Controlar la permeabilidad de la sonda, controlando c/hora la permeabilidad del drenaje continuo, estirar los tubos sonda pinzados, empleando Lavar una suavemente cogulos de la jeringa adecuada con suero Los cogulos sanguneos, los tapones de moco y otros sedimentos pueden obstruir la sonda produciendo retencin urinaria. esta retencin se debe detectar y aliviar rpidamente para evitar la sobre distensin vesical aguda y la posible infeccin producida por la retencin urinaria y de restos de la prostatectoma infeccin/ de retirar dolor origen los Permitir tomar medidas a tiempo y evitar una localizado, inflamacin, propagacin mayor, por presencia de microorganismos.
fisiolgico Evitar el manejo inadvertido de procesos invasivos. Muchas de las infecciones se deben a microorganismos adquiridos en forma extrnseca por este tipo de contaminacin Administracin tratamiento prescrito: CEFAZOLINA de farmacolgico El Cefadroxilo es una cefalosporina semisinttica para administracin oral. La accin bactericida se debe a la inhibicin de la sntesis de la pared celular. Esta indicado en el tratamiento y prevencin de: Infecciones de tracto urinario. Para infecciones de tracto urinario bajo no complicadas, Infecciones de piel y tejidos blandos..
Alteracin de la movilidad r/c presencia de dolor e/p reposo y posicin decbito dorsal.
El paciente mantendr un movilidad ligeramente leve
Valorar la capacidad de Al valorar la capacidad que tiene el paciente para su El paciente recobra movimiento del paciente movilizacin ayudara a analizar cuales serian las lentamente sus acciones a realizar. movimientos corporales, evitando as las La musculatura es esencial para poner valorar el tipo de complicaciones ya antes sealadas. Valorar el tono muscular de actividad que el paciente debe realizar. las extremidades.
La de ambulacin temprana ayudara al no acumulo de Explicar al paciente la secreciones a nivel pulmonar, adems ayuda a la importancia de la movilizacin de sustancias toxicas estas se desechan, la movilizacin despus de movilizacin promueve el peristaltismo a nivel una operacin intestinal, haciendo k no exista estreimiento, aumenta los valores de la hemoglobina, mejora la eficacia pulmonar y digestiva, disminucin de la presin arterial, reduccin de los depsitos de tejido adiposo y disminucin de los valores de colesterol en sangre
Los masajes ayudan a una realizacin de movimientos Realizar con el paciente lentos pero en si son movimientos que ayudaran a ejercicios de relajacin reducir el riesgo de estreimiento, infeccin y/o favorece como la masoterapia. a la circulacin sangunea. Las prctica de la relajacin aporta a nuestro organismo: Sintonizacin armnica de la mente y el cuerpo. Estabilizacin de las funciones cardiaca y respiratoria. Aumento de la disposicin del
organismo a curarse a s mismo. Mejora en la circulacin sangunea. Aumento de la recuperacin fsica y mental. Tendencia creciente al mejoramiento de la auto imagen positiva. Normalizacin de la respiracin., Sensacin de eliminacin de tensiones, Mejora en la calidad del sueo
Realizar cambios posturales Los cambios posturales pueden ayudar a movilizar el al paciente y con el aire por el intestino aliviando los retortijones. paciente cada 2 horas. La movilizacin debe realizarse de forma lenta pero si segura, porque puede ocasionar bien dolor intenso en el Realizar con el paciente paciente por la no costumbre de la no movilizacin o por movimientos lentos y el estiramiento a nivel tisular que se ejerce cuando estos seguros: se tornan contrados por la falta de la misma movilizacin anterior, estas causan una alteracin a nivel En cama. En el borde la orgnico en el paciente. cama. Fuera de ella. Caminata lenta por el saln. Regreso a la cama. Organizar una rutina de ejercicio en cama: - movimiento de: Ello ayudara en gran forma que el paciente recobre su movilidad, ayudndolo as a que no presente complicaciones futuras como viene siendo; las ulceras, el bajo de peso, la flacidez, etc
- dedos - brazos - manos - pies, etc Todo ello con movimientos leves y pasivos. El dolor es el principal factor causal de la inmovilidad, el paciente cuando siente dolor evita al mximo volver a sentirlo ello en este caso implica no moverse. Este dolor se debe a la presin que ejerce la fractura de la vertebra sobre clulas muy sensibles como los nociceptores.
Conocer el grado de dolor que el paciente puede presentar
Dolor moderado r/c hipersensibilidad em regin lumbar s/c traumatismo vertebromedular
El paciente lograra disminuir su dolor
Valorar el grado de dolor
Las escalas de valoracin es un instrumento que se utiliza para medir el grado e intensidad del dolor, consta de una numeracin del 1 al 10 lo cual indica si el dolor es de tipo leve o ligero, moderado, intenso y muy intenso; y as tomar las medidas respectivas para aliviar el dolor
El paciente logro disminuir lentamente su dolor.
Conocer las caractersticas Identificar las caractersticas del dolor ayuda a determinar las medidas de ayuda a determinas mas del dolor. medidas para aliviarlo. (localizacin, carcter, intensidad, frecuencia, duracin y signos y sntomas del dolor)
Control vitales.
de
funciones
La toma de signos vitales ayudan a evaluar la evolucin del paciente, estas al modificarse nos muestran si el paciente esta teniendo alguna complicacin o esta sufriendo alguna infeccin o problema grave por ende se dice que la toma de signos vitales nos ayudan a valorar cualquier cambio para la pronta atencin.
Valorar la presencia de El paciente puede que no verbalice su dolor pero la indicadores no verbales del observacin de las expresiones faciales, posturas, dolor, tales como agitacin, tensin corporal y otros signos fsicos pueden ayudar a
tensin, contorsiones, la enfermera a valorar la gravedad del dolor. diaforesis, posicin de defensa, taquicardia o HTA.
Educar y ensear al Las tcnicas de relajacin que se utilizan son: ejercicios paciente tcnicas de de respiracin, conversar con el paciente alguna relajacin para disminuir el experiencia emocional, musicoterapia. dolor
Evitar la presin o tensin del rea dolorosa. Ayudan a disminuir el la tensin y ayudan al paciente a centrarse a relajar ciertas partes corporales y promueve la liberacin de endorfinas.
|Colocar al paciente en La posicin semifowler reduce la tensin en la herida y posicin cmoda de en los rganos abdominales ayuda a reducir el dolor. preferencia semifowler.
Administrar medicamentos prescritos Los analgsicos son ms efectivos cuando el dolor no es muy grave. El metamizol es un frmaco perteneciente a Metamizol la familia de las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidn. Tambin se le conoce como dipirona. Y este Tramal acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de
prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgsicos no opiceos que actan sobre la sntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. El tramadol es un analgsico de accin central de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre clulas nerviosas especficas de la mdula espinal y del cerebro. El tramadol se combina con los receptores opiceos del cerebro y bloquea la transmisin de estmulos de dolor. Est indicado en el tratamiento del dolor de intensidad moderada a severa.
Alteracion del patrn del sueo r/c dolor presente e intensificado por las noche.
El paciente mantendr su patron de sueo
Mantener la cama limpia y sin arrugas.
La cama es especialmente importante para la mayora de pacientes, estando hospitalizados puede ser el nico que sientan completamente suyo y conciliar el sueo.
El paciente informo que tuvo un sueo placentero esa noche
Practicar masajes leves en extremidades por las noches.
Los tranquilizantes controla la tensin muscular y contribuye a logara relajarse.
Disminuir los estmulos ambientales (bullicio hospitalrio)
El hospital es el lugar ms indicado para la recuperacin del paciente pero este tambin es un centro de bullicio ya que el personal de salud tiene k atender a diversos personas los cuales tienen diversos tratamiento y ello implicara realizar bulla y hasta mantener la luz prendida, ello perjudica el sueo, y este trae como mayor complicacin ansiedad en el paciente.
Valorar el grado de dolor presente
El dolor es un gran factor para que la persona no pueda descansar tranquilamente, el solo empeora el estado del paciente ya que al no dormir el amanecer con un estado de nimo no adecuado.
Coordinar con el personal para el seguimiento continuo del grado de dolor del paciente
Informar al personal para la administracin en hora y fecha correcta de los analgsicos para que as el paciente pueda descansar tranquilamente.
Administrar medicamento prescrito para el dolor.
Para aliviar el dolor y proporcionar el sueo.
