VIH & SIDA
El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) ha sido una preocupación
creciente durante las últimas décadas con aproximadamente 38 millones
de personas infectadas a nivel mundial. Es un virus especialmente
virulento con una alta capacidad de infección y amplia variabilidad
genética.
Pertenece a la familia de los Retroviridae, por lo tanto es un virus de
ARN, con la especial particularidad de utilizar un intermediario de ADN
para su replicación. En su estructura se definen diversas moléculas que
amplían su acción patógena, de las cuales estas son las de mayor
relevancia:
1. GP120 → Actúa como molécula de anclaje ante los receptores de
quimiocinas y CD4. Es altamente variable y a ella se atribuye el gran
enigma en el desarrollo de una vacuna contra esta enfermedad.
2. GP41 → Se encarga de la fusión entre la membrana vírica y el celular
para su infección.
3. Transcriptasa Reversa → Esta enzima utiliza la cadena
monocatenaria de ARN como molde para sintetizar una molécula
bicatenaria de ADN que logra integrarse con el genoma del huésped
para inducir la replicación viral.
Existen dos subtipos de VIH. El VIH-1 es el más común a nivel mundial,
representando aproximadamente el 95% de todas las infecciones; esto
debido a su elevada carga viral que le otorga una mayor virulencia. Por su
parte, el VIH-2 se encuentra principalmente en África Occidental; es
menos virulento, tiene menor tasa de transmisión y la infección progresa
más lentamente hacia el SIDA.
CICLO DE REPLICACIÓN
El ciclo vital del VIH comienza con una unión de alta afinidad de la
proteína GP120 a las células con receptor CD4. Posterior a esto, el virus
experimenta un cambio de configuración donde se expresa la GP41 que
debe unirse a uno de dos correceptores principales según la célula diana
para que el virus pueda ingresar en la célula. Estos correceptores incluyen
al CCR5 (específico para macrófagos) y CCXR4 (específico para linfocitos
TCD4+). También se ha descrito la unión del virus a ciertas células
dendríticas que expresan receptores de lectina, lo que facilita la
diseminación del virus a los linfocitos TCD4+.
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Luego, ocurre una nueva exposición de la GP41 que penetra la
membrana plasmática de la célula afectada y promueve la fusión y la
interiorización del contenido.
Conforme el complejo atraviesa el citoplasma para alcanzar el núcleo, la
transcriptasa inversa cataliza la modificación genómica con la formación
de un VIH proviral ADN bicatenario a partir de la cadena principal de
ARN. Con la activación de la célula, el ADN viral tiene acceso a los poros
nucleares y se integra a los cromosomas de la célula hospedadora por
acción de una enzima integrasa. Una vez integrado, el provirus del VIH
utiliza la maquinaria celular del hospedero para transcribir y traducir sus
propios genes, lo que le permite replicarse y producir nuevos viriones
infecciosos.
La presencia del VIH proviral integrado al genoma de las células del
huésped es fundamental para la persistencia y cronicidad del virus, que
produce sobre el sistema inmunitario, pues el virus, pues este se vuelve
prácticamente indistinguible del material genético del hospedero,
dificultando su erradicación.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección por VIH y el SIDA es una pandemia con casos reportados
en casi todos los países del mundo. La prevalencia mundial ha
aumentado casi cuatro veces desde 1990; se estima que en 2022 hubo 1,5
millones de nuevas infecciones por VIH y 650.000 muertes relacionadas
con el SIDA. Las reducciones recientes en la letalidad reflejan los efectos
combinados de las tasas altas continuas de nuevas infecciones y el
impacto beneficioso del tratamiento antirretroviral.
Más de 95% de las personas que viven con VIH/sida residen en países
con ingresos bajos o medios. Más de 60% de las personas que viven con
VIH/SIDA son negros-afroamericanos e hispanos-latinos. Más de la mitad
son varones homosexuales; casi 50% son mujeres y aproximadamente 15%
son niños menores de 15 años de edad.
La constante proliferación acelerada es crucial para comprender los
mecanismos de transmisión de este virus a nivel poblacional. Este se
transmite principalmente a través de tres vías: sexual, parenteral y vertical
(de madre a hijo).
1. TRANSMISIÓN SEXUAL: Representa el mecanismo de transmisión de
mayor importancia y frecuencia a nivel mundial; se relaciona alta
prevalencia por contacto de fluidos corporales infectados
(especialmente el semen) durante relaciones sexuales sin protección
mecánica. Estudios han demostrado una mayor tasa infecciosa
asociada a coito anal sobre el coito vaginal ya que la mucosa
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vaginal es más resistente con respecto a la rectal, lo que la hace
menos propensa a sufrir microtraumatismos que faciliten la entrada
del virus. Se ha descrito inoculación directa del virus en la sangre
por desgarros traumáticos de la mucosa y por infección de las
células blanco vulnerables, como las células de Langerhans de la
mucosa, aunque no exista traumatismo. El sexo oral es una forma
mucho menos eficiente para la transmisión de VIH que el coito anal
o vaginal. Esto se debe a que la saliva contiene factores que
pueden inactivar o dificultar la transmisión del virus, como enzimas
y anticuerpos.
2. TRANSMISIÓN POR EL USO DE DROGAS INYECTADAS: Se asocia con uso
de drogas endovenosas (como cocaína, metanfetaminas, extasis,
ketamina, etc) por reutilización de instrumental contaminado como
agujas, jeringas o el algodón utilizado para filtrar. El riesgo aumenta
con la frecuencia del consumo, el número de personas con quienes
se comparten objetos personales. Estas en ocasiones se toman en
combinación con inhibidores de la PDE-5 (como sildenafilo,
tadalafilo, o vardenafilo), lo que se ha asociado con prácticas
sexuales riesgosas e incrementan el peligro de infección por VIH.
3. TRANSMISIÓN POR SANGRE Y HEMODERIVADOS: El VIH puede
transmitirse a los individuos que reciben transfusiones de sangre
totales, concentración de eritrocitos, plaquetas, leucocitos y plasma
contaminados con dicho virus, o trasplantes hísticos. Como se
mencionó anteriormente, existe un alto porcentaje de transmisión
en países de bajos recursos por no someter a la detección
adecuada el virus antes de la transfusión sanguínea o trasplante de
órganos.
4. TRANSMISIÓN OCUPACIONAL: AMBIENTE Y PERSONAL DE ATENCIÓN A LA
SALUD Y LABORATORIO: Existe un riesgo laboral pequeño pero claro
de transmisión entre profesionales sanitarios, personal de
laboratorio y, posiblemente, otras personas que manipulen las
muestras de pacientes VIH+, sobre todo por manipulación de
objetos punzantes.
a. Se ha estimado que el número global de infecciones por VIH
entre los profesionales de la salud que se atribuye a lesiones
punzocortantes es de 1 000 casos.
b. Incluye lesiones percutáneas (p. ej., picadura de aguja o
heridas con objeto cortante) o contacto con mucosas/piel no
intacta (p. ej., piel agrietada, con abrasiones o con dermatitis)
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con sangre, tejidos u otros líquidos corporales potencialmente
infecciosos.
c. También se han definido líquidos potencialmente infecciosos
como: líq. cefalorraquídeo, líq. sinovial, líq. pleural, líq.
peritoneal, líq. pericárdico y líq. amniótico
d. Las heces, secreciones nasales, saliva, esputo, sudor, lágrimas,
orina y vómito no se consideran potencialmente infecciosos a
menos que haya sangre visible.
5. TRANSMISIÓN MATERNOFETAL: La frecuencia de la transmisión
materno fetal alcanza su máximo en el período perinatal. Se ha
reportado asociación con la presencia de concentraciones
maternas elevadas de viremia plasmática; es muy poco probable
que ocurra transmisión maternofetal si el nivel de viremia
plasmática de la madre es <1 000 copias de RNA de VIH/mL de
sangre, y extremadamente improbable si el nivel es indetectable.
Otros trastornos que son factores potenciales de riesgo son la
presencia de corioamnionitis al momento del parto, enfermedad de
transmisión sexual durante el embarazo, uso de drogas fuertes
durante el embarazo, tabaquismo, parto prematuro y
procedimientos obstétricos como amniocentesis, amnioscopia,
colocación de electrodos en la piel cabelluda fetal y la episiotomía.
La tasa de transmisión de la madre al producto es cercana a 1% o
menos en mujeres embarazadas que recibieron tratamiento
antirretroviral combinado para la infección por VIH; dicho
tratamiento en combinación con la operación cesárea ha
ocasionado que disminuya considerablemente la tasa de contagio.
Por otro lado, el amamantamiento es una modalidad importante de
transmisión en madres que practican la lactancia materna por
períodos prolongados. Los factores de este radican en
concentraciones perceptibles del VIH en la leche materna, la
presencia de mastitis, recuentos bajos de linfocitos T CD4+ en la
sangre de la madre y la deficiencia de vitamina A en la mujer.
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FISIOPATOLOGÍA
Las primeras horas siguientes a la exposición al virus determinan si se
establecerá la infección, así como la evolución siguiente a la misma. Tanto
los linfocitos TCD4 en reposo (más abundantes) como los activados (más
eficientes) sirven como amplificadores iniciales de la infección. Para que la
infección se establezca, la velocidad reproductiva básica debe ser mayor
o igual a 1; es decir, cada célula infectada debería infectar al menos a una
célula más.
Una vez establecida la infección, el virus se replica principalmente en el
tejido linfoide de la mucosa y submucosa; durante este período el virus no
es detectable a nivel sérico hasta algunos días, denominada ¨fase de
eclipse¨. En los siguientes días, la replicación masiva producirá su
diseminación a los ganglios linfáticos regionales y otros compartimentos
linfoides (principalmente GALT) donde existen grandes concentraciones
de linfocitos TCD4+ que son infectadas y agotadas, tanto por los efectos
virales como por la apoptosis relacionada con la activación. Una vez que
la replicación viral alcanza este umbral y el virus se disemina, la infección
está bien establecida y el proceso es irreversible.
Es importante señalar que la infección inicial de células susceptibles
puede variar en cierta medida con la vía de infección. Los virus que
penetran directamente al torrente sanguíneo probablemente se eliminen
de la circulación a través del bazo y de otros órganos linfoides, donde se
inician las infecciones focales primarias, seguida de diseminación amplia
a través de otros tejidos linfoides como se describió antes.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La alteración más importante en pacientes VIH+ es la profunda
inmunosupresión por el déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de
linfocitos TCD4 mediado por infección y posterior destrucción por el virus,
la eliminación de células infectadas por el sistema inmunitario, el
agotamiento inmunitario por la activación celular aberrante y la
activación de la muerte celular inducida.
La OMS ha descrito 3 fases que ayudan a medir la evolución de la
enfermedad según la presentación clínica; una fase aguda generalmente
asintomática, una fase crónica con replicación vírica activa y latencia
clínica, y una fase final o de crisis que abarca las manifestaciones de SIDA.
1. FASE AGUDA: Este período transcurre entre el contagio del HIV y los
primeros 30 días e infección reciente a los primeros 180 días. Se
relaciona con viremia elevada con duración de varias semanas;
estos niveles altos de viremia se correlacionan con una mayor
probabilidad de transmicón. El paciente infectado persistirá
asintomático o presentará un cuadro clínico similar a un síndrome
mononucleósico, acompañado generalmente por una erupción
cutánea, inflamación de los ganglios linfáticos, fiebre y malestar
general que pueden durar de 3 a 14 días; a lo largo de este proceso
agudo puede haber una inmunodepresión transitoria. Posterior a
ese tiempo los síntomas desaparecen y es posible que no aparezcan
más síntomas hasta dentro de algunos años; es raro que el VIH
mate al hospedador durante la infección primaria.
2. FASE CRÓNICA: Como se mencionó anteriormente, se desarrolla una
infección crónica que se mantiene con diversos grados de
replicación del virus durante una mediana de aproximadamente 10
años antes de que el sujeto manifieste una enfermedad clínica
(latencia clínica); es este estado crónico de la infección lo que
resulta característico de la enfermedad por el VIH. En esta fase, que
generalmente dura varios años, persiste la proliferación vírica. Se
alcanza un nivel de equilibrio que depende de la tasa de producción
vírica (en el tejido linfático fundamentalmente) y de la de
destrucción por parte del sistema inmunitario. Este nivel de
equilibrio tiene valor pronóstico, es estable durante períodos
discretos de tiempo y es muy variable de un individuo a otro. Los
pacientes suelen estar asintomáticos, con o sin adenopatías, y
pueden presentar trombocitopenia de evolución crónica, origen
periférico y patogenia autoinmunitaria (sobre todo en usuarios de
drogas) o trastornos neurológicos centrales o periféricos. La
probabilidad actuarial de que la infección dejada a su evolución
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natural progrese hacia estadios más avanzados se aproxima al
50-80% a los 10 años de producida la infección.
3. FASE FINAL (SIDA): El incremento de la actividad replicativa del virus
coincide clínicamente con la aparición de una intensa alteración del
estado general caracterizada por pérdida de peso, fiebre
intermitente, malestar, fatiga, inflamación de ganglios linfáticos,
diarrea recurrente y anemia. A partir de este momento se emplea el
diagnóstico de SIDA; el pronóstico suele ser letal sin tratamiento
antirretroviral. Son comunes las infecciones oportunistas, presencia
de ciertos tipos de neoplasias como el sarcoma de Kaposi y el
linfoma de Hodgkin o trastornos neurológicos como demencia,
pérdida de memoria, deterioro cognitivo (los individuos con
infección por el VIH pueden sufrir lesiones de la sustancia blanca
además de pérdida de neuronas por daño axónico y alteración de la
barrera hematoencefálica; no por desmielinización). La disminución
de los linfocitos T CD4+ continúa siendo progresiva e incesante en
esta fase y se debe fundamentalmente a una destrucción y
disfunción de los linfocitos CD4 junto con una hiperactivación
crónica del sistema inmunitario e inflamación crónica. El repertorio
inmunológico se pierde fundamentalmente por debajo de la cifra de
200 linfocitos CD4/µL. Las causas de muerte tienden a ser las
mismas que las de la población general y las asociadas a
coinfecciones.
COMPLICACIONES E INFECCIONES OPORTUNISTAS
1. INFECCIONES PULMONARES: Los pacientes infectados por VIH tienen
un riesgo 100 veces mayor que la población general de padecer
neumonías bacterianas, fundamentalmente por bacterias
encapsuladas; para cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más
frecuente de neumonía bacteriana es Streptococcus pneumoniae y,
a medida que desciende el número de CD4, aumenta la incidencia
relativa de Sthaphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Por
este motivo se recomienda vacunación con vacuna
antineumocócica conjugada en todos los VIH independientemente
del número de CD4 si previamente no estaban vacunados.
Rhodococcus equi es un cocobacilo gram positivo que puede
producir neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de
empiema.
Otra causa muy común de neumonía en pacientes
inmunosuprimidos es la presencia de Pneumocystis jirovecii, un
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hongo ubicuo que clínicamente cursa como un cuadro subagudo de
semanas de evolución de febrícula o fiebre, tos no productiva seca,
molestias retroesternales y torácicas mal definidas, astenia y en
fases evolucionadas, más o menos disnea; la presentación de un
neumotórax espontáneo en un paciente VIH debe hacernos pensar
en esta identidad. La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado
intersticial bilateral en alas de mariposa, siendo muy infrecuente el
derrame pleural. En estos pacientes la serología y cultivo no son
muy específicos, se prefiere el lavado broncoalveolar o la biopsia
transbronquial.
Un tercio de todas las muertes relacionadas con el SIDA se asocian
a tuberculosis. Una persona con infección tuberculosa latente (PPD
positivo) que adquiere la infección VIH tiene un riesgo anual del 10%
de desarrollar tuberculosis activa, por lo que virtualmente todos los
pacientes VIH+ con infección tuberculosa latente acaban
reactivándose, a menos que reciban tratamiento para la infección
latente. Por otra parte, la infección por M. tuberculosis acelera la
progresión de la infección por VIH. Aproximadamente 30-40% tienen
enfermedad extrapulmonar o diseminada (más frecuente que en
pacientes no VIH) y siempre debe plantearse como diagnóstico
diferencial en cualquier complicación o manifestación en un
paciente VIH+.
Otros microorganismos asociados son: H. influenzae, Legionella
pneumophila, Rhodococcus equi, Actinomyces spp., Nocardia spp.,
hongos (Cryptococcus neoformans, Candida spp. y Aspergillus) y
CMV. Finalmente, en los UDI activos es importante no olvidar la
afección pulmonar embolígena de la endocarditis derecha
estafilocócica.
2. AFECCIÓN OROFARÍNGEA: La candidiasis oral por Candida albicans
es prácticamente constante y muy frecuente en las fases previas de
la enfermedad; su forma más común es la pseudomembranosa,
también llamada Muguet. En el dorso y, sobre todo, en los bordes de
la lengua se pueden observar placas blanquecinas y sobreelevadas
características de la leucoplasia oral vellosa. Las aftas orales
también son recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatogenia está
sin aclarar.
3. AFECCIÓN DEL APARATO DIGESTIVO:
a. Esófagitis: Al igual que la afección orofaríngea, la causa más
frecuente es Candida albicans. En presencia de candidiasis
oral concomitante en un paciente con disfagia, puede
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asumirse el diagnóstico de esofagitis por Candida. La
candidiasis esofágica se considera criterio de SIDA.
b. Estómago: La infección más frecuente es la gastritis por CMV
o Herpes.
c. Vía biliar: Se puede observar una colecistitis alitiásica o una
estenosis papilar, y, en pacientes con enfermedad avanzada,
una colangitis esclerosante por CMV, Microsporidium o
Cryptosporidium.
d. Hígado: La afectación hepática es muy frecuente por
coinfección VHC/VHB debido a que comparten las mismas
vías de transmisión; en muchas ocasiones los pacientes (sobre
todo los UDI) tienen una hepatopatía previa por los diferentes
virus de la hepatitis o el alcohol. Los microorganismos que con
mayor frecuencia afectan el hígado son los virus de la
hepatitis B y C, CMV, las leishmanias y los hongos.
e. Diarrea: Debido a la deplección de linfocitos del tejido MALT
intestinal los pacientes VIH tienen especial susceptibilidad a
las infecciones intestinales y a las bacteriemias de foco
intestinal, especialmente Salmonella.
Otros microorganismos involucrados: Campylobacter spp.,
Shigella spp., Giardia lamblia, Cystoisosporiasis (Cystoisospora
belli, antiguamente Isospora belli), Cryptosporidium,
Microsporidium.
4. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Prácticamente todos los pacientes
infectados por VIH desarrollan en algún momento de su evolución
alguna complicación neurológica.
a. Meningitis Aséptica: La afectación de pares craneales (V, VII y
VIII) es más frecuente que en otras meningitis virales.
b. Meningitis Criptococcica: Cryptococcus neoformans es una
levadura encapsulada, siendo la causa más frecuente de
meningitis oportunista en el paciente VIH+; el cuadro se
presenta habitualmente cuando la cifra de CD4 es inferior a
100/μl. No se presenta con un síndrome meníngeo florido
(cefalea, rigidez de nuca, …), siendo más frecuentes cuadros
incompletos y sutiles, por lo que hay que sospecharlo en
presencia de fiebre y mínima cefalea, o simplemente en
presencia de alteración del nivel de conciencia con o sin otros
síntomas asociados. En pacientes muy inmunodeprimidos, la
aparición de numerosas lesiones cutáneas similares en
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apariencia a las del Molluscum contagiosum, debe hacer
pensar en la posibilidad de lesiones cutáneas por Criptococo.
c. Toxoplasmosis Cerebral: En un paciente infectado por VIH, la
presencia de lesiones ocupantes de espacio (LOE)
intracraneales hipodensas y con captación en anillo tras la
administración de contraste en el TC y la RM cerebral, debe
hacernos pensar como primera posibilidad en una
toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportunista más
frecuente del SNC en estos pacientes. La infección por
Toxoplasma gondii ocurre de manera casi exclusiva en
pacientes con CD4 por debajo de 200/μl, a partir de la
reactivación de focos latentes de toxoplasma intracraneal.
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad
neurológica variable en función de su localización, siendo la
causa más frecuente de focalidad neurológica en pacientes
VIH.
d. Linfoma no Hodgkin primario del SNC: El diagnóstico
diferencial de la toxoplasmosis se plantea fundamentalmente
con el LNHPSNC, asociado en prácticamente el 100% de los
casos al VEB. Si tras iniciar tratamiento para toxoplasma no
hay respuesta en 7-14 días se debe realizar biopsia cerebral.
e. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva: Causada por el
poliomavirus humano JC, es una manifestación tardía del SIDA
poco frecuente, no tiene tratamiento específico y su
pronóstico es muy pobre. Su curso es crónico, con aparición
progresiva de déficits focales, con o sin cambios en el estado
mental. Puede ocurrir ataxia, hemiparesia, defectos en los
campos visuales, afasia o alteraciones sensitivas.
f. Encefalopatía: La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA)
es la manifestación neurológica más frecuente del SIDA. Suele
ser una complicación tardía, pero puede verse en pacientes
con CD4 >350/μl. Mejora con la terapia antirretroviral. Se
manifiesta principalmente por deterioro cognitivo (demencia).
Puede haber alteraciones motoras y del comportamiento, y es
una de las causas más frecuentes de convulsiones.
g. Neurpatías Periféricas: La polineuropatía desmielinizante
inflamatoria aguda que recuerda el síndrome de Guillain-Barré
puede ocurrir en etapas tempranas de la infección. La forma
más frecuente de neuropatía periférica en los pacientes con
infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal.
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5. AFECCIÓN HEMATOLÓGICA: La anomalía hematológica más frecuente
en la infección VIH es la anemia. Posibles causas son zidovudina
(macrocítica) e infección por parvovirus B19, pero la ferropenia es la
causa más frecuente en pacientes con recuentos estables de CD4.
La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección VIH.
La linfadenopatía generalizada persistente es la expresión clínica
de la respuesta inmunológica que contiene al virus, al menos
temporalmente en los ganglios linfáticos.
6. AFECCIÓN DERMATOLÓGICA: Es frecuente una erupción
maculopapular en el síndrome VIH agudo (primoinfección). El 50% de
los pacientes padecen dermatitis seborreica. La foliculitis pustular
eosinofílica es una dermatosis rara que afecta con mayor frecuencia
a pacientes con infección VIH. Pueden aparecer erupciones
cutáneas medicamentosas, incluyendo eritrodermia y síndrome de
Stevens-Johnson. El herpes zóster aparece en el 10-20% de los
pacientes con infección VIH, indica un déficit modesto en la función
inmune y puede ser el primer indicio de inmunodeficiencia clínica.
7. AFECCIÓN OFTALMOLÓGICA:
a. Retinitis: VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante
bilateral rápidamente progresiva, denominada “síndrome de
necrosis retiniana aguda”. Se asocia con frecuencia con
herpes labial o zóster trigeminal.
8. ALTERACIONES AUTOINMUNES Y REUMATOLÓGICAS:
a. Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos
(antifosfolípido, antinucleares) la única enfermedad
autoinmune que parece ocurrir con mayor frecuencia en
pacientes VIH es una variante de síndrome de Sjögren para el
que se ha propuesto la denominación “síndrome de linfocitosis
difusa infiltrativa”.
b. Artropatía: El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de
artritis reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).
9. NEOPLASIAS:
a. Sarcoma de Kaposi: Es la neoplasia más frecuente en
pacientes VIH+. Es un tipo de tumor relacionado a la infección
por Herpes Humano 8 que aparece en piel en forma de placas,
maculas o nodulos indoloros y sobrelevadas, de color rojo a
purpura localizadas en cabeza, cuello y la mitad superior del
tórax, así como también en la región anogenital y en los
miembros inferiores. En un 5% se presentan con lesiones
localizadas en la mucosa oral (es característica la afectación
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del paladar) o del tubo digestivo. Afecta mayoritariamente a
hombres en los cuales es común la presencia de linfomas y en
hombres homosexuales CA de recto; las mujeres son
susceptibles a desarrollar CA de cuello uterino.
b. Linfomas: El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de
linfocitos B y la mitad contiene ADN del VEB. Suelen ser de alto
grado y son más frecuentes en pacientes de mayor edad. Los
tipos más frecuentes son el linfoma B difuso de célula grande,
seguido del Burkitt (en particular las variantes
inmunoblásticas de ambos). El linfoma de Burkitt supone cerca
del 20% de los linfomas en el SIDA, más frecuente en pacientes
jóvenes (10-19 años).
c. Neoplasias No Asociadas a SIDA: Con el aumento de la
esperanza de vida y el descenso de las infecciones
oportunistas gracias a la terapia antirretroviral, actualmente
los tumores malignos son una de las principales causas de
mortalidad en la población VIH. Los cánceres más frecuentes
son el cáncer de pulmón, de canal anal y el hepatocarcinoma.
10. RIESGO CARDIOVASCULAR: Debido a la inflamación de bajo grado
(pero persistente) que provoca la infección VIH la ateroesclerosis
está acelerada, y de hecho la infección VIH es un factor de riesgo
cardiovascular independiente. Los pacientes VIH tienen un riesgo
cardiovascular incrementando (riesgo de cardiopatía isquémica,
ictus...).
11. ENFERMEDAD RENAL Y METABOLISMO ÓSEO: La replicación viral
persistente, recuentos bajos de CD4+ y diagnóstico previo de SIDA
son factores que incrementan el riesgo de enfermedad renal.
También influyen en el desarrollo de enfermedad renal la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la coinfección por VHB o
VHC y el tratamiento con tenofovir. Se recomienda evaluar la
densidad mineral ósea mediante densitometría en mujeres
post-menopáusicas y varones con edad ≥50 años, o cualquier
paciente VIH con riesgo de fractura elevado.
DIAGNÓSTICO
Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las 3-6
semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12 semanas de la
infección; el diagnóstico luego de los 6 meses es considerada una
infección crónica. Actualmente el gold standard para diagnóstico de VIH
continúa siendo la detección de anticuerpos y AgP24 por ELISA de 4ta
generación con posterior confirmación por Western-blot.
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Entre los factores que se asocian con algunos resultados falsos
positivos de la prueba de ELISA se encuentran los anticuerpos contra los
antígenos de la clase II producidos posterior al embarazo, transfusión
sanguínea o trasplante, los autoanticuerpos, las hepatopatías, la
vacunación reciente contra H. Influenza y las infecciones virales agudas.
Existen test de auto dispensación rápidas a partir de sangre y saliva
que proporcionan el resultado en menos de 30 minutos; todos los
resultados positivos requieren una confirmación posterior.
La detección cuantitativa por PCR es útil para confirmar el diagnóstico
en algunos casos (como en el síndrome VIH agudo), pero su principal
utilidad está en la posibilidad de establecer un pronóstico inicial y
monitorizar la efectividad de la terapia antirretrovírica. Determinar la
carga viral no es una técnica homologada para realizar el diagnóstico de
la infección, ya que no detecta el VIH-2 ni algunos grupos del VIH-1.
VIH DURANTE LA GESTACIÓN
El embarazo en una mujer VIH se considera de alto riesgo, por lo que
hay que realizar monitorización y control de crecimiento fetal de manera
estrecha. La infección por VIH aumenta el índice de prematuridad, los
retrasos de crecimiento y la muerte intraútero. Sin embargo, no se han
observado malformaciones fetales congénitas asociadas a la infección
por VIH. Es obligatorio ofrecer a toda embarazada la realización de
serología frente a VIH en la primera visita y se recomienda repetir la
prueba en el tercer trimestre.
Por tanto, no se debe iniciar la concepción hasta que la persona
con VIH no alcance carga viral indetectable. En parejas serodiscordantes,
cuando la mujer es la infectada, la opción más segura es la inseminación
artificial; en caso de ser el hombre el infectado por VIH, la opción más
segura es el uso de esperma de donante o la inseminación artificial previo
lavado de semen como alternativa.
Los hijos de madres seropositivas tratadas deben recibir tratamiento
profiláctico adicional por 4 semanas aproximadamente; la lactancia
materna está contraindicada por el riesgo de contagio. Sin embargo, la
transmisión con la lactancia materna tiene una baja incidencia a corto
plazo; por ello, en países subdesarrollados se sigue aconsejando la
lactancia materna en madres VIH (su suspensión aumenta la mortalidad
desnutrición). Se realiza a través de períodos de 6 meses en conjunto a la
administración profiláctica de retrovirales al lactante.
La mayoría de los niños adquieren la infección en las últimas semanas
del embarazo o al atravesar el canal vaginal, razón por la que se
presentan asintomáticos; la edad media de progresión a SIDA en
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pacientes con infección por transmisión vertical es de 4 a 6 años, en
contraposición a los 10 años que se mencionaron anteriormente. Los
recién nacidos con sintomatología sugestiva de infección VIH tienen un
elevado riesgo (40%) de progresar a SIDA antes del año. El periodo de
incubación de la infección VIH por transmisión vertical se sitúa como
media entre 4-5 meses.
La sintomatología clínica es inespecífica e incluye, entre otras
manifestaciones: las linfadenopatías, candidiasis oral, hepatomegalia,
esplenomegalia, dermatitis o eccema seborreico. A estas manifestaciones
se asocia con frecuencia una escasa ganancia de peso o detención del
crecimiento.
• Neurológica: Puede producirse encefalopatía con pérdida de hitos
del desarrollo, microcefalia adquirida, deterioro motor y cognitivo,
tumores (linfomas cerebrales) o accidentes cerebrovasculares. Se observa
atrofia cerebral, dilatación ventricular y calcificaciones en los ganglios de
la base.
• Respiratoria: La afección más frecuente es la neumonía intersticial
linfoide, caracterizada por hiperplasia linfoide del epitelio bronquial y
bronquiolar por la propia infección del VIH. Inicia con dificultad
respiratoria progresiva, hipoxemia moderada y patrón radiológico
reticulogranular.
• Digestiva: Se presenta como un síndrome malabsortivo con atrofia
vellositaria.
Las infecciones oportunistas en infantes son menos comunes que en la
adultez, sin embargo son más severas. La infección más frecuente es la
candidiasis oral, mientras que la causa de muerte más importante es la
neumonía por Pneumocystis.
La detección de Ac antiVIH no es fiable en lactantes ya que todos los
descendientes serán VIH+ por paso transplacentario de AC maternos,
estén o no infectados. En menores de 18 meses se utiliza un esquema de 2
PCR que, en caso de ser positivas, confirman el diagnóstico. Para mayores
de 18 meses se utiliza el esquema inicial de ELISA con posterior
confirmación por WesternBlot.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
La alta variabilidad de las glucoproteínas del virus han dificultado la
creación de una vacuna efectiva contra el mismo, por lo tanto
actualmente no existe una previsión definitiva. Sin embargo, los
tratamientos con antirretrovirales permiten disminuir la carga viral del
Por Univ. Luis Chacin, Univ. Maria Cordero y Univ. Paola D´Orazio
enfermo haciendo que el virus no pueda replicarse, evitando tanto la
progresión de la enfermedad como la transmisión.
Se debe descartar obligatoriamente VIH en:
1. Donantes de sangre, de órganos o semen y en reproducción
asistida.
2. Pacientes sintomáticos → síndrome retroviral agudo, enfermedades
criterio de SIDA o enfermedades que son más prevalentes en
pacientes VIH positivo. También en pacientes que presentan otras
enfermedades o situaciones con riesgo de inmunosupresión como
trasplante o enfermedades tumorales.
3. Parejas sexuales de personas infectadas por VIH, usuarios de
drogas por vía intravenosa, hombres homosexuales, personas que
ejercen la prostitución y sus clientes, promiscuidad o prácticas de
riesgo, personas que desean dejar de utilizar el preservativo con sus
parejas estables, personas que han sufrido agresión sexual o
personas que han presentado una exposición de riesgo
ocupacional.
Si la exposición de riesgo es sostenida en el tiempo deben realizarse la
prueba al menos con periodicidad anual.
Por Univ. Luis Chacin, Univ. Maria Cordero y Univ. Paola D´Orazio
