lOMoARcPSD|27283919
COOSALUD EPS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
Consecutivo: 7000098903 Nro. Incapacidad EPS: Fecha de ingreso: 2024-07-17 [Link] SOACHA
ped: 003471646 Fecha Exped: 2024-07-17 [Link]
DATOS AFILIADO
Nombre Identificación Fecha Nacimiento
ANGELICA RESTREPO FORONDA 52748379 01 - 03 - 1984 40 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado de incapacidad
COTIZANTE
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Origen Dias Solicitados Días enLetra
URGENCIAS DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO (2) DOS DIAS
ORIGEN INFECCIOSO
Diagnostico
Fecha Inicial Fecha Final Prorroga
A09X Acumulados
2024-07-17 2024-07-18 NO 0
Procedimiento Estático decreto 047/2000 art.3
Observación: PACIENTE PRESENTA DIARREA Y FUERTES SINTOMAS DE DAÑO ESTOMACAL POR ESO ASISTE A LA EPS
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
CECILIA VARGAS YERAS 14590387 MEDICINA GENERAL
Razón social prestatario ID Ciudad prestador
HOSPITAL MARIO 900664545 SOACHA
GAITAN YANAGUAS
INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo
de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web [Link] en su ciudad en la
oficina de atención más cercana. Tenga cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y
hacer llegar a nuestras oficinas l siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica: solicitud de pago,
certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante registro de Cámara y Comercio (original no
mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación además de la certificación bancaria (original) de la cuenta
del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación
original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del
empleador a la cual se deben girar los recursos.
Firmado Electrónicamente Por
CECILIA VARGAS YERAS REMISIÓN DE INCAPACIDAD Nro. : 7000098903 impresión: 2024-07-17 [Link] - PAGINA 1 DE 1
Registro Medico: 14590387
Atención de urgencias - remisión
Descargado por Stephania Ospina (stephaniacarmon@[Link])
