ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.

NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 1 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)
Afiliación a seguridad social - Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Número de afiliación: 3187108653
Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.
Estado civil: Unión Libre - Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Etnia: Blanco,Residencia: CALLE 7 N 18-16 - Teléfono: 3153942229 - Correo electrónico: PacientepprEndosalud@[Link], Barrio: Flor de la campana
(Zona Urbana), Comuna: COMUNA 1, Zona: Urbano - Municipio: [76834] TULUA
En caso de urgencia avisar a: ( ) - Dirección: - Teléfono: 3153942229

Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA - MEDICINA GENERAL ** 5 NEFROPROTECCION **

del 10-May-2023 10:42 am: 80 Años 5.1 ESTRATEGIA 4X4
Id: 47858 1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: No
*** ** ANTECEDENTES **

** HISTORIA PROGRAMAS ** 6.1 Hipertension: Si

2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 80 AÑOS DE EDAD EN CICLO ** HISTORIA PROGRAMAS **
VEJEZ, CONTESTA GRACIELA ZAMORA ESPOSA DE PACIENTE EN CONSULTA 3. ETIOLOGIA DE LA ERC: 8. Hipertension
POR MEDICO GESTOR. SE REALIZA CONSULTA EN MODALIDAD TELE 5.1 ESTRATEGIA 4X4
CONSULTA, CON EL FIN DE BRINDAR ATENCIÓN EN EL PROGRAMA DE 2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: No
PROTECCIÓN RENAL. ** ANTECEDENTES **
PACIENTE QUIEN REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES DE Fecha DX HTA: 1-Ene-2011 00:00 am
SALUD, SE REINTERROGA POR SINTOMAS ASOCIADOS A ENFERMEDAD ** HISTORIA PROGRAMAS **
DE BASE Y NO REFIERE, REFIERE DIURESIS POSITIVA, NO HEMATURIA, NO
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
ORINA ESPUMOSA, NO EDEMAS. NIEGA HOSPITALIZACIONES O CONSULTAS
recibido Trasplante Renal
A URGENCIAS EN EL ULTIMO MES.
5.1 ESTRATEGIA 4X4
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No
ANTECEDENTES PERSONALES
** ANTECEDENTES **
1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 3B, CATEGORÍA A1
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011) Hipertension Controlada?: Si
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE 5.1 ESTRATEGIA 4X4
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA 4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980) ** ANTECEDENTES **
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA) Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020) 5.1 ESTRATEGIA 4X4
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE Clasificacion: 50.00 USUARIO RIESGO MEDIO
DOLOR ** ANTECEDENTES **
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021 :
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR 5.1 ESTRATEGIA 4X4
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
5. ¿Fumador Activo?: No
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
** ANTECEDENTES **
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
:
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR ** ANTECEDENTES **
VÍA ORAL 6.2 Diabetes: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4
*** MEDICAMENTOS QUE NO HACEN PARTE DEL PROGRAMA DE 7. ¿Desde que Año Fuma?:
NEFROPROTECCION, SE DIRECCIONA A ENTIDAD PRIMARIA PARA SU ** ANTECEDENTES **
FORMULACION ** Fecha DX Diabetes:
- ESOMEPRAZOL TABLETA 40 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
VÍA ORAL

PACIENTE CON CREATININA 1.73 MG/DL (03-05-23) TFG 32.27 ML/MIN

ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
MEDIO. PACIENTE CON ERC NO ESTABLE Y NO COMPENSADA, CON
ADECUADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 2 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

5.1 ESTRATEGIA 4X4

8. ¿Manejo de Estrés?: No CLASIFICACION: 100.00 RIESGO BAJO
9 ¿Exposición a humo de leña?: No 6.15 Alergias: No
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo 6.16 Quirugicos: Si
interdisciplinario en programa estructurado?: Si Cuales: CIRUGÍA POR ÚLCERA GÁSTRICA
** ANTECEDENTES ** 6.17 Traumatologicos: Si
: Cuales: FRACTURA DE CADERA DERECHA
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.18 Toxicologicos: Si
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No Cuales: EXTABAQUISMO
** ANTECEDENTES ** 6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: No
: 6.20 Antecedentes generales: 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO
6.3 Hipotiroidismo: No 3B, CATEGORÍA A1
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO AÑO 2011)
Fecha DX Hipotiroidismo:
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)- PACIENTE
**ANTECEDENTES / Antecedente**
NO ACEPTA REMISION A UROLOGIA
09- Otras Patologías
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
** ANTECEDENTES **
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
Ninguna 6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
6.4 Dislipidemia Mixta: No 7- ARTROSIS (FECHA DESCONOCIDA)
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 8- LESION EN LABIO DESCARTAR CARCINOMA( FECHA NO CONOCIDA)
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA 30-08-2021 - PENDIENTE
6.6 Complicacion Cardiaca: No PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.
6.7 Complicacion Cerebral: No 9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) - NO HA SIDO
6.8 Complicacion Retinianas: No VALORADO POR OTORRINOLARINGOLOGIA.
6.9 Complicacion Vascular: No
6.10 Complicacion Renales: Si 6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier VÍA ORAL
de sus estadios: Si - ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA ** - FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ÁCIDO ACETILSALICÍLICO TABLETA 100 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA
1. Tipo de consulta: Consulta de control PPR
ORAL (SE SUSPENDE)
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA NOCHE VÍA ORAL (SE
No aplica, el usuario a la fecha de corte no recibe ninguna de las terapias de
SUSPENDE)
reemplazo renal
- ROSUVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE (SE INICIA)
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am
VÍA ORAL
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada - ACIDO FOLICO TABLETA DE 1 MG, 1 TABLETA AL DIA VÍA ORAL
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
- ESOMEPRAZOL TABLETA 40 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN - SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: VÍA ORAL
No - ALOPURINOL TABLETA 100 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si - TIAMINA TABLETA DE 300 MG 1 TABLETA AL DIA VÍA ORAL
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No 6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No 6.23 Antihipertensivos ARA II: Si recibe

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 3 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

6.24 Otros Antihipertensivos: Diuréticos

6.25 Antidiabeticos: No Aplica CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
6.26 Estatina: Atorvastatina
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
6.27 Anticoagulante: No
peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
6.28 Hospitalizacion
GENITOURINARIO: No se valora
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
Asociado a ERC: No
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
**AYUDAS DX DE LABORATORIO**
Uroanalisis: Si
PROFESIONAL: [MAVG] MARIA ALEJANDRA VILLEGAS GONZALEZ - NIT: Observaciones: 16-07-2021
900248093 - Registro: 1116259792 - Especialidad: MEDICINA GENERAL FISICO QUIMICO
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. Color AMARILLO
**Evolución del 10-May-2023 10:42 am: 80 Años Aspecto LIG TURBIO
Id: 47883 Glucosa NEGATIVO
Proteinas 30 mg/dl
Fecha de grabación: 10-May-2023 10:55
am Bilirrubinas NEGATIVO
7.2 SIGNOS VITALES Urobilinogeno NORMAL
Inspección general: REFIERE BUENA CONDICIÓN GENERAL EXAMEN FÍSICO P.H. 7.0
NO SE DILIGENCIA POR MODALIDAD DE TELECONSULTA, SIN SIGNSO Densidad 1.015
VITALES ACTUALIZADOS, TOMADOS DE HISTORIA PREVIA Sangre ++
Frec. cardiaca: 80, Frec. respiratoria: 15, Temperatura: 36.0ºC, Peso: 67.0 Cetonas NEGATIVO
Kgs., Talla: 170 cms., IMC: 23.18 Peso Normal , Perímetro Nitritos NEGATIVO
cintura: --, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 31.73 mL/min (Valor Leucocitos +++
creatinina=1.73 mg/dL --> Clasificación: Estadio 3B), Estado al llegar: MICROSCOPICO
Consciente, Colaborador en la consulta: NO, Usuario hidratado: SI, Leucocitos MAYOR DE 30 XC xc
Aparentemente embriagado: NO Piocitos NEGATIVO xc
Tensión arterial: Sentado: 130 / 70 (Normal alta / TA Media: 90), Acostado: Hematíes 4-8XC ACROMATICOS xc
--, De pie: --, Cúbito [Link].: -- Células Epiteliales 0-2XC
**EXAMEN FISICO** Celulas Renales NEGATIVO
7.3 Discapacidad: No Cristales NEGATIVO
Cuales: Bacterias +++
7.4 Examen fisico CILINDROS NEGATIVO
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos Hialinos NO SE OBSERVAN
dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras Hématicos NO SE OBSERVAN
anictericas. fondo de ojo no evaluable. Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
Cereos NO SE OBSERVAN
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
Eritricitarios NO SE OBSERVAN
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
Grasos NO SE OBSERVAN
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
Nota: xprep = Por
a la palpación, no tirajes.

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 4 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Ecografia Renal: No
Observaciones: 9. ANALISIS Y PLAN
Electrocardiograma: No SOBRE ENFERMEDAD RENAL Y COMORBILIDADES, FACTORES DE RIESGO,
ACCIONES PROTECTORAS, TRATAMIENTO INDICADO, HÁBITOS Y ESTILOS
Observaciones:
DE VIDA SALUDABLES, EFECTOS SECUNDARIOS, POSIBLES
Ecocardiograma: No
COMPLICACIONES. LAS CUALES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
Observaciones:
- IMPORTANTE: LOS MEDICAMENTOS DEBEN SEGUIR LA PAUTA
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: --PSA 9.61 DE
RECOMENDADA DE DOSIS Y HORARIOS PARA EVITAR COMPLICACIONES Y
JUNIO DE 2021
RIESGO DE MORBIMORTALIDAD, AL IGUAL QUE SEGUIR HABITOS DE VIDA
8. DIAGNOSTIVOS
SALUDABLE COMO INGERIR ABUNDANTE, FRUTAS Y VERDURAS, ADEMASE
Documento de venta: 768951329701-FE-100791 AGUA, REALIZAR EJERCICIO SEGÚN PRESCRIPCION Y ALIMENTACIÓN SANA
Principal de consulta: [N189 ] INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO (RICA EN FIBRA BAJA EN PROTEÍNAS, CARBOHIDRATOS Y CON
ESPECIFICADA - Confirmado repetido DISMINUCIÓN DE USO DE SAL DE MESA.); CUMPLIMIENTO DE CITAS
Relacionado a la consulta: [I10X ] HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) MÉDICAS, EVITAR CONSUMO DE OTROS MEDICAMENTOS NO FORMULADOS
Fecha de ingreso al servicio: 10-May-2023 10:15 am POR EL PERSONAL MÉDICO COMO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Servicio de egreso: MGE1 MEDICINA GENERAL (POR EJEMPLO IBUPROFENO), ANTIBIÓTICOS (AMINOGLUCOSIDOS),
Fecha y hora de egreso: 10-May-2023 10:15 am EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO.
Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S - EN CASO DE DOLOR TORÁCICO, ASFIXIA, FIEBRE, MALESTAR GENERAL,
9. ANALISIS Y PLAN DETERIORO FÍSICO Y/O MENTAL EL PACIENTE DEBE CONSULTAR POR EL
PACIENTE CON CREATININA 1.73 MG/DL (03-05-23) TFG 32.27 ML/MIN SERVICIO DE URGENCIAS.
ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023) **CLASIFICACIÓN DEL RIESGO PPR**
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO 10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Medio
MEDIO. PACIENTE CON ERC NO ESTABLE Y NO COMPENSADA, CON 10.2 Recomendaciones.:
ADECUADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. Importante:
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
PACIENTE EN MODALIDAD DE TEELCONSULTA, CON LDL FUERA DE METAS, medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
SE REFUERZA SOBRE ALIMENTACION, CON CREATININA ESTABLE, SIN MAS médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías
HALLAZGOS, ASINTOMATIOC CARDIOVASCULAR, SE REFUERZAN HÁBITOS incluyendo la muerte:
ALIMENTARIOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
ANÁLISIS DE PERFIL RENAL ( 03-05-23 )
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
-CREATININA ESTABLE
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
-LDL EFUERA DE METAS
así como factores de riesgo cardiovascular:
-METABOLISMO DE FÓSFORO EN METAS
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
-PTH EN METAS, NO PRECISA CALCITRIOL
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
-ALBÚMINA SÉRICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES
medicamentos tóxicos para el riñón:
-COCIENTE DE ALBUMINURIA CREATINURIA A1
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar
con precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
PLAN:
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
* SS CITA DE CONTROL CON MÉDICO GENERAL EN 1 MES, CON EXÁMENES
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
DE RUTINA
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
- CONTINÚA EN SEGUIMIENTO CON NUTRICIÓN Y DIETA, FISIOTERAPIA,
de alcohol:
TRABAJO SOCIAL Y PSICOLOGÍA
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
- SE DECIDE CONTINUAR CON RESTO DE TRATAMIENTO MÉDICO YA
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
INSTAURADO, SE REFORMULAN MEDICAMENTOS DE BASE.
ayuda si la necesita.:
- SE DA RECOMENDACIONES SOBRE HABITOS NUTRICIONALES (BAJO
CONSUMO DE SAL, AZUCAR, HARINAS Y GRASAS) ADEMAS MANIFIESTA
ESTAR DISPUESTO A APLICARSE LA VACUNA CONTRA EL SARS-COVID 19
- SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA EN CASO DE
REQUERIR CONSULTAR POR SERVICIO DE URGENCIAS
- CONTROL DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EVITANDO
NEFROTÓXICOS
- SE DAN RECOMENDACIONES VERBALES Y ESCRITAS CON INFORMACIÓN

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 5 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30

minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular AYUDA DX LABORATORIO I
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de ----[14] # Linfocitos2.9000 x10^3mm^3
luz solar, vómito, diarrea.: ----[15] # Monocitos1.1000 x10^3mm^3
• Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación ----[160] Plaquetocrito0.1750 %
adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como ----[20] HB Corspuscular Media28.5000 pg
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en ----[21] Concentración HB Corpucular Media30.8000 g/dl
el pie.: ----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria17.5000 %
• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre, ----[24] Volumen Plaquetario Medio8.0000 um^3
malestar general, deterioro físico y/o mental.: ----[25] Ancho de Distribución Plaquetas16.1000 %
**PACIENTE ERC - ESTADIO 4-5** ----[40] Plaquetocrito0.1000
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: ----[43] Recuento de Leucocitos7.0000
----[44] Recuento de Plaquetas217.0000
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a
768951329701-OLAX-3843 [26.10.2021 [Link]
presentado:: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5:
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
AYUDA DX LABORATORIO I
----[005] Creatinina1.9200 mg/d
768951329701-OLAB-10070 [16.07.2021 [Link]
AYUDA DX LABORATORIO II
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10071 [16.07.2021 [Link]
----[28] Albumina4.0000 g/dl
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10072 [16.07.2021 [Link]
----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10073 [16.07.2021 [Link]
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS137.7000
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10074 [10.06.2021 [Link]
----[27] Fósforo3.2000 mg/dl
--903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
768951329701-OLAB-10075 [16.07.2021 [Link]
----[8] Glucosa71.6800 mg/dl
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
768951329701-OLAB-10078 [16.07.2021 [Link]
----[7] Calcio9.4000 mg/dl
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
768951329701-OLAB-10076 [16.07.2021 [Link]
----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN13.0000
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10079 [16.07.2021 [Link]
----[29] Acido Urico7.7000 mg/dl
--903868 - TRIGLICERIDOS
768951329701-OLAB-10082 [04.03.2021 [Link]
----[47] TRIGLICERIDOS169.0000
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
768951329701-OLAB-10080 [16.07.2021 [Link]
----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH54.6000
--903818 - COLESTEROL TOTAL
768951329701-OLAB-10083 [10.06.2021 [Link]
----[31] Colesterol Total231.0000 mg/dl
--906610 - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTO O
768951329701-OLAB-10081 [16.07.2021 [Link]
AUTOMATIZADO
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
----[6] Antígeno Específico de Prostata (PSA)9.6100 ng/ml
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL121.8000 mg/dl
768951329701-OLAB-10084 [04.03.2021 [Link]
768951329701-OLAB-10085 [16.07.2021 [Link]
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
----[13] ALBUMINURIA2.9400
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL54.0000 mg/dl
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA5.5600
----[33] Colesterol VLDL33.8000
----[25] CREATINURIA52.9000
----[38] Indice Arterial4.3000
AYUDA DX LABORATORIO III
768951329701-OLAB-10086 [10.06.2021 [Link]
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES Orden médica: 768951329701-OMED-22408, 10-May-2023
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES ERITROC,
----[035] % Eosinofilos5.2000 % LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
----[080] # Eosinofilos0.4100 x10^
----[085] # Basofilos0.0100 x10^
----[10] % Neutrofilos50.3000 %
----[11] % Linfocitos42.7000 %
----[115] Hemoglobina13.0000 g/dl
----[12] % Monocitos7.0000 %
----[120] Hematocrito42.1000 %
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3
----[13] # Neutrofilos3.0000 x10^3mm^3

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 6 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

- NITRÓGENO UREICO - BUN

Orden médica: 768951329701-OMED-22409, 10-May-2023 ** HISTORIA PROGRAMAS **
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas DOLOR
Observaciones: 1 AL DIA SOLO SI DOLOR 8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
- ATORVASTATINA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
Observaciones: EN LA NOCHE
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
- AMLODIPINO 10 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
Observaciones: EN LA NOCHE
- ENALAPRIL MALEATO 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: 1 VEZ AL DIA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Documento de venta asociado - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
FE-100791 - ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. - FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 40 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
PROFESIONAL: [MAVG] MARIA ALEJANDRA VILLEGAS GONZALEZ - NIT: VÍA ORAL
900248093 - Registro: 1116259792 - Especialidad: MEDICINA GENERAL
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
PACIENTE CON CREATININA 1.73 MG/DL (03-05-2023) TFG 32.27 ML/MIN
Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA - ENFERMERIA del
ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
21-Jun-2023 03:01 pm: 80 Años
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
Id: 55862 ALTO. PACIENTE CON ERC NO ESTABLE CON MODERADA CONCILIACIÓN
*** MEDICAMENTOSA.
** HISTORIA PROGRAMAS ** 5.1 ESTRATEGIA 4X4
2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO DE VEJEZ SE LE REALIZA 1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
CONSULTA DE CONTROL DE NEFROPROTECCION CON ENFERMERA POR ** ANTECEDENTES **
MODALIDAD TELEASISTENCIA CON EL FIN DE BRINDAR ATENCIÓN EN EL 6.1 Hipertension: Si
PROGRAMA DE PROTECCIÓN RENAL ** HISTORIA PROGRAMAS **
3. ETIOLOGIA DE LA ERC: 8. Hipertension
PACIENTE EN EL MOMENTO REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS 5.1 ESTRATEGIA 4X4
CONDICIONES GENERALES DE SALUD, SE REINTERROGA POR SÍNTOMAS 2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: No
ASOCIADOS A ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE, REFIERE DIURESIS
** ANTECEDENTES **
POSITIVA, NO HEMATURIA, NO ORINA ESPUMOSA, NO EDEMAS, NIEGA
Fecha DX HTA: 1-Ene-2011 00:00 am
OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS, MODERADA RED DE APOYO, NIEGA
** HISTORIA PROGRAMAS **
ULTIMAS HOSPITALIZACIONES, REFIERE SENTIRSE BIEN AUNQUE SE
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
ENCUENTRA EN RECUPERACION DE CIRUGIA REALIZADA EL 15 JUNIO, YA
recibido Trasplante Renal
QUE PRESENTO CAIDA DE SU PROPIA ALTURA Y SUFRIO FRACTURA DE
RODILLA. 5.1 ESTRATEGIA 4X4
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No
** ANTECEDENTES **
ANTECEDENTES PERSONALES Hipertension Controlada?: Si

1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 3B/5, CATEGORÍA A1

2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 7 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

5.1 ESTRATEGIA 4X4

4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No 6.8 Complicacion Retinianas: No
** ANTECEDENTES ** 6.9 Complicacion Vascular: No
Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89 6.10 Complicacion Renales: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
de sus estadios: Si
Clasificacion: 75.00 USUARIO RIESGO MEDIO
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
** ANTECEDENTES **
1. Tipo de consulta: Consulta de control PPR
:
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
No aplica, el usuario a la fecha de corte no recibe ninguna de las terapias de
5. ¿Fumador Activo?: No
reemplazo renal
** ANTECEDENTES **
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
:
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
** ANTECEDENTES **
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
6.2 Diabetes: No
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si
7. ¿Desde que Año Fuma?:
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No
** ANTECEDENTES **
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: Si
Fecha DX Diabetes:
CLASIFICACION: 50.00 RIESGO ALTO
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.15 Alergias: No
8. ¿Manejo de Estrés?: Si
6.16 Quirugicos: Si
9 ¿Exposición a humo de leña?: No
Cuales: CIRUGÍA POR ÚLCERA GÁSTRICA
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por
6.17 Traumatologicos: Si
equipo interdisciplinario en programa estructurado?: Si
Cuales: FRACTURA DE CADERA DERECHA - FX DE RODILLA
** ANTECEDENTES **
6.18 Toxicologicos: Si
:
Cuales: EXTABAQUISMO
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: No
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
6.20 Antecedentes generales: 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO
** ANTECEDENTES **
3B, CATEGORÍA A1
: 2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO AÑO 2011)
6.3 Hipotiroidismo: No 3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)- PACIENTE
Fecha DX Hipotiroidismo: NO ACEPTA REMISION A UROLOGIA
**ANTECEDENTES / Antecedente** 4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
09- Otras Patologías 5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
** ANTECEDENTES ** 6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
Hipercolesterolemia 7- ARTROSIS (FECHA DESCONOCIDA)
6.4 Dislipidemia Mixta: No 8- LESION EN LABIO DESCARTAR CARCINOMA( FECHA NO CONOCIDA)
Fecha DX Dislipidemia Mixta: VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA 30-08-2021 - PENDIENTE
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) - NO HA SIDO
6.6 Complicacion Cardiaca: No
VALORADO POR OTORRINOLARINGOLOGIA.
6.7 Complicacion Cerebral: No

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 8 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA

VÍA ORAL 7.4 Examen fisico
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos dolorosos.
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras anictericas.
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL fondo de ojo no evaluable.
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
VÍA ORAL CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
- ESOMEPRAZOL TABLETA 40 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
VÍA ORAL a la palpación, no tirajes.
6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
6.23 Antihipertensivos ARA II: Si recibe soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
6.24 Otros Antihipertensivos: Diuréticos ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
6.25 Antidiabeticos: No Aplica peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
6.26 Estatina: Atorvastatina GENITOURINARIO: No se valora
6.27 Anticoagulante: No EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
6.28 Hospitalizacion no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
Asociado a ERC: No SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
Uroanalisis: Si
Observaciones: 16-07-2021
FISICO QUIMICO
Color AMARILLO
Aspecto LIG TURBIO
PROFESIONAL: [AGB] ANGELA PATRICIA GIRALDO BEJARANO - Registro: Glucosa NEGATIVO
[Link] - Especialidad: OTRA ESPECIALIDAD NO CLASIFICADA Proteinas 30 mg/dl
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. Bilirrubinas NEGATIVO
**Evolución del 21-Jun-2023 03:01 pm: 80 Años Urobilinogeno NORMAL
Id: 56025 P.H. 7.0
Fecha de grabación: 21-Jun-2023 03:19 Densidad 1.015
pm Sangre ++
7.2 SIGNOS VITALES Cetonas NEGATIVO
Inspección general: NORMAL Nitritos NEGATIVO
Frec. cardiaca: 68, Frec. respiratoria: 15, Temperatura: 36.1ºC, Peso: 67.0 Leucocitos +++
Kgs., Talla: 170 cms., IMC: 23.18 Peso Normal , Perímetro MICROSCOPICO
cintura: 95 Riesgo elevado, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 31.73 Leucocitos MAYOR DE 30 XC xc
mL/min (Valor creatinina=1.73 mg/dL --> Clasificación: Estadio 3B), Estado al Piocitos NEGATIVO xc
llegar: Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Hematíes 4-8XC ACROMATICOS xc
Aparentemente embriagado: NO Células Epiteliales 0-2XC
Tensión arterial: Sentado: 130 / 70 (Normal alta / TA Media: 90), Acostado: Celulas Renales NEGATIVO
--, De pie: --, Cúbito [Link].: -- Cristales NEGATIVO
7.3 Discapacidad: No Bacterias +++
Cuales: CILINDROS NEGATIVO
Hialinos NO SE OBSERVAN
Hématicos NO SE OBSERVAN
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
Cereos NO SE OBSERVAN
Eritricitarios NO SE OBSERVAN
Grasos NO SE OBSERVAN
Nota: xprep = Por

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 9 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Ecografia Renal: No
Observaciones: 9. ANALISIS Y PLAN
Electrocardiograma: No - ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
Observaciones:
VÍA ORAL
Ecocardiograma: No
- ESOMEPRAZOL TABLETA 40 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
Observaciones:
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: --PSA 9.61 DE
VÍA ORAL
JUNIO DE 2021
8. DIAGNOSTICOS
PACIENTE DURANTE LA CONSULTA NO SERA REMITIDO CON NINGUNA
Documento de venta: 768951329701-FE-103860 ESPECIALIDAD
Principal de consulta: [N189 ] INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO
ESPECIFICADA - Confirmado repetido SE CITA A CONTROL PARA EL PROXIMO MES SEGÚN SECUENCIA DEL
Relacionado a la consulta: [I10X ] HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) PROGRAMA RENAL.
Relacionado a la consulta: [N40X ] HIPERPLASIA DE LA PROSTATA
Fecha de ingreso al servicio: 21-Jun-2023 02:56 pm SE EXPLICA ACERCA DE LA FUNCION RENAL, LABORATORIOS Y ESTILOS DE
Servicio de egreso: ENF1 ENFERMERIA VIDA SALUDABLES
Fecha y hora de egreso: 21-Jun-2023 02:56 pm
Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S -SE EDUCA SOBRE IMPORTANCIA DE NO AUTOMEDICARSE Y VITAR
9. ANALISIS Y PLAN MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS AGUDOS COMO: AINES (IBUPROFENO,
PACIENTE CON CREATININA 1.73 MG/DL (03-05-2023) TFG 32.27 ML/MIN NAPROXENO, DICLOFENACO, MELOXICAM, PIROXICAM, NIMESULIDE ETC.);
ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023) AMINOGLUCOSIDOS (AMIKACINA, GENTAMICINA).
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
ALTO. PACIENTE CON ERC NO ESTABLE CON MODERADA CONCILIACIÓN SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE
MEDICAMENTOSA. URGENCIAS

PACIENTE CON PRESION ARTERIAL EN META SE RECOMIENDA CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS ENTRE 150 A 300 GR
DIARIOS. (EQUIVALE A 2-3 FRUTAS EN EL DIA Y 2 PORCIONES (TIPO PUÑO
IMC EN META, SE DA EDUCACION SOBRE CULTURA DEL AUTOCUIDADO, DE MANO) DE ENSALADAS EN EL DIA), REALIZAR ENTRE 150 A 200
ADHERENCIA A TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO, MINUTOS SEMANALES DE EJERCICIO DINAMICO Y ESTATICO. (REALIZAR A
MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA, SE INCENTIVA A CONTINUAR CON LA DIARIO ENTRE 30 A 45 MINUTOS DE EJERCICIO)
ADHERENCIA AL PROGRAMA
INGESTA DE LIQUIDOS SEGÚN RECOMENDACIÓN DE LA FUNCION RENAL:
ANALISIS DEL PERFIL RENAL: LO IDEAL ES CONSUMIR ENTRE 1 A 2 LITROS DIARIOS DE AGUA, TENER EN
CUENTA LOS JUGOS, EL CALDO U OTROS LIQUIDOS QUE CONSUME PARA
CREATININA ELEVADA - SE DAN INDICACIONES DE EVITAR NEFROTOXICOS NO IR A SOBREHIDRATAR.
Y AUMENTAR HIDRATACION.
PERFIL LIPIDICO LDL POR FUERA DE METAS, RECIBE ESTATINAS, SE SE RECOMIENDA NO CONSUMIR O EXPONERSE A PRODUCTOS COMO EL
BRINDA EDUCACION SOBRE NUTRICION Y DIETA TABACO Y SUS DERIVADOS.
HEMOGRAMA CON HEMOGLOBINA EN META, NO ANÉMICO
GLICEMIA EN METAS, CON ADECUADO CONTROL METABOLICO NO CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS O DERIVADAS DEL ALCOHOL.
METABOLISMO CALCIO EN META / FÓSFORO EN META
PTH FUERA DE META PARA FUNCIÓN RENAL ACTUAL, PENDIENTE CONTROL DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL Y AZUCARES. NO FRITOS, EVITAR
CON MEDICO GESTOR PARA DEFINIR INICIO DE CALCITRIOL CONSUMIR LOS GORDOS DE LA CARNE, Y LA PIEL DEL PESCADO Y POLLO
ALBUMINA SERICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES
POTASIO EN RANGO DE SEGURIDAD TOMAR LOS MEDICAMENTOS A HORAS APROPIADAS Y NO DEJAR DE
UROANALISIS CON SEDIMENTO SANO, NO PROTEINURIA TOMARLOS, SE REFUERZA EDUCACION SOBRE ADHERENCIA
COCIENTE ALBUMINURIA/CREATINURIA NEGATIVO CATEGORIA A1 FARMACOLOGICA.
ÁCIDO ÚRICO EN META
CONSULTA DE INMEDIATO CUANDO SE PRESENTEN SIGNOS DE ALARMA.
PLAN DE TRATAMIENTO:
CONTINÚA IGUAL MANEJO INSTAURADO CON SUS RECOMENDACIONES
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 10 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN
AYUDA DX LABORATORIO I
768951329701-OLAB-10079 [16.07.2021 [Link]
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto --903868 - TRIGLICERIDOS
----[47] TRIGLICERIDOS169.0000
10.2 Recomendaciones.:
768951329701-OLAB-10080 [16.07.2021 [Link]
Importante:
--903818 - COLESTEROL TOTAL
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
----[31] Colesterol Total231.0000 mg/dl
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
768951329701-OLAB-10081 [16.07.2021 [Link]
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
incluyendo la muerte:
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL121.8000 mg/dl
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
768951329701-OLAB-10085 [16.07.2021 [Link]
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL54.0000 mg/dl
así como factores de riesgo cardiovascular:
----[33] Colesterol VLDL33.8000
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
----[38] Indice Arterial4.3000
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
768951329701-OLAB-10086 [10.06.2021 [Link]
medicamentos tóxicos para el riñón:
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano) ----[035] % Eosinofilos5.2000 %
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar ----[080] # Eosinofilos0.4100 x10^
con precaución, teniendo en cuenta la función renal.: ----[085] # Basofilos0.0100 x10^
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de ----[10] % Neutrofilos50.3000 %
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.: ----[11] % Linfocitos42.7000 %
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración ----[115] Hemoglobina13.0000 g/dl
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo ----[12] % Monocitos7.0000 %
de alcohol: ----[120] Hematocrito42.1000 %
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar ----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca ----[13] # Neutrofilos3.0000 x10^3mm^3
ayuda si la necesita.: ----[14] # Linfocitos2.9000 x10^3mm^3
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30 ----[15] # Monocitos1.1000 x10^3mm^3
minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular ----[160] Plaquetocrito0.1750 %
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de ----[20] HB Corspuscular Media28.5000 pg
luz solar, vómito, diarrea.: ----[21] Concentración HB Corpucular Media30.8000 g/dl
• Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación ----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria17.5000 %
adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como ----[24] Volumen Plaquetario Medio8.0000 um^3
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en ----[25] Ancho de Distribución Plaquetas16.1000 %
el pie.: ----[40] Plaquetocrito0.1000
• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre, ----[43] Recuento de Leucocitos7.0000
malestar general, deterioro físico y/o mental.: ----[44] Recuento de Plaquetas217.0000
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: 768951329701-OLAX-3843 [26.10.2021 [Link]
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a --903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
presentado:: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: ----[005] Creatinina1.9200 mg/d
AYUDA DX LABORATORIO I AYUDA DX LABORATORIO II
768951329701-OLAB-10070 [16.07.2021 [Link] 768951329701-OLAB-10071 [16.07.2021 [Link]
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS --903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[28] Albumina4.0000 g/dl ----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000
768951329701-OLAB-10072 [16.07.2021 [Link] 768951329701-OLAB-10073 [16.07.2021 [Link]
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS --903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS137.7000 ----[27] Fósforo3.2000 mg/dl
768951329701-OLAB-10074 [10.06.2021 [Link] 768951329701-OLAB-10075 [16.07.2021 [Link]
--903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA --903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
----[8] Glucosa71.6800 mg/dl ----[7] Calcio9.4000 mg/dl
768951329701-OLAB-10078 [16.07.2021 [Link] 768951329701-OLAB-10076 [16.07.2021 [Link]
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN --903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN13.0000 ----[29] Acido Urico7.7000 mg/dl
viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 11 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

AYUDA DX LABORATORIO II
768951329701-OLAB-10082 [04.03.2021 [Link] ** HISTORIA PROGRAMAS **
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH QUE PRESENTO CAIDA DE SU PROPIA ALTURA Y SUFRIO FRACTURA DE
----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH54.6000 RODILLA.
768951329701-OLAB-10083 [10.06.2021 [Link]
--906610 - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTO O
AUTOMATIZADO ANTECEDENTES PERSONALES
----[6] Antígeno Específico de Prostata (PSA)9.6100 ng/ml
768951329701-OLAB-10084 [04.03.2021 [Link] 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA 2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
----[13] ALBUMINURIA2.9400 3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA5.5600 NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
----[25] CREATINURIA52.9000 4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
AYUDA DX LABORATORIO III 5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
Orden médica: 768951329701-OMED-26046, 21-Jun-2023
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
DOLOR
Observaciones: 1 AL DIA SOLO SI DOLOR
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
- ATORVASTATINA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
Observaciones: EN LA NOCHE
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
- AMLODIPINO 10 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
Observaciones: EN LA NOCHE
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
- ENALAPRIL MALEATO 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas 11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
Observaciones: 1 VEZ AL DIA
- FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: CADA MAÑANA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Documento de venta asociado
FE-103860 - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. - ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
PROFESIONAL: [AGB ] ANGELA PATRICIA GIRALDO BEJARANO - Registro:
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
[Link] - Especialidad: OTRA ESPECIALIDAD NO CLASIFICADA VÍA ORAL
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. - SE INICA CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA

Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA - MEDICINA GENERAL

del 10-Jul-2023 07:56 am: 80 Años PACIENTE CON CREATININA 1.73 MG/DL (03-05-2023) TFG 28.90 ML/MIN
Id: 60760 ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
*** ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23), CON
** HISTORIA PROGRAMAS **
MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO DE VEJEZ SE LE REALIZA
5.1 ESTRATEGIA 4X4
CONSULTA DE CONTROL DE NEFROPROTECCION CON MEDICO GESTOR POR
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
MODALIDAD TELEASISTENCIA CON EL FIN DE BRINDAR ATENCIÓN EN EL
PROGRAMA DE PROTECCIÓN RENAL

PACIENTE EN EL MOMENTO REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS

CONDICIONES GENERALES DE SALUD, SE REINTERROGA POR SÍNTOMAS
ASOCIADOS A ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE, REFIERE DIURESIS
POSITIVA, NO HEMATURIA, NO ORINA ESPUMOSA, NO EDEMAS, NIEGA
OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS, MODERADA RED DE APOYO, NIEGA
ULTIMAS HOSPITALIZACIONES, REFIERE SENTIRSE BIEN AUNQUE SE
ENCUENTRA EN RECUPERACION DE CIRUGIA REALIZADA EL 15 JUNIO, YA
viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 12 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** ANTECEDENTES **
6.1 Hipertension: Si 5.1 ESTRATEGIA 4X4
** HISTORIA PROGRAMAS ** 11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
3. ETIOLOGIA DE LA ERC: 8. Hipertension
** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4 :
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: No 6.3 Hipotiroidismo: No
** ANTECEDENTES ** Fecha DX Hipotiroidismo:
Fecha DX HTA: 1-Ene-2011 00:00 am **ANTECEDENTES / Antecedente**
** HISTORIA PROGRAMAS ** 09- Otras Patologías
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha ** ANTECEDENTES **
recibido Trasplante Renal Hipercolesterolemia
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.4 Dislipidemia Mixta: No
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No Fecha DX Dislipidemia Mixta:
** ANTECEDENTES ** 6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si
Hipertension Controlada?: Si 6.6 Complicacion Cardiaca: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.7 Complicacion Cerebral: No
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No 6.8 Complicacion Retinianas: No
** ANTECEDENTES ** 6.9 Complicacion Vascular: No
Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89 6.10 Complicacion Renales: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
de sus estadios: Si
Clasificacion: 75.00 USUARIO RIESGO MEDIO
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
** ANTECEDENTES **
1. Tipo de consulta: Consulta de control PPR
:
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
No aplica, el usuario a la fecha de corte no recibe ninguna de las terapias de
5. ¿Fumador Activo?: No
reemplazo renal
** ANTECEDENTES **
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
:
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
** ANTECEDENTES **
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
6.2 Diabetes: No
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?:
5.1 ESTRATEGIA 4X4 No
7. ¿Desde que Año Fuma?: 2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si
** ANTECEDENTES ** 3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No
Fecha DX Diabetes: 4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 CLASIFICACION: 100.00 RIESGO BAJO
8. ¿Manejo de Estrés?: Si 6.15 Alergias: No
9 ¿Exposición a humo de leña?: No 6.16 Quirugicos: Si
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo Cuales: CIRUGÍA POR ÚLCERA GÁSTRICA
interdisciplinario en programa estructurado?: Si
6.17 Traumatologicos: Si
** ANTECEDENTES **
Cuales: FRACTURA DE CADERA DERECHA - FX DE RODILLA
:
6.18 Toxicologicos: Si

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 13 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Cuales: EXTABAQUISMO
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: No 7.2 SIGNOS VITALES
6.20 Antecedentes generales: 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO Inspección general: PACIENTE EN MODALIDAD DE TELECONSULTA, SIGNOS
3B, CATEGORÍA A1 APORTADOS POR PROMOTOR
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO AÑO 2011) Frec. cardiaca: 70, Frec. respiratoria: 14, Temperatura: 36.3ºC, Peso: 60.0
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)- PACIENTE Kgs., Talla: 165 cms., IMC: 22.04 Peso Normal , Perímetro
NO ACEPTA REMISION A UROLOGIA cintura: 80 Normal, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 28.42 mL/min
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980) (Valor creatinina=1.73 mg/dL --> Clasificación: Estadio 4), Estado al llegar:
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA) Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI,
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020) Aparentemente embriagado: NO
Tensión arterial: Sentado: 130 / 70 (Normal alta / TA Media: 90), Acostado:
7- ARTROSIS (FECHA DESCONOCIDA)
--, De pie: --, Cúbito [Link].: --
8- LESION EN LABIO DESCARTAR CARCINOMA( FECHA NO CONOCIDA)
VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA 30-08-2021 - PENDIENTE 7.3 Discapacidad: No
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO. Cuales:
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) - NO HA SIDO 7.4 Examen fisico
VALORADO POR OTORRINOLARINGOLOGIA. CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos dolorosos.
OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras anictericas.
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA fondo de ojo no evaluable.
VÍA ORAL ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR a la palpación, no tirajes.
VÍA ORAL CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
- ESOMEPRAZOL TABLETA 40 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
VÍA ORAL peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
6.22 Antihipertensivos IECA: Si recibe GENITOURINARIO: No se valora
6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
6.24 Otros Antihipertensivos: Otros no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
6.25 Antidiabeticos: No Aplica PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
6.26 Estatina: Atorvastatina coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
6.27 Anticoagulante: No SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
6.28 Hospitalizacion déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA Uroanalisis: Si
Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No Observaciones: 16-07-2021
Asociado a ERC: No FISICO QUIMICO
Color AMARILLO
Aspecto LIG TURBIO
Glucosa NEGATIVO
Proteinas 30 mg/dl
Bilirrubinas NEGATIVO
Urobilinogeno NORMAL
PROFESIONAL: [MAVG] MARIA ALEJANDRA VILLEGAS GONZALEZ - NIT: P.H. 7.0
900248093 - Registro: 1116259792 - Especialidad: MEDICINA GENERAL Densidad 1.015
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
Sangre ++
**Evolución del 10-Jul-2023 07:56 am: 80 Años Cetonas NEGATIVO
Id: 60936 Nitritos NEGATIVO
Fecha de grabación: 10-Jul-2023 08:10 Leucocitos +++
am MICROSCOPICO
Leucocitos MAYOR DE 30 XC xc
Piocitos NEGATIVO xc
Hematíes 4-8XC ACROMATICOS xc
Células Epiteliales 0-2XC
Celulas Renales NEGATIVO

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 14 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN
Cristales NEGATIVO POTASIO EN RANGO DE SEGURIDAD
Bacterias +++ UROANALISIS CON SEDIMENTO SANO, NO PROTEINURIA
CILINDROS NEGATIVO COCIENTE ALBUMINURIA/CREATINURIA NEGATIVO CATEGORIA A1
Hialinos NO SE OBSERVAN ÁCIDO ÚRICO EN META
Hématicos NO SE OBSERVAN
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN PLAN DE TRATAMIENTO:
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
Cereos NO SE OBSERVAN - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
Eritricitarios NO SE OBSERVAN - ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
Grasos NO SE OBSERVAN - FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
Nota: xprep = Por - ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL
Ecografia Renal: No - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
Observaciones: - SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
Electrocardiograma: No VÍA ORAL
Observaciones: - SE INICIA CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA
Ecocardiograma: No
Observaciones: PACIENTE DURANTE LA CONSULTA NO SERA REMITIDO CON NINGUNA
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: --PSA 9.61 DE ESPECIALIDAD
JUNIO DE 2021
8. DIAGNOSTIVOS SE CITA A CONTROL PARA EL PROXIMO MES SEGÚN SECUENCIA DEL
Documento de venta: 768951329701-TR-71221 PROGRAMA RENAL.
Fecha de ingreso al servicio: 10-Jul-2023 07:56 am
SE EXPLICA ACERCA DE LA FUNCION RENAL, LABORATORIOS Y ESTILOS DE
Servicio de egreso: MGE1 MEDICINA GENERAL
VIDA SALUDABLES
Fecha y hora de egreso: 10-Jul-2023 07:56 am
Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S
-SE EDUCA SOBRE IMPORTANCIA DE NO AUTOMEDICARSE Y VITAR
9. ANALISIS Y PLAN
MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS AGUDOS COMO: AINES (IBUPROFENO,
PACIENTE CON CREATININA 1.73 MG/DL (03-05-2023) TFG 28.90 ML/MIN
NAPROXENO, DICLOFENACO, MELOXICAM, PIROXICAM, NIMESULIDE ETC.);
ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
AMINOGLUCOSIDOS (AMIKACINA, GENTAMICINA).
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23), CON
SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE
MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
URGENCIAS

PACIENTE CON PRESION ARTERIAL EN META

SE RECOMIENDA CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS ENTRE 150 A 300 GR
DIARIOS. (EQUIVALE A 2-3 FRUTAS EN EL DIA Y 2 PORCIONES (TIPO PUÑO
IMC EN META, SE DA EDUCACION SOBRE CULTURA DEL AUTOCUIDADO,
DE MANO) DE ENSALADAS EN EL DIA), REALIZAR ENTRE 150 A 200
ADHERENCIA A TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO,
MINUTOS SEMANALES DE EJERCICIO DINAMICO Y ESTATICO. (REALIZAR A
MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA, SE INCENTIVA A CONTINUAR CON LA
DIARIO ENTRE 30 A 45 MINUTOS DE EJERCICIO)
ADHERENCIA AL PROGRAMA
INGESTA DE LIQUIDOS SEGÚN RECOMENDACIÓN DE LA FUNCION RENAL:
ANALISIS DEL PERFIL RENAL:
LO IDEAL ES CONSUMIR ENTRE 1 A 2 LITROS DIARIOS DE AGUA, TENER EN
CUENTA LOS JUGOS, EL CALDO U OTROS LIQUIDOS QUE CONSUME PARA
CREATININA ELEVADA - CON PROGRESION DE ERC A ESTADIO 4, SE DAN
NO IR A SOBREHIDRATAR.
RECOMENDACIONES.
PERFIL LIPIDICO LDL POR FUERA DE METAS, RECIBE ESTATINAS, SE
SE RECOMIENDA NO CONSUMIR O EXPONERSE A PRODUCTOS COMO EL
BRINDA EDUCACION SOBRE NUTRICION Y DIETA
TABACO Y SUS DERIVADOS.
HEMOGRAMA CON HEMOGLOBINA EN META, NO ANÉMICO
GLICEMIA EN METAS, CON ADECUADO CONTROL METABOLICO
NO CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS O DERIVADAS DEL ALCOHOL.
METABOLISMO CALCIO EN META / FÓSFORO EN META
PTH FUERA DE META PARA FUNCIÓN RENAL ACTUAL, SE INICIA MANEJO
DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL Y AZUCARES. NO FRITOS, EVITAR
CON CALCITRIOL
CONSUMIR LOS GORDOS DE LA CARNE, Y LA PIEL DEL PESCADO Y POLLO
ALBUMINA SERICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 15 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN
TOMAR LOS MEDICAMENTOS A HORAS APROPIADAS Y NO DEJAR DE • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
TOMARLOS, SE REFUERZA EDUCACION SOBRE ADHERENCIA adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
FARMACOLOGICA. perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
el pie.:
CONSULTA DE INMEDIATO CUANDO SE PRESENTEN SIGNOS DE ALARMA. • Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
malestar general, deterioro físico y/o mental.:
CONTINÚA IGUAL MANEJO INSTAURADO CON SUS RECOMENDACIONES Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a
presentado:: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5:
AYUDA DX LABORATORIO I
768951329701-OLAB-10070 [16.07.2021 [Link]
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[28] Albumina4.0000 g/dl
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto 768951329701-OLAB-10072 [16.07.2021 [Link]
10.2 Recomendaciones.: --903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Importante: ----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS137.7000
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada 768951329701-OLAB-10078 [16.07.2021 [Link]
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden --903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías ----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN13.0000
incluyendo la muerte: 768951329701-OLAB-10079 [16.07.2021 [Link]
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7% --903868 - TRIGLICERIDOS
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor ----[47] TRIGLICERIDOS169.0000
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso 768951329701-OLAB-10080 [16.07.2021 [Link]
así como factores de riesgo cardiovascular: --903818 - COLESTEROL TOTAL
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas ----[31] Colesterol Total231.0000 mg/dl
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de 768951329701-OLAB-10081 [16.07.2021 [Link]
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
medicamentos tóxicos para el riñón:
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL121.8000 mg/dl
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
768951329701-OLAB-10085 [16.07.2021 [Link]
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL54.0000 mg/dl
con precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
----[33] Colesterol VLDL33.8000
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
----[38] Indice Arterial4.3000
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
768951329701-OLAB-10086 [10.06.2021 [Link]
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
de alcohol:
----[035] % Eosinofilos5.2000 %
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
----[080] # Eosinofilos0.4100 x10^
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
----[085] # Basofilos0.0100 x10^
ayuda si la necesita.:
----[10] % Neutrofilos50.3000 %
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
----[11] % Linfocitos42.7000 %
minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
----[115] Hemoglobina13.0000 g/dl
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
----[12] % Monocitos7.0000 %
luz solar, vómito, diarrea.:
----[120] Hematocrito42.1000 %
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3
----[13] # Neutrofilos3.0000 x10^3mm^3
----[14] # Linfocitos2.9000 x10^3mm^3
----[15] # Monocitos1.1000 x10^3mm^3
----[160] Plaquetocrito0.1750 %
----[20] HB Corspuscular Media28.5000 pg
----[21] Concentración HB Corpucular Media30.8000 g/dl
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria17.5000 %
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.0000 um^3
----[25] Ancho de Distribución Plaquetas16.1000 %
----[40] Plaquetocrito0.1000
viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 16 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

AYUDA DX LABORATORIO I
----[43] Recuento de Leucocitos7.0000 - CALCITRIOL 0.25 MG, CAPSULA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[44] Recuento de Plaquetas217.0000 Observaciones: 1 VEZ AL DIA
768951329701-OLAX-3843 [26.10.2021 [Link] - ENALAPRIL MALEATO 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Observaciones: 1 VEZ AL DIA
----[005] Creatinina1.9200 mg/d - FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
768951329701-OLAX-4888 [03.07.2023 [Link] Observaciones: CADA MAÑANA
--903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA Documento de venta asociado
----[005] Glucosa77.3600 mg/d TR-71221
AYUDA DX LABORATORIO II Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
768951329701-OLAB-10071 [16.07.2021 [Link]
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000
768951329701-OLAB-10073 [16.07.2021 [Link]
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[27] Fósforo3.2000 mg/dl PROFESIONAL: [MAVG] MARIA ALEJANDRA VILLEGAS GONZALEZ - NIT:
768951329701-OLAB-10075 [16.07.2021 [Link] 900248093 - Registro: 1116259792 - Especialidad: MEDICINA GENERAL
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
----[7] Calcio9.4000 mg/dl Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA - MEDICINA GENERAL
768951329701-OLAB-10076 [16.07.2021 [Link] del 2-Ago-2023 09:40 am: 80 Años
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Id: 67511
----[29] Acido Urico7.7000 mg/dl ***
768951329701-OLAB-10082 [04.03.2021 [Link]
** HISTORIA PROGRAMAS **
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO DE VEJEZ SE LE REALIZA
----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH54.6000 CONSULTA DE CONTROL DE NEFROPROTECCION CON MEDICO GESTOR POR
768951329701-OLAB-10083 [10.06.2021 [Link] MODALIDAD TELEASISTENCIA CON EL FIN DE BRINDAR ATENCIÓN EN EL
--906610 - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTO O PROGRAMA DE PROTECCIÓN RENAL
AUTOMATIZADO
----[6] Antígeno Específico de Prostata (PSA)9.6100 ng/ml PACIENTE EN EL MOMENTO REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS
768951329701-OLAB-10084 [04.03.2021 [Link] CONDICIONES GENERALES DE SALUD, SE REINTERROGA POR SÍNTOMAS
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA ASOCIADOS A ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE, REFIERE DIURESIS
----[13] ALBUMINURIA2.9400 POSITIVA, NO HEMATURIA, NO ORINA ESPUMOSA, NO EDEMAS, NIEGA
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA5.5600 OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS, MODERADA RED DE APOYO, NIEGA
----[25] CREATINURIA52.9000 ULTIMAS HOSPITALIZACIONES, REFIERE SENTIRSE BIEN AUNQUE SE
AYUDA DX LABORATORIO III ENCUENTRA EN RECUPERACION DE CIRUGIA REALIZADA EL 15 JUNIO, YA
Orden médica: 768951329701-OMED-27740, 10-Jul-2023 QUE PRESENTO CAIDA DE SU PROPIA ALTURA Y SUFRIO FRACTURA DE
- ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas RODILLA.
Observaciones: EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: 1 AL DIA SOLO SI DOLOR ANTECEDENTES PERSONALES
- ATORVASTATINA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: EN LA NOCHE 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1
- AMLODIPINO 10 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas 2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
Observaciones: EN LA NOCHE 3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
DOLOR
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 17 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** HISTORIA PROGRAMAS **
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA) 5.1 ESTRATEGIA 4X4
Clasificacion: 75.00 USUARIO RIESGO MEDIO
** ANTECEDENTES **
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO :
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL 5. ¿Fumador Activo?: No
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL ** ANTECEDENTES **
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL :
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR 6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
VÍA ORAL ** ANTECEDENTES **
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
6.2 Diabetes: No
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
5.1 ESTRATEGIA 4X4
VÍA ORAL
7. ¿Desde que Año Fuma?:
- CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA
** ANTECEDENTES **
Fecha DX Diabetes:
PACIENTE CON CREATININA 1.73 MG/DL (03-05-2023) TFG 28.90 ML/MIN 5.1 ESTRATEGIA 4X4
ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023) 8. ¿Manejo de Estrés?: Si
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO 9 ¿Exposición a humo de leña?: No
ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23), CON 10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. interdisciplinario en programa estructurado?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** ANTECEDENTES **
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si :
** ANTECEDENTES ** 5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.1 Hipertension: Si 11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
** HISTORIA PROGRAMAS ** ** ANTECEDENTES **
3. ETIOLOGIA DE LA ERC: 8. Hipertension :
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.3 Hipotiroidismo: No
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: No Fecha DX Hipotiroidismo:
** ANTECEDENTES ** **ANTECEDENTES / Antecedente**
Fecha DX HTA: 1-Ene-2011 00:00 am 09- Otras Patologías
** HISTORIA PROGRAMAS ** ** ANTECEDENTES **
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha Hipercolesterolemia
recibido Trasplante Renal 6.4 Dislipidemia Mixta: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Fecha DX Dislipidemia Mixta:
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No 6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si
** ANTECEDENTES ** 6.6 Complicacion Cardiaca: No
Hipertension Controlada?: Si 6.7 Complicacion Cerebral: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.8 Complicacion Retinianas: No
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No 6.9 Complicacion Vascular: No
** ANTECEDENTES ** 6.10 Complicacion Renales: Si
Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89 6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
de sus estadios: Si

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 18 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
1. Tipo de consulta: Consulta de control PPR
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA
VÍA ORAL
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
No aplica, el usuario a la fecha de corte no recibe ninguna de las terapias de
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
reemplazo renal
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am
VÍA ORAL
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
VÍA ORAL
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: - CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA
No 6.22 Antihipertensivos IECA: Si recibe
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si
6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No
6.24 Otros Antihipertensivos: Otros
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No
6.25 Antidiabeticos: No Aplica
CLASIFICACION: 100.00 RIESGO BAJO
6.26 Estatina: Atorvastatina
6.15 Alergias: No
6.27 Anticoagulante: No
6.16 Quirugicos: Si
6.28 Hospitalizacion
Cuales: CIRUGÍA POR ÚLCERA GÁSTRICA
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
6.17 Traumatologicos: Si
Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
Cuales: FRACTURA DE CADERA DERECHA - FX DE RODILLA
Asociado a ERC: No
6.18 Toxicologicos: Si
Cuales: EXTABAQUISMO
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: No
6.20 Antecedentes generales: 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO
4/5, CATEGORÍA A1
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011) PROFESIONAL: [MAVG] MARIA ALEJANDRA VILLEGAS GONZALEZ - NIT:
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE 900248093 - Registro: 1116259792 - Especialidad: MEDICINA GENERAL
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980) **Evolución del 2-Ago-2023 09:40 am: 80 Años
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA) Id: 67697
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
Fecha de grabación: 2-Ago-2023 09:50 am
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
DOLOR 7.2 SIGNOS VITALES
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021 Inspección general: PACIENTE EN MODALIDAD DE TELECONSULTA, SIGNSO
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR APORTADOS POR PROMOTOR
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN. Frec. cardiaca: 70, Frec. respiratoria: 14, Temperatura: 36.3ºC, Peso: 60.0
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA Kgs., Talla: 165 cms., IMC: 22.04 Peso Normal , Perímetro
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA cintura: 80 Normal, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 28.42 mL/min
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA) (Valor creatinina=1.73 mg/dL --> Clasificación: Estadio 4), Estado al llegar:
Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI,
Aparentemente embriagado: NO
Tensión arterial: Sentado: 130 / 70 (Normal alta / TA Media: 90), Acostado:
--, De pie: --, Cúbito [Link].: --

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 19 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

7.3 Discapacidad: No
Cuales:
7.4 Examen fisico
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos dolorosos. Ecografia Renal: No
OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras anictericas. Observaciones:
fondo de ojo no evaluable. Electrocardiograma: No
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. Observaciones:
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no Ecocardiograma: No
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites Observaciones:
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: --PSA 9.61 DE
a la palpación, no tirajes. JUNIO DE 2021
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no 8. DIAGNOSTIVOS
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados. Documento de venta: 768951329701-TR-78630
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de Fecha de ingreso al servicio: 2-Ago-2023 09:39 am
irritación peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo, Servicio de egreso: MGE1 MEDICINA GENERAL
GENITOURINARIO: No se valora Fecha y hora de egreso: 2-Ago-2023 09:39 am
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades, Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente 9. ANALISIS Y PLAN
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
PACIENTE CON CREATININA 1.73 MG/DL (03-05-2023) TFG 28.90 ML/MIN
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23), CON
Uroanalisis: Si MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
Observaciones: 16-07-2021
FISICO QUIMICO PACIENTE CON PRESION ARTERIAL EN META
Color AMARILLO
Aspecto LIG TURBIO IMC EN META, SE DA EDUCACION SOBRE CULTURA DEL AUTOCUIDADO,
Glucosa NEGATIVO ADHERENCIA A TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO,
Proteinas 30 mg/dl MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA, SE INCENTIVA A CONTINUAR CON LA
Bilirrubinas NEGATIVO ADHERENCIA AL PROGRAMA
Urobilinogeno NORMAL
P.H. 7.0 ANALISIS DEL PERFIL RENAL:
Densidad 1.015
Sangre ++ CREATININA ELEVADA - CON PROGRESION DE ERC A ESTADIO 4, SE DAN
Cetonas NEGATIVO RECOMENDACIONES.
Nitritos NEGATIVO PERFIL LIPIDICO LDL POR FUERA DE METAS, RECIBE ESTATINAS, SE
Leucocitos +++ BRINDA EDUCACION SOBRE NUTRICION Y DIETA
MICROSCOPICO HEMOGRAMA CON HEMOGLOBINA EN META, NO ANÉMICO
Leucocitos MAYOR DE 30 XC xc GLICEMIA EN METAS, CON ADECUADO CONTROL METABOLICO
Piocitos NEGATIVO xc METABOLISMO CALCIO EN META / FÓSFORO EN META
Hematíes 4-8XC ACROMATICOS xc PTH FUERA DE META PARA FUNCIÓN RENAL ACTUAL,YA EN MANEJO
Células Epiteliales 0-2XC ALBUMINA SERICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES
Celulas Renales NEGATIVO POTASIO EN RANGO DE SEGURIDAD
Cristales NEGATIVO UROANALISIS CON SEDIMENTO SANO, NO PROTEINURIA
Bacterias +++ COCIENTE ALBUMINURIA/CREATINURIA NEGATIVO CATEGORIA A1
CILINDROS NEGATIVO ÁCIDO ÚRICO EN META
Hialinos NO SE OBSERVAN
Hématicos NO SE OBSERVAN PLAN DE TRATAMIENTO:
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
Cereos NO SE OBSERVAN - ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
Eritricitarios NO SE OBSERVAN - FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
Grasos NO SE OBSERVAN - ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
Nota: xprep = Por - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 20 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN 9. ANALISIS Y PLAN

VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL 10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA 10.2 Recomendaciones.:
VÍA ORAL Importante:
- CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
PACIENTE DURANTE LA CONSULTA NO SERA REMITIDO CON NINGUNA
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías
ESPECIALIDAD
incluyendo la muerte:
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
SE CITA A CONTROL PARA EL PROXIMO MES SEGÚN SECUENCIA DEL
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
PROGRAMA RENAL.
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
así como factores de riesgo cardiovascular:
SE EXPLICA ACERCA DE LA FUNCION RENAL, LABORATORIOS Y ESTILOS DE
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
VIDA SALUDABLES
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
medicamentos tóxicos para el riñón:
-SE EDUCA SOBRE IMPORTANCIA DE NO AUTOMEDICARSE Y VITAR
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS AGUDOS COMO: AINES (IBUPROFENO,
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
NAPROXENO, DICLOFENACO, MELOXICAM, PIROXICAM, NIMESULIDE ETC.);
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
AMINOGLUCOSIDOS (AMIKACINA, GENTAMICINA).
precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE • Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
URGENCIAS salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
SE RECOMIENDA CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS ENTRE 150 A 300 GR moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
DIARIOS. (EQUIVALE A 2-3 FRUTAS EN EL DIA Y 2 PORCIONES (TIPO PUÑO de alcohol:
DE MANO) DE ENSALADAS EN EL DIA), REALIZAR ENTRE 150 A 200 • Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
MINUTOS SEMANALES DE EJERCICIO DINAMICO Y ESTATICO. (REALIZAR A técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
DIARIO ENTRE 30 A 45 MINUTOS DE EJERCICIO) ayuda si la necesita.:
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
INGESTA DE LIQUIDOS SEGÚN RECOMENDACIÓN DE LA FUNCION RENAL: minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
LO IDEAL ES CONSUMIR ENTRE 1 A 2 LITROS DIARIOS DE AGUA, TENER EN manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
CUENTA LOS JUGOS, EL CALDO U OTROS LIQUIDOS QUE CONSUME PARA luz solar, vómito, diarrea.:
NO IR A SOBREHIDRATAR. • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
SE RECOMIENDA NO CONSUMIR O EXPONERSE A PRODUCTOS COMO EL perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
TABACO Y SUS DERIVADOS. el pie.:
• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
NO CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS O DERIVADAS DEL ALCOHOL. malestar general, deterioro físico y/o mental.:
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL Y AZUCARES. NO FRITOS, EVITAR Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado::
CONSUMIR LOS GORDOS DE LA CARNE, Y LA PIEL DEL PESCADO Y POLLO Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5:
AYUDA DX LABORATORIO I
TOMAR LOS MEDICAMENTOS A HORAS APROPIADAS Y NO DEJAR DE 768951329701-OLAB-10070 [16.07.2021 [Link]
TOMARLOS, SE REFUERZA EDUCACION SOBRE ADHERENCIA --903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
FARMACOLOGICA. ----[28] Albumina4.0000 g/dl
768951329701-OLAB-10072 [16.07.2021 [Link]
CONSULTA DE INMEDIATO CUANDO SE PRESENTEN SIGNOS DE ALARMA. --903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS137.7000
CONTINÚA IGUAL MANEJO INSTAURADO CON SUS RECOMENDACIONES 768951329701-OLAB-10078 [16.07.2021 [Link]
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN13.0000
768951329701-OLAB-10079 [16.07.2021 [Link]
--903868 - TRIGLICERIDOS
----[47] TRIGLICERIDOS169.0000

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 21 de 63

768951329701-OLAB-10080 [16.07.2021 [Link]

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 22 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

AYUDA DX LABORATORIO I
--903818 - COLESTEROL TOTAL AYUDA DX LABORATORIO II
----[31] Colesterol Total231.0000 mg/dl --904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
768951329701-OLAB-10081 [16.07.2021 [Link] ----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH54.6000
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO 768951329701-OLAB-10083 [10.06.2021 [Link]
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL121.8000 mg/dl --906610 - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTO O
768951329701-OLAB-10085 [16.07.2021 [Link] AUTOMATIZADO
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] ----[6] Antígeno Específico de Prostata (PSA)9.6100 ng/ml
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL54.0000 mg/dl 768951329701-OLAB-10084 [04.03.2021 [Link]
----[33] Colesterol VLDL33.8000 --001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
----[38] Indice Arterial4.3000 ----[13] ALBUMINURIA2.9400
768951329701-OLAB-10086 [10.06.2021 [Link] ----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA5.5600
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES ----[25] CREATINURIA52.9000
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE AYUDA DX LABORATORIO III
----[035] % Eosinofilos5.2000 % Orden médica: 768951329701-OMED-30594, 2-Ago-2023
----[080] # Eosinofilos0.4100 x10^ - ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[085] # Basofilos0.0100 x10^ Observaciones: EN AYUNAS
----[10] % Neutrofilos50.3000 % - ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[11] % Linfocitos42.7000 % Observaciones: 1 AL DIA SOLO SI DOLOR
----[115] Hemoglobina13.0000 g/dl - ATORVASTATINA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[12] % Monocitos7.0000 % Observaciones: EN LA NOCHE
----[120] Hematocrito42.1000 % - AMLODIPINO 10 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3 Observaciones: EN LA NOCHE
----[13] # Neutrofilos3.0000 x10^3mm^3 - CALCITRIOL 0.25 MG, CAPSULA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[14] # Linfocitos2.9000 x10^3mm^3 Observaciones: 1 VEZ AL DIA
----[15] # Monocitos1.1000 x10^3mm^3 - ENALAPRIL MALEATO 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[160] Plaquetocrito0.1750 % Observaciones: 1 VEZ AL DIA
----[20] HB Corspuscular Media28.5000 pg - FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[21] Concentración HB Corpucular Media30.8000 g/dl Observaciones: CADA MAÑANA
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria17.5000 %
Documento de venta asociado
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.0000 um^3
TR-78630
----[25] Ancho de Distribución Plaquetas16.1000 %
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
----[40] Plaquetocrito0.1000
----[43] Recuento de Leucocitos7.0000
----[44] Recuento de Plaquetas217.0000
768951329701-OLAX-3843 [26.10.2021 [Link]
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[005] Creatinina1.9200 mg/d PROFESIONAL: [MAVG] MARIA ALEJANDRA VILLEGAS GONZALEZ - NIT:
768951329701-OLAX-4888 [03.07.2023 [Link] 900248093 - Registro: 1116259792 - Especialidad: MEDICINA GENERAL
--903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
----[005] Glucosa77.3600 mg/d
Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del
AYUDA DX LABORATORIO II
8-Sep-2023 02:36 pm: 80 Años
768951329701-OLAB-10071 [16.07.2021 [Link]
Id: 77749
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
***
----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000
768951329701-OLAB-10073 [16.07.2021 [Link]
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[27] Fósforo3.2000 mg/dl
768951329701-OLAB-10075 [16.07.2021 [Link]
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
----[7] Calcio9.4000 mg/dl
768951329701-OLAB-10076 [16.07.2021 [Link]
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[29] Acido Urico7.7000 mg/dl
768951329701-OLAB-10082 [04.03.2021 [Link]

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 23 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** HISTORIA PROGRAMAS **
2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, QUE INGRESA POR
5.1 ESTRATEGIA 4X4
SUS PROPIOS MEDIOS, CON ACOMPAÑANTE, A CONSULTA POR 1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
NEFROLOGIA PROGRAMA DE PROTECCION RENAL, PACIENTE QUE REFIERE ** ANTECEDENTES **
ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD, SE REINTERROGA 6.1 Hipertension: Si
POR SINTOMAS ASOCIADOS A ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE, ** HISTORIA PROGRAMAS **
REFIERE DIURESIS POSITIVA, NO HEMATURIA, NO ORINA ESPUMOSA, NO 3. ETIOLOGIA DE LA ERC: 8. Hipertension
EDEMAS , NIEGA HOPSITALIZACIONES NE EL ULTIMO MES 5.1 ESTRATEGIA 4X4
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: No
** ANTECEDENTES **
ANTECEDENTES PERSONALES Fecha DX HTA: 1-Ene-2011 00:00 am
** HISTORIA PROGRAMAS **
1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
recibido Trasplante Renal
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
5.1 ESTRATEGIA 4X4
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980) 3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: Si
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA) ** ANTECEDENTES **
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020) Hipertension Controlada?: Si
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE 5.1 ESTRATEGIA 4X4
DOLOR 4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021 ** ANTECEDENTES **
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR Categoria de Tension Arterial: Estadio 1: 140 a 159 o 90 - 99
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN. 5.1 ESTRATEGIA 4X4
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA Clasificacion: 100.00 USUARIO RIESGO BAJO
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA ** ANTECEDENTES **
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
5. ¿Fumador Activo?: No
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
** ANTECEDENTES **
:
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL 6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL ** ANTECEDENTES **
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR 6.2 Diabetes: No
VÍA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL 7. ¿Desde que Año Fuma?:
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA ** ANTECEDENTES **
VÍA ORAL Fecha DX Diabetes:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
PACIENTE CON CREATININA 1. 94 MG/DL (05-09-2023) TFG 28.21 ML/MIN 8. ¿Manejo de Estrés?: Si
ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023) 9 ¿Exposición a humo de leña?: No
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23), CON
interdisciplinario en programa estructurado?: Si
MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 24 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** ANTECEDENTES **
: 6.18 Toxicologicos: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Cuales: EXTABAQUISMO
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No 6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: No
** ANTECEDENTES ** 6.20 Antecedentes generales: 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO
4/5, CATEGORÍA A1
:
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
6.3 Hipotiroidismo: No
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
Fecha DX Hipotiroidismo:
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
**ANTECEDENTES / Antecedente** 4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
09- Otras Patologías 5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
** ANTECEDENTES ** 6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
Hipercolesterolemia 7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
6.4 Dislipidemia Mixta: No DOLOR
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si 9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
6.6 Complicacion Cardiaca: No OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
6.7 Complicacion Cerebral: No 10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
6.8 Complicacion Retinianas: No ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
6.9 Complicacion Vascular: No 11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
6.10 Complicacion Renales: Si
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
de sus estadios: Si
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
[Link] de consulta: Consulta de control PPR
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
VÍA ORAL
No aplica, el usuario a la fecha de corte no recibe ninguna de las terapias de
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
reemplazo renal
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada VÍA ORAL
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN - SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: Si VÍA ORAL
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si - CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No 6.22 Antihipertensivos IECA: Si recibe
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No 6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
CLASIFICACION: 75.00 RIESGO MEDIO 6.24 Otros Antihipertensivos: Otros
6.15 Alergias: No 6.25 Antidiabeticos: No Aplica
6.16 Quirugicos: Si 6.26 Estatina: Atorvastatina
Cuales: CIRUGÍA POR ÚLCERA GÁSTRICA 6.27 Anticoagulante: No
6.17 Traumatologicos: Si 6.28 Hospitalizacion
Cuales: FRACTURA DE CADERA DERECHA - FX DE RODILLA Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 25 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No

Asociado a ERC: No SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
Uroanalisis: Si
Observaciones: 16-07-2021
FISICO QUIMICO
Color AMARILLO
Aspecto LIG TURBIO
PROFESIONAL: [JAE1] JAIME ANDRES ECHENIQUE MARTINEZ - NIT: Glucosa NEGATIVO
900248093 - Registro: 851123 - Especialidad: NEFROLOGIA Proteinas 30 mg/dl
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. Bilirrubinas NEGATIVO
**Evolución del 8-Sep-2023 02:36 pm: 80 Años Urobilinogeno NORMAL
Id: 77937 P.H. 7.0
Densidad 1.015
Fecha de grabación: 8-Sep-2023 02:46 pm
Sangre ++
7.2 SIGNOS VITALES Cetonas NEGATIVO
Inspección general: NORMAL Nitritos NEGATIVO
Frec. cardiaca: 70, Frec. respiratoria: 16, Temperatura: --, Peso: 65.0 Kgs., Leucocitos +++
Talla: 165 cms., IMC: 23.88 Peso Normal , Perímetro cintura: --, MICROSCOPICO
Saturación O2: --, Filtración glomerular: 27.74 mL/min (Valor creatinina=1.92 Leucocitos MAYOR DE 30 XC xc
mg/dL --> Clasificación: Estadio 4), Estado al llegar: Consciente, Colaborador Piocitos NEGATIVO xc
en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO Hematíes 4-8XC ACROMATICOS xc
Tensión arterial: Sentado: 120 / 80 (Optima / TA Media: 93), Acostado: --, Células Epiteliales 0-2XC
De pie: --, Cúbito [Link].: -- Celulas Renales NEGATIVO
7.3 Discapacidad: No Cristales NEGATIVO
Cuales: Bacterias +++
7.4 Examen fisico CILINDROS NEGATIVO
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos dolorosos. Hialinos NO SE OBSERVAN
OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras anictericas. Hématicos NO SE OBSERVAN
fondo de ojo no evaluable. Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no Cereos NO SE OBSERVAN
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites Eritricitarios NO SE OBSERVAN
Grasos NO SE OBSERVAN
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
Nota: xprep = Por
a la palpación, no tirajes.
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
Ecografia Renal: No
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de
Observaciones:
irritación peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
Electrocardiograma: No
GENITOURINARIO: No se valora
Observaciones:
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente Ecocardiograma: No
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de Observaciones:
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: --PSA 9.61 DE
JUNIO DE 2021

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 26 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

8. DIAGNOSTIVOS
Documento de venta: 768951329701-TR-90968 9. ANALISIS Y PLAN
Fecha de ingreso al servicio: 8-Sep-2023 02:23 pm SE RECOMIENDA NO CONSUMIR O EXPONERSE A PRODUCTOS COMO EL
Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA TABACO Y SUS DERIVADOS.
NO CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS O DERIVADAS DEL ALCOHOL.
Fecha y hora de egreso: 8-Sep-2023 02:23 pm
DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL Y AZUCARES. NO FRITOS, EVITAR
Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S
CONSUMIR LOS GORDOS DE LA CARNE, Y LA PIEL DEL PESCADO Y POLLO
9. ANALISIS Y PLAN
TOMAR LOS MEDICAMENTOS A HORAS APROPIADAS Y NO DEJAR DE
PACIENTE CON CREATININA 1. 94 MG/DL (05-09-2023) TFG 28.21 ML/MIN
TOMARLOS, SE REFUERZA EDUCACION SOBRE ADHERENCIA
ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (
FARMACOLOGICA.
(05-09-2023)ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION
CONSULTA DE INMEDIATO CUANDO SE PRESENTEN SIGNOS DE ALARMA.
DE RIESGO ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4
CONTINÚA IGUAL MANEJO INSTAURADO CON SUS RECOMENDACIONES
(10-07-23), CON MODERADA CONCILIACIÓN [Link]
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
CON PRESION ARTERIAL EN META, IMC EN META, SE DA EDUCACION
10.2 Recomendaciones.:
SOBRE CULTURA DEL AUTOCUIDADO, ADHERENCIA A TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO, MODIFICACION DE ESTILO DE Importante:
VIDA, SE INCENTIVA A CONTINUAR CON LA ADHERENCIA AL PROGRAMA Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
ANALISIS DEL PERFIL RENAL: médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías
incluyendo la muerte:
CREATININA ELEVADA - (05-09-2023) Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
PERFIL LIPIDICO LDL ( 03-05-2032) POR FUERA DE METAS, RECIBE LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
ESTATINAS, SE BRINDA EDUCACION SOBRE NUTRICION Y DIETA 140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
HEMOGRAMA CON HEMOGLOBINA EN META, NO ANÉMICO así como factores de riesgo cardiovascular:
GLICEMIA EN METAS, CON ADECUADO CONTROL METABOLICO NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
METABOLISMO CALCIO EN META / FÓSFORO EN META naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
PTH EN METAS PARA ESTADIO 4 , SE SUSPENDE CALCITRIOL medicamentos tóxicos para el riñón:
ALBUMINA SERICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
UROANALISIS CON SEDIMENTO SANO, NO PROTEINURIA- NO ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
ACTUALIZADO Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
COCIENTE ALBUMINURIA/CREATINURIA NEGATIVO CATEGORIA A1 precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
(05-09-2023) • Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
PLAN Y RECOMENDACIONES moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
PACIENTE DURANTE LA CONSULTA NO SERA REMITIDO CON NINGUNA de alcohol:
ESPECIALIDAD • Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
SE CITA A CONTROL PARA EL PROXIMO MES SEGÚN SECUENCIA DEL técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
PROGRAMA RENAL. ayuda si la necesita.:
SE EXPLICA ACERCA DE LA FUNCION RENAL, LABORATORIOS Y ESTILOS DE • Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
VIDA SALUDABLES minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
-SE EDUCA SOBRE IMPORTANCIA DE NO AUTOMEDICARSE Y VITAR manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS AGUDOS COMO: AINES (IBUPROFENO, luz solar, vómito, diarrea.:
NAPROXENO, DICLOFENACO, MELOXICAM, PIROXICAM, NIMESULIDE ETC.); • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
AMINOGLUCOSIDOS (AMIKACINA, GENTAMICINA). adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
URGENCIAS el pie.:
SE RECOMIENDA CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS ENTRE 150 A 300 GR
DIARIOS. (EQUIVALE A 2-3 FRUTAS EN EL DIA Y 2 PORCIONES (TIPO PUÑO
DE MANO) DE ENSALADAS EN EL DIA), REALIZAR ENTRE 150 A 200
MINUTOS SEMANALES DE EJERCICIO DINAMICO Y ESTATICO. (REALIZAR A
DIARIO ENTRE 30 A 45 MINUTOS DE EJERCICIO)
INGESTA DE LIQUIDOS SEGÚN RECOMENDACIÓN DE LA FUNCION RENAL:
LO IDEAL ES CONSUMIR ENTRE 1 A 2 LITROS DIARIOS DE AGUA, TENER EN
CUENTA LOS JUGOS, EL CALDO U OTROS LIQUIDOS QUE CONSUME PARA
NO IR A SOBREHIDRATAR.

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 27 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,

malestar general, deterioro físico y/o mental.: AYUDA DX LABORATORIO I
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: ----[005] Creatinina1.9200 mg/d
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a 768951329701-OLAX-4888 [03.07.2023 [Link]
presentado:: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: --903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
----[005] Glucosa77.3600 mg/d
AYUDA DX LABORATORIO I
AYUDA DX LABORATORIO II
768951329701-OLAB-10070 [16.07.2021 [Link]
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 768951329701-OLAB-10071 [16.07.2021 [Link]
----[28] Albumina4.0000 g/dl --903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10072 [16.07.2021 [Link] ----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 768951329701-OLAB-10073 [16.07.2021 [Link]
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS137.7000
768951329701-OLAB-10078 [16.07.2021 [Link] ----[27] Fósforo3.2000 mg/dl
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN 768951329701-OLAB-10075 [16.07.2021 [Link]
----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN13.0000 --903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
768951329701-OLAB-10079 [16.07.2021 [Link] ----[7] Calcio9.4000 mg/dl
--903868 - TRIGLICERIDOS 768951329701-OLAB-10076 [16.07.2021 [Link]
----[47] TRIGLICERIDOS169.0000 --903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10080 [16.07.2021 [Link] ----[29] Acido Urico7.7000 mg/dl
--903818 - COLESTEROL TOTAL 768951329701-OLAB-10082 [04.03.2021 [Link]
----[31] Colesterol Total231.0000 mg/dl --904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
768951329701-OLAB-10081 [16.07.2021 [Link] ----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH54.6000
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO 768951329701-OLAB-10083 [10.06.2021 [Link]
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL121.8000 mg/dl --906610 - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTO O
768951329701-OLAB-10085 [16.07.2021 [Link] AUTOMATIZADO
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] ----[6] Antígeno Específico de Prostata (PSA)9.6100 ng/ml
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL54.0000 mg/dl 768951329701-OLAB-10084 [04.03.2021 [Link]
----[33] Colesterol VLDL33.8000 --001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
----[38] Indice Arterial4.3000 ----[13] ALBUMINURIA2.9400
768951329701-OLAB-10086 [10.06.2021 [Link] ----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA5.5600
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES ----[25] CREATINURIA52.9000
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE AYUDA DX LABORATORIO III
----[035] % Eosinofilos5.2000 % Orden médica: 768951329701-OMED-35003, 8-Sep-2023
----[080] # Eosinofilos0.4100 x10^ - ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[085] # Basofilos0.0100 x10^ Observaciones: EN AYUNAS
----[10] % Neutrofilos50.3000 % - ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[11] % Linfocitos42.7000 % Observaciones: 1 AL DIA SOLO SI DOLOR
----[115] Hemoglobina13.0000 g/dl - ATORVASTATINA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[12] % Monocitos7.0000 % Observaciones: EN LA NOCHE
----[120] Hematocrito42.1000 % - AMLODIPINO 10 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3 Observaciones: EN LA NOCHE
----[13] # Neutrofilos3.0000 x10^3mm^3 - ENALAPRIL MALEATO 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[14] # Linfocitos2.9000 x10^3mm^3 Observaciones: 1 VEZ AL DIA
----[15] # Monocitos1.1000 x10^3mm^3 - FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[160] Plaquetocrito0.1750 % Observaciones: CADA MAÑANA
----[20] HB Corspuscular Media28.5000 pg
----[21] Concentración HB Corpucular Media30.8000 g/dl
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria17.5000 %
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.0000 um^3
----[25] Ancho de Distribución Plaquetas16.1000 %
----[40] Plaquetocrito0.1000
----[43] Recuento de Leucocitos7.0000
----[44] Recuento de Plaquetas217.0000
768951329701-OLAX-3843 [26.10.2021 [Link]
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 28 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Documento de venta asociado

TR-90968 ** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23), CON
MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
1. Tipo de consulta: Consulta de primera vez PPR
**HISTORIA CLINICA DE NUTRICION / BLOQUE 2**
001- 2.1 Antecedentes
PROFESIONAL: [JAE1] JAIME ANDRES ECHENIQUE MARTINEZ - NIT:
** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
900248093 - Registro: 851123 - Especialidad: NEFROLOGIA Hipertensión
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. Enfermedad Renal
Otra
Apertura HISTORIA CLINICA DE NUTRICION del 3-Oct-2023 02:24 ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
pm: 80 Años 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am
Id: 84702 ** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
***
2.2 OBSERVACIONES:
** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS DE EDAD EN CICLO DE VEJEZ, SE LE ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
REALIZA CONSULTA DE NEFROPROTECCIÓN, QUE ES ATENDIDO POR
MODALIDAD DE TELECONSULTA CON ANTECEDENTES DE

1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1

2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
DOLOR
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL

- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
VÍA ORAL

PACIENTE CON CREATININA 1. 94 MG/DL (05-09-2023) TFG 28.21 ML/MIN

ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 29 de 63

PROFESIONAL: [THGR] THAMESIS HERLEY GOMEZ RAMIREZ - NIT:

900248093 - Registro: 1112101391 - Especialidad: NUTRICION CLINICA
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
**Evolución del 3-Oct-2023 02:24 pm: 80 Años
Id: 84893
Fecha de grabación: 3-Oct-2023 02:30
pm

3. SIGNOS VITALES
Inspección general: NORMAL
Frec. cardiaca: --, Frec. respiratoria: --, Temperatura: --, Peso: 65.0 Kgs.,
Talla: 165 cms., IMC: 23.88 Peso Normal , Perímetro cintura:
--, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 27.45 mL/min (Valor
creatinina=1.94 mg/dL --> Clasificación: Estadio 4), Estado al llegar:
Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI,
Aparentemente embriagado: NO Tensión arterial: Sentado: 120 / 80
(Optima / TA Media: 93), Acostado: --, De pie: --, Cúbito [Link].: --
**INFORMACIÓN NUTRICIONAL**
4. HISTORIA NUTRICIONAL
4.1 Datos Bioquimicos: Creatinina 1.94 mg/dl
4.2 Medicamentos Actuales:
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI
DOLOR VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA
COMIDA VÍA ORAL

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 30 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

4.3 Anamnesis Alimentario: DESAYUNO AREPA CON CHOCOLATE Y CARNE

FRITA 5. ANALISIS Y PLAN
ALMUERZO SANCOCHO DE HUESO CON ARROZ SANCOCHOS - CONSOMES), SE EXPLICAN CUÁLES SON LOS CHOS
CENA BUÑUELO CON CAFE COMPLEJOS Y LAS CANTIDADES QUE PUEDE CONSUMIR. 2. CONSUMO DE
4.4 Ingesta Hidrica: 2 VASOS DE AGUA AL DIA VEDURAS, SE BRINDAN OPCIONES DE CONSUMO DE VERDURAS EN
4.5 Habito Instestinal: NORMAL DIARIO DIFERENTERS PRESENTACIONES Y SE EXPICA SU IMPORTANCIA. 3.
CONSUMO DE FRUTAS. SE RECOMEINDA CONSUMIR FRUTAS ENTERAS Y NO
4.6 Orina: DIURESIS POSITIVA
EN JUGOS Y SE RECUERDAN CUALES FRUTAS CONTIENE ALTO INDICE DE
4.7 Actividad Fisica: NO REALIZA
POTASIO. 4. SE RECOMIENDA EL CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EN
5. ANALISIS Y PLAN
OMEGA 3-9, CONEL FIN DE AUMENTAR EL HDL Y PROMOVER UN FACTOR
5.1 Analisis y Plan de Tratamiento: PACIENTE MASCULINO DE 82 AÑOS
CARDIOPROTECTOR. 5. SE EXPLICA Y MOTIVA A IMPLEMENTAR EL PLATO
DEPENDIENTE ECONOMICAMENTE DE ANTECEDENTES
SALDABLE, RESPETANDO LAS PORCIONES DE CADA UNO DE LOS
COMPONENTES, AL IGUAL QUE SE SUGUIEREN HORARIOS DE COMIDA. 6.
1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1
SE RESTRINGE EL CONSUMO DE ALIMENTOS ALTOS EN POTASIO POR
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
ACTUAL HIPERKALEMIA, DE CARNES ROJAS (PERSISTE EL CONUSMO DE
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE EMBUTIDOS) Y PREPARACIONES FRITAS, YA QUE APORAN ALTO NIVELES
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA DE GRASAS SATURADAS. 7. PACIENTE QUE NO REALIZA BUENAS
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
ELECCIONES SOBRE LOS ALIMENTOS QUE CONSUME, SE REALIZA
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA) EDUCACIÓN SOBRE LA OPTIMIZACIÓN DE LOS RECURSOS ECONOMICOS,
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020) TECNICAS Y METODOS DE ALMACENAMIENTO Y COCCION DE LOS
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE AIMENTOS. *** PLAN: SE INDICA TRATAMIENTO NUTRICIONAL CON DIETA:
DOLOR NORMOCALORICA, HIPOPROTEICA (0.8 G/KG/DÍA), CONTROLADO EN
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
GRASAS SATURADAS Y CARBOHIDRATOS SIMPLES (HIPOGLUCIDA),
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR ADEMÁS DIETA CON BAJO APORTE DE SODIO (NO EXCEDER EL CONSUMO
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN. DE SAL: MÁXIMO 5 GR DE SAL AL DÍA), PURINAS, FÓSFORO Y POTASIO, SE
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA EXPLICAN TIPOS DE PREPARACIONES Y PROCEDIMIENTOS PARA
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA DISMINUIR EL POTASIO DE LOS ALIMENTOS ALTOS EN ESTE MINERAL
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA) (DOBLE COCCIÓN, REMOJO, CONGELADO)
5.2 Régimen Alimentario: DIETA DE NEFROPROTECCION, HIPOSODICA,
CONTROLADA EN FUENTES DE P Y K, CONTROLADA EN AZUCARES SIMPLES
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
5.3 Plan Alimentario: " Utilice cereales como avena, en agua cruda
" Utilice leche preferiblemente descremada o deslactosada.
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL " Mastique bien los alimentos.
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL " Evite el consumo de alimentos y condimentos irritantes: picantes,
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL cominos, pimienta, salsas comerciales, embutidos, enlatados, cubitos y
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL sobre todo las frituras.
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR " Utilice aceites vegetales de oliva o de maíz para sus alimentos.
VÍA ORAL " Recuerde que la falta de descanso, comer a prisa y en horarios
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL irregulares, una vida sedentaria, contribuyen a la función inadecuada del
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA intestino. Por lo tanto es importante acostumbrar al organismo a una hora
VÍA ORAL determinada para ir al baño y respetar el horario de las comidas.
" Trate de que sus median mañana siempre sea fruta
SE REALIZA VALORACION NUTRICIONAL ENCOTRANDO LA PACIENTE EN " Su alimentacion debe estar [Link] en 5 a 6 comidas al dia
BUENAS CONDICIONES GENERALES. SE PREGUNTAN SINTOMAS " Evite el consumo de, remolacha, Banano, piña, mango maduro,
GASTROINTESTINALES:NIEGA EMESI, NAUSEAS, ESTREÑIMIENTO, zapote " preferiblemente consumir pollo sin piel sin grasa y hueso y
FLATULENCIAS, MAREOS, DIARREA,GASTRITIS, TOLERANDO VIA ORAL, AL pescado
REALIZAR LA ANAMNESISA ALIMENTARIA CONSUME 3 TIEMPOS DE " No con consumir alimentos fritos
COMIDA AL DÍA REFLEJANDO HABITOS DE ALIMENTACION INADECUADOS . " frijoles lentejas garbanzos, y todo tipo de granos pero se debe aplicar
PACIENTE CON APETITO NORMAL . AL REVISAR LOS ULTIMOS EXAMENES tenica de doble remojo es decir se deja un dia antes en agua y se pone a
DE LABORATORIO SE ENCONTRO VALOR ALTERADO DE: hervir 10 minutos sin sal y esa agua se bota y ahí se preparan en agua limpia
esto ayuda a disminuir los alto niveles de acido urico y potasio que presentan

Creatinina 1.94 mg/dl " No usar condimentos como ricostilla maggi

trifogon " Café sin cafeina o descafeinado
1. MANEJO ADECUADO EN LAS PORCIONES DE LOS CARBOHIDRATOS " Recuerde que los carbohidratos como cerreales almidones y harinas no
COMPLEJOS Y SIMPLES (SE RESTRINGUE EL CONSUMO DE SOPAS - se combinan (arroz- papa,yuca-speguettis)

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 31 de 63

" no consumir pan ni productos de panadería, galletas Y tostadas integrales

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 32 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

6.4 Diagnostico de Hospitalización: NIEGA

" evitar el uso de alimentos industrializados panela y azucar 7. DIAGNOSTICO CIE 10
" para los caldos usar platano, zapayo y zanahorias. Guineo Documento de venta: 768951329701-TR-98953
verde habichuelas, cidra. Principal de consulta: [N189 ] INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO
" Como complemento de almuerzo (arroz, papa amarilla (frio), ESPECIFICADA - Impresión diagnostica
verduras, platano verde cocido o guineo verde cocido) Relacionado a la consulta: [I10X ] HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
" Las ensaladas se consumen antes del almuerzo
Fecha de ingreso al servicio: 3-Oct-2023 01:35 pm
" el atun y los alimentos enlatados se deben purificar con agua Servicio de egreso: NUT1 NUTRICION
hirviendo. " Consumir lacteos deslactosados Fecha y hora de egreso: 3-Oct-2023 01:35 pm
" Para los caldos usar carnes magras, pechuga de pollo, pescado huevos
Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S
" No consumir alimentos como carnes rojas (res -cerdo) embutidos,
Documento de venta asociado
enlatdos, viceras, hígado, no huesos de res o de cerdo tomate y productos de
TR-98953
panadería
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
5.4 Recomendaciones Nutricionales: SE LE DAN LA RECOMENDACIONES
ADECUADAS DE ALIMENTACION DONDE SE RECOMIENDA UNA DIETA
HIPOPROTEICA CON UN CONSUMO DE 0.8 GR X KG DE PESO DON DE Y
EVITAR EL CONSUMO DE ALIMENTOS FRITOS Y HARINAS, AZUCAR
AUMENTAR EL CONSUMO DE CARBOHIDRATOS DE COMPLEJOS DE ORIGEN
OREGANICOS COMO VERDURAS VEGETALES FRUTAS CEREALES Y SE LE
PROFESIONAL: [THGR] THAMESIS HERLEY GOMEZ RAMIREZ - NIT:
RECOMIENDA LA ACTIVIDAD FISICA ADECUADA Y AUMENTAR EN EL
900248093 - Registro: 1112101391 - Especialidad: NUTRICION CLINICA
CONSUMO DE AGUA
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
SE LE INDICA REALIZAR UNA ALIMENTACION BAJA EN HARINAS Y
ALMIDONES EN SUS COMIDAS PRINCIPALES PUEDE USAR ALIMENTOS Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA - ENFERMERIA del
COMO CEREALES Y VEGETALES CRUDOS , SE RECOMIENDA AUMENTAR EL 5-Oct-2023 02:10 pm: 80 Años
CONSUMO DE FRUTAS CON BAJO INDICE GLICEMICO COMO FRESAS MORAS Id: 85601
MARACUYA AGUACATE Y VEGETALES CRUDOS PARA ENSALADAS ADEMAS ***
DE TENER EN CUENTA NO COMBIANAR ALMIDONES CON CEREALES YA QUE
** HISTORIA PROGRAMAS **
PUEDE GENERAL ALTOS PICOS DE GLICEMIA [Link] ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, QUE INGRESA POR
SE LE INDICA QUE DEBE EVITAR EL CONSUMO DE ALIMETOS PROCESADOS SUS PROPIOS MEDIOS, SIN ACOMPAÑANTE, A CONSULTA POR
O INDUTRIALIZADOS YA QUE SON ALIMENTOS DE RAPIDA ABSORCION Y ENFERMERIA PROGRAMA DE PROTECCION RENAL, PACIENTE QUE REFIERE
GENERA ELVACION DE LOS VALORES DE GLICEMIA EN SANGRE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD, SE REINTERROGA
SE LE DAN LA RECOMENDACIONES ADECUADAS DE ALIMENTACION DON DE POR SINTOMAS ASOCIADOS A ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE,
SE LE INDICA EVITAR EL CONSUMO DE ALIMENTOS FRITOS Y GRASASOS REFIERE DIURESIS POSITIVA, NO HEMATURIA, NO ORINA ESPUMOSA, NO
COMO MANTEQUILLAS MAYONESAS Y TODO TIPO DE SALSAS, TAMBIEN SE EDEMAS , NIEGA HOPSITALIZACIONES NE EL ULTIMO MES
LRECOMIENDA EVITAR EL CONSUMO DE CARNES GRASOSAS COMO DE
CERDO Y PIEL DE POLLO Y PRIORIZAR PREPARACIONES COMO ASADOS, AL
HORNO, COCIDOS ANTECEDENTES PERSONALES
ADEMAS SE DEBE TENER EN CUENTA QUE EL CONSUMO DE LOS
MEDICAMENTOS JUEGA UN PAPEL PRIMORDIAL PARA MEJORAR LOS 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1
VALORES PARA CLINICOS ELEVADOS. 2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
6. HOSPITALIZACION 3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
6.1 Antecedentes de Hospitalización: NIEGA NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
6.2 Hospitalización Actual (Ultimo Semestre): No 4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
6.3 Asociado a Enfermedad Renal Cronica: No 5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
DOLOR
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 33 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** HISTORIA PROGRAMAS **
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 5.1 ESTRATEGIA 4X4
5. ¿Fumador Activo?: No
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL ** ANTECEDENTES **
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL :
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL 6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR ** ANTECEDENTES **
VÍA ORAL 6.2 Diabetes: No
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA 7. ¿Desde que Año Fuma?:
VÍA ORAL ** ANTECEDENTES **
Fecha DX Diabetes:
PACIENTE CON CREATININA 1. 94 MG/DL (05-09-2023) TFG 27.49 ML/MIN
5.1 ESTRATEGIA 4X4
ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
8. ¿Manejo de Estrés?: No
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23), CON 9 ¿Exposición a humo de leña?: No
MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. 10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
5.1 ESTRATEGIA 4X4 interdisciplinario en programa estructurado?: Si
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si ** ANTECEDENTES **
** ANTECEDENTES ** :
6.1 Hipertension: Si 5.1 ESTRATEGIA 4X4
** HISTORIA PROGRAMAS ** 11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
[Link] DE LA ERC: 8. Hipertension ** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4 :
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si 6.3 Hipotiroidismo: No
** ANTECEDENTES ** Fecha DX Hipotiroidismo:
**ANTECEDENTES / Antecedente**
Fecha DX HTA: 1-Ene-2011 00:00 am
09- Otras Patologías
** HISTORIA PROGRAMAS **
** ANTECEDENTES **
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
recibido Trasplante Renal Hipercolesterolemia
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.4 Dislipidemia Mixta: No
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: Si Fecha DX Dislipidemia Mixta:
** ANTECEDENTES ** 6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si
Hipertension Controlada?: Si 6.6 Complicacion Cardiaca: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.7 Complicacion Cerebral: No
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No 6.8 Complicacion Retinianas: No
** ANTECEDENTES ** 6.9 Complicacion Vascular: No
Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89 6.10 Complicacion Renales: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
de sus estadios: Si
Clasificacion: 75.00 USUARIO RIESGO MEDIO
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
** ANTECEDENTES **
1. Tipo de consulta: Consulta de control PPR
:
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
No aplica, el usuario a la fecha de corte no recibe ninguna de las terapias de
reemplazo renal

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 34 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am 6.22 Antihipertensivos IECA: Si recibe
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada 6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia 6.24 Otros Antihipertensivos: Otros
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN 6.25 Antidiabeticos: No Aplica
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: 6.26 Estatina: Atorvastatina
No 6.27 Anticoagulante: No
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si 6.28 Hospitalizacion
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
CLASIFICACION: 100.00 RIESGO BAJO Asociado a ERC: No
6.15 Alergias: No
6.16 Quirugicos: Si
Cuales: CIRUGÍA POR ÚLCERA GÁSTRICA
6.17 Traumatologicos: Si
Cuales: FRACTURA DE CADERA DERECHA - FX DE RODILLA
PROFESIONAL: [IPC1] ISABELLA PINO CARDOZO - NIT: 900248093 - Registro:
6.18 Toxicologicos: Si
1116257962 - Especialidad: ENFERMERIA NEFROLOGICA
Cuales: EXTABAQUISMO
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: No
**Evolución del 5-Oct-2023 02:10 pm: 80 Años
6.20 Antecedentes generales: 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO
Id: 85792
4/5, CATEGORÍA A1
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011) Fecha de grabación: 5-Oct-2023 02:31 pm

3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE 7.2 SIGNOS VITALES

NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA Inspección general: NORMAL
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980) Frec. cardiaca: 63, Frec. respiratoria: 14, Temperatura: --, Peso: 64.0 Kgs.,
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA) Talla: 165 cms., IMC: 23.51 Peso Normal , Perímetro cintura: --,
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020) Saturación O2: --, Filtración glomerular: 27.03 mL/min (Valor creatinina=1.94
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE mg/dL --> Clasificación: Estadio 4), Estado al llegar: Consciente, Colaborador
DOLOR en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021 Tensión arterial: Sentado: 110 / 80 (Optima / TA Media: 90), Acostado: --,
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR De pie: --, Cúbito [Link].: --
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN. 7.3 Discapacidad: No
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA Cuales:
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA 7.4 Examen fisico
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos dolorosos.
OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras anictericas.
fondo de ojo no evaluable.
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
VÍA ORAL
a la palpación, no tirajes.
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
VÍA ORAL
- CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 35 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de

irritación peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo, Observaciones:
GENITOURINARIO: No se valora Electrocardiograma: No
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades, Observaciones:
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente Ecocardiograma: No
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de Observaciones:
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: --PSA 9.61 DE
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin JUNIO DE 2021
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. 8. DIAGNOSTICOS
Uroanalisis: Si Documento de venta: 768951329701-TR-99983
Observaciones: 16-07-2021 Fecha de ingreso al servicio: 5-Oct-2023 01:37 pm
FISICO QUIMICO Servicio de egreso: ENF1 ENFERMERIA
Color AMARILLO Fecha y hora de egreso: 5-Oct-2023 01:37 pm
Aspecto LIG TURBIO Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S
Glucosa NEGATIVO 9. ANALISIS Y PLAN
Proteinas 30 mg/dl PACIENTE CON CREATININA 1. 94 MG/DL (05-09-2023) TFG 27.49 ML/MIN
Bilirrubinas NEGATIVO ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
Urobilinogeno NORMAL ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
P.H. 7.0 ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23)
Densidad 1.015
Sangre ++ CON MODERADA CONCILIACIÓN [Link] CON PRESION
Cetonas NEGATIVO ARTERIAL EN META, IMC EN META, SE DA EDUCACION SOBRE CULTURA
Nitritos NEGATIVO DEL AUTOCUIDADO, ADHERENCIA A TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO
Leucocitos +++ FARMACOLOGICO, MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA, SE INCENTIVA A
MICROSCOPICO CONTINUAR CON LA ADHERENCIA AL PROGRAMA
Leucocitos MAYOR DE 30 XC xc
Piocitos NEGATIVO xc ANALISIS DEL PERFIL RENAL:
Hematíes 4-8XC ACROMATICOS xc
Células Epiteliales 0-2XC CREATININA ELEVADA - (05-09-2023)
Celulas Renales NEGATIVO PERFIL LIPIDICO LDL ( 03-05-2032) POR FUERA DE METAS, RECIBE
Cristales NEGATIVO ESTATINAS, SE BRINDA EDUCACION SOBRE NUTRICION Y DIETA
Bacterias +++ HEMOGRAMA CON HEMOGLOBINA EN META, NO ANÉMICO
CILINDROS NEGATIVO GLICEMIA EN METAS, CON ADECUADO CONTROL METABOLICO
Hialinos NO SE OBSERVAN METABOLISMO CALCIO EN META / FÓSFORO EN META
Hématicos NO SE OBSERVAN PTH EN METAS PARA ESTADIO 4 , SE SUSPENDE CALCITRIOL
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN ALBUMINA SERICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN UROANALISIS CON SEDIMENTO SANO, NO PROTEINURIA- NO
Cereos NO SE OBSERVAN ACTUALIZADO
Eritricitarios NO SE OBSERVAN COCIENTE ALBUMINURIA/CREATINURIA NEGATIVO CATEGORIA A1
Grasos NO SE OBSERVAN (05-09-2023)
Nota: xprep = Por

PLAN Y RECOMENDACIONES
Ecografia Renal: No PACIENTE DURANTE LA CONSULTA NO SERA REMITIDO CON NINGUNA
ESPECIALIDAD
SE CITA A CONTROL PARA EL PROXIMO MES SEGÚN SECUENCIA DEL
PROGRAMA RENAL.
SE EXPLICA ACERCA DE LA FUNCION RENAL, LABORATORIOS Y ESTILOS DE
VIDA SALUDABLES
-SE EDUCA SOBRE IMPORTANCIA DE NO AUTOMEDICARSE Y VITAR
MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS AGUDOS COMO: AINES (IBUPROFENO,
NAPROXENO, DICLOFENACO, MELOXICAM, PIROXICAM, NIMESULIDE ETC.);
AMINOGLUCOSIDOS (AMIKACINA, GENTAMICINA).
SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE
URGENCIAS

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 36 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN
SE RECOMIENDA CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS ENTRE 150 A 300 GR • Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
DIARIOS. (EQUIVALE A 2-3 FRUTAS EN EL DIA Y 2 PORCIONES (TIPO PUÑO minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
DE MANO) DE ENSALADAS EN EL DIA), REALIZAR ENTRE 150 A 200 manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
MINUTOS SEMANALES DE EJERCICIO DINAMICO Y ESTATICO. (REALIZAR A luz solar, vómito, diarrea.:
DIARIO ENTRE 30 A 45 MINUTOS DE EJERCICIO) • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
INGESTA DE LIQUIDOS SEGÚN RECOMENDACIÓN DE LA FUNCION RENAL: adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
LO IDEAL ES CONSUMIR ENTRE 1 A 2 LITROS DIARIOS DE AGUA, TENER EN perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
CUENTA LOS JUGOS, EL CALDO U OTROS LIQUIDOS QUE CONSUME PARA el pie.:
NO IR A SOBREHIDRATAR. • Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
SE RECOMIENDA NO CONSUMIR O EXPONERSE A PRODUCTOS COMO EL malestar general, deterioro físico y/o mental.:
TABACO Y SUS DERIVADOS. Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
NO CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS O DERIVADAS DEL ALCOHOL. Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a
DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL Y AZUCARES. NO FRITOS, EVITAR presentado:: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5:
CONSUMIR LOS GORDOS DE LA CARNE, Y LA PIEL DEL PESCADO Y POLLO AYUDA DX LABORATORIO I
TOMAR LOS MEDICAMENTOS A HORAS APROPIADAS Y NO DEJAR DE 768951329701-OLAB-10070 [16.07.2021 [Link]
TOMARLOS, SE REFUERZA EDUCACION SOBRE ADHERENCIA --903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
FARMACOLOGICA. ----[28] Albumina4.0000 g/dl
CONSULTA DE INMEDIATO CUANDO SE PRESENTEN SIGNOS DE ALARMA. 768951329701-OLAB-10072 [16.07.2021 [Link]
CONTINÚA IGUAL MANEJO INSTAURADO CON SUS RECOMENDACIONES --903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto ----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS137.7000
10.2 Recomendaciones.: 768951329701-OLAB-10078 [16.07.2021 [Link]
Importante: --903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada ----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN13.0000
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden 768951329701-OLAB-10079 [16.07.2021 [Link]
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías --903868 - TRIGLICERIDOS
incluyendo la muerte: ----[47] TRIGLICERIDOS169.0000
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7% 768951329701-OLAB-10080 [16.07.2021 [Link]
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor --903818 - COLESTEROL TOTAL
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso ----[31] Colesterol Total231.0000 mg/dl
así como factores de riesgo cardiovascular: 768951329701-OLAB-10081 [16.07.2021 [Link]
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas --903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de ----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL121.8000 mg/dl
medicamentos tóxicos para el riñón: 768951329701-OLAB-10085 [16.07.2021 [Link]
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco): --903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano) ----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL54.0000 mg/dl
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar ----[33] Colesterol VLDL33.8000
con precaución, teniendo en cuenta la función renal.: ----[38] Indice Arterial4.3000
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de 768951329701-OLAB-10086 [10.06.2021 [Link]
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.: --902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
----[035] % Eosinofilos5.2000 %
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
de alcohol: ----[080] # Eosinofilos0.4100 x10^
----[085] # Basofilos0.0100 x10^
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
----[10] % Neutrofilos50.3000 %
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
----[11] % Linfocitos42.7000 %
ayuda si la necesita.:
----[115] Hemoglobina13.0000 g/dl
----[12] % Monocitos7.0000 %
----[120] Hematocrito42.1000 %
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3
----[13] # Neutrofilos3.0000 x10^3mm^3
----[14] # Linfocitos2.9000 x10^3mm^3
----[15] # Monocitos1.1000 x10^3mm^3
----[160] Plaquetocrito0.1750 %
----[20] HB Corspuscular Media28.5000 pg

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 37 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

AYUDA DX LABORATORIO I
----[21] Concentración HB Corpucular Media30.8000 g/dl - ATORVASTATINA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria17.5000 % Observaciones: EN LA NOCHE
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.0000 um^3 - AMLODIPINO 10 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[25] Ancho de Distribución Plaquetas16.1000 % Observaciones: EN LA NOCHE
----[40] Plaquetocrito0.1000 - ENALAPRIL MALEATO 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[43] Recuento de Leucocitos7.0000 Observaciones: 1 VEZ AL DIA
----[44] Recuento de Plaquetas217.0000 - FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
768951329701-OLAX-3843 [26.10.2021 [Link] Observaciones: CADA MAÑANA
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Documento de venta asociado
----[005] Creatinina1.9200 mg/d TR-99983
768951329701-OLAX-4888 [03.07.2023 [Link] Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
--903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
----[005] Glucosa77.3600 mg/d
AYUDA DX LABORATORIO II
768951329701-OLAB-10071 [16.07.2021 [Link]
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000 PROFESIONAL: [IPC1] ISABELLA PINO CARDOZO - NIT: 900248093 - Registro:
768951329701-OLAB-10073 [16.07.2021 [Link] 1116257962 - Especialidad: ENFERMERIA NEFROLOGICA
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
----[27] Fósforo3.2000 mg/dl Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del
768951329701-OLAB-10075 [16.07.2021 [Link] 14-Nov-2023 02:22 pm: 80 Años
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO Id: 97095
----[7] Calcio9.4000 mg/dl ***
768951329701-OLAB-10076 [16.07.2021 [Link]
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS ** HISTORIA PROGRAMAS **
----[29] Acido Urico7.7000 mg/dl 2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, QUE INGRESA POR

768951329701-OLAB-10082 [04.03.2021 [Link] SUS PROPIOS MEDIOS, SIN ACOMPAÑANTE, A CONSULTA PORNEFROLOGIA
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH PROGRAMA DE PROTECCION RENAL, PACIENTE QUE REFIERE
----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH54.6000 ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD, SE REINTERROGA
768951329701-OLAB-10083 [10.06.2021 [Link] POR SINTOMAS ASOCIADOS A ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE,
--906610 - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTO O REFIERE DIURESIS POSITIVA, NO HEMATURIA, NO ORINA ESPUMOSA, NO
AUTOMATIZADO EDEMAS , NIEGA HOPSITALIZACIONES NE EL ULTIMO MES
----[6] Antígeno Específico de Prostata (PSA)9.6100 ng/ml
768951329701-OLAB-10084 [04.03.2021 [Link]
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA ANTECEDENTES PERSONALES
----[13] ALBUMINURIA2.9400
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA5.5600 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1
----[25] CREATINURIA52.9000 2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
AYUDA DX LABORATORIO III 3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
Orden médica: 768951329701-OMED-38431, 5-Oct-2023
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
- ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
Observaciones: EN AYUNAS
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
Observaciones: 1 AL DIA SOLO SI DOLOR
DOLOR
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 38 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** HISTORIA PROGRAMAS **
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL ** ANTECEDENTES **
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL :
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL 6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR ** ANTECEDENTES **
VÍA ORAL 6.2 Diabetes: No
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA 7. ¿Desde que Año Fuma?:
VÍA ORAL ** ANTECEDENTES **
Fecha DX Diabetes:
PACIENTE CON CREATININA 1. 94 MG/DL (05-09-2023) TFG 27.49 ML/MIN
5.1 ESTRATEGIA 4X4
ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
8. ¿Manejo de Estrés?: Si
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
9 ¿Exposición a humo de leña?: No
ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23), CON
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
interdisciplinario en programa estructurado?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4
** ANTECEDENTES **
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
:
** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.1 Hipertension: Si
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
** HISTORIA PROGRAMAS **
** ANTECEDENTES **
3. ETIOLOGIA DE LA ERC: 8. Hipertension
:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.3 Hipotiroidismo: No
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: No
Fecha DX Hipotiroidismo:
** ANTECEDENTES **
**ANTECEDENTES / Antecedente**
Fecha DX HTA: 1-Ene-2011 00:00 am
09- Otras Patologías
** HISTORIA PROGRAMAS **
** ANTECEDENTES **
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
Hipercolesterolemia
recibido Trasplante Renal
6.4 Dislipidemia Mixta: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4
Fecha DX Dislipidemia Mixta:
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: Si
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si
** ANTECEDENTES **
6.6 Complicacion Cardiaca: No
Hipertension Controlada?: Si
6.7 Complicacion Cerebral: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.8 Complicacion Retinianas: No
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
6.9 Complicacion Vascular: No
** ANTECEDENTES **
6.10 Complicacion Renales: Si
Categoria de Tension Arterial: Estadio 1: 140 a 159 o 90 - 99
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
5.1 ESTRATEGIA 4X4
de sus estadios: Si
Clasificacion: 100.00 USUARIO RIESGO BAJO
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
** ANTECEDENTES **
1. Tipo de consulta: Consulta de control PPR
:
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
No aplica, el usuario a la fecha de corte no recibe ninguna de las terapias de
5. ¿Fumador Activo?: No
reemplazo renal

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 39 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am 6.22 Antihipertensivos IECA: Si recibe
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada 6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia 6.24 Otros Antihipertensivos: Otros
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN 6.25 Antidiabeticos: No Aplica
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: Si 6.26 Estatina: Atorvastatina
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: No 6.27 Anticoagulante: No
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: Si 6.28 Hospitalizacion
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
CLASIFICACION: 25.00 RIESGO ALTO Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
6.15 Alergias: No Asociado a ERC: No
6.16 Quirugicos: Si
Cuales: CIRUGÍA POR ÚLCERA GÁSTRICA
6.17 Traumatologicos: Si
Cuales: FRACTURA DE CADERA DERECHA - FX DE RODILLA
6.18 Toxicologicos: Si
PROFESIONAL: [JAE1] JAIME ANDRES ECHENIQUE MARTINEZ - NIT:
Cuales: EXTABAQUISMO 900248093 - Registro: 851123 - Especialidad: NEFROLOGIA
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: No [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
6.20 Antecedentes generales: 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO **Evolución del 14-Nov-2023 02:22 pm: 80 Años
4/5, CATEGORÍA A1
Id: 97290
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
Fecha de grabación: 14-Nov-2023 02:30 pm
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA 7.2 SIGNOS VITALES
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980) Inspección general: NORMAL
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA) Frec. cardiaca: 70, Frec. respiratoria: 16, Temperatura: --, Peso: 64.0 Kgs.,
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020) Talla: 165 cms., IMC: 23.51 Peso Normal , Perímetro cintura: --,
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE Saturación O2: --, Filtración glomerular: 27.03 mL/min (Valor creatinina=1.94
DOLOR mg/dL --> Clasificación: Estadio 4), Estado al llegar: Consciente, Colaborador
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021 en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR Tensión arterial: Sentado: 120 / 80 (Optima / TA Media: 93), Acostado: --,
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN. De pie: --, Cúbito [Link].: --
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA 7.3 Discapacidad: No
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA Cuales:
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
7.4 Examen fisico
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos dolorosos.
OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras anictericas.
fondo de ojo no evaluable.
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
VÍA ORAL
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
a la palpación, no tirajes.
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
VÍA ORAL
- CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 40 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de

irritación peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo, Observaciones:
GENITOURINARIO: No se valora Electrocardiograma: No
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades, Observaciones:
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente Ecocardiograma: No
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de Observaciones:
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: --PSA 9.61 DE
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin JUNIO DE 2021
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. 8. DIAGNOSTIVOS
Uroanalisis: Si Documento de venta: 768951329701-TR-112801
Observaciones: 16-07-2021 Fecha de ingreso al servicio: 14-Nov-2023 01:22 pm
FISICO QUIMICO Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
Color AMARILLO Fecha y hora de egreso: 14-Nov-2023 01:22 pm
Aspecto LIG TURBIO Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S
Glucosa NEGATIVO 9. ANALISIS Y PLAN
Proteinas 30 mg/dl PACIENTE CON CREATININA 1. 94 MG/DL (05-09-2023) TFG 27.49 ML/MIN
Bilirrubinas NEGATIVO ERCESTADIO 4/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
Urobilinogeno NORMAL ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
P.H. 7.0 ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23)
Densidad 1.015 CON ADECUADA CONCILIACIÓN [Link] CON PRESION
Sangre ++ ARTERIAL EN META, IMC EN META, SE DA EDUCACION SOBRE CULTURA
Cetonas NEGATIVO DEL AUTOCUIDADO, ADHERENCIA A TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO
Nitritos NEGATIVO FARMACOLOGICO, MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA, SE INCENTIVA A
Leucocitos +++ CONTINUAR CON LA ADHERENCIA AL PROGRAMA
MICROSCOPICO
Leucocitos MAYOR DE 30 XC xc ANALISIS DEL PERFIL RENAL:
Piocitos NEGATIVO xc
Hematíes 4-8XC ACROMATICOS xc CREATININA ELEVADA - (05-09-2023)
Células Epiteliales 0-2XC PERFIL LIPIDICO LDL ( 03-05-2032) POR FUERA DE METAS, RECIBE
Celulas Renales NEGATIVO ESTATINAS, SE BRINDA EDUCACION SOBRE NUTRICION Y DIETA
Cristales NEGATIVO HEMOGRAMA CON HEMOGLOBINA EN META, NO ANÉMICO
Bacterias +++ GLICEMIA EN METAS, CON ADECUADO CONTROL METABOLICO
CILINDROS NEGATIVO METABOLISMO CALCIO EN META / FÓSFORO EN META
Hialinos NO SE OBSERVAN PTH EN METAS PARA ESTADIO 4 , SE SUSPENDE CALCITRIOL
Hématicos NO SE OBSERVAN ALBUMINA SERICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN UROANALISIS CON SEDIMENTO SANO, NO PROTEINURIA- NO
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN ACTUALIZADO
Cereos NO SE OBSERVAN COCIENTE ALBUMINURIA/CREATINURIA NEGATIVO CATEGORIA A1
Eritricitarios NO SE OBSERVAN (05-09-2023)
Grasos NO SE OBSERVAN
Nota: xprep = Por
PLAN Y RECOMENDACIONES
- CONTROL EN UN MES CON MEDICO GENERAL CON LABORATORIO
Ecografia Renal: No SE CITA A CONTROL PARA EL PROXIMO MES SEGÚN SECUENCIA DEL
PROGRAMA RENAL.
SE EXPLICA ACERCA DE LA FUNCION RENAL, LABORATORIOS Y ESTILOS DE
VIDA SALUDABLES
-SE EDUCA SOBRE IMPORTANCIA DE NO AUTOMEDICARSE Y VITAR
MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS AGUDOS COMO: AINES (IBUPROFENO,
NAPROXENO, DICLOFENACO, MELOXICAM, PIROXICAM, NIMESULIDE ETC.);
AMINOGLUCOSIDOS (AMIKACINA, GENTAMICINA).
SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE
URGENCIAS
SE RECOMIENDA CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS ENTRE 150 A 300 GR
DIARIOS. (EQUIVALE A 2-3 FRUTAS EN EL DIA Y 2 PORCIONES (TIPO PUÑO

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 41 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN
DE MANO) DE ENSALADAS EN EL DIA), REALIZAR ENTRE 150 A 200 • Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
MINUTOS SEMANALES DE EJERCICIO DINAMICO Y ESTATICO. (REALIZAR A minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
DIARIO ENTRE 30 A 45 MINUTOS DE EJERCICIO) manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
INGESTA DE LIQUIDOS SEGÚN RECOMENDACIÓN DE LA FUNCION RENAL: luz solar, vómito, diarrea.:
LO IDEAL ES CONSUMIR ENTRE 1 A 2 LITROS DIARIOS DE AGUA, TENER EN • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
CUENTA LOS JUGOS, EL CALDO U OTROS LIQUIDOS QUE CONSUME PARA adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
NO IR A SOBREHIDRATAR. perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
SE RECOMIENDA NO CONSUMIR O EXPONERSE A PRODUCTOS COMO EL el pie.:
TABACO Y SUS DERIVADOS. • Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
NO CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS O DERIVADAS DEL ALCOHOL. malestar general, deterioro físico y/o mental.:
DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL Y AZUCARES. NO FRITOS, EVITAR Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
CONSUMIR LOS GORDOS DE LA CARNE, Y LA PIEL DEL PESCADO Y POLLO Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a
TOMAR LOS MEDICAMENTOS A HORAS APROPIADAS Y NO DEJAR DE presentado:: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5:
TOMARLOS, SE REFUERZA EDUCACION SOBRE ADHERENCIA AYUDA DX LABORATORIO I
FARMACOLOGICA. 768951329701-OLAB-10070 [16.07.2021 [Link]
CONSULTA DE INMEDIATO CUANDO SE PRESENTEN SIGNOS DE ALARMA. --903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
CONTINÚA IGUAL MANEJO INSTAURADO CON SUS RECOMENDACIONES ----[28] Albumina4.0000 g/dl
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto 768951329701-OLAB-10072 [16.07.2021 [Link]
10.2 Recomendaciones.: --903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Importante: ----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS137.7000
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada 768951329701-OLAB-10078 [16.07.2021 [Link]
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden --903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías ----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN13.0000
incluyendo la muerte: 768951329701-OLAB-10079 [16.07.2021 [Link]
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7% --903868 - TRIGLICERIDOS
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor ----[47] TRIGLICERIDOS169.0000
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso 768951329701-OLAB-10080 [16.07.2021 [Link]
así como factores de riesgo cardiovascular: --903818 - COLESTEROL TOTAL
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas ----[31] Colesterol Total231.0000 mg/dl
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de 768951329701-OLAB-10081 [16.07.2021 [Link]
medicamentos tóxicos para el riñón: --903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco): ----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL121.8000 mg/dl
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano) 768951329701-OLAB-10085 [16.07.2021 [Link]
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar --903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
con precaución, teniendo en cuenta la función renal.: ----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL54.0000 mg/dl
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de ----[33] Colesterol VLDL33.8000
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.: ----[38] Indice Arterial4.3000
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración 768951329701-OLAB-10086 [10.06.2021 [Link]
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo --902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
de alcohol: ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
----[035] % Eosinofilos5.2000 %
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
----[080] # Eosinofilos0.4100 x10^
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
----[085] # Basofilos0.0100 x10^
ayuda si la necesita.:
----[10] % Neutrofilos50.3000 %
----[11] % Linfocitos42.7000 %
----[115] Hemoglobina13.0000 g/dl
----[12] % Monocitos7.0000 %
----[120] Hematocrito42.1000 %
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3
----[13] # Neutrofilos3.0000 x10^3mm^3
----[14] # Linfocitos2.9000 x10^3mm^3
----[15] # Monocitos1.1000 x10^3mm^3
----[160] Plaquetocrito0.1750 %
----[20] HB Corspuscular Media28.5000 pg

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 42 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

AYUDA DX LABORATORIO I
----[21] Concentración HB Corpucular Media30.8000 g/dl - ATORVASTATINA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria17.5000 % Observaciones: EN LA NOCHE
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.0000 um^3 - AMLODIPINO 10 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[25] Ancho de Distribución Plaquetas16.1000 % Observaciones: EN LA NOCHE
----[40] Plaquetocrito0.1000 - ENALAPRIL MALEATO 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[43] Recuento de Leucocitos7.0000 Observaciones: 1 VEZ AL DIA
----[44] Recuento de Plaquetas217.0000 - FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
768951329701-OLAX-3843 [26.10.2021 [Link] Observaciones: CADA MAÑANA
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Documento de venta asociado
----[005] Creatinina1.9200 mg/d TR-112801
768951329701-OLAX-4888 [03.07.2023 [Link] Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
--903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
----[005] Glucosa77.3600 mg/d
AYUDA DX LABORATORIO II
768951329701-OLAB-10071 [16.07.2021 [Link]
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000 PROFESIONAL: [JAE1] JAIME ANDRES ECHENIQUE MARTINEZ - NIT:
768951329701-OLAB-10073 [16.07.2021 [Link] 900248093 - Registro: 851123 - Especialidad: NEFROLOGIA
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
----[27] Fósforo3.2000 mg/dl Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA - ENFERMERIA del
768951329701-OLAB-10075 [16.07.2021 [Link] 22-Dic-2023 09:22 am: 80 Años
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO Id: 109472
----[7] Calcio9.4000 mg/dl ***
768951329701-OLAB-10076 [16.07.2021 [Link]
** HISTORIA PROGRAMAS **
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, QUE INGRESA POR
----[29] Acido Urico7.7000 mg/dl SUS PROPIOS MEDIOS, SIN ACOMPAÑANTE, A CONSULTA POR
768951329701-OLAB-10082 [04.03.2021 [Link] ENFERMERIA PROGRAMA DE PROTECCION RENAL, PACIENTE QUE REFIERE
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD, SE REINTERROGA
----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH54.6000 POR SINTOMAS ASOCIADOS A ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE,
768951329701-OLAB-10083 [10.06.2021 [Link] REFIERE DIURESIS POSITIVA, NO HEMATURIA, NO ORINA ESPUMOSA, NO
--906610 - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTO O EDEMAS , NIEGA HOPSITALIZACIONES NE EL ULTIMO MES, PACIENTE
AUTOMATIZADO REFIERE ORINA FETIDA, NIEGA MAS SINTOMAS
----[6] Antígeno Específico de Prostata (PSA)9.6100 ng/ml
768951329701-OLAB-10084 [04.03.2021 [Link]
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA ANTECEDENTES PERSONALES
----[13] ALBUMINURIA2.9400
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA5.5600 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1
----[25] CREATINURIA52.9000 2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
AYUDA DX LABORATORIO III 3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
Orden médica: 768951329701-OMED-43194, 14-Nov-2023 NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
- ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas 4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
Observaciones: EN AYUNAS 5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas 6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
Observaciones: 1 AL DIA SOLO SI DOLOR 7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
DOLOR
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 43 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** HISTORIA PROGRAMAS **
** ANTECEDENTES **
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL :
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL 6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL ** ANTECEDENTES **
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR 6.2 Diabetes: No
VÍA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL 7. ¿Desde que Año Fuma?:
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA ** ANTECEDENTES **
VÍA ORAL Fecha DX Diabetes:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
PACIENTE CON CREATININA 1. 58 MG/DL (15-12-2023) TFG 35.33 ML/MIN
8. ¿Manejo de Estrés?: No
ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
9 ¿Exposición a humo de leña?: No
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23), CON
interdisciplinario en programa estructurado?: Si
MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4
:
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4
** ANTECEDENTES **
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
6.1 Hipertension: Si
** ANTECEDENTES **
** HISTORIA PROGRAMAS **
:
[Link] DE LA ERC: 8. Hipertension
6.3 Hipotiroidismo: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4
Fecha DX Hipotiroidismo:
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si
**ANTECEDENTES / Antecedente**
** ANTECEDENTES **
09- Otras Patologías
Fecha DX HTA: 1-Ene-2011 00:00 am
** ANTECEDENTES **
** HISTORIA PROGRAMAS **
Hipercolesterolemia
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
6.4 Dislipidemia Mixta: No
recibido Trasplante Renal
Fecha DX Dislipidemia Mixta:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: Si
6.6 Complicacion Cardiaca: No
** ANTECEDENTES **
6.7 Complicacion Cerebral: No
Hipertension Controlada?: Si
6.8 Complicacion Retinianas: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.9 Complicacion Vascular: No
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
6.10 Complicacion Renales: Si
** ANTECEDENTES **
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89
de sus estadios: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
Clasificacion: 75.00 USUARIO RIESGO MEDIO
1. Tipo de consulta: Consulta de control PPR
** ANTECEDENTES **
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
:
No aplica, el usuario a la fecha de corte no recibe ninguna de las terapias de
5.1 ESTRATEGIA 4X4
reemplazo renal
5. ¿Fumador Activo?: No

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 44 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am 6.22 Antihipertensivos IECA: Si recibe
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada 6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia 6.24 Otros Antihipertensivos: Otros
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN 6.25 Antidiabeticos: No Aplica
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: 6.26 Estatina: Atorvastatina
No 6.27 Anticoagulante: No
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si 6.28 Hospitalizacion
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
CLASIFICACION: 100.00 RIESGO BAJO Asociado a ERC: No
6.15 Alergias: No
6.16 Quirugicos: Si
Cuales: CIRUGÍA POR ÚLCERA GÁSTRICA
6.17 Traumatologicos: Si
Cuales: FRACTURA DE CADERA DERECHA - FX DE RODILLA
PROFESIONAL: [IPC1] ISABELLA PINO CARDOZO - NIT: 900248093 - Registro:
6.18 Toxicologicos: Si
1116257962 - Especialidad: ENFERMERIA NEFROLOGICA
Cuales: EXTABAQUISMO
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: No
**Evolución del 22-Dic-2023 09:22 am: 80 Años
6.20 Antecedentes generales: 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO
Id: 109668
4/5, CATEGORÍA A1
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011) Fecha de grabación: 22-Dic-2023 09:37 am

3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE 7.2 SIGNOS VITALES

NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA Inspección general: NORMAL
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980) Frec. cardiaca: 64, Frec. respiratoria: 16, Temperatura: --, Peso: 67.0 Kgs.,
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA) Talla: 165 cms., IMC: 24.61 Peso Normal , Perímetro cintura: --,
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020) Saturación O2: --, Filtración glomerular: 34.74 mL/min (Valor creatinina=1.58
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE mg/dL --> Clasificación: Estadio 3B), Estado al llegar: Consciente,
DOLOR Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021 embriagado: NO
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR Tensión arterial: Sentado: 130 / 80 (Normal alta / TA Media: 96), Acostado:
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN. --, De pie: --, Cúbito [Link].: --
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA 7.3 Discapacidad: No
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA Cuales:
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
7.4 Examen fisico
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos dolorosos.
OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras anictericas.
fondo de ojo no evaluable.
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
VÍA ORAL
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
a la palpación, no tirajes.
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
VÍA ORAL
- CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 45 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no

soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados. Ecografia Renal: No
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de Observaciones:
irritación peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo, Electrocardiograma: No
GENITOURINARIO: No se valora Observaciones:
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades, Ecocardiograma: No
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente Observaciones:
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: --PSA 9.61 DE
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad JUNIO DE 2021
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin 8. DIAGNOSTICOS
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. Documento de venta: 768951329701-TR-126785
Uroanalisis: Si Fecha de ingreso al servicio: 22-Dic-2023 08:29 am
Observaciones: 16-07-2021 Servicio de egreso: ENF1 ENFERMERIA
FISICO QUIMICO Fecha y hora de egreso: 22-Dic-2023 08:29 am
Color AMARILLO Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S
Aspecto LIG TURBIO 9. ANALISIS Y PLAN
Glucosa NEGATIVO PACIENTE CON CREATININA 1. 58 MG/DL (15-12-2023) TFG 35.33 ML/MIN
Proteinas 30 mg/dl ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
Bilirrubinas NEGATIVO ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
Urobilinogeno NORMAL ALTO. PACIENTE CONPROGRESION DE ERC A ESTAIO 4 (10-07-23), CON
P.H. 7.0 MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
Densidad 1.015
Sangre ++ PACIENTE CON PRESION ARTERIAL EN META, IMC EN META, SE DA
Cetonas NEGATIVO EDUCACION SOBRE CULTURA DEL AUTOCUIDADO, ADHERENCIA A
Nitritos NEGATIVO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO, MODIFICACION
Leucocitos +++ DE ESTILO DE VIDA, SE INCENTIVA A CONTINUAR CON LA ADHERENCIA AL
MICROSCOPICO PROGRAMA, PACIENTE NIEGA SINTOMAS CARDIOVASCULARES.
Leucocitos MAYOR DE 30 XC xc
Piocitos NEGATIVO xc ANALISIS DEL PERFIL RENAL:
Hematíes 4-8XC ACROMATICOS xc
Células Epiteliales 0-2XC CREATININA ELEVADA , CON DESCENSO EN COMPARACION DE LA
Celulas Renales NEGATIVO ANTERIOR 15-12-23
Cristales NEGATIVO PERFIL LIPIDICO LDL POR FUERA DE METAS, RECIBE ESTATINAS, SE
Bacterias +++ BRINDA EDUCACION SOBRE NUTRICION Y DIETA
CILINDROS NEGATIVO HEMOGRAMA CON HEMOGLOBINA EN META, NO ANÉMICO
Hialinos NO SE OBSERVAN GLICEMIA EN METAS, CON ADECUADO CONTROL METABOLICO
Hématicos NO SE OBSERVAN METABOLISMO CALCIO EN META / FÓSFORO EN META
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN PTH FUERA DE META PARA FUNCIÓN RENAL ACTUAL,YA EN MANEJO
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN ALBUMINA SERICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES
Cereos NO SE OBSERVAN POTASIO EN RANGO DE SEGURIDAD
Eritricitarios NO SE OBSERVAN UROANALISIS CON SEDIMENTO SANO, NO PROTEINURIA
Grasos NO SE OBSERVAN COCIENTE ALBUMINURIA/CREATINURIA NEGATIVO CATEGORIA A1
Nota: xprep = Por ÁCIDO ÚRICO EN META

PLAN DE TRATAMIENTO:

- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL

- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
VÍA ORAL

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 46 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN 10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto

- CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA 10.2 Recomendaciones.:
Importante:
PACIENTE DURANTE LA CONSULTA NO SERA REMITIDO CON NINGUNA Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
ESPECIALIDAD medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías
SE CITA A CONTROL PARA EL PROXIMO MES SEGÚN SECUENCIA DEL incluyendo la muerte:
PROGRAMA RENAL.
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
SE EXPLICA ACERCA DE LA FUNCION RENAL, LABORATORIOS Y ESTILOS DE
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
VIDA SALUDABLES
así como factores de riesgo cardiovascular:
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
-SE EDUCA SOBRE IMPORTANCIA DE NO AUTOMEDICARSE Y VITAR
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS AGUDOS COMO: AINES (IBUPROFENO,
medicamentos tóxicos para el riñón:
NAPROXENO, DICLOFENACO, MELOXICAM, PIROXICAM, NIMESULIDE ETC.);
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
AMINOGLUCOSIDOS (AMIKACINA, GENTAMICINA).
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE
precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
URGENCIAS
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
SE RECOMIENDA CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS ENTRE 150 A 300 GR
DIARIOS. (EQUIVALE A 2-3 FRUTAS EN EL DIA Y 2 PORCIONES (TIPO PUÑO • Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
DE MANO) DE ENSALADAS EN EL DIA), REALIZAR ENTRE 150 A 200 moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
MINUTOS SEMANALES DE EJERCICIO DINAMICO Y ESTATICO. (REALIZAR A de alcohol:
DIARIO ENTRE 30 A 45 MINUTOS DE EJERCICIO) • Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
INGESTA DE LIQUIDOS SEGÚN RECOMENDACIÓN DE LA FUNCION RENAL: ayuda si la necesita.:
LO IDEAL ES CONSUMIR ENTRE 1 A 2 LITROS DIARIOS DE AGUA, TENER EN • Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
CUENTA LOS JUGOS, EL CALDO U OTROS LIQUIDOS QUE CONSUME PARA minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
NO IR A SOBREHIDRATAR. manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
luz solar, vómito, diarrea.:
SE RECOMIENDA NO CONSUMIR O EXPONERSE A PRODUCTOS COMO EL • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
TABACO Y SUS DERIVADOS. adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
NO CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS O DERIVADAS DEL ALCOHOL. el pie.:
• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL Y AZUCARES. NO FRITOS, EVITAR malestar general, deterioro físico y/o mental.:
CONSUMIR LOS GORDOS DE LA CARNE, Y LA PIEL DEL PESCADO Y POLLO Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado::
TOMAR LOS MEDICAMENTOS A HORAS APROPIADAS Y NO DEJAR DE Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5:
TOMARLOS, SE REFUERZA EDUCACION SOBRE ADHERENCIA AYUDA DX LABORATORIO I
FARMACOLOGICA. 768951329701-OLAB-10070 [16.07.2021 [Link]
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
CONSULTA DE INMEDIATO CUANDO SE PRESENTEN SIGNOS DE ALARMA. ----[28] Albumina4.0000 g/dl
768951329701-OLAB-10072 [16.07.2021 [Link]
CONTINÚA IGUAL MANEJO INSTAURADO CON SUS RECOMENDACIONES --903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS137.7000
768951329701-OLAB-10079 [16.07.2021 [Link]
--903868 - TRIGLICERIDOS
----[47] TRIGLICERIDOS169.0000
768951329701-OLAB-10080 [16.07.2021 [Link]
--903818 - COLESTEROL TOTAL
----[31] Colesterol Total231.0000 mg/dl
768951329701-OLAB-10081 [16.07.2021 [Link]
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 47 de 63

----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL121.8000 mg/dl

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 48 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

AYUDA DX LABORATORIO I
768951329701-OLAB-10085 [16.07.2021 [Link] AYUDA DX LABORATORIO II
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] 768951329701-OLAX-12663 [03.11.2023 [Link]
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL54.0000 mg/dl --903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[33] Colesterol VLDL33.8000 ----[005] Fósforo3.3000 mg/d
----[38] Indice Arterial4.3000 --903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10086 [10.06.2021 [Link] ----[005] Potasio4.0000 mmol
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES --904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE ----[005] Hormona Paratiroidea - PTH32.0000 pg/m
----[035] % Eosinofilos5.2000 % AYUDA DX LABORATORIO III
----[080] # Eosinofilos0.4100 x10^ Orden médica: 768951329701-OMED-48281, 22-Dic-2023
----[085] # Basofilos0.0100 x10^ - ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[10] % Neutrofilos50.3000 % Observaciones: EN AYUNAS
----[11] % Linfocitos42.7000 % - ACETAMINOFEN, TABLETA, #20, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[115] Hemoglobina13.0000 g/dl Observaciones: 1 AL DIA SOLO SI DOLOR
----[12] % Monocitos7.0000 % - ATORVASTATINA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[120] Hematocrito42.1000 % Observaciones: EN LA NOCHE
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3 - AMLODIPINO 10 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[13] # Neutrofilos3.0000 x10^3mm^3 Observaciones: EN LA NOCHE
----[14] # Linfocitos2.9000 x10^3mm^3 - ENALAPRIL MALEATO 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[15] # Monocitos1.1000 x10^3mm^3 Observaciones: 1 VEZ AL DIA
----[160] Plaquetocrito0.1750 % - FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[20] HB Corspuscular Media28.5000 pg Observaciones: CADA MAÑANA
----[21] Concentración HB Corpucular Media30.8000 g/dl Documento de venta asociado
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria17.5000 %
TR-126785
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.0000 um^3
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
----[25] Ancho de Distribución Plaquetas16.1000 %
----[40] Plaquetocrito0.1000
----[43] Recuento de Leucocitos7.0000
----[44] Recuento de Plaquetas217.0000
768951329701-OLAX-3843 [26.10.2021 [Link]
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
PROFESIONAL: [IPC1] ISABELLA PINO CARDOZO - NIT: 900248093 - Registro:
----[005] Creatinina1.9200 mg/d
1116257962 - Especialidad: ENFERMERIA NEFROLOGICA
768951329701-OLAX-4888 [03.07.2023 [Link]
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
--903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA - MEDICINA GENERAL
----[005] Glucosa77.3600 mg/d
del 9-Ene-2024 02:11 pm: 80 Años
768951329701-OLAX-12663 [03.11.2023 [Link]
Id: 113420
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
----[005] Nitrogeno Ureico21.0000 mg/d ***

AYUDA DX LABORATORIO II ** HISTORIA PROGRAMAS **

768951329701-OLAB-10075 [16.07.2021 [Link] 2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, QUE INGRESA POR
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO SUS PROPIOS MEDIOS, SIN ACOMPAÑANTE, A CONSULTA POR MEDICO
----[7] Calcio9.4000 mg/dl GESTOR PROGRAMA DE PROTECCION RENAL, PACIENTE QUE REFIERE
768951329701-OLAB-10076 [16.07.2021 [Link] ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD, SE REINTERROGA
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS POR SINTOMAS ASOCIADOS A ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE,
----[29] Acido Urico7.7000 mg/dl REFIERE DIURESIS POSITIVA, NO HEMATURIA, NO ORINA ESPUMOSA, NO
768951329701-OLAB-10083 [10.06.2021 [Link] EDEMAS , NIEGA HOPSITALIZACIONES NE EL ULTIMO MES, PACIENTE
--906610 - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTO O REFIERE ORINA FETIDA, NIEGA MAS SINTOMAS
AUTOMATIZADO
----[6] Antígeno Específico de Prostata (PSA)9.6100 ng/ml
768951329701-OLAB-10084 [04.03.2021 [Link] ANTECEDENTES PERSONALES
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
----[13] ALBUMINURIA2.9400 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA5.5600 2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
----[25] CREATINURIA52.9000 3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 49 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** HISTORIA PROGRAMAS **
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA 5.1 ESTRATEGIA 4X4
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980) 3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA) ** ANTECEDENTES **
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020) Hipertension Controlada?: Si
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE 5.1 ESTRATEGIA 4X4
DOLOR 4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021 ** ANTECEDENTES **
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN. 5.1 ESTRATEGIA 4X4
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA Clasificacion: 75.00 USUARIO RIESGO MEDIO
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
** ANTECEDENTES **
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
5. ¿Fumador Activo?: No
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
** ANTECEDENTES **
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL :
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL 6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL ** ANTECEDENTES **
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR 6.2 Diabetes: No
VÍA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL 7. ¿Desde que Año Fuma?:
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA ** ANTECEDENTES **
VÍA ORAL Fecha DX Diabetes:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
PACIENTE CON CREATININA 1. 58 MG/DL (15-12-2023) TFG 35.33 ML/MIN
8. ¿Manejo de Estrés?: Si
ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
9 ¿Exposición a humo de leña?: No
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
ALTO. CON MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
interdisciplinario en programa estructurado?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4
** ANTECEDENTES **
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
:
** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.1 Hipertension: Si
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
** HISTORIA PROGRAMAS **
** ANTECEDENTES **
3. ETIOLOGIA DE LA ERC: 8. Hipertension
:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.3 Hipotiroidismo: No
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: No
Fecha DX Hipotiroidismo:
** ANTECEDENTES **
**ANTECEDENTES / Antecedente**
Fecha DX HTA: 1-Ene-2011 00:00 am
09- Otras Patologías
** HISTORIA PROGRAMAS **
** ANTECEDENTES **
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
Hipercolesterolemia
recibido Trasplante Renal
6.4 Dislipidemia Mixta: No

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 50 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Fecha DX Dislipidemia Mixta:

6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si 6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA
VÍA ORAL
6.6 Complicacion Cardiaca: No
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
6.7 Complicacion Cerebral: No
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
6.8 Complicacion Retinianas: No
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
6.9 Complicacion Vascular: No
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
6.10 Complicacion Renales: Si VÍA ORAL
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
de sus estadios: Si - SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA ** VÍA ORAL
1. Tipo de consulta: Consulta de control PPR - CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5: 6.22 Antihipertensivos IECA: Si recibe
No aplica, el usuario a la fecha de corte no recibe ninguna de las terapias de 6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
reemplazo renal 6.24 Otros Antihipertensivos: Otros
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA ** 6.25 Antidiabeticos: No Aplica
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am 6.26 Estatina: Atorvastatina
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada 6.27 Anticoagulante: No
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia 6.28 Hospitalizacion
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: Si Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si Asociado a ERC: No
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No
CLASIFICACION: 75.00 RIESGO MEDIO
6.15 Alergias: No
6.16 Quirugicos: Si
Cuales: CIRUGÍA POR ÚLCERA GÁSTRICA PROFESIONAL: [MAVG] MARIA ALEJANDRA VILLEGAS GONZALEZ - NIT:
6.17 Traumatologicos: Si 900248093 - Registro: 1116259792 - Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cuales: FRACTURA DE CADERA DERECHA - FX DE RODILLA [768341329702] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS TULUA
6.18 Toxicologicos: Si **Evolución del 9-Ene-2024 02:11 pm: 80 Años
Cuales: EXTABAQUISMO Id: 113617
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: No Fecha de grabación: 9-Ene-2024 02:24 pm
6.20 Antecedentes generales: 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO
7.2 SIGNOS VITALES
4/5, CATEGORÍA A1
Inspección general: NORMAL
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
Frec. cardiaca: 78, Frec. respiratoria: 15, Temperatura: 36.3ºC, Peso: 67.0
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
Kgs., Talla: 165 cms., IMC: 24.61 Peso Normal , Perímetro
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
cintura: 78 Normal, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 34.74 mL/min
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
(Valor creatinina=1.58 mg/dL --> Clasificación: Estadio 3B), Estado al llegar:
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI,
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
Aparentemente embriagado: NO
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
Tensión arterial: Sentado: 125 / 70 (Normal / TA Media: 88), Acostado: --,
DOLOR
De pie: --, Cúbito [Link].: --
8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
7.3 Discapacidad: No
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 51 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Cuales:
7.4 Examen fisico
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos dolorosos. Ecografia Renal: No
OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras anictericas. Observaciones:
fondo de ojo no evaluable. Electrocardiograma: No
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. Observaciones:
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no Ecocardiograma: No
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites Observaciones:
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: --PSA 9.61 DE
a la palpación, no tirajes. JUNIO DE 2021
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no 8. DIAGNOSTIVOS
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
Documento de venta: 768951329701-TR-131810
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de
Fecha de ingreso al servicio: 9-Ene-2024 01:44 pm
irritación peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
Servicio de egreso: MGE1 MEDICINA GENERAL
GENITOURINARIO: No se valora
Fecha y hora de egreso: 9-Ene-2024 01:44 pm
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
9. ANALISIS Y PLAN
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
PACIENTE CON CREATININA 1. 58 MG/DL (15-12-2023) TFG 35.33 ML/MIN
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. ALTO, CON MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
Uroanalisis: Si
Observaciones: 16-07-2021 PACIENTE CON PRESION ARTERIAL EN META, IMC EN META, SE DA
FISICO QUIMICO EDUCACION SOBRE CULTURA DEL AUTOCUIDADO, ADHERENCIA A
Color AMARILLO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO, MODIFICACION
Aspecto LIG TURBIO DE ESTILO DE VIDA, SE INCENTIVA A CONTINUAR CON LA ADHERENCIA AL
Glucosa NEGATIVO PROGRAMA, PACIENTE NIEGA SINTOMAS CARDIOVASCULARES.
Proteinas 30 mg/dl
Bilirrubinas NEGATIVO PACIENTE CON HIPOACUSIA BILATERAL, ESTABA EN MAQNEJO Y CONTROL
Urobilinogeno NORMAL POR OTORRINO PERO NO HA VUELTO A SER VALORADO Y REFIERE
P.H. 7.0 EXACERBACION DE CUADRO. SE SOLCITIZA VALORACION POR
Densidad 1.015 ESPECIALIDAD
Sangre ++
Cetonas NEGATIVO ANALISIS DEL PERFIL RENAL:
Nitritos NEGATIVO
Leucocitos +++ CREATININA ESTABLE
MICROSCOPICO PERFIL LIPIDICO LDL POR FUERA DE METAS, RECIBE ESTATINAS, SE
Leucocitos MAYOR DE 30 XC xc BRINDA EDUCACION SOBRE NUTRICION Y DIETA
Piocitos NEGATIVO xc HEMOGRAMA CON HEMOGLOBINA EN META, NO ANÉMICO
Hematíes 4-8XC ACROMATICOS xc GLICEMIA EN METAS, CON ADECUADO CONTROL METABOLICO
Células Epiteliales 0-2XC METABOLISMO CALCIO EN META / FÓSFORO EN META
Celulas Renales NEGATIVO PTH FUERA DE META PARA FUNCIÓN RENAL ACTUAL,YA EN MANEJO
Cristales NEGATIVO ALBUMINA SERICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES
Bacterias +++ POTASIO EN RANGO DE SEGURIDAD
CILINDROS NEGATIVO UROANALISIS CON SEDIMENTO SANO, NO PROTEINURIA
Hialinos NO SE OBSERVAN COCIENTE ALBUMINURIA/CREATINURIA NEGATIVO CATEGORIA A1
Hématicos NO SE OBSERVAN ÁCIDO ÚRICO EN META
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN PLAN DE TRATAMIENTO:
Cereos NO SE OBSERVAN
Eritricitarios NO SE OBSERVAN * SE SOLCITIA VALORACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA
Grasos NO SE OBSERVAN
Nota: xprep = Por - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 52 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN 9. ANALISIS Y PLAN

- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL 10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA 10.2 Recomendaciones.:
VÍA ORAL Importante:
- CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
PACIENTE DURANTE LA CONSULTA NO SERA REMITIDO CON NINGUNA médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías
ESPECIALIDAD incluyendo la muerte:
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
SE CITA A CONTROL PARA EL PROXIMO MES SEGÚN SECUENCIA DEL LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
PROGRAMA RENAL. 140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
así como factores de riesgo cardiovascular:
SE EXPLICA ACERCA DE LA FUNCION RENAL, LABORATORIOS Y ESTILOS DE
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
VIDA SALUDABLES
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
medicamentos tóxicos para el riñón:
-SE EDUCA SOBRE IMPORTANCIA DE NO AUTOMEDICARSE Y VITAR
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS AGUDOS COMO: AINES (IBUPROFENO,
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
NAPROXENO, DICLOFENACO, MELOXICAM, PIROXICAM, NIMESULIDE ETC.);
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
AMINOGLUCOSIDOS (AMIKACINA, GENTAMICINA).
precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
URGENCIAS
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
SE RECOMIENDA CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS ENTRE 150 A 300 GR
de alcohol:
DIARIOS. (EQUIVALE A 2-3 FRUTAS EN EL DIA Y 2 PORCIONES (TIPO PUÑO
DE MANO) DE ENSALADAS EN EL DIA), REALIZAR ENTRE 150 A 200 • Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
MINUTOS SEMANALES DE EJERCICIO DINAMICO Y ESTATICO. (REALIZAR A técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
DIARIO ENTRE 30 A 45 MINUTOS DE EJERCICIO) ayuda si la necesita.:
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
INGESTA DE LIQUIDOS SEGÚN RECOMENDACIÓN DE LA FUNCION RENAL: minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
LO IDEAL ES CONSUMIR ENTRE 1 A 2 LITROS DIARIOS DE AGUA, TENER EN manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
CUENTA LOS JUGOS, EL CALDO U OTROS LIQUIDOS QUE CONSUME PARA luz solar, vómito, diarrea.:
NO IR A SOBREHIDRATAR. • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
SE RECOMIENDA NO CONSUMIR O EXPONERSE A PRODUCTOS COMO EL perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
TABACO Y SUS DERIVADOS. el pie.:
• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
NO CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS O DERIVADAS DEL ALCOHOL. malestar general, deterioro físico y/o mental.:
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL Y AZUCARES. NO FRITOS, EVITAR Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a
CONSUMIR LOS GORDOS DE LA CARNE, Y LA PIEL DEL PESCADO Y POLLO presentado:: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5:

TOMAR LOS MEDICAMENTOS A HORAS APROPIADAS Y NO DEJAR DE

TOMARLOS, SE REFUERZA EDUCACION SOBRE ADHERENCIA
FARMACOLOGICA.

CONSULTA DE INMEDIATO CUANDO SE PRESENTEN SIGNOS DE ALARMA.

CONTINÚA IGUAL MANEJO INSTAURADO CON SUS RECOMENDACIONES

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 53 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

AYUDA DX LABORATORIO I
768951329701-OLAB-10070 [16.07.2021 [Link] AYUDA DX LABORATORIO II
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 768951329701-OLAB-10075 [16.07.2021 [Link]
----[28] Albumina4.0000 g/dl --903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
768951329701-OLAB-10072 [16.07.2021 [Link] ----[7] Calcio9.4000 mg/dl
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 768951329701-OLAB-10076 [16.07.2021 [Link]
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS137.7000 --903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10079 [16.07.2021 [Link] ----[29] Acido Urico7.7000 mg/dl
--903868 - TRIGLICERIDOS 768951329701-OLAB-10083 [10.06.2021 [Link]
----[47] TRIGLICERIDOS169.0000 --906610 - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTO O
768951329701-OLAB-10080 [16.07.2021 [Link] AUTOMATIZADO
--903818 - COLESTEROL TOTAL ----[6] Antígeno Específico de Prostata (PSA)9.6100 ng/ml
----[31] Colesterol Total231.0000 mg/dl 768951329701-OLAB-10084 [04.03.2021 [Link]
768951329701-OLAB-10081 [16.07.2021 [Link] --001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO ----[13] ALBUMINURIA2.9400
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL121.8000 mg/dl ----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA5.5600
768951329701-OLAB-10085 [16.07.2021 [Link] ----[25] CREATINURIA52.9000
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] 768951329701-OLAX-12663 [03.11.2023 [Link]
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL54.0000 mg/dl --903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[33] Colesterol VLDL33.8000 ----[005] Fósforo3.3000 mg/d
----[38] Indice Arterial4.3000 --903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10086 [10.06.2021 [Link] ----[005] Potasio4.0000 mmol
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES --904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE ----[005] Hormona Paratiroidea - PTH32.0000 pg/m
----[035] % Eosinofilos5.2000 % AYUDA DX LABORATORIO III
----[080] # Eosinofilos0.4100 x10^ Orden médica: 768951329701-OMED-49912, 9-Ene-2024
----[085] # Basofilos0.0100 x10^ - ACETAMINOFEN, TABLETA, #20, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[10] % Neutrofilos50.3000 % Observaciones: 1 AL DIA SOLO SI DOLOR
----[11] % Linfocitos42.7000 % - OMEPRAZOL 20 MG, CAPSULA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[115] Hemoglobina13.0000 g/dl Observaciones: EN AYUNAS
----[12] % Monocitos7.0000 % - ATORVASTATINA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[120] Hematocrito42.1000 % Observaciones: EN LA NOCHE
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3 - AMLODIPINO 10 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[13] # Neutrofilos3.0000 x10^3mm^3 Observaciones: EN LA NOCHE
----[14] # Linfocitos2.9000 x10^3mm^3 - ENALAPRIL MALEATO 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[15] # Monocitos1.1000 x10^3mm^3 Observaciones: 1 VEZ AL DIA
----[160] Plaquetocrito0.1750 % - FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[20] HB Corspuscular Media28.5000 pg Observaciones: CADA MAÑANA
----[21] Concentración HB Corpucular Media30.8000 g/dl
Orden médica: 768951329701-OMED-49920, 9-Ene-2024
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria17.5000 %
- CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.0000 um^3
OTORRINOLARINGOLOGÍA
----[25] Ancho de Distribución Plaquetas16.1000 %
Documento de venta asociado
----[40] Plaquetocrito0.1000
TR-131810
----[43] Recuento de Leucocitos7.0000
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
----[44] Recuento de Plaquetas217.0000
768951329701-OLAX-3843 [26.10.2021 [Link]
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[005] Creatinina1.9200 mg/d
768951329701-OLAX-4888 [03.07.2023 [Link]
--903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
PROFESIONAL: [MAVG] MARIA ALEJANDRA VILLEGAS GONZALEZ - NIT:
----[005] Glucosa77.3600 mg/d
900248093 - Registro: 1116259792 - Especialidad: MEDICINA GENERAL
768951329701-OLAX-12663 [03.11.2023 [Link]
[768341329702] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS TULUA
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
----[005] Nitrogeno Ureico21.0000 mg/d

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 54 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA - MEDICINA GENERAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4

del 8-Feb-2024 03:16 pm: 80 Años 1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
Id: 123430 ** ANTECEDENTES **
*** 6.1 Hipertension: Si
** HISTORIA PROGRAMAS **
** HISTORIA PROGRAMAS ** [Link] DE LA ERC: 8. Hipertension
[Link] ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, QUE INGRESA POR
5.1 ESTRATEGIA 4X4
SUS PROPIOS MEDIOS, SIN ACOMPAÑANTE, A CONSULTA POR MEDICO
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si
GESTOR PROGRAMA DE PROTECCION RENAL, PACIENTE QUE REFIERE
** ANTECEDENTES **
ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD, SE REINTERROGA
Fecha DX HTA: 1-Ene-2011 00:00 am
POR SINTOMAS ASOCIADOS A ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE,
REFIERE DIURESIS POSITIVA, NO HEMATURIA, NO ORINA ESPUMOSA, NO ** HISTORIA PROGRAMAS **
EDEMAS , NIEGA HOPSITALIZACIONES NE EL ULTIMO MES, PACIENTE 4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
REFIERE ORINA FETIDA, NIEGA MAS SINTOMAS recibido Trasplante Renal
5.1 ESTRATEGIA 4X4
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No
ANTECEDENTES PERSONALES ** ANTECEDENTES **
Hipertension Controlada?: Si
1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1 5.1 ESTRATEGIA 4X4
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011) 4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE ** ANTECEDENTES **
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA Categoria de Tension Arterial: Estadio 1: 140 a 159 o 90 - 99
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
5.1 ESTRATEGIA 4X4
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
Clasificacion: 50.00 USUARIO RIESGO MEDIO
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
** ANTECEDENTES **
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
:
DOLOR
8- CA BASOCELULAR EN CARA ( REALIZARON CIRUGIA 2021) 5.1 ESTRATEGIA 4X4
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR 5. ¿Fumador Activo?: No
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN. ** ANTECEDENTES **
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA :
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA 5.1 ESTRATEGIA 4X4
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA) 6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
** ANTECEDENTES **
6.2 Diabetes: No
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 5.1 ESTRATEGIA 4X4
7. ¿Desde que Año Fuma?:
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
** ANTECEDENTES **
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
Fecha DX Diabetes:
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
8. ¿Manejo de Estrés?: Si
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL 9 ¿Exposición a humo de leña?: No
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL 10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA interdisciplinario en programa estructurado?: Si
VÍA ORAL

PACIENTE CON CREATININA 1. 58 MG/DL (15-12-2023) TFG 35.33 ML/MIN

ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
ALTO. CON MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 55 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** ANTECEDENTES **
: 6.18 Toxicologicos: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Cuales: EXTABAQUISMO
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No 6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: No
** ANTECEDENTES ** 6.20 Antecedentes generales: 1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO
4/5, CATEGORÍA A1
:
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
6.3 Hipotiroidismo: No
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
Fecha DX Hipotiroidismo:
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
**ANTECEDENTES / Antecedente** 4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
09- Otras Patologías 5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
** ANTECEDENTES ** 6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
Hipercolesterolemia 7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
6.4 Dislipidemia Mixta: No DOLOR
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 8- LESION EN LABIO - PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 27/10/2021
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si 9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
6.6 Complicacion Cardiaca: No OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
6.7 Complicacion Cerebral: No 10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
6.8 Complicacion Retinianas: No ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
6.9 Complicacion Vascular: No 11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
6.10 Complicacion Renales: Si
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
de sus estadios: Si
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
[Link] de consulta: Consulta de control PPR
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
VÍA ORAL
No aplica, el usuario a la fecha de corte no recibe ninguna de las terapias de
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
reemplazo renal
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada VÍA ORAL
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN - SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: Si VÍA ORAL
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si - CALCITRIOL 0.25 MCG 1 CAP AL DIA
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No 6.22 Antihipertensivos IECA: Si recibe
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No 6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
CLASIFICACION: 75.00 RIESGO MEDIO 6.24 Otros Antihipertensivos: Otros
6.15 Alergias: No 6.25 Antidiabeticos: No Aplica
6.16 Quirugicos: Si 6.26 Estatina: Atorvastatina
Cuales: CIRUGÍA POR ÚLCERA GÁSTRICA 6.27 Anticoagulante: No
6.17 Traumatologicos: Si 6.28 Hospitalizacion
Cuales: FRACTURA DE CADERA DERECHA - FX DE RODILLA Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 56 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No

Asociado a ERC: No SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
Uroanalisis: Si
Observaciones: 16-07-2021
FISICO QUIMICO
Color AMARILLO
Aspecto LIG TURBIO
PROFESIONAL: [EZRA] EDNA ZORAYA REALPE ARANDA - NIT: 900248093 - Glucosa NEGATIVO
Registro: 520885 - Especialidad: MEDICINA GENERAL Proteinas 30 mg/dl
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. Bilirrubinas NEGATIVO
**Evolución del 8-Feb-2024 03:16 pm: 80 Años Urobilinogeno NORMAL
Id: 123627 P.H. 7.0
Densidad 1.015
Fecha de grabación: 8-Feb-2024 03:23
pm Sangre ++
7.2 SIGNOS VITALES Cetonas NEGATIVO
Inspección general: NORMAL Nitritos NEGATIVO
Frec. cardiaca: 70, Frec. respiratoria: 16, Temperatura: --, Peso: 67.0 Kgs., Leucocitos +++
Talla: 165 cms., IMC: 24.61 Peso Normal , Perímetro cintura: --, MICROSCOPICO
Saturación O2: --, Filtración glomerular: 34.74 mL/min (Valor creatinina=1.58 Leucocitos MAYOR DE 30 XC xc
mg/dL --> Clasificación: Estadio 3B), Estado al llegar: Consciente, Piocitos NEGATIVO xc
Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente Hematíes 4-8XC ACROMATICOS xc
embriagado: NO Células Epiteliales 0-2XC
Tensión arterial: Sentado: 120 / 80 (Optima / TA Media: 93), Acostado: --, Celulas Renales NEGATIVO
De pie: --, Cúbito [Link].: -- Cristales NEGATIVO
7.3 Discapacidad: No Bacterias +++
Cuales: CILINDROS NEGATIVO
7.4 Examen fisico Hialinos NO SE OBSERVAN
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos dolorosos. Hématicos NO SE OBSERVAN
OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras anictericas. Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN
fondo de ojo no evaluable. Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. Cereos NO SE OBSERVAN
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no Eritricitarios NO SE OBSERVAN
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites Grasos NO SE OBSERVAN
Nota: xprep = Por
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
a la palpación, no tirajes.
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
Ecografia Renal: No
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
Observaciones:
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de
irritación peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo, Electrocardiograma: No
GENITOURINARIO: No se valora Observaciones:
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades, Ecocardiograma: No
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente Observaciones:
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: --PSA 9.61 DE
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad JUNIO DE 2021

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 57 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

8. DIAGNOSTIVOS
Documento de venta: 768951329701-TR-141597 9. ANALISIS Y PLAN
Fecha de ingreso al servicio: 8-Feb-2024 02:45 pm RIESGO DE MORBIMORTALIDAD, AL IGUAL QUE SEGUIR HABITOS DE VIDA
Servicio de egreso: MGE1 MEDICINA GENERAL SALUDABLE COMO INGERIR ABUNDANTE, FRUTAS Y VERDURAS, ADEMASE
AGUA, REALIZAR EJERCICIO SEGÚN PRESCRIPCION Y ALIMENTACIÓN SANA
Fecha y hora de egreso: 8-Feb-2024 02:45 pm
(RICA EN FIBRA BAJA EN PROTEÍNAS, CARBOHIDRATOS Y CON
Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S
DISMINUCIÓN DE USO DE SAL DE MESA.); CUMPLIMIENTO DE CITAS
9. ANALISIS Y PLAN
MÉDICAS, EVITAR CONSUMO DE OTROS MEDICAMENTOS NO FORMULADOS
PACIENTE CON CREATININA 1. 58 MG/DL (15-12-2023) TFG 35.33 ML/MIN
POR EL PERSONAL MÉDICO COMO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
(POR EJEMPLO IBUPROFENO), ANTIBIÓTICOS (AMINOGLUCOSIDOS),
ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
EVITAR CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO.
ALTO. CON MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
- EN CASO DE DOLOR TORÁCICO, ASFIXIA, FIEBRE, MALESTAR GENERAL,
PACIENTE CON PRESION ARTERIAL EN META, IMC EN META, SE DA
DETERIORO FÍSICO Y/O MENTAL EL PACIENTE DEBE CONSULTAR POR EL
EDUCACION SOBRE CULTURA DEL AUTOCUIDADO, ADHERENCIA A
SERVICIO DE URGENCIAS.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO, MODIFICACION
DE ESTILO DE VIDA, SE INCENTIVA A CONTINUAR CON LA ADHERENCIA AL
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
PROGRAMA, PACIENTE NIEGA SINTOMAS CARDIOVASCULARES.
10.2 Recomendaciones.:
Importante:
ANALISIS DEL PERFIL RENAL: Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
CREATININA ESTABLE médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías
PERFIL LIPIDICO LDL POR FUERA DE METAS, RECIBE ESTATINAS, SE incluyendo la muerte:
BRINDA EDUCACION SOBRE NUTRICION Y DIETA Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
HEMOGRAMA CON HEMOGLOBINA EN META, NO ANÉMICO LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
GLICEMIA EN METAS, CON ADECUADO CONTROL METABOLICO 140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
METABOLISMO CALCIO EN META / FÓSFORO EN META así como factores de riesgo cardiovascular:
PTH FUERA DE META PARA FUNCIÓN RENAL ACTUAL,YA EN MANEJO NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
ALBUMINA SERICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
POTASIO EN RANGO DE SEGURIDAD medicamentos tóxicos para el riñón:
UROANALISIS CON SEDIMENTO SANO, NO PROTEINURIA AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
COCIENTE ALBUMINURIA/CREATINURIA NEGATIVO CATEGORIA A1 ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
ÁCIDO ÚRICO EN META Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
PLAN DE TRATAMIENTO: • Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
* SS CITA DE CONTROL CON MÉDICO GENERAL EN UN MES, CON moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
EXÁMENES DE RUTINA de alcohol:
- CONTINÚA EN SEGUIMIENTO CON NUTRICIÓN Y DIETA, FISIOTERAPIA, • Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
TRABAJO SOCIAL Y PSICOLOGÍA técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
- SE DECIDE CONTINUAR CON RESTO DE TRATAMIENTO MÉDICO YA ayuda si la necesita.:
INSTAURADO, SE REFORMULAN MEDICAMENTOS DE BASE. • Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
- SE DA RECOMENDACIONES SOBRE HABITOS NUTRICIONALES (BAJO minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
CONSUMO DE SAL, AZUCAR, HARINAS Y GRASAS) manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
- SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA EN CASO DE luz solar, vómito, diarrea.:
REQUERIR CONSULTAR POR SERVICIO DE URGENCIAS
- CONTROL DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EVITANDO
NEFROTÓXICOS
- SE DAN RECOMENDACIONES VERBALES Y ESCRITAS CON INFORMACIÓN
SOBRE ENFERMEDAD RENAL Y COMORBILIDADES, FACTORES DE RIESGO,
ACCIONES PROTECTORAS, TRATAMIENTO INDICADO, HÁBITOS Y ESTILOS
DE VIDA SALUDABLES, EFECTOS SECUNDARIOS, POSIBLES
COMPLICACIONES. LAS CUALES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
- IMPORTANTE: LOS MEDICAMENTOS DEBEN SEGUIR LA PAUTA
RECOMENDADA DE DOSIS Y HORARIOS PARA EVITAR COMPLICACIONES Y

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 58 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

• Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación

adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como AYUDA DX LABORATORIO I
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en --903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
el pie.: ----[005] Creatinina1.9200 mg/d
• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre, 768951329701-OLAX-4888 [03.07.2023 [Link]
malestar general, deterioro físico y/o mental.: --903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: ----[005] Glucosa77.3600 mg/d
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a 768951329701-OLAX-12663 [03.11.2023 [Link]
presentado:: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: --903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
----[005] Nitrogeno Ureico21.0000 mg/d
AYUDA DX LABORATORIO I
AYUDA DX LABORATORIO II
768951329701-OLAB-10070 [16.07.2021 [Link]
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 768951329701-OLAB-10075 [16.07.2021 [Link]
----[28] Albumina4.0000 g/dl --903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
768951329701-OLAB-10072 [16.07.2021 [Link] ----[7] Calcio9.4000 mg/dl
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 768951329701-OLAB-10076 [16.07.2021 [Link]
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS137.7000 --903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10079 [16.07.2021 [Link] ----[29] Acido Urico7.7000 mg/dl
--903868 - TRIGLICERIDOS 768951329701-OLAB-10083 [10.06.2021 [Link]
----[47] TRIGLICERIDOS169.0000 --906610 - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTO O
768951329701-OLAB-10080 [16.07.2021 [Link] AUTOMATIZADO
--903818 - COLESTEROL TOTAL ----[6] Antígeno Específico de Prostata (PSA)9.6100 ng/ml
----[31] Colesterol Total231.0000 mg/dl 768951329701-OLAB-10084 [04.03.2021 [Link]
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
768951329701-OLAB-10081 [16.07.2021 [Link]
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO ----[13] ALBUMINURIA2.9400
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL121.8000 mg/dl ----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA5.5600
768951329701-OLAB-10085 [16.07.2021 [Link] ----[25] CREATINURIA52.9000
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] 768951329701-OLAX-12663 [03.11.2023 [Link]
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL54.0000 mg/dl --903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[33] Colesterol VLDL33.8000 ----[005] Fósforo3.3000 mg/d
----[38] Indice Arterial4.3000 --903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-10086 [10.06.2021 [Link] ----[005] Potasio4.0000 mmol
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES --904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE ----[005] Hormona Paratiroidea - PTH32.0000 pg/m
----[035] % Eosinofilos5.2000 % AYUDA DX LABORATORIO III
----[080] # Eosinofilos0.4100 x10^ Orden médica: 768951329701-OMED-54080, 8-Feb-2024
----[085] # Basofilos0.0100 x10^ - ACETAMINOFEN, TABLETA, #20, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[10] % Neutrofilos50.3000 % Observaciones: 1 AL DIA SOLO SI DOLOR
----[11] % Linfocitos42.7000 % - OMEPRAZOL 20 MG, CAPSULA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[115] Hemoglobina13.0000 g/dl Observaciones: EN AYUNAS
----[12] % Monocitos7.0000 % - ATORVASTATINA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[120] Hematocrito42.1000 % Observaciones: EN LA NOCHE
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3 - AMLODIPINO 10 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[13] # Neutrofilos3.0000 x10^3mm^3 Observaciones: EN LA NOCHE
----[14] # Linfocitos2.9000 x10^3mm^3 - ENALAPRIL MALEATO 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[15] # Monocitos1.1000 x10^3mm^3 Observaciones: 1 VEZ AL DIA
----[160] Plaquetocrito0.1750 %
----[20] HB Corspuscular Media28.5000 pg
----[21] Concentración HB Corpucular Media30.8000 g/dl
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria17.5000 %
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.0000 um^3
----[25] Ancho de Distribución Plaquetas16.1000 %
----[40] Plaquetocrito0.1000
----[43] Recuento de Leucocitos7.0000
----[44] Recuento de Plaquetas217.0000
768951329701-OLAX-3843 [26.10.2021 [Link]

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 59 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

- FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas

Observaciones: CADA MAÑANA ** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
Documento de venta asociado ERCESTADIO 3B/5 CATEGORIA A1 (RELACION A/C 4.25 MG/G (03-05-2023)
TR-141597 ETIOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL CON CLASIFICACION DE RIESGO
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. ALTO. CON MODERADA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
1. Tipo de consulta: Consulta de control PPR
**HISTORIA CLINICA DE NUTRICION / BLOQUE 2**
001- 2.1 Antecedentes
** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
PROFESIONAL: [EZRA] EDNA ZORAYA REALPE ARANDA - NIT: 900248093 -
Hipertensión
Registro: 520885 - Especialidad: MEDICINA GENERAL Enfermedad Renal
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. Otra
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
Apertura HISTORIA CLINICA DE NUTRICION del 8-Mar-2024 10:25 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 26-Abr-2018 00:00 am
am: 80 Años ** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
Id: 131780 2.2 OBSERVACIONES:
***

** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **

2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS DE EDAD EN PACIENTE CON CREATININA 1. 58 MG/DL (15-12-2023) TFG 35.33 ML/MIN
CICLO DE VEJEZ, SE LE REALIZA CONSULTA DE NUTRICION EN PROGRAMA
DE NEFROPROTECCIÓN, CUENTA CON ANTECEDENTES DE

1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1

2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020)
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE
DOLOR
8- CA BASOCELULAR EN CARA ( REALIZARON CIRUGIA 2021)
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN.
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL

- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR
VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA
VÍA ORAL

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 60 de 63

PROFESIONAL: [THGR] THAMESIS HERLEY GOMEZ RAMIREZ - NIT:

900248093 - Registro: 1112101391 - Especialidad: NUTRICION CLINICA
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
**Evolución del 8-Mar-2024 10:25 am: 80 Años
Id: 131977
Fecha de grabación: 8-Mar-2024 10:27
am

3. SIGNOS VITALES
Inspección general: NORMAL
Frec. cardiaca: --, Frec. respiratoria: --, Temperatura: --, Peso: 67.0 Kgs.,
Talla: 165 cms., IMC: 24.61 Peso Normal , Perímetro cintura:
--, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 34.74 mL/min (Valor
creatinina=1.58 mg/dL --> Clasificación: Estadio 3B), Estado al llegar:
Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI,
Aparentemente embriagado: NO
Tensión arterial: Sentado: 120 / 80 (Optima / TA Media: 93), Acostado:
--, De pie: --, Cúbito [Link].: --
4. HISTORIA NUTRICIONAL
4.1 Datos Bioquimicos: Creatinina 1.58 mg/dl
4.2 Medicamentos Actuales:
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI
DOLOR VÍA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA
COMIDA VÍA ORAL

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 61 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

4.3 Anamnesis Alimentario: DESAYUNO AREPA CON CHOCOLATE Y CARNE

FRITA 5. ANALISIS Y PLAN
ALMUERZO SANCOCHO DE HUESO CON ARROZ DURANTE EL DÍA Y REFRIGERIOS PEQUEÑOS (5 A 6 TIEMPOS DE COMIDAS
CENA BUÑUELO CON CAFE EN EL DÍA), NO SALTAR COMIDAS PRINCIPALES, ADECUADA HIDRATACIÓN,
4.4 Ingesta Hidrica: 2 VASOS DE AGUA AL DIA ADEMÁS SE DAN RECOMENDACIONES DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE,
4.5 Habito Instestinal: NORMAL DIARIO CONTINUAR CON LA ACTIVIDAD FÍSICA (REALIZA 3 DIAS EJERCICIOS
CARDIOVASCULARES Y 2 DIAS DE FUERZA). *** ? EVITAR CONSUMO DE
4.6 Orina: DIURESIS POSITIVA
AZÚCARES, PANELA, MIEL, HELADOS, BOCADILLOS, TORTAS, POSTRES,
4.7 Actividad Fisica: NO REALIZA
BEBIDAS INDUSTRIALIZADAS. ? LIMITAR EL CONSUMO DE SAL.
5. ANALISIS Y PLAN
CONDIMENTAR CON HIERBAS, ESPECIAS NATURALES. ? EVITAR EL USO DE
5.1 Analisis y Plan de Tratamiento: PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS
CONDIMENTOS O CALDOS MAGGI, RICOSTILLA, TRISASON, SOPAS DE
DEPENDIENTE ECONOMICAMENTE DE ANTECEDENTES
SOBRES, CREMAS DE SOBRES. ? EVITAR CONSUMIR EMBUTIDOS Y
ENLATADOS COMO SALCHICHAS, CHORIZOS, JAMONES, ATÚN, SARDINA
1- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 4/5, CATEGORÍA A1
POR SU ALTO CONTENIDO DE SODIO. ? CONSUMIR CARNES BLANCAS
2- HIPERTENSIÓN ARTERIAL (DIAGNOSTICO ANO 2011)
COMO POLLO SIN PIEL, PESCADO (CONTROL EN INGESTA DE CARNES
3- HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (FECHA DESCONOCIDA)-PACIENTE ROJAS). ? PARA UNA BUENA DIGESTIÓN INCLUYA EN CADA UNA DE LAS
NO ACEPTA SEGUIMIENTO POR UROLOGÍA COMIDAS FRUTAS ENTERAS Y VERDURAS FRESCAS. ? EVITAR CONSUMO DE
4- GASTRITIS CRÓNICA (1980)
ALIMENTOS FRITOS, EMPANIZADOS O GRASOSOS PREFERIR
5- HIPERURICEMIA (FECHA DESCONOCIDA) PREPARACIONES SUDADAS, A LA PLANCHA, A LA PARRILLA, GUISADAS, AL
6- FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO + MAOS (JULIO DE 2020) HORNO O AL VAPOR. ? EVITAR O REDUCIR CONSUMO DE CAFÉ. ? EVITAR
7- ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL (FECHA DESCONOCIDA) - MANEJO DE EL USO DE CUALQUIER TIPO DE SALSA O MAYONESA, MOSTAZA, ETC. ?
DOLOR EVITE PREPARACIONES CON ALTO CONTENIDO DE HARINAS COMO SOPAS,
8- CA BASOCELULAR EN CARA ( REALIZARON CIRUGIA 2021)
SANCOCHOS, SE SUGIERE PREPARACIONES COMO CALDOS DE VERDURAS O
9- HIPOACUSIA BILATERAL (FECHA DESCONOCIDA) EN SEGUIMIENTO POR CREMAS DE VERDURAS. ? GRASAS SALUDABLE SE RECOMIENDA INCLUIR
OTORRINOLARINGOLOGÍA SUSPENDIDO - SE REANUDA ORDEN. CONSUMO DE AGUACATE, ACEITE DE OLIVA, MANÍ, NUECES, SEMILLAS DE
10- OSTEOSINTESIS DE RODILLA (15/06/2023) - POR CAIDA DE SU PROPIA CALABAZAS, LINAZA, ETC
ALTURA - EN CONTROL CON ORTOPEDIA 5.2 Régimen Alimentario: DIETA DE NEFROPROTECCION, HIPOSODICA,
11- DISLIPIDEMIA (FECHA DESCONOCIDA)
CONTROLADA EN FUENTES DE P Y K, CONTROLADA EN AZUCARES SIMPLES
5.3 Plan Alimentario: " Utilice cereales como avena, en agua cruda
" Utilice leche preferiblemente descremada o deslactosada.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO " Mastique bien los alimentos.
" Evite el consumo de alimentos y condimentos irritantes: picantes,
- AMLODIPINO TABLETA 10 MG, 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL
cominos, pimienta, salsas comerciales, embutidos, enlatados, cubitos y
- ENALAPRIL TABLETA 20 MG , 1 TABLETA CADA DIA VÍA ORAL sobre todo las frituras.
- FUROSEMIDA TABLETA 40 MG , 1 TABLETA CADA DÍA VÍA ORAL " Utilice aceites vegetales de oliva o de maíz para sus alimentos.
- ATORVASTATINA TABLETA 40 MG CADA NOCHE VIA ORAL " Recuerde que la falta de descanso, comer a prisa y en horarios
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA SI DOLOR irregulares, una vida sedentaria, contribuyen a la función inadecuada del
VÍA ORAL intestino. Por lo tanto es importante acostumbrar al organismo a una hora
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VÍA ORAL determinada para ir al baño y respetar el horario de las comidas.
- SUCRALFATO TABLETA 1 GRAMO, 1 TABLETA DESPUÉS DE CADA COMIDA " Trate de que sus median mañana siempre sea fruta
VÍA ORAL " Su alimentacion debe estar [Link] en 5 a 6 comidas al dia
" Evite el consumo de, remolacha, Banano, piña, mango maduro,
SE REALIZA VALORACION NUTRICIONAL ENCOTRANDO LA PACIENTE EN zapote " preferiblemente consumir pollo sin piel sin grasa y hueso y
BUENAS CONDICIONES GENERALES. SE PREGUNTAN SINTOMAS pescado
GASTROINTESTINALES:NIEGA EMESI, NAUSEAS, ESTREÑIMIENTO, " No con consumir alimentos fritos
FLATULENCIAS, MAREOS, DIARREA,GASTRITIS, TOLERANDO VIA ORAL, AL " frijoles lentejas garbanzos, y todo tipo de granos pero se debe aplicar
REALIZAR LA ANAMNESISA ALIMENTARIA CONSUME 3 TIEMPOS DE tenica de doble remojo es decir se deja un dia antes en agua y se pone a
COMIDA AL DÍA REFLEJANDO HABITOS DE ALIMENTACION NORMAL . hervir 10 minutos sin sal y esa agua se bota y ahí se preparan en agua limpia
PACIENTE CON APETITO NORMAL . AL REVISAR LOS ULTIMOS EXAMENES esto ayuda a disminuir los alto niveles de acido urico y potasio que presentan
DE LABORATORIO SE ENCONTRO VALOR ALTO DE
" No usar condimentos como ricostilla maggi
Creatinina 1.58 mg/dl trifogon " Café sin cafeina o descafeinado
" Recuerde que los carbohidratos como cerreales almidones y harinas no
se combinan (arroz- papa,yuca-speguettis)
2. . SE REFUERZA EDUCACIÓN NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE " no consumir pan ni productos de panadería, galletas Y tostadas
EN PATOLOGÍAS QUE PRESENTA EL PACIENTE, CONSUMA VARIAS COMIDAS integrales " evitar el uso de alimentos industrializados panela y azucar

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 62 de 63

" para los caldos usar platano, zapayo y zanahorias. Guineo verde

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7 Cloud - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 63 de 63

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: CC 2461452 VARELA CARDONA PEDRO ANTONIO Mas, 81 Años (8-Abr-1943)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Fecha de ingreso al servicio: 8-Mar-2024 08:32 am

habichuelas, cidra. Servicio de egreso: NUT1 NUTRICION
" Como complemento de almuerzo (arroz, papa amarilla (frio), Fecha y hora de egreso: 8-Mar-2024 08:32 am
verduras, platano verde cocido o guineo verde cocido) Remitido a: MEDICINA GENERAL / EMSSANAR S.A.S
" Las ensaladas se consumen antes del almuerzo Documento de venta asociado
" el atun y los alimentos enlatados se deben purificar con agua TR-147327
hirviendo. " Consumir lacteos deslactosados Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
" Para los caldos usar carnes magras, pechuga de pollo, pescado huevos
" No consumir alimentos como carnes rojas (res -cerdo) embutidos,
enlatdos, viceras, hígado, no huesos de res o de cerdo tomate y productos de
panadería
5.4 Recomendaciones Nutricionales: SE LE DAN LA RECOMENDACIONES
ADECUADAS DE ALIMENTACION DONDE SE RECOMIENDA UNA DIETA PROFESIONAL: [THGR] THAMESIS HERLEY GOMEZ RAMIREZ - NIT:
HIPOPROTEICA CON UN CONSUMO DE 0.8 GR X KG DE PESO DON DE Y 900248093 - Registro: 1112101391 - Especialidad: NUTRICION CLINICA
EVITAR EL CONSUMO DE ALIMENTOS FRITOS Y HARINAS, AZUCAR [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
AUMENTAR EL CONSUMO DE CARBOHIDRATOS DE COMPLEJOS DE ORIGEN
OREGANICOS COMO VERDURAS VEGETALES FRUTAS CEREALES Y SE LE
RECOMIENDA LA ACTIVIDAD FISICA ADECUADA Y AUMENTAR EN EL
CONSUMO DE AGUA
SE LE INDICA REALIZAR UNA ALIMENTACION BAJA EN HARINAS Y
ALMIDONES EN SUS COMIDAS PRINCIPALES PUEDE USAR ALIMENTOS
COMO CEREALES Y VEGETALES CRUDOS , SE RECOMIENDA AUMENTAR EL
CONSUMO DE FRUTAS CON BAJO INDICE GLICEMICO COMO FRESAS MORAS
MARACUYA AGUACATE Y VEGETALES CRUDOS PARA ENSALADAS ADEMAS
DE TENER EN CUENTA NO COMBIANAR ALMIDONES CON CEREALES YA QUE
PUEDE GENERAL ALTOS PICOS DE GLICEMIA
SE LE INDICA QUE DEBE EVITAR EL CONSUMO DE ALIMETOS PROCESADOS
O INDUTRIALIZADOS YA QUE SON ALIMENTOS DE RAPIDA ABSORCION Y
GENERA ELVACION DE LOS VALORES DE GLICEMIA EN SANGRE
SE LE DAN LA RECOMENDACIONES ADECUADAS DE ALIMENTACION DON DE
SE LE INDICA EVITAR EL CONSUMO DE ALIMENTOS FRITOS Y GRASASOS
COMO MANTEQUILLAS MAYONESAS Y TODO TIPO DE SALSAS, TAMBIEN SE
LRECOMIENDA EVITAR EL CONSUMO DE CARNES GRASOSAS COMO DE
CERDO Y PIEL DE POLLO Y PRIORIZAR PREPARACIONES COMO ASADOS, AL
HORNO, COCIDOS
ADEMAS SE DEBE TENER EN CUENTA QUE EL CONSUMO DE LOS
MEDICAMENTOS JUEGA UN PAPEL PRIMORDIAL PARA MEJORAR LOS
VALORES PARA CLINICOS ELEVADOS.
6. HOSPITALIZACION
6.1 Antecedentes de Hospitalización: NIEGA
6.2 Hospitalización Actual (Ultimo Semestre): No
6.3 Asociado a Enfermedad Renal Cronica: No
6.4 Diagnostico de Hospitalización: NIEGA
7. DIAGNOSTICO CIE 10
Documento de venta: 768951329701-TR-147327
Principal de consulta: [N189 ] INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO
ESPECIFICADA - Impresión diagnostica
Relacionado a la consulta: [E785 ] HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA
Relacionado a la consulta: [I10X ] HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. m. R-FAST 8.7 Cloud [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ] HCABEZAS