ESCLERODERMIA

Samuel Jovany Gaspar Rodriguez

R2 Medicina De Rehabilitation
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Introduccion
• La esclerodermia es una enfermedad crónica del
tejido conectivo caracterizado por la triada de
vasculopatía, fibrosis debido a depósito excesivo de
colágeno con componentes de matriz
extracelular y autoinmunidad.

C Denton. Advancesin pathogenesisand treatmentof systemicsclerosis. ClinicalMedicine 2015 Vol15, No 6: s58–s63 D

Khanna. Diagnosis and treatmentof systemicand localizedsclerodermaExpert Rev. Dermatol. 6 (3), 287-302 (2011)
 Clasificaciónde esclerodermia
Esclerosis
cutánea
Esclerosis
sistémica (SSc) Involucro visceral
(esófago,
Categorías pulmonesy
de sistema vascular)
esclerodermia
Esclerodermia Afectapiel y/o
localizada (LoS) tejido subcutáneo
y músculo.

M Figueiroa-Careta, R Romiti. Localizedscleroderma: clinicalspectrumand therapeuticupdate. AnBrasDermatol. 2015;90(1):62-73.

 Clasificaciónde esclerodermia
Esclerosis
cutánea
Esclerosis
sistémica (SSc) Involucro visceral
(esófago,
Categorías pulmonesy
de sistema vascular)
esclerodermia
Esclerodermia Afectapiel y/o
localizada (LoS) tejido subcutáneo
y músculo.

M Figueiroa-Careta, R Romiti. Localizedscleroderma: clinicalspectrumand therapeuticupdate. AnBrasDermatol. 2015;90(1):62-73.

Clasificación
Subtipos de esclerosis
sistémica
Característicasde Esclarodermia Esclerodermia limitada Esclerodermia difusa
enfermedad
Involucro de piel Distal a codos, rodillas, cara Extremidades proximales y
distales, cara y tronco

Fenómenode Raynaud Puede preceder cambios en Ocurre simultáneamente o

la piel. 1-2 años antes de inicio de
enfermedad cutánea
Involucro de órganos Gastrointestinal Enfermedad pulmonar
internos hipertensión pulmonar intersticial, renal, cardiaco

Capilares de lecho Dilatación sin goteo Dilatación con goteo

Anticentromeros AntitopoisomerasaI
ungueal
Progresión lenta, mejor Curso agresivo, con riesgo
Anticuerpos antinucleares pronóstico excepto cuando de involucro visceral
Cursode enfermedad y hay hipertensión pulmonar temprano.
pronóstico
D Khanna. Diagnosis and treatmentof systemicand localizedsclerodermaExpert Rev. Dermatol. 6 (3), 287-302 (2011)
 • Cualquiera de las variantes puede existir en
conjunto con otros síndromes de tejido conectivo en
los que la esclerodermia se encuentra presente
como en lupus eritematoso sistémico y polimiositis.
D Khanna. Diagnosis and treatmentof systemicand localizedsclerodermaExpert Rev. Dermatol. 6 (3), 287-302 (2011)
 Epidemiologí
a
2-4:
1
Pico de incidencia en la 5ª década de Incidencia
vida. Los: 0.3 a 3 casos por 100,000 hab
Estudios recientes han encontrado inicio en un año.
más temprano en pacientes Ssc: Muy baja,<10 por 1 millón/año
afroamericanos. observados en Europa y Japon.

M Figueiroa-Careta, R Romiti. Localizedscleroderma: clinicalspectrumand therapeuticupdate. AnBrasDermatol. 2015;90(1):62-73.

 Característicasde cohorte EUSTAR
Hombres
Mujeres
Númerode pacientes

Edad
Allanoreet al. Systemicsclerosis. NatureReviews, DiseasePrimers. 23 April2015 Vol1
(años)
Etiologí
• La etiología exacta no se conoce.
a• La esclerodermia no se hereda sin embargo la
predisposición genética juega un rol importante.

• Factores ambientales que pueden contribuir como

desencadenantes incluyen exposición a:

sílice solvente radiación

s
Allanoreet al. Systemicsclerosis. NatureReviews, DiseasePrimers. 23 April2015 Vol1
Etiología

Agente
etiológico

Predisposición genética

Alteraciones vasculares y
Activaciónde células endoteliales.
endoteliales
Atracción y adhesión de
leucocitos. Oclusión vascular.
Hipoxia tisular.

Inflamación crónica
Activación de linfocitos T y B.
Producción de citocinas

Fibroblasto Fibrocito Célulasendoteliales

s s

Miofibroblasto
s

VASCULOPATÍA Y TEJIDO
FIBRÓTICO

Pulmó Piel Corazó

n n
[Link]
e
Fisiopatologí
a Lesiones vasculares graves fibroproliferativas
de arteriolas y arterias pequeñas.

Depósitoexcesivo y progresivode colágeno y

matriz extracelular en piel y
órganos.

Alteraciones en la inmunidad celular y

humoral.
Allanoreet al. Systemicsclerosis. NatureReviews, DiseasePrimers. 23 April2015 Vol1
Fisiopatologí
a

Allanoreet al. Systemicsclerosis. NatureReviews, DiseasePrimers. 23 April2015 Vol1

Gilbaneet al. Sclerodermapathogenesis: a pivotalrole forfibroblastsas effectorcells. ArthritisResearch& Therapy2013, 15:215
 Esclerodermia localizada (LoS)
• También conocida como morfea.

• Existen varios tipos de LoS, todos se caracterizan

por engrosamiento de la piel con cantidades
aumentadas de colágeno en lesiones induradas.

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 Esclerodermia localizada (LoS)
• Mejor pronóstico que el tipo sistémico.
• Las formas superficiales se resuelven para los 3
años y son benignas.
• Un subtipo de esclerodermia lineal (coupe de
sabre) se ha asociado con anomalías neurológicas
incluyendo atrofia progresiva hemifacial y crisis
convulsivas.

M Figueiroa-Careta, R Romiti. Localizedscleroderma: clinicalspectrumand therapeuticupdate. AnBrasDermatol. 2015;90(1):62-73.

 Esclerodermia localizada (LoS)
Subtipos Lesiones
Tejido involucrado Localización
Clasificación
Superficial Lesiones ovaladas Limitadaa dermis Tórax
Morfea Induración
Profundo profunda
Dermis y tejido
subcutáneo (SC)

Tronco y Induración lineal Dermis y tejido Tórax y

extremidades (sc) extremidades
Morfea lineal
Cabeza Dermis Cara y cuero
frontoparietal cabelludo

4 o más placas > 3 Limitadoa dermis Difuso (excepto en

cm cara y manos)
Morfea
generalizada
Combinación de 2
Morfea mixta o más subtipos

M Figueiroa-Careta, R Romiti. Localizedscleroderma: clinicalspectrumand therapeuticupdate. AnBrasDermatol. 2015;90(1):62-73.

Esclerosis sistémica
• La esclerosis sistémica es la enfermedad más grave
dentro del espectro de esclerodermia y representa
un reto clínico con alta morbilidad y mortalidad.

• Se considera como una enfermedad de la

reparación del tejido conectivo complicaciones.

C Denton. Advancesin pathogenesisand treatmentof systemicsclerosis. ClinicalMedicine 2015 Vol15, No 6: s58–s63

Cuadro clínico
Órganos afectados

Allanoreet al. Systemicsclerosis. NatureReviews, DiseasePrimers. 23 April2015 Vol1

Subtipos clínicos
Esclerosis sistémicacutánea Esclerosis sistémica cutánea
limitada: difusa:
✓Esclerosis distal en piel ✓Esclerosis de piel en
✓Largo antecedente de extremidades proximales y tórax
✓Antecedente reciente de
fenómeno de Raynaud
✓Complicaciones tardías fenómeno de Raynaud
✓Involucro renal y cardiaco
frecuentes
✓Alta frecuencia de fibrosis
✓ Hipertensión pulmonar arterial y pulmonar grave
enfermedad gastrointestinal grave

CP Denton, D KhannaSystemicsclerosis. TheLancet. April13, 2017. [Link]

 Esclerodermia sine:
Síndrome de sobreposiciónde
✓Fenómeno de Raynaud esclerosis sistémica
✓ Esclerosis sistémica típica ° Uno de los 3 subtipos
serológica con datos en
capilaroscopía clínicos con datos de otra(s)
enfermedades
✓ Sin engrosamiento de la piel
✓ Manifestaciones vasculares reumatológicas.

CP Denton, D KhannaSystemicsclerosis. TheLancet. April13, 2017. [Link]

Pie
l

Fibrosis de inicio rápido y posteriormente de progresión lenta.

Piel indurada y engrosada con disminución de los pliegues y ausencia de vello.
Cambios en apariencia facial; prurito, alteraciones en la pigmentación. Lesiones
“sal y pimienta”.
Limitación de movilidad de articulaciones debido a involucro
cutáneo.
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Pie palidez cianosi rubo
s r

l Fenómeno
de
Raynaud

Ulceración Gangrena Autoamputació

digital seca n
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Musculoesquelético
✓ Artralgias
✓ Poliartritis inflamatoria
✓ Fricción de tendones
✓ Calcinosis subcutánea
✓ Contracturas de
articulaciones pequeñas y
grandes

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Hipertensión pulmonar
•Afecta a un 15% de pacientes
con esclerosis
sistémica.
• Ocurre con mayor
frecuencia en pacientes con
esclerodermia limitada.
• La detección temprana ha
mejorado el pronóstico.

CP Denton, D KhannaSystemicsclerosis. TheLancet. April13, 2017. [Link]

Hipertensión pulmonar
° Ecocardiograma
doppler transtorácico
° Mediciones anuales de
DLCO
° Cateterismo cardiaco
Estándar de oro para
diagnóstico
confirmatorio.

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Fibrosis pulmonar
°Un 40-80% de los pacientes
desarrollan fibrosis pulmonar, un
20-30% presentan enfermedad
intersticial
progresiva.

°Restricción grave a los 5 años

de inicio de síntomas.
°Estertores en ”velcro” signo
característico a la
auscultación.
°Medición cada 4-6 meses de
DLCO.

TAC de alta resolución

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 Manifestaciones gastrointestinales
• Afecta a la mayoría de
los pacientes, varía en
gravedad.
• Tracto GI superior es
afectado con mayor
frecuencia.
• Reflujo gastroesofágico
• Distensión abdominal
• Constipación
• Diarrea e Incontinencia
anorectal

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• Ectasia vascular gástrica
antral Puede ocasionar anemia, fatiga extrema y
•
debilidad.
• Se ha asociado con anticuerpos anti-RNA en
algunos estudios.
• Se acompaña de pérdida de peso y malnutrición.

• Se recomienda realizar serie

esofagogastroduodenal y prueba de
aliento.
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Crisis renal
• Desarrollo de microangiopatía trombótica
hipertensión de fase acelerada y daño renal agudo
progresivo.

• Aproximadamente un 25% de los pacientes con

esclerodermia presentan crisis renales con
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 ANTICUERPOS EN ESCLERODERMIA
Anticuerpos Prevalencia (%) Asociación
Anticentrómero 20-30 clínica
Esclerodermia limitado,
Síndromede Crest, HTP
Antitopoisomerasa 15-20
Escleroderma difuso,
(anti-Scl-70) enfermedad pulmonar
intersticial
Anti-PM-Scl 2-3 Polimiositis/overlap
escleroderma
AntiTo/Th 2-5 Escleroderma limitado
20 Escleroderma difuso
Anti-RNA polimerasa
4 Escleroderma difuso,
Antifibrillarin Anticuerpos miositis

20-25 Síndrome
anticardiolipin secundari
a o
antifosfolípidos
D Khanna. Diagnosis and treatmentof systemicand localizedsclerodermaExpert Rev. Dermatol. 6 (3), 287-302 (2011)
 Capilaroscopía

Garra et al. Capilaroscopía en el diagnósticode las enfermedades autoinmunes sistémicas RevMéd Urug2012; 28(2): 89-98
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Puntaje ≥9 es diagnóstico
definitivo de esclerosi
sistémica. s

KhannaD, FransenJ, et al. 2013 classification

criteriaforsystemicsclerosis: an
American Collegeof Rheumatology/European
League againstRheumatismcollaborativeinitiative.

ArthritisRheum. Nov 2013; 65(11): 2737-47

Diagnóstico
diferencial
Fibrosis sistémicanefrogénica
Fascitis eosinofílica
Síndrome eosinofilia-mialgia
Enfermedad injerto vs
huésped Porfiria cutánea
tardía Escleromixedema
Escleroedema
adultorum
Escleromixedem Escleroedem
a a adultorum

A Tyndalla,S Fistarol. Thedifferentialdiagnosis of systemicsclerosis. CurrOpinRheumatol2013, 25:692–699

Tratamiento
Enfermedad pulmonar
intersticial
✓ Ciclofosfamida
✓ Mofetil micofenolato
✓ Azatioprina
✓ Trasplante de células Hipertensión pulmonar arterial
hematopoyéticas en algunos
✓ Antagonistas de receptores de
centros
endotelina
✓ Análogos de epoprostenol
✓ Inhibidores de fosfodiesterasa

CP Denton, D KhannaSystemicsclerosis. TheLancet. April13, 2017. [Link]

Renal Gastrointestinal
Los glucocorticoides Tratamiento anti reflujo
pueden precipitar una ✓Procinéticos
crisis renal, se deben ✓Cambios alimentarios
mantener dosis de 10-15 mg Valoración por
IECAs Gastroenterologo

vasculopatia Digital
Bloqueadores de los canales de calcio
Fluoxetina
EpoproestenolIV en casos de Isquemia
Grave

CP Denton, D KhannaSystemicsclerosis. TheLancet. April13, 2017. [Link]

Piel o musculo esquelético Otras manifestaciones -
-Metorexate (de elección Calcinosis:
para artritis inflamatoria). - Bifosfonatos,
Mofetil Micofenolato agentes quelantes
-Dosis bajas de prednisona Cirugía excisional
(10-15mg/día) -Cambios en la pigmentación:
Láser

CP Denton, D KhannaSystemicsclerosis. TheLancet. April13, 2017. [Link]

Estudios clínicos en esclerosis
sistémic
a

Allanoreet al. Systemicsclerosis. NatureReviews, DiseasePrimers. 23 April2015 Vol1

Allanoreet al. Systemicsclerosis. NatureReviews, DiseasePrimers. 23 April2015 Vol1
Complicacione
s Infarto digital Miositis

Complicaciones
más frecuentes

Falla renal Infecciones de herida

CP Denton, D KhannaSystemicsclerosis. TheLancet. April13, 2017. [Link]

Pronóstico
• La supervivencia en pacientes con enfermedad
cutánea difusa ha mejorado significativamente.
• Actualmente la sobrevida a 5 años es estimada en
80%; en aquellos pacientes con enfermedad
limitada es de 90%.
• El involucro pulmonar es la causa más común de
muerte.
CP Denton, D KhannaSystemicsclerosis. TheLancet. April13, 2017. [Link]
Conclusiones personales
• La escleroderma es una enfermedad heterogénea
con diversas manifestaciones y un curso clínico
impredecible. A pesar de que el diagnóstico
inmunológico y clínico se establece en la mayoría
de los casos, la detección temprana y las
intervenciones terapéuticas son indispensables
prevenir las etapas de fibrosis de la enfermedad.