FECHA/HORA: 07/04/2025 hora: 2:39 PM
I. ANAMNESIS: Directa ( X ) Indirecta ( ) Mixta () Informante:
Nombre y Apellido: Víctor Robles García
Edad : 51 años
Fecha de nacimiento: 17/04/1973
Lugar de Nacimiento (Localidad/Prov/Dist/Dpto) : Lima , Lima - Jesús María
Raza : Mestizo
Sexo : Masculino Procedencia: Lima Tiempo de Procedencia: Desde que nació.
Ocupación : Por el momento no labora.
Grado de Instrucción: Educación superior- universitaria completa.
Religión : Católico
Estado Civil : Conviviente
Domicilio actual : José María Plaza n°483
Seguro de Salud SIS: X PARTICULAR: Otro:
Persona responsable : Teléfono: 989717060
Forma de Ingreso :Emergencia Fecha y hora de Ingreso Pabellón: 26/03/2025
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad : 7 días
Forma de inicio : Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas y signos principales : Mareos, disnea, visión borrosa y palpitaciones.
Relato Cronológico:
El paciente refiere que 7 días atrás tenía apoyo de cánula binasal por oxigenoterapia y se estaba dirigiendo al baño y es allí que
presentó mareos al mínimo desplazamiento, seguido de debilidad de miembros inferiores y sensación de desvanecimiento y fue
regresado a su cama.
Luego, 5 días antes de su ingreso informa que presentó mareos,visión borrosa y palpitaciones con color del tórax de carácter
opresivo. Luego 2 días antes del ingresar presentó la necesidad de usar más oxígeno por la cánula binasal a 5 LT. y continuaba con
palpitaciones y dolor torácico opresivo, con fiebre de unos 38°C. A su ingreso, presentó dolor corporal generalizado, palpitaciones
en reposo, mareos y disnea y es llevado a un hospital Santa Rosa, pero no lo aceptaron y fue trasladado a emergencia de este
hospital, Arzobispo Loayza.
Funciones biológicas
Apetito: Ligeramente aumentado
Sed: Conservado.
Deposiciones : Conservado.
Orina : Conservado.
Sueño: Disminuido.
Variación de peso
Estado de ánimo: Anímicamente preocupado y estado general cansado.
3. ANTECEDENTES
4. ANTECEDENTES GENERALES
Material: Noble Servicios básicos: luz (si ) agua (si ) desagüe (si)
Vivienda
# habitaciones: 3 # personas por habitación: 1
Crianza de animales : Niega
Alimentación Tipo:Balanceada a predominio de: Carbohidratos / proteínas.
Aspecto socioeconómico: Bajo
Viajes / residencias anteriores: Niega
Ocupaciones anteriores : Ingeniero en Sistemas.
PROGRAMA DE INMUNIZACIONES
Vacunas de la infancia: TODAS
Fiebre amarilla: NO REFIERE Hepatitis B : NO REFIERE Influenza: NO REFIERE Neumococo: NO REFIERE
COVID-19: 4 DOSIS
Otros NO REFIERE
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Nacimiento: NORMAL SIN COMPLICACIONES
Desarrollo psicomotor: ADECUADO
ANTECEDENTES GINECO-UROLÓGICOS
RC: NO APLICA FUR:NO APLICA Menarquia: NO APLICA Menopausia:NO APLICA
Pruebas recientes: (Papanicolaou, mamografías, ecografía mamaria, colpo, ecografía prostática, PSA, etc)
PAPANICOLAO: NO APLICA
MAMOGRAFÍA: NO APLICA
ANTECEDENTES SEXUALES (registrar disfunciones sexuales):
IRS: NO RECUERDA URS: NO RECUERDA # PS: NO CONTRIBUTIVO
Relaciones sexuales con mujeres: SI
Relaciones sexuales vía anal:NIEGA
Relaciones sexuales con Trabajadores(a) Sexuales: NIEGA
Método Actual: NA tiempo de uso:NA
Anticonceptivo Previos:NA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (Tuberculosis, DM2, HTA, hepatitis, cáncer, trastornos de la alimentación, apendicectomía, etc)
ENFERMEDADES / CIRUGÍAS Inicio Términ TRATAMIENTO dosis/intervalo COMENTARIO
o
FENOMENO DE RAYNAUD HACE 10
SECUNDARIO AÑOS
ESCLEROSIS SISTÉMICA HACE 1
AÑO
HIPERTENSION PULMONAR HACE 1 tratamiento de 2 semanas con sildenafilo
AÑO 50mg c/12h.
CANDIDIASIS ESOFÁGICA 2022
Otros tratamientos de uso regular: NIEGA
Alergias Fármacos: NIEGA Otros: NIEGA
Traumatismos: NIEGA
Hospitalizaciones COLECISTECTOMÍA HACE 10 AÑOS
previas APENDICECTOMÍA (9 AÑOS
GS y Factor Rh: DESCONOCE Transfusiones: NIEGA
Contacto TBC (última radiografía de tórax): NO RECUERDA
Última evaluación oftalmológica/odontológica: NO REFIERE
HÁBITOS TIPO CANTIDAD INICIO TERMINO
NOCIVOS
Alcohol OCASIONAL
Tabaco NIEGA
Drogas NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
- MAMÁ : PARÁLISIS FACIAL.
- PAPÁ: CARDIÓPATA,HIPERTENSO.
DEMÁS HERMANOS APARENTEMENTE SANOS
4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS
Piel y faneras: prurito nevus X lesiones Palidez petequias equimosis
Aparato Locomotor: rigidez artralgias mialgias X rigidez
Cabeza: cefalea traumatismo
Ojos: anteojos X diplopía dolor ocular escotomas nistagmos fotofobia
Oídos: tinnitus hipoacusia secreciones otalgia acúfenos vértigo
Nariz: epistaxis anosmia rinorrea
Faringe: disfagia odinofagia
Cuello: dolor rigidez tumoraciones bocio
Mamas: mastalgia secreciones tumoraciones
Aparato Respiratorio: disnea X hemoptisis expectoración tos cianosis
Aparato Cardiovascular: ortopnea Precordalgia palpitaciones claudicación
melena epigastralgia acolia nauseas X vómitos X melena
Aparato Gastrointestinal: diarrea hematoquezia estreñimiento pirosis hematemesis pirosis
hematuria disuria incontinencia nicturia enuresis coluria
Aparato Urinario: lumbalgiaa cólico renal dispareunia poliuria incontinencia
mareos X convulsiones alteración de la conciencia alteración de la conducta
Sistema Nervioso: paresias parestesias
II. EXAMEN FÍSICO (Fecha/hora): hrs.
1. FUNCIONES VITALES:
PA : 100/60 FC : 78 lpm Tº :36.6 C°
FR : 20 SO2 : 94 % FiO2: 28%
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Peso :60 Kg. Talla: 1.60 m. IMC:23.4
2. EXAMEN GENERAL
Aspecto General:
edad aparente de acuerdo con edad cronológica: Sexo: Masculino Nivel de conciencia:
estado general: REG estado de nutrición: REN estado de hidratación:REH
gravedad de enfermedad: curso de enfermedad: Progresivo Facies: Fascie anémica y terrosa
signo(s) que llama(n) la atención: Esclerodactilia , estertores
Posición: Semi Fowler arreglo personal y vestido: Actitud frente al evaluador:
Piel y anexos: Piel poco elástica , seca , MS Tiempo de llenado capilar: <2 segundos
Tejido celular subcutáneo: no edemas
Sistema osteomioarticular:
Linfadenopatía: NO PRESENTA
3. EXAMEN REGIONAL
CABEZA : Normocéfalo , no presencia de tumoraciones ni cicatirces
Escleras: Normales Conjuntivas: no evaluables Pupilas: isocoricas , fotoreactivas
Ojos
Córneas: Párpados: indurados Nistagmos: no presentes
Nariz : No lesiónes en la mucosa nasal , no desviación del tabique nasal , no epistaxis
Boca:
mucosa oral sin lesiones , no lengua leucoplásica , no desviación de la misma no coartaciones
Orofaringe:
CUELLO
Tiroides: no palpable
No ingurgitación yugular, no presencia de adenopatías
MAMAS
TÓRAX Y PULMONES
Inspección: Leve tórax excavatum , no tumoraciones , no cicatrices , piel indurada y brillosa ,
Amplexación: buena amplexación
Palpación: Vibraciones vocales: Disminución de las vibraciones vocales
Frémito: disminuido
Percusión:
Murmullo vesicular:.MV pasa bien en HTI , MV disminuido en base de HTD
Auscultación Ruidos agregados:Auscultación de escasos estertores
Auscultación de la voz: egofonía Soplos: no presencia de soplos
CARDIOVASCULAR
Inspección: no edema pretibial , no cianosis central ni periférica , no
Palpación: no choque de punta
Percusión: presencia de Matidez cardiaca
Auscultación Ruidos cardiacos : Rítmicos de buena Soplos: no presencia de soplos
intensidad
PULSOS femora
radial carotideo axilar humeral Poplíteo pedio tibial posterior
PERIFÉRICOS l
Derecho ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierdo ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
ABDOMEN
Inspección:no RHY, no edema pretibial , no cicatrices , no eventraciones , cicatriz umbilical no protruida
Auscultación: RH presentes
Percusión: Timpánico
Superficial:.Blando depresible , no doloroso a la palpación superficial , Presencia de piel tersa en todo el
Palpación: campo abdominal
Signo de Murphy (- ) Mc Burney (- ), HEPATOMEGALIA (- )
Tacto rectal: no evaluado
GENITOURINARIO
Examen Pélvico:
Próstata: Próstata de consistencia firme, bordes regulares, PPL (- ) PRU (- )
superficie lisa, no dolorosa , micción sin dificultad. No
disuria ni urgencia.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Nivel de conciencia:LOTEP
Funciones Intelectuales superiores: (memoria, calculo mental, atención, score minimental, etc): Conservado en buenas condiciones
Lenguaje: no hay dislalia
Bipedestación y marcha: no evaluable
Coordinación y equilibrio (índice naríz, talón rodilla, diadococinesia, Romberg):
pasiva: leve movimiento articular
Motilidad
activa: El paciente realiza movimientos activos de todas las articulaciones sin dificultad ni dolor
Fuerza muscular: conservada Trofismo: conservado
FLAPPING (- )
REFLEJOS Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Osteotendinosos
coracobraquial ++ ++ Cubitopronador ++ ++
bicipital ++ ++ suprarotuliano ++ ++
tricipital ++ ++ patelar ++ ++
estiloradial ++ 2+/2+ aquileano ++ 2+/2+
Mucosos
corneal Presente Presente faríngeo
Patológicos
Hoffman - - clonus - -
Babinski - - succión - -
Sucedáneos - -
prensión - - Otros:
palmomentoniano - -
Superficial (térmo-algesia, táctil):
Sensibilidad Profunda (barestesia, barognosia, batiestesia, cinestesia, etc.):
PARES CRANEALES
Olfatorio : percibe correctamente los olores
Óptic Agudeza visual: miopía Campo visual: intacto
o Fondo de ojo: normal , NO papiledema ni adenopatías.
Oculomotor común : movimientos oculares normales
Patético : Alineación ocular normal
Trigémino : Sensibilidad conservada. Reflejo corneal presente. Masticación simétrica y fuerte.
Oculomotor externo :
Facial : Mímica facial simétrica. Cierre ocular y sonrisa normales.
Estatoacústico : Audición bilateral normal. No hay vértigo ni pérdida de equilibrio.
Glosofaríngeo : Función del glosofaríngeo conservada: reflejo nauseoso presente, sensibilidad faríngea intacta y deglución normal.
Vago :Función del nervio vago conservada: elevación simétrica del paladar, voz y deglución normales.
Espinal : Función del espinal conservada: fuerza normal en esternocleidomastoideo y trapecio, movimientos simétricos.
Hipogloso : Función del hipogloso conservada: lengua centrada, sin desviación ni fasciculaciones, movilidad normal.
Signos meníngeos ( rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski): NO PRESENTES
Diagnóstico Sindrómico o por Problemas de Salud
1. Policitemia
2. Síndrome Distress Respiratorio
3. Fenómeno de Raynaud
Impresión Diagnóstica Código :
1. IRA Tipo 1 J96.00
2. Esclerosis Sistémica M34
3. Condiloma en región genital A63.0
TRATAMIENTO :
MEDICAMENTO EN DOSIS FRECUENCIA V.A F.F CANTIDAD
CDI
CEFTAZIDIMA 2GR C/8 H EV AMP 06
LEVOFLOXACINO 750MG C/24 H VO TAB 01
ENOXAPARINA 40MG C/24 H SC AMP 01
BROMURO DE 02 PUFF C/6 H INH AERO 01
IPRATROPIO
BUDESONIDA 02 PUFF C/ 12 H INH AERO 01
200 MG
CFV + DIURESIS
OMEPRAZOL 40 MG C/24 H EV AMP 01
Plan de Trabajo (Exámenes de ayuda diagnóstica / procedimientos médico-quirúrgicos / Interconsultas / Otros)
a. Hemograma completo
b. AGA
c. Ekg
d. VSG
e. Proteína C reactiva
f. Broncoscopia
g. Ecocardiografía
Médico Asistente Médico Residente Interno de Medicina
(Firma, sello y colegiatura) (Firma, sello y colegiatura)
DISCUSIÓN
En el plan de trabajo que se vio en el Hospital no le solicitaron varias pruebas importantes como el
VSG, yo pienso que sería recomendable debido a que puede mostrar alguna inflamatoria que esté
pasando en su [Link], también le pediría una prueba de Proteína C Reactiva porque
ayudaría a diagnosticar el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en el [Link] otro
lado, también se recomendaría una Broncoscopia para poder comprobar la causa del problema
pulmonar que tiene este paciente y llegar al tratamiento indicado.
VIDEO: [Link]
