ACTA DE ENTREGA DE BIENES PATRIMONIALES
En la Oficina de siendo las horas del día
de : del año 2022 , se r ealiza la entrega de cargo por parte del (Cargo
Nombres y Apellidos del que entrega) identificado con DNI N°
con domicilio en en su condición laboral de · en la
oficina de (Oficina/Órgano) del Gobierno Regional de Madre de Dios, hace
entrega de cargo al Sr(a) (ita) (Nombre y Apellido del que recibe) con DNI N°
en cumplimiento de lo establecido en la Directiva Nº.001-2014-GOREMAD-GRPPYAT/SGDIEI
"NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ENTREGA Y RECEPCION DE CARGO PARA
FUNCIONARIOS Y SERVIDORES DEL GOBIERNO REGIONAL DE MADRE
OBSERVACIONES:
ENTREGUÉ CONFORME RECIBÍ CONFORME
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
DNI . DNI .
Ce/. . Ce! .
Nota.- El Funcionario o Servidor que recibe el cargo no firmará el Acta de Entrega/Recepción sin antes
contar con los Anexos 1,2 3,4,5 y 6 debidamente llenados en lo que le corresponda. Caso contrario
deberá anotar las observaciones encontradas
ANEXO 02
ENTREGA DEL ACERVO DOCUMENTARIO ATENDIDO
NºDE TIPO DE NUMERO DEL CANTIDAD UBICACION ESTADO O
ORDEN DOCUMENTO DOCUMENTO DE SITUACIÓN
(Serie FOLIOS
Fecha---------------------
OBSERVACIONES
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ENTREGUÉ CONFORME RECIBI CONFORME
Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos
DNI N° DNI N°
ANEXO 03
SITUACIÓN DE LOS DOCUMENTOS PENDIENTES DE ATENCIÓN
Nº DE TEMA/ DENOMINACION SITUACION O NIVEL DE AVANCE
ORDEN
RECOMENDACIONES:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha …..……………………..
ENTREGUÉ CONFORME RECIBI CONFORME
Nombre y Apellidos Nombre y Apellidos
DN DNI
ANEXO 04
CARGO DE PERSONAL POR ASIGNACION DE BIENES EN USO
Local Responsable DNI
Dependencia Cargo
Oficina / Tipo de
Área Afectación
INVENTARIO DE BIENES ASIGNADOS
CARACTERISITCAS Codigo
ITEM Descripcion Marca Modelo Seri Color Otros Estado Patrimonial
e Datos
ENTREGUÉ CONFORME RECIBI CONFORME
------------------------- --------------------------------- ------------------------------------
Nombre y Apellidos V°B° ControlPatrimonial Nombre y Apellidos
DN DNI
NOTA: LOS BIENES MUEBLES DESCRITOS EN LA PRESENTE ORDEN QUEDAN BAJO RESPONSABILIDAD DEL FUNCIONARIO O
SERVIDOR QUE LOS RECIBE, QUIEN ESTA EN LA OBLIGACION DE UTILIZARLOS CORRECTAMENTE ADEMAS DE VELAR POR SU
CONSERVACION Y CUSTODIAY SI RESULTARAN SUSTRAIDAS, DAÑADAS O DESTRUIDOS POR SU DESCUIDO O NEGLIGENCIA
SERAN REPUESTOS PREVIA DETERMINACION DEL GRADO DE RESPONSABILIDAD
ANEXO 05
RELACION DE ARCHIVOS ELECTRONICOS CONTENIDOS EN LA COMPUTADORA
Clave de Acceso o Contraseña …………………………
N° de TEMA/ DENOMINACION NOMBRE DEL RUTA DEL ARCHIVO OBSERVACIONES
Ord ARCHIVO (en la PC.)
Fecha …………………………………..
ENTREGUÉ CONFORME RECIBI CONFORME
Nombre del trabajador que Entrega el cargo Nombre del trabajador que Recibe el
cargo
DNI DNI
Nota: La relación de archivos deberá estar clasificada de ser el caso en sub directorios a efectos
de facilitar la ubicación del archivo
ANEXO 06
ACTA DE COMPROMISO Y DECLARACIÓN JURADA DE NO RETIRAR
INFORMACIÓN Y DE CONFIDENCIALIDAD
Por el presente documento el suscrito: …………………………………………………………... identificado
con DNI Nº ……………………………………………… con ·domicilio en ……...…………………………………………. al
cesar en el cargo de ………………………………………………… que ejercí durante el periodo de
……………………………… hasta ……………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO
1. Que no he retirado, ni retiro documentación confidencial del Gobierno Regional de Madre De Dios, ni
en medio físico, ni electrónico
2. Conocer los alcances de la Ley Nº 27588 Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades
de Funcionarios y Servidores Públicos, así como de las personas que presten servicios al estado
bajo cualquier modalidad contractual su Reglamento aprobado por D. S. Nº .019-2002-PCM y la
Ley Nº.30171 "Ley que modifica la Ley Nº.30096 "Ley de Delitos Informáticos" Artículos 3º, 4 º y 8º.
ME COMPROMETO
A guardar• reserva y no revelar, difundir o entregar, ni hacer pública por medio alguno, cualquier
información ó asunto a la que haya podido acceder directa o indirectamente con ocasión del
ejercicio de sus actividades en el Gobierno Regional de Madre de Dios.
A no emplear en provecho propio o de terceros ó en perjuicio ó desmedro del Estado o de
terceros aquella información que sin tener reserva legal pudiera resultar privilegiada por su contenido
relevante a la cual 'haya podido tener acceso directo ó indirectamente en el Gobierno Regional De
Madre De Dios.
Puerto Maldonado de de 2022
Declarante
Nombres y Apellidos del funcionario o Servidor que
deja el cargo
DNI N°
ANEXO 07
CONSTANCIA DE NO DEUDOR
Por el presente se deja Constancia que el servidor (a) ………………………………………….
SELLO Y FIRMA DEL
.…………….., con cargo de ………………………………….…
UNIDAD ORGÁNICA OBSERVACIONES identificado con DNI
RESPONSABLE
N°…………..…… no tiene deuda ni regularización pendiente que rendir en la
dependencia, por lo que dando fe se firma a continuación.
OFICINA DE TESORERÍA
OFICINA DE CONTROL
PATRIMONIAL
UNIDAD DE
INFORMATICA
SUB GERENTE DEL
PROYECTO PROGRAMA
