ANEXO I
VALORACIÓN SEGÚN EL
MODELO DE
VIRGINIA HENDERSON
FORMATO:
ARIAL 11 NORMAL
ARIAL 13 TITULOS
JUSTIFICADO
MARGENES: SUPERIOR E INFERIOR 2.5 CM DERECHO E IZQUIERDO 2.5
INTERLINEADO 1.5
HISTORIA CLINICA
NOMBRE DE EL PACIENTE: JUANA ACOSTA GARCIA.
EDAD: 24 AÑOS. SEXO: FEMENINO OCUPACION: AMA DE CASA.
DOMICILIO (COMPLETO): C.HIDALGO #34, BARRIO DE SAN FRANCISCO YANCUITLALPAN,
Vigencia de historial clínica a partir de la fecha de elaboración: 5 años
HUAMANTLA.
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA COMPLETA. RELIGION: CATOLICA.
FECHA DE NACIMIENTO: 16/09/2000. FECHA DE ELABORACION: 22/04/2025.
CURP: AOGJ000916MMCCRNA8 FOLIO:
No. POLIZA:
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
PADECIMIENTO FAMILIAR QUE LO PADECE
1. NEGADOS 1. NEGADOS.
2. 2.
3. 3.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: INMUNIZACIONES :
TABAQUISMO: NEGATIVO. ACTUALIZADO (SI O NO): SI.
ALCOHOLISMO: NEGATIVO. ULTIMO ESQUEMA APLICADO: TDPA
ADICCIONES: NEGADOS (22/04/2025).
GRUPO SANGUINEO: O (+).
ZOONOSIS: (+) 3 PERROS Y 2 GATOS
VACUNADOS Y DESPARASITADOS.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
TIPO Y FECHA
EXANTEMATICAS VARICELA A LOS 7 AÑOS DE EDAD.
CRONICAS –
DEGENERATIVAS
NEGADAS.
TRAUMATICOS NEGADAS.
QUIRURGICOS 4 LUI.
TRANSFUCIONALE NEGADAS.
S
ALERGICOS NEGADOS.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA: 15 AÑOS CICLOS: 28X7 DIAS IVSA: 20 AÑOS NPS:
2
FUM: 19/09/2024 FPP: 26/06/2025 PAPANICOLAU (FECHA DE RESULTADO): NO
REALIZADO
G: 5 P: 0 C: 0 A: 4 V.P.H. (FEHCA DE RESULTADO): NO
REALIZADO
FUP: FUC: FUL: FEBRERO DEL 2024
METODO P.F: NINGUNO MASTOGRAFIA (FECHA Y RESULTADO): NO REALIZADA
MEDICACION ACTUAL:
MEDICAMENTOS DOSIS FECHA DE INICIO
ACIDO FOLICO TABLETAS 0.04 MG TOMAR 1 CADA 24 HORAS DESPUES DEL DESAYUNO POR 3 MESES
10/2024.
FUMARATO FERROSO TABLETAS 50 MG TOMAR 1 CADA 24 HORAS DESPUES DEL DESAYUNO POR 3 MESES
19/03/2025.
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE FEMENINO DE 24 AÑOS DE EDAD CON NÚMERO DE EXPEDIENTE 016095QUE ACUDE A CONSULTA SUBSECUENTE
DE CONTROL PRENATAL, ACTUALMENTE CON 30.5 SEMANAS DE GESTACIÓN, NIEGA NÁUSEAS Y VÓMITOS, NIEGA
SÍNTOMAS DE BAJO GASTO NI DE VASOESPASMO. SIN DATOS DE URGENCIA OBSTÉTRICA. ACUDE CON SIGNOS VITALES
DENTRO DE VALORES NORMALES.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
DIGESTIVO PREGUNTADOS Y NEGADOS.
RESPIRATORIO PREGUNTADOS Y NEGADOS.
CIRCULATORIO PREGUNTADOS Y NEGADOS.
NERVIOSO PREGUNTADOS Y NEGADOS.
URINARIO INCONTINENCIA LEVE POR EMBARAZO
REPRODUCTOR EMBARAZO DE 30.5 SDG.
MUSCULO-ESQUELETICO PREGUNTADOS Y NEGADOS.
ORG. DE LOS SENTIDOS PREGUNTADOS Y NEGADOS.
PIEL Y ANEXO PREGUNTADOS Y NEGADOS.
EXPLORACION FISICA:
SOMATOMETRIA: PESO: 60 KG. TALLA: 1.58 MTS. IMC: 24 TA: 90/60 MMHG
SIGNOS VITALES: CC: CM. FC: 73 X´. FR: 20 X´. TEMP: 36.0 °C.
E.F. ENCUENTRO PACIENTE ALERTA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS NEUROLÓGICAS, COOPERADORA, CON BUENA
COLORACIÓN DE TEGUMENTOS, NORMO-CEFÁLICA, OJOS SIMÉTRICOS, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, NARINAS
PERMEABLES, MUCOSAS HIDRATADAS, CUELLO CILÍNDRICO, SIMÉTRICO, SIN ADENOPATÍAS, TÓRAX NORMOLINEO, SIMÉTRICO
CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION ADECUADOS, MURMULLO VESICULAR NORMOAUDIBLE, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SE PALPA ÚTERO AUMENTADO DE
TAMAÑO, ALTURA DE FONDO UTERINO DE 24 CM, PRODUCTO SITUACION LONGITUDINAL, PRESENTACIÓN CEFALICA CON
DORSO A LA DERECHA DE LA MADRE, FRECUENCIA CARDIACA FETAL DE 145 LATIDOS POR MINUTO, SIN DOLOR A LA
PALPACIÓN, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE, SIN VISCEROMEGALIAS, PUNTOS URETERALES Y GIORDANOS NEGATIVOS,
EXPLORACIÓN GENITAL DIFERIDA, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, INTEGRAS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES,
LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS, SIN EDEMA.F.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
GESTA 5 CON EMBARAZO DE 30.5 SEMANAS DE GESTACION POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION DE ALTO RIESGO POR 4
ABORTOS PREVIOS Y PERIODO INTERGENESICO CORTOL.
PLAN:
1. DIETA NORMAL DE ACUERDO AL PLATO DEL BUEN COMER.
2. TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS.
3. CITA ABIERTA EN CASO DE EVENTUALIDADES.
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO: DR. MIGUEL ALEJANDRO CUAMATZI SÁNCHEZ.
1. Respirar normalmente
Habitualmente respira por: la nariz □ la boca □
¿Tiene dificultad para respirar? No □ Si □
Especificar:
Fumador: No □ Si □ Ex fumador No □ Si □
Cantidad diaria de cigarrillos: Pipa: Puros:
¿Cuándo lo dejó?
Posición, medicamentos o hábitos que mejoran / dificultan su respiración:
Calidad del aire en el entorno domestico: En el laboral
Otros datos de interes:
Área/s de dependencia:
¿Tiene alguna enfermedad respiratoria? __________________
¿Cocina o cocino con leña?__________________
2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente
¿Dificultad para masticar? No □ Si □ ¿Para tragar? No □ Si □ ¿Para beber? No □ Si □
Especificar:
¿Requiere ayuda para comer /beber? No □ Si □ Especificar:
Habitualmente come: en casa □ en el trabajo □ otros □ Come: solo □ acompañado □
¿Tiene apetito? No □ Si □ Número de ingestas / día: Horario:
Desayuno: Media mañana:
Almuerzo: Merienda:
Cena: Otros:
Líquidos diarios: Cantidad: Tipo:
Alimentos que le Gustan:
Alimentos que le desagradan / le sientan mal:
Importancia de la alimentación sana:
_
Área/s de dependencia:
¿Tiene todas sus piezas dentales completas?
¿Es alergico a alguna comida?
¿Padece alguna enfermedad crónica como diabetes e hipertensión o IRC?
3. Eliminar por todas las vías corporales
Frecuencia de la eliminación fecal: Esfuerzo: No □ Si □
Características de las heces: Incontinencia: No □ Si □ Diarrea: No □ Si □
Estreñimiento: No □ Si □ ¿qué hace para controlarlo?
¿Toma laxantes? No □ Si □ Tipo / frecuencia:
Hábitos que ayudan dificultan la defecación:
Frecuencia de la eliminación urinaria: Alteraciones: No □ Si □
Especificar:
¿Qué hace para controlarlo ? Características de la orina:
Hábitos que ayudan / dificultan la micción:
Menstruación: No □ Si □ Duración: Frecuencia:
Flujo vaginal: No □ Si □ Perdidas intermenstruales: No □ Si □
Sudoración: Escasa □ Normal □
Otros datos de interés:
Área/s de dependencia:
¿Utiliza sonda vesical?
¿Tiene edema?
¿Padece insuficiencia renal?
4. Moverse y mantener posturas adecuadas
¿Cree que ha disminuido su movilidad? No □ Si □ Especificar:
¿Precisa inmovilización? No □ Si □ Especificar:
¿Requiere ayuda para moverse? No □ Si □ Especificar:
¿Hay alguna postura que no pueda adoptar? No □ Si □ Especificar:
¿Tiene rigidez en alguna articulación o dificultad para realizar las actividades de la vida diaria? No □ Si □
Especificar:
¿Habitualmente hace alguna actividad física / deporte? No □ Si □
Especificar:
Grado de actividad diaria: nulo □ bajo □ moderado □ alto □ muy alto □
Otros datos de interés:
Áreas de dependencia:
¿Tiene alguna discapacidad?
¿Esta post operada?
¿Es mayor de 60 años?
¿Se considera sedentario?
¿Esta embarazada en el momento de la entrevista?
Su IMC esta por arriba de 39?
5. Dormir y descansar
Horas de sueño/día: Nocturno: Siesta: Otros:
¿Dificultad para conciliar el sueño? No □ Si □ ¿Para mantenerlo? No □ Si □
¿Al levantarse se siente cansado? No □ Si □ ¿Somnoliento? No □ Si □
¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye ?
Si toma medicación para dormir, tipo / dosis:
Recursos para inducir / facilitar el sueño:
Otros datos de interés:
Áreas de dependencia:
¿Consume bebidas altas en azúcar en el día o por la tarde? _______________________________________
6. Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse
¿Su vestuario y calzado habitual resultan cómodos? No □ Si □
¿Está condicionado por algo? No □ Si □ Especificar:
¿Hay algún objeto /prenda que quiera llevar siempre? No □ Si □ Especificar:
¿Requiere ayuda para ponerse / quitarse la ropa / calzado? No □ Si □
Especificar:
Qué importancia le da a la ropa:
Otros datos de interes:
Áreas de dependencia:
¿Cada cuanto realiza el cambio de ropa en casa? __________________________
¿Usa medias de compresión durante el día? __________________________
¿Su ropa es de algodón? __________________________
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y
modificando el ambiente
¿Es sensible al frío? No □ Si □ ¿Al calor? No □ Si □
¿A los cambios de temperatura? No □ Si □
¿Su casa está acondicionada para el frío? No □ Si □ ¿Para el calor? No □ Si □
¿Habitualmente está en ambientes fríos? No □ Si □ ¿Calurosos? No □ Si □
Recursos que usa para combatir el frío / calor:
¿Sabe tomar la temperatura? No □ Si □ ¿Qué hace cuando tiene fiebre?
Otros datos de interés:
¿Cuántas horas al día esta expuesto al sol? __________________________
¿Sufre hipersensibilidad a los cambios climáticos? __________________________
Ärea/s de dependencia:
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Baño: No □ Si □ Ducha: No □ Si □ Frecuencia: Hora preferida:
Frecuencia del: Lavado de pelo: Rasurado:
Higiene dental: Cepillado de dientes: No □ Si □ Desayuno Almuerzo Cena
Dentadura postiza: No □ Si □ Limpieza: producto / frecuencia:
¿Precisa ayuda para la higiene? No □ Si □ Especificar:
Otros requerimientos higiénicos:
¿Qué importancia da a la higiene corporal?
Otros datos de interés:
¿Hidrata su piel? __________________________
Ärea/s de dependencia
9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas
Prácticas sanitarias habituales:
Vacunación: No □ Si □
Revisiones periódicas No □ Si □ Autoexploración: No □ Si □ Especificar:
Protección de las ETS: No □ Si □ Otras:
Nivel de seguridad en el trabajo: nulo □ bajo □ adecuado □
Nivel de seguridad en su barrio: nulo □ bajo □ adecuado □
Nivel de seguridad en su casa: nulo □ bajo □ adecuado
¿En los dos últimos años ha sufrido pérdidas? No □ Si □ ¿Cambios corporales/funcionales? No □ Si □
Especificar:
¿Cómo se ve y se siente físicamente?
¿Cuáles son sus principales características como persona?
Ante esta situación (motivo de la consulta) ¿cómo se siente?
¿Qué se siente capaz de lograr?
¿Qué cree que puede ayudarle ahora?
¿Cómo suele afrontar lo s cambios/problemas?
¿Toma medicación, alcohol u otras drogas para sentirse mejor, relajarse, rendir más, etc? No □ Si □
Especificar:
¿Sigue el tratamiento prescrito? No □ Si □ A veces □ ¿Por qué?
Otros datos de interes:
Áreas de dependencia
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o temores
¿Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno? No □ Si □
Especificar:
¿Cuáles son las personas más importantes en su vida?
¿Suele relacionarse co ellas? No □ Si □ ¿Por qué?
¿Su situación actual ha alterado sus relaciones familiares/sociales? No □ Si □
Especificar:
¿Se considera extrovertido □ introvertido □?
¿Con quién suele compartir sus problemas?
¿Dispone de esa/s persona/s? No □ Si □ ¿Por qué?
¿Se siente integrado en su casa? No □ Si □ ¿Y en el trabajo? No □ Si □
¿Y en la escuela? No □ Si □ ¿Y en el barrio / pueblo? No □ Si □
¿Pertenece a alguna asociación / grupo? No □ Si □ ¿A cuál?
¿Le cuesta pedir/aceptar ayuda? No □ Si □ ¿ Por qué?
¿Sus relaciones sexuales son satisfactorias? No □ Si □ ¿Por qué?
¿Han sufrido cambios/problemas? No □ Si □ Especificar:
¿Usa algún método anticonceptivo? No □ Si □ Especificar:
¿Está satisfecho/a con él?
Otrs datos de interés:
Area/s de dependencia:
¿Alguna vez se a realizado un test de ansiedad o depresión? __________________________
¿Se considera una persona agresiva? __________________________
¿Alguna vez a acudido al psicólogo? __________________________
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
¿Sus ideas/creencias influyen en su alimentación? No □ Si □ ¿En el vestir? No □ Si □
¿En los cuidados de salud? No □ Si □ ¿Y en otros aspectos? No □ Si □
Especificar:
¿Su situación actual interfiere con el seguimiento de sus ideas/creencias? No □ Si □
Especificar:
En su situación actual sus ideas/creencias □ le ayudan □ no le ayudan □ no interfieren
¿Le cuesta tomar decisiones? No □ Si □ ¿Por qué?
Otros datos de interés:
Area/s de dependencia:
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
Vive: solo □ con su familia □ con amigos □ con otras personas □
Número de personas con las que comparte la casa:
¿Representa eso un problema? No □ Si □ Especificar:
Ocupación principal:
Trabajo remunerado fuera de casa □ en casa □ trabajo doméstico □ estudios □ otros □
Otras ocupaciones importantes:
¿Su situación actual ha comportado cambios en sus ocupaciones? No □ Si □
Especificar:
¿Cómo repercuten en su vida estos cambios?
¿Qué cree que puede ayudarle a afrontarlos?
¿Cómo repercuten en su familia?
Otros datos de interés:
Área/s de dependencia
13. Participar en actividades recreativas
¿Se aburre cuando no trabaja en su ocupación habitual? No □ Si □
Pasatiempos / distracciones habituales:
Horas a la semana que les dedica:
El tiempo de ocio lo pasa: sólo □ con la familia □ con amigos □
¿Su situación de salud ha cambiado sus pasatiempos / distracciones? No □ Si □
Especificar:
Otros datos de interés:
Area/s de dependencia:
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar
los recursos disponibles.
Nivel de escolarización: Sabe leer y escribir □ EGB □ FP □
Estudios secundarios □ Estudios universitarios □
¿Presenta dificultad para el aprendizaje? No □ Si □
Especificar:
Cuando desea saber algo sobre su salud recurre a: la familia □ los amigos □ el médico □
La enfermera □ libros □ otros □
¿Qué información sobre su salud necesita / desearía?
¿Conoce algún recurso comunitario que pueda serle útil? No □ Si □
Otros datos de interés:
Area/s de dependencia:
Otros datos relevantes
¿Hay algo que quiera añadir?
¿Hay algo que desee preguntarme?
¿Hay algo que desee consultar con otro profesional?
De todo lo hablado ¿qué le parece lo más importante o le preocupa más?
