Tema 2

CONDUCTAS DE SALUD, DE RIESGO Y DE ENFERMEDAD

1. INTRODUCCIÓN

Está fuera de discusión que las variables psicológicas juegan un papel importante como factores
de riesgo de la enfermedad o elementos protectores de la salud. Tal contribución es manifiesta
sea cual fuere el nivel presente de salud del sujeto, y opera al menos a través de los siguientes
mecanismos:

• A través del comportamiento mismo, instaurado a menudo como hábitos o estilos de vida,
que promueven el contacto o la evitación de los patógenos y salutógenos ambientales, y que
pueden implicar o no el desarrollo de medidas promocionadoras del estado de salud
presente.
• A través de las respuestas psicofisiológicas estudiadas tradicionalmente desde la Medicina
Psicosomática y, posteriormente, de la Psicología de la Salud.

Se dedicará este apartado a examinar la primera de las vías. Según algunas

estimaciones, el comportamiento humano individual puede llegar a dar cuenta de hasta el 50%
de los años de vida potencial perdida en los países occidentales. Se denominan conductas de
riesgo o patógenos conductuales a aquellos comportamientos que aumentan la probabilidad de
que una persona enferme, e incluyen, por ejemplo, prácticas tales como el consumo de tabaco,
la ingesta excesiva de alcohol, el uso de drogas o la conducción temeraria. Alternativamente, se
vienen denominando conductas de salud o inmunógenos conductuales a aquellos
comportamientos que disminuyen el riesgo de que alguien llegue a enfermar prematuramente
(entre los que se incluyen el abandono de conductas de riesgo) o que permiten la detección
precoz de trastornos asintomáticos en personas que se consideran a sí mismas sanas y que
comprenden, por ejemplo, el dormir un número adecuado de horas, el desayunar, el hacer
ejercicio físico o el acudir a revisiones ginecológicas periódicas. Sin embargo, la expresión
conducta de salud a menudo se ha usado con un sentido más amplio incorporando también el
comportamiento salutogénico de aquellos sujetos cuya salud ya estaba deteriorada, e incluyendo
pues, la observancia de las prescripciones médicas preventivas. No parece haber ninguna razón
especial por la que el comportamiento en pro de la salud de los seres humanos con alguna
enfermedad deba abordarse separadamente del de los sujetos que se perciben como sanos, y de
hecho, los desarrollos teóricos y muchas de las técnicas de intervención son igualmente
aplicables a sujetos más o menos sanos o más o menos enfermos. Con ello, en lo que sigue, se
entiende por conducta de salud cualquier comportamiento preventivo de la enfermedad o
promocionador de la salud, sea cual fuere la condición actual del sujeto.
Inmunógenos y patógenos conductuales parecen darse en forma de patrones de
conducta, hábitos o estilos de vida, más que como prácticas aisladas, y en muchos casos el
efecto sobre la salud deriva de su persistencia más que de la ocurrencia misma (si bien es
posible encontrar excepciones). Al menos en este contexto, la noción de hábito es preferible
para dar cuenta de la presencia persistente y automatizada de comportamientos específicos
(tales como fumar), mientras que la expresión patrón de conducta es más compleja, y suele
evocar una variedad de prácticas relacionadas, a menudo vinculadas a la personalidad (p. ej.,
una serie de comportamientos ligados a la búsqueda de sensaciones); por último la expresión
estilo de vida, si bien se ha empleado en un sentido conductual atomista, parece evocar mejor un
constructo de rango intermedio que comprende una variedad de conductas particulares (p. ej.,
fumar, beber, dormir poco y no practicar ejercicio físico).
Son varias las clasificaciones disponibles de las llamadas conductas de salud. Así,
Harris y Guten distinguen cinco categorías de tales comportamientos:

• Prácticas de salud: dormir ocho horas, hacer ejercicio, comer moderadamente, etc.
• Prácticas de seguridad: uso de material de seguridad en el trabajo, tenencia de botiquín,
aprender números de teléfono de urgencia, etc.

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• Cuidados preventivos de la salud: revisiones médicas, vacunación, medicación preventiva,

etc.
• Evitación de ambientes peligrosos: evitar áreas contaminadas, eludir zonas de inseguridad
ciudadana, etc.
• Evitación de sustancias nocivas: no fumar, no beber, etc.

El estudio de los comportamientos de riesgo y de salud, y de los procesos de

instauración de hábitos saludables y de extinción de prácticas de riesgo, constituyen una de las
principales contribuciones de la Psicología de la Salud al ámbito de la prevención
(especialmente de la primaria) y de la promoción de la salud.
Existe cierta polémica respecto a la distinción entre promoción de la salud y prevención
de la enfermedad. Así, para algunos autores ambas expresiones son sinónimas en la medida en
que implican cambios de comportamiento similares y estrategias de intervención comunes. Sin
embargo, es posible mantener la diferencia conceptual en la medida en que la prevención está
dirigida a mantener el statu quo, mientras que la promoción de la salud pretende mejorar la
condición del sujeto, actuando en pro de metas no presentes, y no limitándose a evitar
acontecimientos negativos.
En estos contextos, la Psicología de la Salud ha pretendido aislar las características
propias de las conductas de salud y de riesgo, y generar modelos que den cuenta de su origen,
mantenimiento y/o extinción.

2. CONDICIONANTES GENERALES DE LAS CONDUCTAS DE SALUD

La instauración de conductas saludables, y por ende, la prevención y la promoción de la salud se

enfrentan a una serie de obstáculos que, dicho en breve, pueden resumirse como sigue:
a) Obstáculos actitudinales y culturales: una serie de valores y actitudes pueden limitar
notablemente la capacidad de los seres humanos para poner en marcha comportamientos
saludables. De un lado, nuestra cultura puede generar valores incompatibles con algunas
conductas de salud, que se encuentren en la jerarquía por encima de la salud misma como valor
para algunos individuos; hablamos de valores tales como el éxito profesional, la comodidad, el
placer, la aceptación grupal o la diversión. Entre las actitudes generadas socialmente que limitan
el comportamiento saludable se destacan tres en particular: la actitud fatalista («de algo hay que
morir»), la actitud que equipara los malos hábitos a la calidad de vida («más vale vivir poco
pero vivir bien») y la actitud favorable hacia la tecnología médica con la creencia implícita de
que es más poderosa que la prevención.
b) Obstáculos socioeconómicos: determinados grupos de interés económico se
esfuerzan por propiciar el mantenimiento de conductas de riesgo, tales como el tabaquismo, el
uso excesivo de alcohol, el consumo de drogas o determinados hábitos dietéticos.
Adicionalmente, la falta de recursos puede limitar las posibilidades de muchos sujetos de poner
en marcha conductas saludables.
c) Obstáculos relativos a la propia naturaleza de las conductas de riesgo. Muchos de los
hábitos indeseables (uso de tabaco y alcohol, alimentación rica en grasas, relaciones sexuales
sin protección, etc.) conllevan una gratificación inmediata, mientras que las conductas
saludables (tales como el ejercicio físico, el hacerse practicar un análisis citológico o hacer
dieta) pueden implicar consecuencias inmediatas aversivas. Dado que es más difícil que se
establezcan comportamientos que impliquen demora de la gratificación que aquellas que
implican refuerzo inmediato, y sabido que tanto el refuerzo como el castigo inmediato son más
efectivos, no es de extrañar que las conductas de riesgo se establezcan rápidamente, mientras
que resulta dificultoso instaurar los hábitos saludables.
d) Obstáculos dentro del mismo sistema sanitario. Como se decía más arriba, las
mismas instituciones dedicadas al cuidado de la salud en los países occidentales limitan sus
esfuerzos en los aspectos preventivos y centran el principal de su actuación en los aspectos
curativos. Aparte de la consideración previa sobre la atención a lo urgente respecto a lo
importante, se han destacado algunos elementos particulares que pueden contribuir al
mantenimiento de este estado de cosas, entre los que destacan los intereses económicos de las

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llamadas industrias sanitarias (esencialmente la farmacéutica y la de tecnología médica) y la

mayor tasa de refuerzo que recibe el personal sanitario dedicado a tareas curativas en
comparación con aquel dedicado a las preventivas, en términos económicos, de prestigio, de
gratitud, de reconocimiento y de hecho palpable a nivel individual de los resultados. Estas
barreras son especialmente importantes si tenemos en cuenta que muchas de las conductas de
salud requieren de la concurrencia del sistema sanitario (p. ej., los controles médicos periódicos)
y que un gran número de ellas, sólo en algunos casos pueden ser instauradas por un sujeto sin
ayuda externa (p. ej., el abandono del hábito tabáquico), sin que haya suficientes recursos
específicos disponibles en la sanidad pública de la mayoría de los estados desarrollados, y sin
que suelan ser objeto de cobertura por la mayor parte de aseguradoras médicas privadas, a pesar
de la evidencia disponible respecto a su rentabilidad no sólo sociosanitaria sino incluso
económica.
Los resultados de la investigación sugieren que las conductas de salud presentan dos
características sobresalientes y que en cierta medida suponen una dificultad adicional en su
instauración y mantenimiento: la inestabilidad y la autonomía. La inestabilidad parece poder
atribuirse a las razones que siguen:

• Las conductas de salud presentan una gran especificidad situacional.

• Una misma conducta de salud puede estar bajo el control de distintos factores en diferentes
personas.
• En un mismo sujeto, los factores que controlan una conducta de salud concreta pueden
cambiar a lo largo de la propia ejecución de la conducta de salud.
• En un mismo sujeto, los factores que controlan una conducta de salud pueden cambiar a lo
largo del ciclo vital.

Con respecto a su autonomía, decir que los resultados indican que las conductas de
salud suelen ser independientes entre sí, de modo que la instauración de un comportamiento
concreto no implica la aparición de otros, ni la extinción de determinados comportamientos de
riesgo, de modo que cada conducta de salud en particular se convierte en una meta concreta y
debe ser atendida por separado.
De otro lado, una parte de la investigación se ha dedicado a tratar de determinar qué tipo
de factores podían hacer más o menos probable la puesta en marcha de las conductas de salud.
Entre los factores aislados destacan los que siguen:

a) Aspectos sociodemográficos: variables tales como el nivel elevado de ingresos, la

educación superior, el sexo femenino, la carencia de familia extensa y la accesibilidad al
sistema sanitario parecen asociarse a una mayor probabilidad de puesta en marcha de algunos
comportamientos saludables.
b) Contexto social inmediato: las personas próximas, especialmente la familia durante la
infancia y el grupo de iguales durante la adolescencia, a través de procesos educativos, de
modelado, de administración de contingencias y de presión explícita, determinan en gran
medida las conductas de salud que se instauran y los comportamientos de riesgo que no son
evitados.
c) Elementos situacionales: algunas circunstancias específicas (como incentivos
económicos vinculados a la salud) y ciertos eventos vitales particulares, tales como la muerte o
enfermedad de un ser querido, la jubilación o el matrimonio, pueden hacer más probable la
adopción de comportamientos saludables y el abandono de los de riesgo. Los eventos vitales
evaluados como estresantes, pueden a su vez modular o limitar las posibilidades de
implantación de conductas de salud.
d) Percepción de síntomas: la percepción de síntomas de alteración física (percepción a
su vez determinada por una multitud de factores, como se verá más adelante) pueden contribuir
a la instauración de comportamientos de salud, si bien parece que tal efecto sólo se mantiene en
tanto esa sintomatología sigue siendo percibida.
e) Factores emocionales: los estados emocionales, especialmente los negativos, se han
vinculado también con una disminución en la probabilidad de instauración de las conductas de

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salud, y con un aumento de las de riesgo (especialmente las apetitivas, tales como fumar, beber
o comer inadecuadamente). Sin embargo, cierto nivel de ansiedad puede ser necesario para
llevar a tomar algunas medidas preventivas y algunos sujetos manejan esta condición
precisamente a través de comportamientos saludables como el ejercicio físico.
f) Personalidad: se ha tratado de vincular algunas variables de personalidad a las
conductas de salud o de riesgo (p. ej., la hostilidad con el uso del tabaco y el alcohol), si bien no
es frecuente que en los textos de revisión se contemplen este tipo de vínculos. En cualquier
caso, se explicita la contribución de la personalidad a la determinación de los estados
emocionales y de los procesos cognitivost que a su vez pueden dar cuenta de parte del
comportamiento relativo a la salud. Una dimensión que ha recibido una atención especial es la
del locus de control, entendido como las expectativas generales de procedencia del refuerzo a
través de las situaciones. Se ha hipotetizado que el locus de control interno haría más probable
la puesta en marcha de conductas de salud, y aunque la relación empírica es débil, los resultados
avalan hasta cierto punto esta hipótesis, si bien se entiende que está mediatizada por la
condición de valor que tenga la salud misma para el sujeto.
g) Factores cognitivos: las variables cognitivas, en particular pensamientos, creencias,
actitudes y procesos de valoración han sido sin duda los determinantes potenciales de los
comportamientos saludables que han dado lugar a un mayor desarrollo teórico en este área de la
Psicología de la Salud. El papel de los aspectos cognitivos se propone como central al
determinar en gran medida los estados emocionales, el carácter o no estresante de los eventos, la
interpretación de los síntomas e incluso al servir de puente entre las variables de personalidad
(tales como el locus de control) y la conducta de salud. En las líneas siguientes, se resumen
algunos modelos concretos que ilustrarán esta afirmación.
h) El estrés: el constructo estrés ha sido a menudo utilizado como vínculo del papel de
algunas variables situacionales, de personalidad, cognitivas y emocionales en las conductas
relacionadas con la salud. En otro tema se abordará con más detalle el sentido del término.
Aquí, sólo decir que el papel atribuido al estrés en los comportamientos relacionados con la
salud varía desde la concepción de que es un elemento necesario para que se produzca el
cambio de comportamiento, que no sería sino una respuesta de afrontamiento, hasta el de un
limitador de las posibilidades de abandono de las conductas de riesgo a causa de las posibles
emociones negativas concurrentes.

3. ALGUNOS MODELOS TEÓRICOS SOBRE LA CONDUCTA DE SALUD

Desde fechas relativamente tempranas, una serie de modelos han tratado de dar cuenta de la
puesta en práctica y mantenimiento de las conductas de salud; sus sucesivas ampliaciones y los
desarrollos híbridos dificultan determinar con exactitud cuáles y cuántos son los modelos
disponibles. Así, Feuerstein et al. señalan la existencia del Modelo de Creencias de Salud
(M.C.S., Rosenstock, 1974) y de la Teoría del Conflicto (Janis & Mann, 1977; Janis, 1984). Por
su parte, Glanz, Lewis y Rimer agrupan los modelos para explicar la conducta de salud en
modelos de salud individual (como el M.C.S. y el Modelo de la Acción Razonada, M.A.R., de
Fishbein y Ajzen, 1975), modelos de conducta interpersonal (como las Teorías del Aprendizaje
Social o los modelos para explicar la interacción entre profesional de la salud y cliente) y
modelos de intervención de grupo (como las teorías del cambio organizacional o del marketing
social). Schmidt, Schwenkmezger y Duglosch diferencian entre modelos cognitivos (como el
M.C.S.), modelos de intenciones conductuales (como el M.A.R.) y modelos basados en el
constructo locus de control. Weinstein rescata el M.C.S., el M.A.R., la Teoría de la Protección-
Motivación (Rogers, 1983) y la Teoría de la Utilidad Subjetiva Esperada (Edwards, 1954;
Ronis, 1992). Bishop, además del M.C.S. y el M.A.R., incluye las aproximaciones de la teoría
del aprendizaje a la conducta de salud (condicionamiento operante, aproximaciones sucesivas,
autoeficacia, etc.). Por su parte, Rodríguez-Marín señala, además del M.C.S. y el M.A.R. otros
modelos como el Modelo de Promoción de Salud (Pender, 1987) y la Teoría de la Acción Social
(Ewart, 1991). Otros modelos, como el PRECEDE (Oreen & Kreuter, 1991), se orientan a
explicar el cambio y mantenimiento del comportamiento saludable en el seno de la intervención.
Aquí sólo se comentarán sucintamente los más citados.

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a) El Modelo de Creencias de Salud

El Modelo de Creencias de Salud (M.C.S.) fue desarrollado en sus inicios para explicar y
predecir el efecto de las creencias y las actitudes sobre las conductas preventivas de salud,
aunque en desarrollos posteriores se ha utilizado también para dar cuenta de la conducta de
enfermedad y del papel de enfermo (véase más adelante) y de la observancia de los tratamientos
médicos. El modelo se desarrolla a partir de un cuerpo de conocimiento psicológico bien
establecido, que incluye la teoría de campo de Lewin, la teoría del valor esperado y las teorías
sobre toma de decisiones en condiciones de incertidumbre.
La hipótesis original del M.C.S. plantea que para que un sujeto lleve a cabo conductas
de salud (sean preventivas, promocionadoras, o de observancia de prescripciones), requiere de
dos creencias particulares: la de que existe una amenaza potencial para la salud y la de que un
determinado comportamiento reducirá significativamente esa amenaza:
La percepción de amenaza parece depender, a su vez, de tres variables:

• Valores generales sobre la salud.

• Creencias específicas sobre la propia vulnerabilidad ante la enfermedad.
• Creencias sobre la gravedad de la enfermedad.

Si además se da la creencia de que algún comportamiento de hecho reducirá tal

amenaza, aún se requieren dos condiciones adicionales para que la conducta de salud se ponga
en marcha:

• Creencia en la eficacia de las medidas concretas para reducir las amenazas.

• Convicción de que los beneficios de la medida superan sus costos.

Entre otros ámbitos, este modelo se ha aplicado a las conductas de prevención ante la
infección por V.I.H., al seguimiento de chequeos dentales, al sometimiento a pruebas
diagnósticas de tuberculosis, a las revisiones ginecológicas regulares, al abandono del hábito
tabáquico, al seguimiento de dietas hipocalóricas y al cumplimiento de regímenes
farmacológicos.
El modelo original ha sufrido una serie de reformulaciones que en lo esencial se
distinguen del original por la incorporación de factores demográficos (edad, sexo, etc.),
psicosociales (personalidad, clase social, presión familiar y grupal, etc.) y experienciales
(conocimientos sobre la enfermedad, contactos previos con ella, etc.) como moduladores
indirectos de la conducta de salud al incidir sobre la percepción de amenaza y el análisis de
costos-beneficios de la acción. También se han incorporado principios del análisis funcional de
la conducta.
El modelo ha recibido un apoyo empírico relativamente importante en cada una de sus
aseveraciones, si bien no se encuentra libre de criticas:

• Para que el modelo resulte realmente útil deben tomarse en cuenta todos los factores
apuntados y sus interacciones de un modo simultáneo, cosa que apenas se ha hecho en la
investigación, y que daría cuenta de la falta de asociación encontrada en algunos trabajos
entre variables particulares y la conducta de salud.
• Falta investigación sobre la estabilidad temporal de las variables del modelo.
• No hay indicios de la aplicabilidad del modelo a otras culturas.
• Se requiere investigación adicional sobre la adquisición de las creencias que dan lugar,
según el modelo, a las conductas de salud.
• Los trabajos empíricos son casi todos retrospectivos.
• Se ha cuestionado si es un verdadero modelo o una simple lista de variables, al no
especificar de un modo preciso las relaciones entre ellas.

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• Ignora que en muchas conductas de salud habituales (especialmente las constituidas como
hábitos, tales como cepillarse los dientes) probablemente el sujeto no lleva a cabo análisis
de costes-beneficios ni en su implantación ni en su mantenimiento.

Una de las principales ventajas del modelo es que se basa en percepciones subjetivas de
la realidad que son susceptibles de cambio, dando una importancia menor a factores estables
(tales como la personalidad o las variables sociodemográficas), lo que abre amplias
posibilidades de cambio e intervención. A modo de conclusión, sólo indicar que el modelo
parece ser más útil para dar cuenta de la conducta preventiva y de observancia de los
tratamientos que del comportamiento de promoción de salud, en el que la meta perseguida
trasciende la mera evitación de amenazas potenciales.

b) Modelo de la Acción Razonada

El Modelo de la Acción Razonada (M.A.R.) también subraya el papel de los aspectos cognitivos
y permite superar alguna de las limitaciones del M.C.S. Parte del supuesto de que los seres
humanos suelen conducirse racionalmente y tratan sistemáticamente de utilizar de un modo
óptimo la información disponible, teniendo en consideración las implicaciones y efectos de sus
comportamientos antes de ejecutarlos.
Un modelo similar, aunque enraizado en el marco más general de las investigaciones
sobre actitudes, es el Modelo de la Acción Razonada de Fisbhein y Ajzen. Este modelo intenta
integrar factores actitudinales y comportamentales para explicar conductas de salud. En síntesis
postula que una conducta de salud es el resultado directo de la intención comportamental, es
decir, de algo tan sencillo como que una persona intente llevar a cabo, realmente, la conducta.
La intención comportamental depende, a su vez, de la conjunción de dos tipos de factores: las
actitudes que se tengan respecto al comportamiento concreto, y las valoraciones o normas
subjetivas respecto a lo apropiado de la acción comportamental.
Las actitudes sobre la acción específica están, por su parte, determinadas por los
siguientes aspectos:

• Las creencias respecto al resultado más probable de la conducta.

• La evaluación final de esas consecuencias del comportamiento.

Por lo que se refiere a las normas subjetivas, están en función de:

• Las creencias normativas, es decir, lo que la persona cree que los demás piensan de la
conducta.
• La motivación general que posee el individuo para actuar conforme a tales normas.

Lo mismo que el M.C.S., el M.A.R. propone que las variables demográficas (como el
sexo, la edad, etc.), los rasgos de personalidad y otras actitudes (las llamadas actitudes hacia
objetivos, tales como la gente, las instituciones, etc.) no son elementos esenciales del modelo, al
no relacionarse causalmente con ninguno de sus componentes; desde este planteamiento, se
constituyen simplemente como variables moduladoras de los efectos. Además se indica que,
aunque esas variables pueden ejercer cierta influencia sobre el comportamiento, ésta no es
necesaria; y, si la ejercieran, no es necesario que lo hagan en una dirección particular, pudiendo
cambiar el sentido de su efecto entre personas y a través del tiempo.
El M.A.R. ha sido aplicado a distintas conductas de salud tales como el control de la
obesidad, el manejo del alcoholismo, la planificación familiar, las vacunaciones o la práctica de
ejercicio físico. Los trabajos que han tratado de poner a prueba el M.A.R. son mucho menos
abundantes que los desarrollados para el M.C.S, si bien los resultados son prometedores. Sin
embargo, el modelo no explica adecuadamente las decisiones irracionales que a menudo las
personas toman respecto a su salud, ignora que muchas veces la intención y la acción están
pobremente relacionadas, y tampoco tiene en cuenta la experiencia previa del sujeto con la
conducta en cuestión.

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c) Aproximaciones desde la teoría del aprendizaje

Si bien no se constituyen como un modelo único y claramente integrado, desde el paradigma

conductual se han desarrollado una serie de aportaciones a la explicación de las conductas de
salud. Las conductas de salud y las de riesgo, como cualquier otro comportamiento, no son sino
respuestas aprendidas, y por tanto tienen su génesis y potencial de cambio en los procesos de
aprendizaje. Este acercamiento puede ser especialmente útil para dar cuenta de los componentes
irracionales del comportamiento que se escapan a los modelos previos. De un modo conciso, se
presentan algunas propuestas.
Algunos de los principios generales del condicionamiento operante tales como el del
gradiente de refuerzo (efecto del refuerzo inmediato respecto al demorado), el del moldeamiento
(aproximaciones sucesivas) y el del papel del refuerzo intermitente, han sido utilizados para
explicar el inicio y mantenimiento dé las conductas de riesgo y de los fracasos en la instauración
de conductas de salud, a la vez que han guiado el desarrollo de programas de intervención. El
condicionamiento clásico ha servido para tratar de dar cuenta de la aparición de determinadas
respuestas (de salud o de riesgo) en función de variables ambientales y de su generalización a
través de situaciones. Paralelamente, este principio se ha aplicado también a la explicación del
papel de los estados emocionales (como estímulos condicionados) en la ejecución de tales
comportamientos. Con la combinación de ambos principios, el análisis conductual aplicado ha
sido empleado para dar cuenta (y modificar) procederes de sujetos individuales con un éxito
relativo en función del comportamiento particular.
El aprendizaje vicario ha servido también para explicar algunas de estas conductas;
especialmente el refuerzo y el castigo a modelos han sido utilizados para dar cuenta del inicio o
no de conductas de riesgo (como el hábito tabáquico en adolescentes), de su abandono (p. ej.
enfermedad en una persona próxima con un hábito nocivo compartido por el sujeto) o de la
instauración de otras conductas de salud (p. ej. las dietas hipocalóricas y el ejercicio físico
reforzadas en el contexto social).
Mención especial merecen los acercamientos más aperturistas desde este paradigma,
tales como la teoría de la autoeficacia de Bandura, vinculada a los procesos de autorregulación;
esta teoría se ha empleado para dar cuenta del inicio del proceder saludable; se concibe al ser
humano como alguien capaz de autorregular su comportamiento atendiendo a los resultados de
su conducta y comparándolos con las propias metas, y trazando líneas potenciales de acción
para alcanzarlas; la ejecución de las acciones se supone está mediatizada por las creencias
respecto a la eficacia propia, que a nivel teórico se han asociado al papel del locus de control en
la adquisición de comportamientos saludables. De hecho, el modelo que se revisa a
continuación se apoya en gran medida en tales aportaciones.

4. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Los intentos de desarrollar procedimientos para ayudar a los sujetos a instaurar hábitos
saludables y a extinguir los de riesgo han discurrido paralelamente a las conceptualizaciones
teóricas sobre los determinantes de tales comportamientos. Las estrategias de intervención
propuestas se han diseñado para abarcar desde contextos generales, como la comunidad, el lugar
de trabajo, la escuela, lugares de ocio, etc., hasta los estrictamente clínicos dirigidos a pequeños
grupos de riesgo o a individuos en particular, y atendiendo a una o varias conductas de riesgo o
salud simultáneamente. Sin embargo, su aplicación ha chocado a menudo con la escasez de
recursos disponibles en las redes asistenciales para las tareas preventivas. Dado el papel que la
mayoría de modelos atribuyen a las actitudes y a las creencias, no es casual que los primeros
intentos de intervención fueran dirigidos precisamente a modificar esas variables. El M.C.S. y el
M.A.R. comparten la propuesta de que el cambio de comportamiento requiere del sujeto
información respecto a una meta valiosa (o una amenaza potencial), e información sobre la
conexión del comportamiento con la meta (y/o la amenaza). No en vano, uno de los tipos de
intervención más frecuentes ha sido precisamente el informativo, que constituye uno de los
elementos esenciales de la llamada educación para la salud. Una parte de la investigación se ha

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dirigido a determinar cómo debería transmitirse esa información en función del tipo de clientes
y de la conducta de salud en particular, y qué proveedores de información resultaban más
eficaces en el cambio de actitud; estos trabajos se han apoyado en los desarrollos teóricos sobre
el análisis del proceso de persuasión, que sugerían que el cambio de actitud discurría sobre
cinco etapas: atención, comprensión, convicción, retención y acción. Los resultados indican que
la información ha de presentarse de una manera vívida y partiendo de una fuente prestigiosa; el
mensaje ha de incluir y discutir los argumentos de la tesis contraria; los argumentos poderosos
deben presentarse de una manera corta y clara y repetirse al inicio y al final de la sesión; las
conclusiones deben ser explícitas y han de sugerir cambios moderadamente ambiciosos. Sin
embargo, se ha constatado que los efectos de la información proporcionada del modo más
exquisito son modestos en la generación y cambio de actitudes y más aún en la instauración o
eliminación de comportamientos. De hecho, se piensa que la información es una condición
necesaria pero no suficiente para el cambio.
Dado que el M.C.S. incluye la amenaza percibida como un elemento esencial para el
cambio, se han desarrollado también estrategias dirigidas a aumentar esta sensación de
amenaza. En este sentido, los mensajes informativos en ocasiones han tratado de utilizar el
miedo como un factor motivacional adicional. Los resultados sobre la efectividad de esta
estrategia y sobre la intensidad óptima de la emoción generada para propiciar el cambio son
contradictorios; se viene a sugerir que son óptimos los niveles intermedios de miedo (distintos
para cada persona), que no lleguen a producir evitación de la información, y que se acompañen
de instrucciones específicas para esquivar la amenaza. En cualquier caso, los efectos de este
recurso parecen ser poco duraderos, y el miedo no parece ser una condición necesaria ni
suficiente para el cambio comportamental.
Las estrategias de aplicación colectiva (o incluso dirigidas a poblaciones) incluyen cada
vez en mayor medida procedimientos provenientes de la mercadotecnia social, utilizando la
investigación y segmentación de mercado, el análisis de grupos de meta, la publicidad, el
estudio del posicionamiento del producto, el diseño y prueba de los mensajes, las técnicas de
distribución y promoción, yendo pues más allá de la información y del recurso al miedo.
En cualquier caso, las intervenciones basadas en la información y el miedo parecen
tener un éxito relativo en el cambio de actitudes, aunque su efecto es menos evidente en el
cambio comportamental, especialmente en lo que se refiere a la eliminación de las conductas de
riesgo. Mientras que parecen recursos útiles en el proceso educativo, especialmente en la
prevención de hábitos dañinos y en la instauración de algunas conductas saludables, se muestran
menos poderosos en la eliminación de comportamientos bien establecidos o la instauración de
conductas incompatibles con los primeros.
En estos casos, y aun con un éxito desigual, los procedimientos de intervención
cognitivo-conductuales han demostrado ser más eficaces. Entre el repertorio de técnicas
utilizadas para desarrollar directamente el cambio conductual destacan el condicionamiento
clásico aversivo (p. ej., el uso de fármacos eméticos en el tratamiento del alcoholismo),
programas de refuerzo, a menudo siguiendo pautas de moldeado (p. ej., para instaurar el hábito
de enjuagues bucales fluorados), contratos de contingencia (p. ej., para aumentar la tasa de
ejercicio físico), control de estímulos (p. ej. para tratar el hábito tabáquico,), modelado (p. ej.,
para prevenir el consumo de sustancias tóxicas), técnicas de autocontrol (p. ej., para instaurar
dietas hipocalóricas,), y entrenamiento autoinstruccional (p. ej., para reducir el consumo de
tabaco).
En la mayoría de trabajos es más frecuente encontrar una combinación de estas técnicas,
que por lo general se acompañan de estrategias adicionales tales como la detención del
pensamiento (p. ej., contra la tentación recurrente de fumar), técnicas para manejar la ansiedad
cuando ésta limita las posibilidades de cambio (p. ej., relajación en la renuncia al hábito
tabáquico, desensibilización sistemática ante revisiones ginecológicas), entrenamiento en
habilidades (p. ej., en habilidades sociales en alcohólicos, habilidades de solución de problemas
en quien utiliza respuestas perjudiciales para la salud como respuestas de afrontamiento,
habilidades de manejo del tiempo, etc.), la reestructuración cognitiva (para manejar creencias y
actitudes que minen las posibilidades de cambio) y los grupos de autoayuda.

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Estos procedimientos han alcanzado éxitos relativos en función de una multitud de

variables (tipo de clientes, tipo de comportamiento, componentes de la intervención, etc.),
presentando mayor debilidad en la eliminación de conductas adictivas. El éxito informado en la
erradicación de tales comportamientos depende sustancialmente de la duración del seguimiento:
las recaídas se constituyen como la limitación más significativa de estas técnicas en el
tratamiento de los hábitos nocivos para la salud, hasta el punto de que incluso se ha apuntado
que las intervenciones clínicas con algunas conductas de riesgo tienen un efecto modestísimo
sobre el estado de salud mismo, objetivo último de la intervención.

CONDUCTA DE ENFERMEDAD

La expresión conducta de enfermedad fue empleada por primera vez por David Mechanic, quien la
definió como las formas en que unos síntomas determinados pueden ser diferencialmente
percibidos, valorados y representados (o no representados) por diferentes tipos de personas...
Otros términos son papel de enfermo (Parsons) o conducta de papel de enfermo (Moos). Aunque
pueden existir algunas diferencias entre ellos, para nuestros fines los consideraremos sinónimos y
referidos a la definición general de conducta de enfermedad de Kasl y Cobb: ...cualquier actividad
emprendida por una persona que se siente enferma, con la finalidad de definir su estado de salud o
de descubrir un remedio adecuado.
Diversos estudios han encontrado cómo la conducta de enfermedad no constituye una
forma estable de respuesta en las personas, sino que puede variar en función de diferencias
transculturales; en función de la personalidad; en relación a la edad y el sexo; y, lo que es más
importante desde el punto de vista clínico, que puede variar en función de la historia personal de
enfermedad y de las variables situacionales. Así, se ha demostrado que algunos aspectos de la
historia personal de aprendizaje presentan una drástica influencia sobre la conducta de enfermedad,
como por ejemplo, que los diferentes estilos de modelado y reforzamiento de las conductas de
enfermedad producen diferentes respuestas de enfermedad, tanto en individuos generalmente sanos
como en personas con enfermedades crónicas. Obviamente, tales parámetros de aprendizaje son
susceptibles de análisis conductual y constituyen objetivos potenciales de intervención terapéutica.
Otros acercamientos a las conductas de enfermedad se centran en el afrontamiento de la
enfermedad aguda y la enfermedad crónica. Una enfermedad crónica puede definirse como aquel
trastorno orgánico-funcional que obliga a una modificación en el modo de vida del paciente y que
es probable que persista largo tiempo. Los individuos deberán enfrentarse tanto a la primera fase
aguda de la enfermedad como, en su caso, a la estabilización de la misma es decir, a un trastorno
crónico que puede durar toda la vida. El período inicial de crisis inicial se caracteriza por un
desequilibrio físico, social y psicológico, para el que pueden no existir modos de afrontamiento
eficaces. Esta fase crítica de la enfermedad se caracteriza por diversas reacciones adaptativas tales
como afrontamiento del dolor y la incapacitación, afrontamiento al ambiente hospitalario y
procedimientos terapéuticos, y establecimiento de relaciones adecuadas con los profesionales de la
salud. También se requiere el mantenimiento de un equilibrio emocional razonable, una
autoimagen satisfactoria, preservar las relaciones familiares y de amistad y, sobre todo, la
preparación para un futuro incierto. Así, las estrategias de afrontamiento del paciente pueden ser de
negación o minimización de la gravedad del trastorno, de búsqueda activa de información para
afrontar su enfermedad o de obtención de apoyo emocional por parte de familiares, amigos y
personal sanitario.
El concepto de conducta de enfermedad se ha extendido también a términos derivados más
específicos, como por ejemplo, la conducta de dolor, incluyendo respuestas tales como muecas,
frotamiento de la zona dolorosa o suspiros, que correlacionan bien con signos de enfermedad de
reconocida validez. Tales respuestas resultan de especial interés y deberían ser incluidas en los
protocolos de evaluación médica con el fin de incrementar la validez de los mismos.
Una variante del concepto de conducta de enfermedad es la expuesta por Pilowsky con el
término de conducta anormal de enfermedad. Se trata de un concepto que engloba y reemplaza a una
amplia variedad de diagnósticos y términos aplicados anteriormente a las personas que creen estar
enfermas o que actúan como tal, a pesar de la opinión médica o de cualquier otra evidencia en contra.
En resumen se trata de pacientes que responden de forma anormal a la enfermedad o a alguna forma de
percepción ilusoria de enfermedad.