HISTORIA CLINICA
ECTOSCOPÍA:
Edad y sexo aparente: Femenina de 38 años
Aparente estado general: AMEG-AMEH-AMEN
LOTEP
Hemodinamicamente estable, afebril
Facies característica: facie ansiosa (se encuentra angustiada y ansiedad)
Facie dolorosa
I. ANAMNESIS:
1. Filiación:
• Nombre: JUNNET YASU ROQUE CAPUCHO
• Edad: 38 años
• Fecha de Nacimiento: 09/05/85
• Sexo: femenino
• Raza: mestiza
• Ocupación: ama de casa
• Estado civil: soltera
• Grado de Instrucción: secundaria completa
• Religión: evangelica
• Idioma: castellano
• Lugar de Nacimiento: lima
• Lugar de Procedencia: lima
• Lugar de Residencia:SJL
• Dirección: montenegro-sjl
• Teléfono: 914637190
• DNI: 44356893
• Persona Responsable: carmen rodriguez roque
• Viajes en el último año: niega
• Forma de Ingreso: emergencia
• Fecha de ingreso: 12/03/2024
• Fecha de elaboración de HC: 25/03/2024
• Elaborado por: carmen rosa año ataulluco
• Tipo de anamnesis: directa
• Calidad de informante: confiable
2. Enfermedad Actual:
• Tiempo de Enfermedad: 1 mes
• Forma de Inicio: insidioso
• Curso de Enfermedad: progresivo
• Signos y Síntomas Principales: edemas en [Link] + dolor y distension abdominal
• Relato cronológico de enfermedad:
Paciente refiere que desde hace un mes presenta hinchazon en las dos piernas sin sensacion
dolorosa niega antecedente traumatico, que fue progresando hasta hace 15 dias que presenta
dificultad para caminar por limitacion dolorosa a predominio del lado izquierdo, ademas inicia
un cuadro de distension abdominal que fue progresivo con el pasar de los dias, acompañado de
un dolor tipo opresivo de intensidad (5/10) localizado en flanco y fosa iliaca izquierda, hace
03 dias los sintomas se exacerban haciendose mas intensos, con un dolor tipo colico en abdomen
de intensidad (9/10), ademas refiere progresion de la hinchazon desde muslo al pie izquierdo
,acompañado de dolor tipo pulsatil de intensidad 9/10, con un cambios de color la piel del
miembro inferior afectado de rojo-morado, motivo por el cual decide acudir al servicio de
emergencia del hospital Arzobispo Loayza.
Funciones Biológicas:
• Apetito: disminuido, no tolera comidas copiosas en grasas.
• Sed: conservado
• Orina: polaquiuria, nicturia
• Deposiciones: actualmente con estreñimiento ( no evacua hace 04 dias)
• Sueño: aumentado
• Sudor: conservado
• Peso: disminucion de peso, no cuantificado.
• Estado anímico: labilidad emocional
• Líbido:niega
3. Antecedentes:
3.1. Personales:
A. Generales:
• Residencias Anteriores: no cambia de residencia
• Ocupaciones anteriores: ambulante (bebidas)
• Vivienda:
o Tipo de Material: noble
o Servicios: Luz, Desagüe
o #Habitaciones: 02
o #Residentes: 05
o Ventilación:adecuada
• Vestimenta: si acorde con la estación, genero y edad.
• Alimentación: BALANCEADO: alimentos proteicos, carbohidratos,
grasas, fibra vegetal, frutas
o Nutrientes predominantes: carbohidratos
• Crianza de animales y/o Mascotas: 01 perro
• Viajes anteriores: niega
• Situación socioeconómica: bajo tipo C
Fisiológicos:
• Prenatal: desconoce
• Parto: eutócico, sin complicaciones perinatales
• Desarrollo psicomotriz: acorde con la edad
B. Ginecológicos:
• Menarquía: 13 años
• Pubarquia: 14 años
• Telarquia: 11 años
• Fecha de ultima regla y penúltima regla: 10/03/2024
• Régimen Catamenial (RC): 05/30
• Inicio de RS: 14 años/ última RS:6 meses / RS contranatura:si
• RS sin protección: si
• Cambio de pareja en los últimos 6 meses: niega
• # de Parejas sexuales y último cambio de pareja: 05 parejas sexuales
• Métodos anticonceptivos: niega
• Dismenorrea, dispareunia, sangrado postcoital: niega
• Último Papanicolaou: 2023 (+) NM de cervix sin tratamiento
• Última Mamografía: niega
• Fórmula Obstétrica: G6P5015
• G1: 2000 mujer 39 ss 3400gr parto eutocico sin complicaciones
• G2: 2005 varon 40 ss 3200gr parto eutocico sin complicaciones
• G3: 2008 mujer 37ss 3250gr cesarea -SFA x circular doble
• G4: 2010 aborto
• G5: 2016 mujer 36 2950gr cesarea
• G6: 2019 varon 37 3000gr cesarea
C. Patológicos:
• Enfermedades:
• Infancia: niega
• Adultez:
o Medicación actual: niega
• Hospitalizaciones previas: si 12/ 2023 SDA+ NM de cervix
• Operaciones Quirúrgicas Previas: cesareada x 3
• Transfusiones de sangre: niega
• Tipo de sangre: desconoce
• Donación de órganos: no
• Última Rx. de Tórax: niega
• Inmunizaciones (Vacunas):completas , COVID 19, completas
• Alergias: niega
• RAMs: niega.
• Contacto TBC y otras enfermedades infectocontagiosas, otros. niega
• Hábitos Nocivos:
• Tabaco: niega
• Alcohol: etilico (cerveza)-esporadico
• Drogas: niega
• Café: esporadico
• Té: esporadico
3.2. Heredo familiares:
• Padre: fallecido
• Madre: viva
• Hermanos: 7 vivos
• Esposo vivo
4. Revisión por Aparatos y Sistemas: (preguntar por síntomas relacionados a dichos
aparatos y sistemas)
• Cabeza: cabello ralo, palidez muco-cutanea/ ojos ictericos.
• A. Respiratorio: amplexacion disminuida en hemitorax derecho por sensacion
dolorosa, punto gatillo en arco 5-6 costal , murmullo vesicular dismuido en
ambas bases pulmonares, disminucion de la vibracion vocal al estimulo.
• A. Cardiovascular: sin alteracion
• A. urinario. PPL (-); PGU (-), polaquiuria, nicturia
• A. gastrointestinal: No presenta estigmas de circulacion colateral, signo del
tempano(+) , presencia de ascitis marcada,dolor abdominal difuso en hipondrios
y flancos, disminucion de RHA.
• hematológico.: palidez marcada
• Neuroendocrino: poliuria, cefalea
• Aspectos Metabólicos: inapetensia,estreñimiento
II. EXAMEN FÍSICO
1. Signos Vitales:
• Pulso arterial (PA): 82
• Frecuencia Respiratoria (FR):20
• Temperatura (T°): 37c
• Presión Arterial (PA):120/80
• Frecuencia cardiaca (FC):88
• Sat. 96%
2. Antropometría
• Peso:72
• Talla:1.53
• IMC: 30.1 sobrepeso
3. Examen General:
• Aspecto General:
AMEG-AMEH-AMEN
Glasgow:15/15
LOTEP
Paciente en decubito supino
Facie dolorosa-ansiosa
Cateter venoso central permeable en region subclavia derecha.
• Piel y faneras: Piel palida, T° acorde al medio ambiente, elasticidad e hidratación
reducidas, Cabello: con perdida de la vitalidad capilar, disminucion de la
implantación del cuero cabelludo, vello pubiano y axilar.
• Uñas: no signos de hipoxia acral, trofismo adecuado, no lesiones micoticas, Llenado
capilar VN>2seg.
• Tejido Celular Subcutáneo (TCSC).- cantidad y distribución acorde edad y sexo.
• Sistema osteomioarticular (SOMA): presencia d e cambios de coloracion en
muslo,rodilla y pie izquierdo, disminucion de los pulso arterial popliteo-tibial
posterior y pedio ++/+++, presencia edema en pierna izq fovea ++/+++, dolor a la
dorsiflexion del [Link] de homans (+), flegmasia alba dollens (+)
• Sistema linfático: palpación de adenopatías en región cervical, occipital, pre y retro
auricular, axilar e inguinal.
4. Examen Regional:
A. Cabeza:
• Cráneo: forma normocefalico, distribución e implantación disminuidas de cabello,
sin lesiones.
• Fascie: abotagada
• Ojos:,
o Conjuntivas: palidez
o Escleras : palidas, presencia de ptirigion en ojo izquiero
o Corneas : Transparente
o Párpados : no edema, no lesiones
o Pupilas : simetría en tamaño, forma y reactividad a la luz y acomodación,
centrada.
o Iris: circular y central, no lesiones
o cejas conservadas
o Pestañas sin alteraciones.
• Oídos: Pabellones auriculares simetricos, implantación baja
o Conductos auditivos externos: permeables, sin secreciones, sin lesiones.
• Nariz: simetrico
o Fosas nasales: permeables, sin secreciones.
o Tabique: humedad conervada, vascularidad conservada, centralismo,sin
secreciones, sin lesiones, sin tumores
• Boca y garganta:
o Labios : con signos leves de deshidratación.
o Lengua: color rosado, hidratación conservada , papilas centrales
o Dientes: en mal estado de conservación, caries en mlares superiores e
inferioresz, presencia de implates molars incisivos centrales
o Mucosa oral: humedad, no lesiones, no tumores.
o Orofaringe: rosada ,hidratación adecuada, no lesiones
B. Cuello:
• Inspección: cilindrico, simetríco, no lesiones, Ingurgitación yugular, no reflujo
hepato-yugular, no visualización de tumores
• Auscultación: de la arteria carótida y la tiroides sin alteraciones
• Palpación: no presencia de ganglios,Pulso carotídeo sin alteracion
• Tiroides: motilidad pasiva y con la deglución.
C. Tórax y Pulmones:
Inspección:amplexacion conservada, no lesiones,simetricos uso de músculos
accesorios, lesiones.
Palpación: no puntos dolorosos, vibraciones vocales adecuadas
Percusión: timpanismo
Auscultación: del Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
soplos, nofrotes, no frémito, ruidos agregados no se auscultan
D. APARATO CARDIOVASCULAR
Pulso radial rítmico de buena intensidad.
Inspección: no normalidades, no Choque de punta
Palpación: 4 EIC LMC derecho
PERCUSION: matidez cardiaca conservada
Auscultación: de 1°,2°, 3°, 4° Ruidos cardiacos ritmicos, no Soplos. No Ruidos
agregados.
E. ABDOMEN:
• Inspección:distendido, globuloso, CII circulación colateral, cicatrices, lesiones,
vello pubiano.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos en volumen y frecuencia
• Palpación: Blando , depresibilidad
o Superficial: sensibilidad doloroso, no depresible,
o Palpación de pared: doloroso a la palpacion superficial
o Profundo: no depresibilidad, doloroso a la palpacion profunda,
resistencia.
• Percusión: timpanismo abdominal regional,
• Examen vascular: presencia de circulación venosa colateral.
F. RENAL Y GENITOURINARIO
• Inspección: no lesiones, no tumoraciones
• Palpación:
o Tacto vaginal: diferido.
• Percusión: matidez del globo vesical
• Puño percusión lumbar, Puntos renoureterales superiores y medio.
G. SISTEMA NERVIOSOS CENTRAL
• Lucidez y orientación e tiempo, espacio y persona
• Glasgow 15/15 (respuesta ocular: …, respuesta motora: …, respuesta: verbal:
….)
• Pares craneales: derecho e izquierdo
• I par (olfatorio): Permeable ambas fosas nasales. Percepción de olores.
• II par (óptico): Agudeza visual conservada, percepción de colores
primarios, campimetría conservada, fondo de ojo y reflejo pupilar
conservado
• III (motor ocular común): sin alteracion
• IV (patético): motilidad del oblícuo mayor.
• VI (motor ocular externo): motilidad ocular externa.
• V par (trigémino):
o Función motora: masticación conservada
o Motilidad activa: mordida y masticado conservada
o Reflejo corneano: conservado
o Función sensitiva: conservada
• VII par (facial): Simetria facial sin alteracion. Surco nasogeniano,
comisura bucal, simetría palpebral. Pliegues frontales, simetría en cierre
palpebral. Percepción de Sabores dulces y salados, sensibilidad del CAE
(conducto auditivo externo)
• VIII par (vestíbulo coclear): sin alteracion
• IX par (glosofaríngeo): conservada
• X par (vago): conservada
• XI par (espinal): Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo,
elevación de los hombros, motilidad del cuello sin alteracion.
• XII par (Hipogloso): Fuerza y motilidad de la lengua conservada.
Reflejos
• Reflejos (motilidad activa involuntaria): ++/++
• Reflejos osteotendinosos: ++/++
• Reflejos cutaneomucosos:++/++
• Reflejos primitivos: diferido
Signos Meníngeos:
• Rigidez de Nuca: no presente
• Signo de Kerning: no presente
• Signo de Brudzinski: no present
Marcha, Equilibrio y Coordinación. diferido
III. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:
1. Diagnósticos Síndromicos:
-sindrome neoplasico
-sindrome paraneoplasico
- sindrome ascitico
-sindrome astenico
-sindrome anemico
2. Diagnóstico anatomopatológico
-NM de cervix
3. Diagnóstico etiopatogénico o nosográfico
-NM de cervix
-TVP
-ASCITIS MODERADA
-ANEMIA SEVERA
Plan de trabajo
-paciente con cuadro severo y estadio por neoplasia maligna de cervix
.I/C ginecologia oncologica
- se plantea calidad de vida y manejo paleativo sintomatico.
.I/C medicina del dolor
.I/C medicina de psicologia
-estudios diagnóstico
. eco doppler de [Link]
.eco TV
.TM TORAX
. TM DE ABDOMEN
. estudio de liquido acitico- paracentesis
-Examenes de laboratorio : Dimero D, hemograma completo, ex. De orina,
*iniciar profilaxis antitrombolitica.
Discusión:
El cáncer es un estado protrombótico adquirido asociado a un riesgo mayor de trombosis.
Los mecanismos del cáncer incluyen los componentes de la tríada de Virchow. Las células de cáncer
producen moléculas procoagulantes, fibrinolíticas y citocinas proinflamatorias, incluyendo
metaloproteasas, que interaccionan con células del huésped (monocitos, neutrófilos, plaquetas y
células endoteliales), y activan mecanismos protrombóticos adicionales de estas células que liberan
factores solubles y de contacto y la formacion de adhesion plaquetaria.
Ante una clínica compatible con enfermedad tromboembólica venosa es imperativo el realizar una
historia clínica completa para saber patologias contamitantes padece la paciente y si tiene factores de
riesgo asociados. Debido a todo ello, el plan de trabajo deben de ir dirigidos a hacer una buena
profilaxis antitrombótica y determinar el estadio del cancer, de la mano de iniciar el tratamiento
paliativo para la neoplasia.
El tratamiento en el paciente oncológico es similar al del paciente no oncológico pero se deben de
tener más en cuenta las complicaciones derivadas del tratamiento como la hemorragia, ya que puede
empeorar el pronóstico del enfermo.
La enfermedad tromboembólica venosa profunda constituye una grave complicación en los pacientes
con cáncer.
En el realizacion del caso clinico se encontro la paciente con un cuadro severo por la neoplasia maligna
de cervix, lo que llevo al desenlace de la trombosis venosa profunda, la cual es una patlogia que debe
ser tratada con urgencia, por la complicacion posterior de un dsenlace que podria llegar hasta la
necrosis del miembro afectado por la TVP.
