COD.
K1
E.C. N:_______________ HOJA DE ADMISION
NOMBRE Y APELLIDOS:_____________________________________________EDAD:________C.I.:________________
ESTADO CIVIL:_________________ OCUPACIÓN:_______________________FECHA DE INGRESO:_________________
DOMICILIO:________________________________________________________________ CELULAR:______________
SALA DE INTERNACIÓN: _______________________________________________________________ Bs. _________
QUIROFANO: ________________________________________________________________________ Bs. _________
SALA PROCEDIMIENTOS: _______________________________________________________________ Bs. _________
SALA DE PARTOS: _____________________________________________________________________ Bs. _________
MEDICAMENTOS: _____________________________________________________________________ Bs. _________
EXAMENES DE LABORATORIOS: __________________________________________________________ Bs. _________
RADIOGRAFIA: _______________________________________________________________________ Bs. _________
ECOGRAFIA: __________________________________________________________________________ Bs. _________
CURACIONES: ________________________________________________________________________ Bs. _________
HONORARIOS ESPECIALISTA: ___________________________________________________________ Bs. _________
HONORARIOS ESPECIALISTA: ____________________________________________________________ Bs. _________
HONORARIOS ESPECIALISTA: ____________________________________________________________ Bs. _________
HONORARIOS MÉDICO DE GUARDIA: ____________________________________________________ Bs. _________
OXIGENO: ___________________________________________________________________________ Bs. _________
NEBULIZACION: _______________________________________________________________________ Bs. _________
GLICEMIA CAPILAR: ___________________________________________________________________ Bs. _________
OTROS: ______________________________________________________________________________ Bs. _________
DERECHO DE ADMISION: _______________________________________________________________ Bs. _________
TOTAL Bs.: _________
________________________ ________________________ ________________________
ENFERMERA DE PISO MEDICO TRATANTE V°B° ADMINISTRACION
…
CONSENTIMIENTO DE INTERNACION
Nombre y Apellidos del paciente: _________________________________________________________Edad: _________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________CI: ___________________________
Habiéndoseme explicado en términos claros y sencillos los objetivos, alcances, características y consecuencias del
tratamiento devenido de mi estado de salud, considero ser internado/a en la Clínica ESPERANZAMERICA S.R.L., internación
requerida por el Dr._____________________________
Con el fin de que se me realicen los estudios, observación o práctica médica o quirúrgica que la patología de base requiera.
En virtud de lo manifestado autorizo a la mencionada Institución para que me brinde las prestaciones propias de su servicio
de internación tales como: provisión de sala de procedimientos, atención de enfermería, medicamentos, diagnóstico por
imágenes, laboratorio, nutrición, alojamiento y todo otro servicio que se encuentre disponible en la Clínica
ESPERANZAMERICA S.R.L.
También manifiesto que entiendo y autorizo que las intervenciones clínicas o quirúrgicas propuestas derivadas del
seguimiento clínico de mi dolencia, así como cualquier otra interconsulta eventual con otros especialistas, sea realizado por
profesionales dependientes de la Clínica ESPERANZAMERICA S.R.L. y/o de la cobertura médica prepaga, lo que se me será
informado a la brevedad posible. También entiendo que de manifestar mi voluntad de ser evaluado por un profesional
médico externo a la Clínica ESPERANZAMERICA S.R.L., debo avisar a los médicos y autoridades de esta Institución y
convocarlo por mis propios medios.
En referencia a la atención médica, dejo expresado que se me ha explicado la naturaleza y objetivo de lo que se me propone
realizar, incluyendo las alternativas terapéuticas disponibles de acuerdo a la sintomatología que presento y los riesgos
propios del procedimiento médico que en definitiva se me realizará. Se me ha informado que no es posible garantía de
curación o resultado de ninguna índole con respecto al éxito del tratamiento a realizar, esto se explica en que la medicina
es una ciencia no exacta y en la individualidad propia de cada paciente, por lo que pueden presentarse resultados no
satisfactorios, a pesar de haberse empleado los mismos medios que logran el objetivo esperado en la mayoría de los casos
tratados.
Firma del Paciente: ___________________ CI: ____________________
Aclaración (Nombre y Apellidos): ______________________________________________________________________
Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente en representación del paciente cuyo nombre
completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a los términos contenidos.
Firma: ___________________ CI: ____________________
Aclaración (Nombre y Apellidos): ____________________________________________________________________
Vínculo con el paciente, o representación que ejerce: ________________________________________
Oruro, ____de ____________de 202____
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Por medio del presente dejo constancia que revoco el consentimiento informado arriba prestado, y en
consecuencia me niego a que se me realice la internación para fines de diagnóstico y tratamiento. Se me ha
informado, que la no realización de la práctica médica puede traer consecuencias para mi salud lo que acepto en
pleno uso de mis facultades mentales.
Firma del Paciente: ___________________ CI: ____________________
Representante Familiar o Legal (del menor de 18 años o incapaz declarado): ___________________________
Firma: ___________________ CI: ____________________
Aclaración (Nombre y Apellido): ___________________________________________________________
Testigo:
Firma del Testigo: ___________________ CI: ____________________
Aclaración (Nombre y Apellido): ___________________________________________________________
________________________
Firma y Sello del Médico
Oruro, ____de ____________de 202____
Historia Clínica SALA: _____ / CAMA: _____
NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________________________EDAD: ________C.I.: ______________
GENERO: F / M ESTADO CIVIL:_____________ OCUPACIÓN:_____________FECHA DE INGRESO:_____________
DOMICILIO:_____________________________________________TELÉFONO:___________CELULAR:_____________
_
• FUENTE DE INFORMACIÓN: _____________________________
• MOTIVO DE INTERNACION: __________________________________________
__________________________________________ __________________________________________
__________________________________________ __________________________________________
__________________________________________ __________________________________________
• ENFERMEDAD ACTUAL:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
MADRE:________________________________________________________________________________________
PADRE:_________________________________________________________________________________________
HERMANOS/AS:_________________________________________________________________________________
HIJOS/AS:_______________________________________________________________________________________
• ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLOGICOS: __________________________________________________________________________________
QUIRURGICOS: __________________________________________________________________________________
ALERGIAS: ______________________________________________________________________________________
• SIGNOS VITALES: PA:____ /____mmHg, FC: ____lpm, FR: ____cpm, T°: ____°C, PSO2: ____%, PESO: ___Kg
• ANTECEDENTES GINECOLÓGICO OBSTÉTRICO: G: ____ P: ____ AB: ____ C: ____
FUM: ________ MAC: ________IMC: ________
• EXAMEN FISICO GENERAL:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
• EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
CRÁNEO:_______________________________________________________________________________________
CARA:__________________________________________________________________________________________
OJOS:__________________________________________________________________________________________
NARIZ:_________________________________________________________________________________________
BOCA:_________________________________________________________________________________________
OIDOS:_________________________________________________________________________________________
CUELLO:________________________________________________________________________________________
TORAX:________________________________________________________________________________________
CARDIACO:_____________________________________________________________________________________
PULMONES:_____________________________________________________________________________________
ABDOMEN:_____________________________________________________________________________________
EXTREMIDADES:_________________________________________________________________________________
GENITALES:_____________________________________________________________________________________
NEUROLOGICO:__________________________________________________________________________________
• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
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FIRMA Y SELLO MEDICO
