RUTH ELENA CABRERA JIME NEZ
PSICOLOGA
ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
ESPECIALISTA EN TRASTORNOS COGNITIVOS Y DEL APRENDIZAJE
ENTRENAMIENTO EN EL MÉTODO CONDUCTUAL ABA
Carrera 36 No. 60 - 37, barrio Recreo
CEL: 3008999247 E-MAIL: ruthca1960@[Link]
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA INICIAL
I. IDENTIFICACION.
II. NOMBRE ANTONELLA SILVA SANCHEZ
EDAD 9 AÑOS, 10 MESES
DOC. IDENTIDAD [Link]
F. L. N. 11 DE SEPTIEMBRE 2015
ESCOLARIDAD 4° DE PRIMARIA
COLEGIO SANTA MAGDALENA SOFIA
MADRE GLORIA SANCHEZ
PADRE CARLOS SILVA
DIRECCIÓN CALLE 84 #75E - 22
BARRIO TRES AVE MARIA - BARRANQUILLA
CELULAR 316 – 4335340
PRIMERA VEZ ( X )
ASISTENCIA
REINGRESO ( )
N° DE HISTORIA CLÍNICA
28 DE JULIO DE 2025
FECHA DE EVALUACIÓN
II. MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente que llega en compañía de su madre para realizar valoración, por
sugerencia del plantel educativo, debido a su bajo rendimiento académico. Lo que
más le preocupa a la madre es su bajo rendimiento en el colegio, el cual es
bastante regular, fue reportada en matemáticas, muestra poca comprensión en la
lectura, las otras materias las pasó con logros mínimos, es lenta en las
transcripciones. Cuando inició su etapa escolar, se le dificultaron los primeros
fonemas, se demoró para escribir. Hace pocos amigos se lleva mejor con los que
ya conoce. En el mes de mayo le realizaron valoración neuropsicológica en donde
mostró dificultades atencionales.
III. MARCO FAMILIAR.
La menor vive con su madre, su abuela y un tío maternos.
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PSICOPATOLÓGICOS.
No presenta.
V. HISTORIA PERSONAL.
Embarazo de alto riesgo, parto prematuro de seis meses por cesárea, la
niña estuvo en incubadora por ocho días, luego le realizaron terapias físicas
para estimular el voltearse y estar sentada. Después tuvo un desarrollo
normal.
• Desarrollo Psicomotor: Caminó después del año y medio.
• Lenguaje: Sus primeras palabras después del año y medio.
• Socio-afectividad: Sonrisa a los tres meses.
• Aprendizaje básico cotidiano: Control de esfínter a edad normal.
• Independiente en las actividades básicas de la vida diaria.
VI. EVALUACIÓN.
• Atención: Paciente consciente, con respuestas de orientación, posee
adecuada atención auditiva, orienta su atención hacia un estímulo auditivo,
logra centrar la atención por períodos aceptables. Acató las órdenes que
se le impartieron durante la valoración, ejerce un mejor desempeño en las
tareas estructuradas y dirigidas.
Prueba de Ejecución Auditiva Continúa
Puntaje Correctas: 15/16 Omisiones: 1 Adiciones: 4
Rango Dentro de lo esperado.
Antonella se le evidencia adecuada atención auditiva. Posee un
buen desempeño, en cuanto a las actividades que demanden su
Comentario focalización y sostenimiento auditivo, centra la atención en un
determinado sonido en presencia de otros sonidos de distracción.
Así mismo la prueba muestra rasgos de impulsividad.
• Psicomotricidad: Presenta patrones integrales, funcionales y
fundamentales, maneja bicicleta.
• Lenguaje: Paciente que posee el correcto punto y modo articulatorio,
compromiso a nivel fonológico, debido a que se le dificulta emitir palabras
que inicien por un determinado fonema, adecuado campo semántico puede
evocar objetos de acuerdo con una categoría. Sabe leer con todos los
fonemas, lectura aceptable para su edad y curso, con errores, en algunos
momentos muestra lectura silábica, baja compresión en la lectura,
aceptable habilidad para organizar y realizar oraciones. Producción de
texto con poco contenido, aceptable coherencia, con errores de ortografía,
no utiliza los signos de puntuación. Comprende órdenes de mediana y se
le dificultan algunas de alta complejidad.
Prueba de Fluidez Fonológica – FAS
Puntaje 11
Rango Por debajo de lo esperado
Prueba de Fluidez Semántica - Animales y Frutas
Puntaje 23
Rango Dentro de lo esperado
Prueba Token Test
Puntaje 33
Rango Por debajo de lo esperado
De acuerdo con los resultados obtenidos indica, que presenta
Comentario compromiso a nivel fonológico y adecuado campo semántico.
Muestra baja comprensión en las órdenes de alta complejidad.
• Lateralidad: Se aprecia predominio en el hemicuerpo derecho.
• Orientación Espacial: Se orienta en sí misma y en los demás.
• Sensopercepción (Gnosia): Integra en áreas primarias, secundarias y
terciarias.
Habilidades práxicas y visoconstruccionales
Prueba Copia de Figura de Rey
Puntaje 27 / 36
Rango Dentro de lo esperado -
Paciente que presenta aceptable nivel práxico y viso construccional,
logró reproducir parte de los estímulos de la figura, cualitativamente
Comentario se observó aceptable organización y planificación en la elaboración
de la figura.
• Memoria: Conserva memoria implícita y explícita para contenido biográfico,
se aprecia dificultad en la memoria verbal y visual a corto y largo plazo.
Prueba Curva de Memoria Verbal
Número de
Volumen inicial Volumen máximo Evocación diferida
ensayos
2 / 10 7 / 10 4 / 10
10 / 10
Índice de organización de memoria
Rango de
Por debajo de lo esperado
Volumen inicial
Rango de
Evocación Por debajo de lo esperado
diferida
Prueba Evocación de Figura de Rey
Puntaje 6 / 36
Rango Por debajo de lo esperado
Se evidencia dificultad en la memoria verbal y visual a
Comentario corto y largo plazo.
Valoración académica
Área Observación
Lectura regular para su edad y curso, con errores, en algunas
ocasiones muestra una lectura silábica, baja comprensión en la
lectura, ante la lectura de un texto pudo evocar pocas ideas.
Realiza y organiza oraciones en forma aceptable, hace
Español producciones escritas con poco contenido, aceptable
coherencia, no utiliza los signos de puntuación con errores de
ortografía, debe mejorar la calidad de la caligrafía. El tiempo
que utiliza en las actividades, es mayor al estipulado.
Dificultad para realiza las sumas llevando, restas prestando y
restas con ceros y en ocasiones se equivoca realizándolas,
dice no saber multiplicar ni dividir, bajo razonamiento y análisis
ante los problemas de suma y restas y combinados, razona en
Matemáticas ocasiones ante problemas sencillos, no sabe realizar
planteamientos con multiplicación y división. En los conteos de
dos en dos en forma directa e inversa, tuvo varios errores. Se
le dificulta hacer operaciones mentales, poco dominio de las
tablas de multiplicar.
Los conocimientos que posee no están acorde al programa de 4° de primaria,
estas inconsistencias deben ser niveladas debido a que esta condición lo pueden
llevar a un fracaso escolar y a una baja motivación ante los temas de tipo
académico. Así mismo la niña denota apatía hacia las tareas y todo lo que
concierne al estudio, se distrae con facilidad, poco control inhibitorio ante los
estímulos irrelevantes.
Pruebas Proyectivas
Figura Humana: Emocionalmente la figura proyecta ansiedad, falta de un apoyo
seguro, deseo de afecto, pobre concepto de sí mismo, sentimientos de
inadecuación, negativismo, apatía y tensión frente a sí misma.
a) Checklist para TDAH
Checklist para TDAH basado en el DSM IV para padres
Escalas clínicas Puntaje Percentil Rango
Inatención 23 95 MUY ALTO
Hiperactividad 2 15 SIN RIESGO
Total 25 80 EN RIESGO
Checklist para TDAH basado en el DSM IV para docentes
Escalas clínicas Puntaje Percentil Rango
Inatención 16 85 EN RIESGO
Hiperactividad 1 15 SIN RIESGO
Total 17 65 SIN RIESGO
En el aspecto comportamental y atencional, se aplicó Checklist para TDAH. En el
cuestionario para padres en la escala de inatención obtuvo un percentil de 95
(muy alto) en el de docentes obtuvo un percentil de 85 (en riesgo), por lo cual
Antonella Silva de acuerdo al DMS-5, cumple con los criterios para TDAH tipo
atencional. Esta condición debe ser atendida por Neuropediatría para su
intervención y seguimiento.
• Inteligencia. Se procedió en aplicar el WISC IV, para determinar coeficiente
intelectual.
WISC – IV
ESCALA DE INTELIGENCIA DE WECHSLER PARA NIÑOS-IV
CONVERSIÓN DE PUNTUACIONES DIRECTAS EN ESCALARES
PUNTUACIONES
TEST DIRECTAS PUNTUACIONES ESCALARES
P.D
Cubos 30 10 10
Semejanzas 21 12 12
Dígitos 12 8 8
Conceptos 18 12 12
Claves 25 4 4
Vocabulario 28 9 9
Letras y números 13 7 7
Matrices 12 6 6
Comprensión 17 9 9
Búsqueda de
15 7 7
símbolos
30 28 15 11 84
SUMA DE PUNTUACIONES ESCALARES
CV RP MT VP CTI
CONVERSIÓN DE LAS SUMAS DE ESCALARES EN PUNTUACIONES
COMPUESTAS
SUMA DE
PUNTUACIÓN
ÍNDICE PUNTUACIONES RANGO
COMPUESTA
ESCALARES
Comprensión
30 101 NORMAL PROMEDIO
verbal
Razonamiento
28 95 NORMAL PROMEDIO
perceptivo
Memoria de
15 85 NORMAL BAJO
trabajo
Velocidad de
11 76 LIMITROFE
procesamiento
CI Total 84 86 NORMAL BAJO
Comentarios: En la prueba del WISC IV, Antonella Silva Sánchez, presentó un
puntaje para la escala total de 86, la cual corresponde a un rango Normal Bajo, el
puntaje obtenido guarda relación con su regular desempeño escolar. La presente
condición neurocognitiva le permite realizar procesos mentales, pero de una forma
más lenta y con dificultades en ciertas asignaturas, principalmente en el área de
español y matemáticas.
No se encuentra discrepancia significativa entre la escala verbal (101) y la
Perceptiva o no verbal (95), siendo de mayor funcionalidad en el índice Verbal.
Estos dos índices son de gran importancia en el buen desempeño académico.
Escala Verbal (CI.101) posee habilidad para la información verbal, como también
pensar y razonar con palabras, sabe poner su pensamiento en palabras,
comprendió las instrucciones que se le impartieron, posee conocimientos del
medio, selecciona y verbaliza relaciones apropiadas entre dos objetos, posee
moderado juicio social.
Escala Perceptiva (CI.95) se le evidenció adecuada capacidad para relacionar
conceptos y hacer asociaciones, como también para discriminar información visual
de forma rápida.
Memoria de trabajo (CI. 85), lo cual indica que muestra poca habilidad para
retener temporalmente información en su memoria, trabajar con ella y completar
una actividad.
Velocidad de Procesamiento (CI 76), en ciertas actividades se le dificulta centrar la
atención por tiempos prolongados, aceptable destreza para reconocer patrones
visuales simples en las tareas de exploración visual. En esta subprueba influye el
factor atencional. El tiempo para realizar las actividades es mayor al estipulado.
Prueba adicional para detectar compromiso en el desempeño matemático.
En la valoración académica se le observó un bajo rendimiento en el área de
matemáticas, por lo cual se realizaron pruebas en las cuales se determinó que
Antonella cumple con los criterios del DMS-5 para Trastorno Específico del
Aprendizaje con dificultad matemática, lo cual se conoce como Discalculia (305.1).
Este trastorno se caracteriza por una dificultad persistente para comprender
números, calcular de forma precisa y fluida como también realizar razonamientos
matemáticos correctos.
En las pruebas que se le realizaron muestra poca habilidad en las sumas llevando,
en las restas prestando y en las restas con ceros, en ocasiones se equivoca en las
sumas y restas sencillas, no realiza multiplicaciones ni divisiones. Bajo
razonamiento y análisis ante los planteamientos matemáticos, se le dificulta darle
un sentido numérico al ejercicio, no lo capta de forma global, poca habilidad para
mantener en la memoria los diferentes datos del enunciado, logra realizar algunos
problemas sencillos de suma y resta. No logró colocar una cantidad en el ábaco,
como tampoco el valor posicional, en la colocación de los signos mayor y menos
los colocó al azar, le cuesta realizar operaciones mentales y se ayuda con los
dedos, no domina las tablas de multiplicar, dificultad para memorizar secuencias
numéricas, no precisa calcular cuánto se gastó y cuánto le quedó, falta habilidad
para leer y escribir cantidades con cinco cifras en adelante. Poca habilidad en los
conteos de dos en dos en forma directa e inversa. Se frustra fácilmente en
actividades que requieren de estrategias numéricas, muestra lentitud al realizar las
actividades. Esta condición amerita un tipo de intervención y seguimiento para no
llegar a un fracaso escolar, esto la podría llevar a desmotivarla hacia las
actividades de tipo académico y principalmente en las asignaturas relacionadas
con las matemáticas.
VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
De acuerdo con el puntaje obtenido, Antonella Silva Sánchez obtuvo un
coeficiente intelectual global de 86, valor que corresponde a un rango Normal
Bajo, lo cual genera ciertas dificultades en su aprendizaje escolar. El puntaje
obtenido puede aumentar a medida que la Velocidad de Procesamiento y la
atención mejoren. De acuerdo con las pruebas realizadas, cumple con los
criterios del DSM-5 para “Trastorno Específico del Aprendizaje con dificultad
matemática”, la cual se conoce como Discalculia. Así mismo cumple con los
criterios para TDAH Tipo Atencional.
En las pruebas neuropsicológicas se pudo observar, que posee dificultad en la
memoria verbal y visual a corto y largo plazo, compromiso a nivel fonológico, baja
comprensión de órdenes de alta complejidad.
C.I. / ÍNDICE CLASIFICACIÓN
130 Y MÁS MUY SUPERIOR
120 – 129 SUPERIOR
110 – 119 MEDIO ALTO
90 – 109 NORMAL PROMEDIO
89 – 80 NORMAL BAJO
79 – 70 LIMITROFE
50 – 69 DIFICULTAD COGNITIVA LEVE
35 – 49 DIFICULTAD COGNITIVA MODERADA
VIII. PLAN.
• Devolución del informe a los padres.
• Valoración por Neuropediatría
• Valoración por terapia ocupacional (memoria, atención).
• Se sugiere colocar profesor de apoyo para reforzar las áreas de
matemáticas y español.
• Proceso de Psicoeducación a padres para una mejor comprensión de la
condición de su hija.
• Realizar las adecuaciones curriculares pertinentes a la condición de la
alumna.
• El alumno debe repasar en forma diaria los contenidos académicos.
• Valoración en un año, para observar avances en su tratamiento.
Atentamente,
RUTH ELENA CABRERA JIMÉNEZ
Reg. 08-1228
