DAFTAR FORMULARIUM OBAT KLINIK DADAN ROPIAN

NAMA OBAT DOSIS

NO GENERIK/PATEN SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN
ANTI PIRAI
ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1. Asam mefenamat 500 mg untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
tab nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa
sedang sehubungan sakit pada abdominal.
Analspect tab 500 mg dengan sakit kepala Pada saraf pusat : rasa
sakit gigi, disminoure mengantuk,
primer, nyeri otot dan pusing,penghilang kabur
nyeri sesudah operasi dan insomnia
2. Antalgin tab 500 mg untuk meringankan rasa Reaksi hipersensitivitas :
sakit, terutama kolik dan reaksi pada kulit, misalnya
sakit setelah operasi kemerahan Agranulositis.
3. ibuprofen tab 400 mg untuk meringankan
gejala-gejala penyakit
Oraprofen tab 400 mg rematik tulang, sendi dan
non sendi
4. natrium diklofenak 50 mg pengobatan akut dan Efek samping yang umum
tab kronis gejala-gejalan terjadi seperti nyeri/kram
reumatoid artritis dan perut,konstipasi.
osteteoartritis peninggian enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
5. Meloxicam tab 7,5 mg untuk menghilangkan
15 mg nyeri radang sendi atau
rhematik
6. Piroxicam kaps 10 mg untuk menghilangkan
20 mg nyeri radang sendi atau
rhematik
8. Paracetamol tab/syr 500mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
120mg/ml pada keadaan asakit dan dosis besar dapat
kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
Propyretick supp 160 , 80, menurunkan demam hati, reaksi
240 mg hipersensitifitas.

Sanmol tab 500 mg

Pyrex tab 500 mg

Progesick syr 250 mg/ml

ANTIPIRAI
9. Allopurinol tab 100 mg untuk menghilangkan
300 mg nyeri radang sendi atau
rhematik
1.2 ANASTESI LOKAL
1. Pehacain inj 2 ml untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
2. lidokain inj 2% (HCL) untuk menghilangkan
 rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT

ANAFILAKSIS
1. Dexametason inj/tab 5 mg/ml untuk rinitis alergi, asa
(i.v / i.m) bronkial,deratitik kontak,
0,5 mg penyakit mata atau
peradangan atau alergi
dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis
rematik
2. Cetirizin tab 10 mg untuk pengobatan
parenial rhinitis, alergi
rhenitis, dan uritkaria
idipatik
3. klorfeniramin maleat tab 4 mg untuk mengobati
kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal yang
disebabkan bukan
karena jamur
4. Dextafen tab Dexameta untuk pengobatan
son 0,5 parenial rhinitis, alergi
mg, ctm 2 rhenitis, dan uritkaria
mg idipatik
5. Methylprednisolone tab 4 mg untuk rinitis alergi, asa
bronkial,deratitik kontak,
penyakit mata atau
peradangan atau alergi
dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis
rematik
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin kap/syr 500mg untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang
125mg/ml nafas atas seperti serius dan fatal adalah
tonsilitis dan infeksi anafilaksis terutama terjadi
Yusimox tab 500 mg pernafasan bawah pada penderita yg
sepertibronkitis akut dan hipersensitivitas terhadap
infeksi saluran kemih penisilin
2 Clindamicyn kaps 500 mg untuk infeksi saluran Reaksi alergi(urtikaria dan
nafas atas seperti ruam kulit lainnya),
tonsilitis dan infeksi gastrointestinal(stomatitis,
pernafasan bawah mual,muntah dan diare
sepertibronkitis akut dan pada pseudomembran
infeksi saluran kemih colitis pada hematopoeitik
dan limfotik (anemia,
trombositopenia,
leukopenia dan
agranulositis)
 3 ciprofloxacin tab 500mg untuk pengobatan infeksi
yang disebabkan oleh
bakteri yang disebabkan
oleh bakteri yang sensitif
terhadap ciprofloksasin
4. cefadroxil kaps/syr 500 mg untuk infeksi saluran Gangguan saluran
125 mg/ml pernafasan , infeksi kulit pencernaan (seperti kram
dan jaringan lunak, perut,
infeksi saluran kemih nyeri,mual,muntah,diare) &
reaksi
ghipersensitivitas(seperti
ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat terjadi
5. Cefixime kaps/syr 100mg
100mg/5m
l
DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.5 ANTI BAKTERI LAIN

1. Yekaprim tab/syr 480 mg untuk infeksi saluran
240 mg/ml kemih yang disebakan
oleh [Link] dan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan streptococus
2. Doxyciclin kaps 500 mg untuk pengobatan kulit
yang disebabkan oleh
kuman yang peka
terhadap tetraciclin

3. Gentalex/salep 250 mg untuk infeksi salmonella

1%5gr typhi dan haemophillus
influenzae

4. Oksitetrasiklin salep kulit 1 % 5gr untuk pengobatan mata

3%, salep mata1% 3% 5gr dan kulit yang
disebabkan oleh kuman
yang peka terhadap
oksitetrasiklin
5. Gentamicin salep kulit gentamici infeksi kulit primer aupun Iritasi ringan dan dapat
n sulfat sekunder yang menimbulkan reaksi
setara disebabkan bakteri hipersensitivitas, eritema,
dengan negatif aerobik yang pruritus dan sensitasi.
gentamici sensatif
n 1 mg
1.6 ANTIFUNGI
1. Fexazol salep Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
disebkan oleh jamur
infeksi pada kulit, rambut
dan kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan
dengan meningkatnya
resiko infeksi jamur
 2. Meconazole salep Krim 2% untuk mengobati gatal-
gatal, kadas, kudis dan
kutu air

1.7 ANTI SPP

P ASMODIK

1. Spasminal tab

2. Papaverin tab

1.8 ANTI VIRUS

ANTI HERPES
1 Asiklovir tab scored 200mg- Untuk pengobatan
400mg infeksi virus herpes
simplex pada kulit dan
Asiklovir salep 5%5 selaput lendir, termasuk
gram herpes genitalis inisial
dan rekuren
DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.9 ANTI AMUBA

1 Metronidazol tab 500 mg untuk mengobati
penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan sakit
di daerah pencernaan
1.10 ANTIHIPERTENSI
1. 2 5 mg, sebagai terapi utama Pada uji klinik dgn plasebo
1. Amlodipin tab 10 mg untuk hipertensi dan sebagai kontrol pada
dapat digunakan sebagai pasien hipertensi atau
obat tunggal untuk angina, efek samping yang
mengontrol tekanan sering timbul adalah sakit
darah pada sebagai obat kepala udem,kelelahan
tunggal untuk mengontrol mengantuk,mual,nyeri
darah pada sebagian abdomen, dan pusing
besar pasien
2. Captopril tab 12,5 mg untuk hipertensi berat
25 mg hingga sedang,
kombinasi dengan tiazida
memberikan efek aditif,
sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
meberikan efek yang
kurang aditif
1.11 DIURETIKA
1 Furosemid tab 40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air
Farsix tab 40 mg seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal

1.12 ANTIDIABETIKA ORAL

1. Glibenclamide tab 5 mg Meningkatkan produksi
insulin oleh sel beta
pankreas
2. Metformin HCL 500 mg Menurunkan produksi
 glukosa oleh hepar,
mengurangi penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer
DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.13 ANTILIPIDEMIA
1 Simvastatin tab 10 mg menghambat biosintesis Abdominal pain,
kolesterol konstipasi, flatus, astenia,
miopati, rabdomiolis
1.14 OBAT SALURAN CERNA
ANTASIDA DAN ANTI
ULKUS
1. Antasida DOEN I tablet Menetralisir asam Efek samping yang umum
kunyah kombinasi: Al lambung yang berlebih adalah sembelit,diare mual
Hidroksida 200 mg + muntah, dan gejala
tersebut akan hilang bila
Mag. Hidroksida 200 mg pemakaian obat dihentikan

2. Gestamag tab/ suspensi, Menetralisir asam Efek samping yang umum

kombinasi: Aluminium lambung yang berlebih adalah sembelit,diare mual
Hidroksida200 mg/5 ml muntah, dan gejala
Magnesium Hidroksida tersebut akan hilang bila
200mg/5 ml pemakaian obat
dihentikan.
3. Ranitidin tab/ inj 150 mg Menghambat reseptor
25/ml i.v, dopamine dan reseptor
i.m serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah
4. Omeprazol kap 20 mg
5. Lanzoprazol kaps 30 mg Menghambat reseptor Pada saluran pencernaan
dopamine dan reseptor diare ringan, system
serotonin di CTZ di CNS endokrin (ginekomatis),pd
sehingga mengurangi sistem hematologi
refleks muntah penurunan jumlah sel
darah putih)
ANTIEMETIK
1 Domperidone tab/syr 10 mg Untuk mual muntah akut. Mulut kering, diare, rash
5 mg/ml Tidak dianjurkan kulit, rasa haus, cemas,
pencegahan rutin pada gatal.
muntah setelah operasi
2 Metoklopramide/Norvom 10 mg Menghambat reseptor Mengantuk, diare, sembelit
tab dopamine dan reseptor dan gejala ekstrapiramidal
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah
LAIN-LAIN
1. Garam oralit kombinasi: Mengganti kebutuhan
Natrium0,52 g, kalium elektrolit tubuh yang
klorida0,3 g, Trinatrium berkurang setelah diare
sitrat dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat 2,7 g
2. Zink tab 20 mg
 3. Imosa (loperamid) tab
4. Dulcolax tab
1.15 ANTIVERTIGO
1. Betahistine mesilat tab 6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
sindroma meniere gastrointestinal,sakit
berupa vertigo, tinitus kepala,skin rash.
dan berkurangnya
pendengaran
1.16 OBAT SALURAN NAFAS ATAS
ANTIASMA
1. Salbutamol tab 2 mg Meringankan spasme
4 mg bronkus pada asma
1.17 OBAT BATUK
EKSPEKTORAN
1. Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu : mual,
berdahak ( sebagai mengantuk
ekspektoran)

2. Flutamol - P
3. Coparcetin syr
MUKOLITIK
2. Ambroxol tab/syr 30 mg sebagai sekretolitik pada efek samping yang ringan
30 mg/ ml gangguan saluran nafas pada saluran cerna
15 mg/ml akut dan kronis
khususnya pada
Propect tab/syr 30 mg eksaserbasi bronkitis
15 mg/ml kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial
1.18 VITAMIN
1 Vitamin C 50-25 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. C
2 Folavit tab 40 mg Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat
3. Vitamin B6 10 mg
4 Kalsium laktat (kalk) 500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
5 Vitamin B1 50 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
6 Vit. B kompleks tab Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
7. Benovit C Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
8. Sangobion
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1. Prolysin Plus syr
kekurangan zat preparat yang
2. Imunal syr pembentuk darah mengandung zat bezi
terutama disebabkan dapat menyebabkan
defisiensi senyawa ferro gangguan gastroinstestinal
seperti : mual,
diare/konstipasi
1.19 OBAT MATA TOPIKAL
1 Cendo Xytrol Mengobati gejala Otitis
eksterna
2. Cendo Floxa Mengobati gejala Otitis
eksterna
1.20 OBAT TELINGA TOPIKAL

1.21 OBAT KULIT TOPIKAL

1. Betametasone valerat krim 0,1% Anti radang, antipruritus,
antialergi infeksi kulit
primer
2. Hidrokortison krim 2,5% Anti radang, antipruritus,
antialergi
3. Ketokonazol krim 2% Antifungal
5. Oksitetrasiklin HCL salep 3% Antibakteri
6. Meconazole Krim 2% untuk scabies dan
pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.22 OBAT INJEKSI
1. Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2. Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia, aritmia,
vasokonstriksi pembuluh mulut kering,kaki tangan
darah menjadi dingin, ansietas,
palpasi, pusing, perasaan
lemah dan kesulitan
bernafas.
3. Scopamin 20mg/ml
4. Ondansetron 4 mg/2 ml Untuk mual muntah akut.
Tidak dianjurkan
pencegahan rutin pada
muntah setelah operasi
5. Ketorolac 30 mg/1ml
5. Neurobion Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
6. Kanamicyn 1 gr
2 gr
II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIA EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

transmisi
2 Metilergometrin maleat inj/ 2 0,2 mg/ml Meningkatkan
tab kontraksi uterus,
sehingga mengurangi
perdarahan post
partum
3 Oksitosin injeksi 10IU/ml Meningkatkan
kontraksi otor polos
uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum
4 Underpadd

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT

IMUNISASI
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis Kekebalan aktip

pada intra terhadap inveksi virus
recombinan (bentuk cairan) Hept.B dan kerusakan
maskuler hati

2 Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / Kekebalan aktip

kering) dosis pada terhadap tuberkulosa
intrakutan
dan pelarut 4
ml Nacl 0,9%
setiap ampul

3 Vaksin Polio (bentuk cairan + 0,05 ml/dosis Kekebalan aktip

pipet dropper) pemberianse terhadap polomyelitis
cara oral atau polio yang dapat
menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai
atau lengan

4 Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip difteri,

cairan) dosis pada tetanus, Hept. B atau
intra difteri yang
muskuler menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak (bentuk 0,5 ml / dosis Kekebalan aktip

beku-kering) pada terhadap penyakit
subkutan campak atau campak
yang dapat
 mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak dan
kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Cairan) Kekebalan aktip

7 Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip Difteri
DIPTHERIA TETANUS intra dan Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
Bahan tumpatan sementara
1
Etyl Chloride Spray
2
Eugenol cairan
3
Kalsium Hidroksida Pasta
4 (Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
5 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
6 (CHKM)
7 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
8 dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher
9 serbuk dan cairan

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1. Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi

2 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
3. Povidon iodine 10% Antiseptik
4. Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi atau cara
pemberiannya,
termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
flebitis yang meluas
pada penyuntikan
6 Alkohol 70 %

VI. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK SAMPING

NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

Alat Suntik Sekali Pakai 1

1 ml

2 Alat Suntik Sekali Pakai 3ml

Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
3

4 Nald 23
5 Nald 25
6 Nald 27
Cat gut/benang bedah no 2 &
7
3
8 Cromic/benang no 3
9 Handscoon seteril
10 handscon non steril
11 IV cath no. 18G
12 IV cath no. 20G
13 IV cath no. 22G
14 Kapas pembalut 250gr
15 Kasa pembalut 2m x 80cm
Kasa pembalut hidrofil 4mx
16 15
17 Kasa steril 16x16
18 masker
19 Supratul

Mengetahui,
PIMPINAN KLINIK DADAN ROPIAN,

Maidi Handoko