Anak Lampiran 3
Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 14 Tahun 2018
Tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil
berwarna
background merah
4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)
2. Nama
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
10. Alamat d. Kabupaten/ Kota
e. Provinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat Badan ( kg )
c. Rambut
11. Keterangan d. Bentuk Muka
Badan e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10. Kegemaran ( Hobby )
*)
Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
BKD Propinsi Jawa Tengah
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No Tingkat Nama Sekolah/ Akreditasi Tempat STTB/Ijazah Gelar
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penandatangan
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri
No Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
BKD Propinsi Jawa Tengah
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
No Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja Gaji Pokok Surat Keputusan
Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
I. TANDA JASA/PENGHARGAAN
No Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara/Instansi yang Memberikan
Penghargaan Perolehan
Nomor Tanggal
II. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
No NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Tanggal Status
Tanggal Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Menikah/ Hidup
Lahir Cerai/
Meninggal
BKD Propinsi Jawa Tengah
2. Anak
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status
Lahir Jabatan Institusi Hidup
3. Orang tua Kandung
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status
Lahir Jabatan Institusi Hidup
4. Saudara Kandung
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Status
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
5. Bapak/Ibu Mertua
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Status
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
BKD Propinsi Jawa Tengah
III. KETERANGAN ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Masa Kerja Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
IV. KETERANGAN LAIN-LAIN
No Nama Keterangan Surat Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
2. Surat Keterangan Sehat
3. Surat Keterangan Bebas Napza
4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
...............,..........................................
Yang membuat
Materai
Rp. 6.000,-
(.........................................)
PERHATIAN :
BKD Propinsi Jawa Tengah
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
BKD Propinsi Jawa Tengah
