SURAT PERNYATAAN IJIN PASANG TM/TR SERTA LINTAS
JARINGAN SUTM/SUTR
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : FERRYANGGA K, [Link]
NIP : 19880823 200701 1 001
Jabatan : Lurah Muktisari
Alamat : Jl. Pahlawan No. 25 Kelurahan Muktisari
Pekerjaan : PNS
No. KTP/SIM : 3279022308880001
Menyatakan dengan sesungguhnya memberikan izin sebidang tanah yang merupakan
bagian dari tanah milik / hak guna bangunan / hak guna usaha / milik adat,
Atas nama : Pemerintah Kota Banjar
No. Sertifikat/akta jual beli : [Link].4.00008
Tanggal : 21 Mei 2015
Nomor Persil :-
Lokasi : Blok Babakan Kelurahan Muktisari
Luas : 2890 M2
Kepada PT PLN ( Persero ) Distribusi Jawa Barat; Area Tasikmalaya; Rayon Banjar Kota,
yang akan dipergunakan untuk keperluan penanaman Tiang Listrik serta lintas jaringan
SUTM/SUTR sesuai rencana gambar terlampir.
No Tiang _______________
Pemberian izin tanah tersebut adalah cuma – cuma tanpa imbalan dalam bentuk apapun,
dan berlaku selama PT PLN ( Persero ) Distribusi Jawa Barat; Area Tasikmalaya; Rayon
Banjar Kota memerlukannya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat,
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Muktisari, 02 Agustus 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
FERRYANGGA K, [Link]
SURAT PERNYATAAN WAKAF
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : H. TARSO ABDUL ROHMAN
NIK : 3301150405590004
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 04 Mei 1959
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Purwasari RT 003 RW 005 Desa Madura
Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap Jawa Tengah
53265
Dengan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah Yasan/bekas hak milik adat tercatat
dalam letter C 2671 Desa Madura Blok Pasirtiwuan Kelas 46 seluas 1.020 m 2 dan
jumlah yang diwakafkan seluas 259,50 m 2 (18,5 ubin) berupa pekarangan yang
terletak di Desa Madura Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap.
2. Bahwa tanah tersebut telah saya wakafkan kepada Masjid Nurul Hidayah
sebagaimana didalam Akta Ikrar Wakaf yang dibuat dihadapan pejabat pembuat
Akta Ikrar Wakaf Kecamatan Wanareja tanggal 10 Agustus 2002 digunakan untuk
Masjid Nurul Hidayah.
3. Bahwa saya menerima luas hasil pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten
Cilacap sebagai dasar penerbitan sertifikat Wakaf.
4. Bahwa saya menjamin terhadap tanah yang saya wakafkan tidak dalam sengketa
baik penguasaan maupun batas-batas tanahnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Madura, 20 Agustus 2018
Kepala Desa Madura Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-
ANDI HERMAWAN, [Link] H. TARSO ABDUL ROHMAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SUPRIANTO
NIK : 3279042309830001
Tempat Tgl. Lahir : Langensari, 23 Agustus 1983
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat Lingk. Sidamukti RT. 06 RW. 05 Kelurahan Muktisari
Kecamatan Langensari Kota Banjar
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai dengan saat ini, status saya Belum
Menikah, dan pernyataan ini akan saya pergunakan untuk menikah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya dengan
sengaja memberikan keterangan palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Muktisari, 26 Februari 2015
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
SUPRIANTO
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : PUJI LESTARI
NIK : 3279045806760002
Tempat Tgl. Lahir : Ciamis, 18 Juni 1976
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat Lingk. Babakan RT. 03 RW. 03 Kelurahan Muktisari
Kecamatan Langensari Kota Banjar
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa benar suami saya yang bernama ....................
telah meninggal dunia dan sampai saat ini saya belum pernah menikah lagi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya dengan
sengaja memberikan keterangan palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Muktisari, 21 Mei 2015
Yang Membuat Pernyataan,
Mengetahui,
Materai
Ketua RT.03 RW.03 Rp. 6.000,-
[Link] HK (..................................)
PUJI LESTARI
Ketua RW.03
[Link] SUHERLI (....................................)
Lurah Muktisari,
_____________________
