Formulir
PERMINTAAN DANA PERJALANAN DINAS (Advance Travel Request)
Nama : Tanggal Berangkat : Lokasi :
Level : Tanggal Kembali : Tujuan Perj. : Cuti Tugas :
Department : Lama Perj. Dinas : 1 Hari/Mgg
ANGGARAN PERJALANAN (isi bagian ini saja)
Transport dari/ke Transport Lokal
No Rute Perj. Dinas Tiket Pswt/Kapal Airport Tax Akomodasi Konsumsi /Meals Lain-Lain
Rumah ke Bandara selama dinas
1 Rp -
6 ###
### ### ### ### ### ### Total Rp -
1 2 3
Dibuat Oleh : Disetujui Oleh : Mengetahui :
Nomor Rekening Untuk Transfer Cash Advance :
Bank :
No. Rek :
Karyawan Atasan Langsung Ka. Dept. / Direktur A/N :
Tanggal Tanggal : Tanggal :
Untuk diisi oleh bagian tiketing atau General Affair
No. Tanggal Hotel & Transport Tujuan Dari/Ke Harga Pembelian Dari
Total Harga Rp -
PROSES & PERSETUJUAN SERAH TERIMA
Diproses Oleh : Disetujui Oleh : Diserahkan oleh Diterima oleh
General Aff. GM / Direktur General Aff. Karyawan
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Untuk Diisi oleh bagian Finance & Accounting
Jumlah yang telah dibayar : Rp - Terbilang Tiga Juta Rupiah
1 2
Diterima Oleh : Dibayarkan Oleh :
Account Number : Tgl. Bayar :
Debit Acct. No. :
KARYAWAN KASIR / Finance
Tanggal : Tanggal :
PETUJUK PENGAJUAN TRAVEL REQUEST OLEH KARYAWAN
Kirim Scan ke : Terima :
Approval ke Ajukan ke Ka (1) Finance; 1. Dana Dinas
Buat Travel
Atasan Dept. / Direktur SELESAI
Request (2) Bag. Tiket 2. Tiket
Langsung (jika diperlukan)
CATATAN : Pengajuan Travel Request karena Dinas - HARUS MELAMPIRKAN SURAT TUGAS
Formulir
PERTANGGUNG JAWABAN PERJALANAN DINAS
(Advance Travel Report)
Nama : 0 Tanggal Berangkat : 30 Desember 1899 Lokasi : 0
Level : 0 Tanggal Kembali : 30 Desember 1899 Tujuan Perj. : Cuti 0 Tugas :
Department : 0 Lama Perj. Dinas : 1 Hari/Mgg 0
0
ANGGARAN PERJALANAN
Transport dari/ke Transport Lokal selama
Tiket Pswt/Kapal Airport Tax Akomodasi Konsumsi /Meals Lain-Lain
Rumah ke Bandara dinas
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
TOTAL ANGGARAN Rp -
REALISASI BIAYA PERJALANAN (mohon isi bagian ini saja)
Transport Konsumsi /Meals
Tiket Transport Lokal
Tanggal Airport Tax dari/ke Rumah Akomodasi Laundry Lain-Lain TOTAL BIAYA
Pswt/Kapal selama dinas
ke Bandara Pagi Siang Malam
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
1 2 3 TOTAL REALISASI Rp -
Dibuat Oleh : Disetujui oleh Direct Spv. Verifikasi HC Dept
SELISIH Rp -
Dari selisih tersebut, maka biaya perjalanan
akan dilakukan REFUND KELEBIHAN
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
4 5 Silahkan cantumkan No. Rekening di bawah ini untuk
Disetujui Dept Head / Direktur Diproses & Dibayar Dept. Keu. pembayaran KLAIM KEKURANGAN
Tanggal : Tanggal :
