PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : BAYU ADJI .P

NOMOR PUNGGUNG : 20
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 11 JULI 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

BAYU ADJI .P SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : DIMAS SASTRA .P

NOMOR PUNGGUNG : 1
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 07 NOPEMBER 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : [Link] [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

DIMAS SUMARNO
 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : GILANG ARKHAN MUHARAM

NOMOR PUNGGUNG : 30
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LANGKAT , 14 JANUARI 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : PASAR 10 BENGKEL [Link] [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) : 1205071401080001 /0086097984
KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

GILANG ARKHAN MUHARAM SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : FANDI PRABOWO

NOMOR PUNGGUNG : 2
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 09 MEI 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

FANDI PRABOWO SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : HABIBURIDHO

NOMOR PUNGGUNG : 3
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 22 APRIL 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : [Link] BARAT [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

HABIBURAHMAN SUMARNO
 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : AFRIZA FIKRI AL FAHRI

NOMOR PUNGGUNG : 4
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 18 APRIL 2009
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : STABAT [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

AFRIZA FIKRI AL FAHRI SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : FARHAN SIKUMBANG

NOMOR PUNGGUNG : 5
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 25 AGUSTUS 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

FARHAN SIKUMBANG SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : KHAIRUL IMAM

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 13 DESEMBER 2008

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

KHAIRUL IMAM SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : HIKMAL AKBAR

NOMOR PUNGGUNG : 7
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 20 OKTOBER 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

HIKMAL AKBAR SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : ALDINO PURBA

NOMOR PUNGGUNG : 8
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : [Link] , 18 OKTOBER 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : DESA TELUK MEKU [Link] [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) : 1205173112580059 /0086677757
KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

ALDINO PURBA SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : ZANGGI ALIFFIO

NOMOR PUNGGUNG : 9
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 08 JANUARI 2009
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

ZANGGI ALIFFIO SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : MOCHAMAD RIOSHEVA RISQI PUTRA SUDARSONO

NOMOR PUNGGUNG : 11
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : KEDIRI, 04 MARET 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : KOMPLEKS MARINIR [Link] LEPAN [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) : 12051704030080002/0083191947
KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA
STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

M. RIOSHEVA [Link] SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : RIZKY ASRAFIL

NOMOR PUNGGUNG : 10
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 26 JULI 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

RIZKY ASRAFIL SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : ANDIKA PRAYOGI

NOMOR PUNGGUNG : 12
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 10 MEI 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

ANDIKA PRAYOGI SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : ADLY FAIZ AL FAUZAN

NOMOR PUNGGUNG : 13
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 11 JUNI 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

ADLY FAIZ AL FAUZAN SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : FAHRI AZMI

NOMOR PUNGGUNG : 14
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 10 JUNI 2009
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : SEI BILAH [Link] LEPAN [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

FAHRI AZMI SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : KHAIRIL ALFIANSYAH

NOMOR PUNGGUNG : 17
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 05 MEI 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

KHAIRIL ALFIANSYAH SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : FAHRI RAMADHAN

NOMOR PUNGGUNG : 6
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 10 SEPTEMBER 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

FAHRI RAMADHAN SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : JONATHAN OBAMA SINAGA

NOMOR PUNGGUNG : 18
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 28 OKTOBER 2009
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : [Link] [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

JONATHAN OBAMA SINAGA SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : FIRMANSYAH

NOMOR PUNGGUNG : 15
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 20 OKTOBER 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : [Link] [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

FIRMANSYAH SUMARNO
 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : ALFARABI

NOMOR PUNGGUNG : 19
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 22 MEI 2009
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

ALFARABI SUMARNO
 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : RANGGA ADITYA

NOMOR PUNGGUNG : 16
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 11 APRIL 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : [Link] [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

RANGGA ADITYA SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : [Link] ABDILLAH

NOMOR PUNGGUNG : 19
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 03 JUNI 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

M..FIRZA ABDILLAH SUMARNO

 PIALA SOERATIN U-15 TAHUN 2023

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : KHADAFI

NOMOR PUNGGUNG : 21
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 2008
ALAMAT SESUAI IDENTITAS : [Link] [Link]
NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR : SSB CAKRA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada:

NAMA KLUB : SSB CAKRA

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PSSI PIALA SOERATIN U15 TAHUN 2023
dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala
peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Ijazah PendidikanTerakhir
 Akte Kelahran
 Kartu Keluarga( KK )
 Surat Keluar Pemain dari Klub / SSB Asal (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Puraka II , Nopember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMAIN MANAGER

KHADAFI SUMARNO