I Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
(…………………………………………………)
NIP
II Berangkat dari : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : (Tempat Kedudukan) :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala
(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
III. Berangkat dari : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : (Tempat Kedudukan) :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala
(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
IV. Berangkat dari : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : (Tempat Kedudukan) :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala
(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
V. Berangkat dari : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : (Tempat Kedudukan) :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala
(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
VI. Berangkat dari :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
(Tempat Kedudukan) :
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Ke : yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
VII. Catatan Lain-lain :
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
