Application Form

( Photo size
Formulir Lamaran 3x4)

Position applied
Posisi yang dilamar

I. Personal Data
Data Pribadi
1. Full Name Darmanto
Nama Lengkap
2. Place/Date of Birth
Tempat/tanggal lahir Gunungsitoli, 06 April 1981
3. ID Card Number
1204010604810004
No. KTP
4. Driving Licences
0714-8104-001689
SIM
5. NPWP [Link]-126.000
6. Email Address
[Link]@[Link]
Alamat Email
7. Religion Buddha
Agama
8. Ethnicity Tionghoa
Suku Bangsa
9. Marital Status
Menikah
Status Pernikahan
10. Current Address (Alamat tempat tinggal saat ini) Home Address (Alamat Asal)

Jl. Pukat Banting 1 No. 114 Medan Jl. Diponegoro No. 117 C Gunungsitoli

Home Number: Mobile Phone 0853-7345 Home Number: 0639 Mobile Phone
Telepon Rumah Telepon Selular 1874 Telepon Rumah 21128 Telepon Selular
Status: Own / Parent /Contract, Board* v Status: Own / Parent v /Contract, Board*
Milik Sendiri / Milik orang Tua / Kontrak, sewa* Milik Sendiri / Milik orang Tua / Kontrak, sewa*

*) Choose one item!

Pilih salah satu item!
II. Family Background
Latar Belakang Keluarga

Relation Name Birthday Latest Education Current Job

Hubungan Nama Tgl. Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Spouse Pasangan Mariana 10 April 1980 SMA Admin Gudang
Children 1 Clarissa N Sandy 26 Juli 2011 SMP
Anak 2
3
4

1|Page
 1. Family Tree, Including You (Susunan Keluarga, Termasuk Anda)

Relation Name Birthday Latest Education Current Job

Hubungan Nama Tgl. Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Father Sandi 1 Sept 1954 SMA Wiraswasta
Ayah
Mother
Alm Jasinta 7 Juli 1963 SMP
Ibu
Brothers/Sisters 1 Dharma Yanti 6 Sept 1982 SMA Wiraswasta
Saudara 2 Silvia Margarretha 14 Juni 1985 S1 Manager
3
4
5

III. Educational Background and Language Competenscies

Latar Belakang Pendidikan dan Kemampuan Berbahasa

1. Formal Education
Pendidikan Formal

Level School/University Major From Until GPA

Tingkat Sekolah/perguruan tinggi Jurusan Month/Year Month/Year IPK
Dari Sampai
Bulan/Tahun Bulan/Tahun
High School SMU St. Xaverius IPA 06/1993 06/1999
SLTA
Diploma
D1 Micronics Teknik Elektro 2000 2001
Diploma
Bachelor S1 ISTP Medan Teknik Elektro
Sarjana S1 1999 2004 3,94
Master S2
Master S2

2. Non Formal Education (Include Course, Training, Seminar, etc)

Pendidikan Non Formal (Termasuk Kursus, Pelatihan, Seminar, Loka karya, dll)

Name of Course or Training Held by Dd/mm/yy Notes

Nama Kursus atau Pelatihan Penyelenggara Tgl/bln/thn Keterangan
1. Komputer Perkantoran Lab ISTP 2004
2. Teknisi Komputer VISITEK 2007
3. PLC LSIS AETC 2019
4. Bahasa Inggris Speaking Partner 2023

3. Please give checklist ( √ ) based on your language competencies

Mohon berikan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan kemampuan berbahasa anda

Foreign Language Speaking Writing

Competencies Lisan Tulisan
Bahasa asing yang dikuasai
English v Passive
Active Active v Passive
Bahasa Inggris
Language…………..
v Active Passive Active v Passive
Nias
Bahasa…………….
2|Page
 Language…………..
Active Passive Active Passive
Bahasa…………….

IV. Working Experience (Pengalaman Kerja)

1. Please fill it descending, from your current / latest employment

Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir

1. Company Name
PT. Gembira Aman Sentosa
Nama Perusahaan
Company Field
Produksi Masker Medis
Bergerak di Bidang
Position
Jabatan Sales pabrik divisi Modern Trade (MT)
From (mm/yy)-Until (mm/yy)
Dari (bln/thn)-Sampai (bln/thn) 2021 - 2022
Job Description
Gambaran Pekerjaan * Open Outet dan maitain customer exsisting
* Kontrol dan mengarahkan SPG di supermarket
* Mengurus retur, faktur pajak, tanda terima

Reason to leave Diterima di PT. Alfo Citra Abadi

Alasan berhenti
Please describe your position in Organization Chart
organizational chart Struktur Organisasi
Mohon gambarkan posisi anda
dalam struktur organisasi

2. Company Name
PT. Alfo Citra Abadi
Nama Perusahaan
Company Field Produksi profil aluminium
Bergerak di Bidang
Position
Kepala bagian repair elektronik dan cctv
Jabatan
From (mm/yy)-Until (mm/yy)
2022 - 2024
Dari (bln/thn)-Sampai (bln/thn)
Reason to leave
Cidera Lutut
Alasan berhenti

2. Please mention your former supervisors during your work history above
Sebutkan nama-nama yang pernah menjadi atasan dalam karir anda dalam perusahaan di atas

No. Name Position Company Contact Number

Nama Posisi Perusahaan Nomor Kontak
1. Fransiska Owner PT. Gembira Aman Sent 0812 53115227
2. Paidi Lukman Owner PT. Alfo Citra Abadi 0811 652199

3|Page
V. Medical History
Riwayat Kesehatan

1. Please give checklist ( √ ) and notes, based on your Medical History

Mohon berikan tanda checklist ( √ ) dan keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Disease Has been hospitalized at (dd/mm/yy) Notes

√ Penyakit Pernah dirawat pada (tgl/bln/thn) Keterangan
Heart disease
Jantung
Hypertension
Hipertensi
Diabetes
Diabetes
Hepatitis
Hepatitis
Cancer
Kangker
TBC
TBC
Atshma
Asma
AIDS
AIDS
Other disease
Penyakit lainyya

VI. References
Referensi

1. Please give names of colleagues for your references

Mohon tuliskan nama kolega untuk referensi anda

Name Phone Number 0811-6000329

Darta Sembiring
Nama Nomot telepon
Position Company
Sales Engineer PT. Menara Alfa Semesta
Posisi Perusahaan
Relation Rekan kerja lama
Hubungan

Name Phone Number

Muhammad Firdaus 0812-63535693
Nama Nomot telepon
Position Company
Teknisi PT. Alfo Citra Abadi
Posisi Perusahaan
Relation
Hubungan Rekan kerja lama

4|Page
 2. Please give a name that can be immediately contacted in an emergency situation
Mohon tulis nama orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak / darurat
Name Name Silvia Margarretha
Mariana
Nama Nama
Relation Relation Adik kandung
Istri
Hubunga Hubunga
Phone Number Phone Number
0823-68525808 0852-76438888
Nomor Telepon Nomor Telepon

VII. Other
Lain-lain

1. Please give checklist ( √ ) and notes, based on your availability

Berikan tanda checklist ( √ ) dan keterangan sesuai dengan ketersediaan anda

Your Availability on Notes

√ Ketersediaan anda perihal Keterangan
To relocate in other city
Ditempatkan di kota lain
To do business trip
v Melakukan perjalanan dinas
Do you have any relatives working in this company ? Please State!
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di Tidak
Perusahaan ini ? Mohon sebutkan!
Have you applied for any employment in this Company before?
If yes, when and what position?
Tidak
Apakah Anda pernah melamar ini sebelumnya?
Jika ya, kapan dan untuk posisi apa?
Have you ever officially engaged with Police Department in relation to
criminal issue, court of justice or civil cases?
Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan dengan isu Tidak
pelanggaran kriminal, persidangan atau pelanggaran perdata?
Are you holding directorship or any other appointment in another company? Tidak
Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain?
If you are accepted, when you can start working? November 2024
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?
If you are accepted, what salary do you expect?
Jika Anda diterima, berapa gaji yang anda harapkan?

I declare that all information given here is true and correct. I understand that any misrepresentation or
omission of facts will be sufficient cause for cancellation of consideration for employment or dismissal
from the Company’s service if I have been employed.
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar. Saya menyadari
bahwa ketidakjujuran mengenai data-data di atas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan
hubungan kerja dari pihak perusahaan.
Medan, 22 Oktober 2024

Darmanto

5|Page