OVERVIEW 

● ‘The Brainstem Rules of Four’ is an approach to the anatomic localisation of 
brainstem lesions developed by Dr Peter Gates 
● Pathways that pass through the entire length of the brainstem and can be likened 
to ‘meridians of longitude‘ whereas the various cranial nerves can be regarded as 
‘parallels of latitude‘. 
● If you establish where the meridians of longitude and parallels of latitude intersect 
then you have established the site of the lesion. 

THE FOUR RULES  In the rule of 4 there are 4 rules 

1. There are 4 structures in the ‘midline‘ beginning with M 
2. There are 4 structures to the ‘side‘ (lateral) beginning with S 
3. There are 4 cranial nerves in the medulla, 4 in the pons and 4 above the pons(2 in 
the midbrain) 
4. The 4 motor nuclei that are in the midline are those that  divide equally into 12 
except for 1 and 2 , that is 3, 4, 6 and 12 (5, 7, 9 and 11 are in the lateral 
brainstem) 

MEDIAL STRUCTURES 

The 4 medial structures and the associated deficits are: 

1. Motor pathway (or corticospinal tract): contralateral weakness of the arm and leg 
2. Medial Lemniscus: contralateral loss of vibration and proprioception in the arm and 
leg 
3. Medial longitudinal fasciculus: ipsilateral inter­nuclear ophthalmoplegia (failure of 
adduction of the ipsilateral eye towards the nose and nystagmus in the opposite 
eye as it looks laterally) 
4. Motor nucleus and nerve: ipsilateral loss of the cranial nerve that is affected (3, 4, 
6 or 12) 

SIDE (i.e. LATERAL) STRUCTURES 

The 4 ‘side’ (lateral) structures and the associated deficits are: 

1. Spinocerebellar pathway: ipsilateral ataxia of the arm and leg 
2. Spinothalamic pathway: contralateral alteration of pain and temperature affecting 
the arm, leg and rarely the trunk 
 3. Sensory nucleus of the 5th cranial nerve: ipsilateral alteration of pain and 
temperature on the face in the distribution of the 5th cranial nerve (this nucleus is 
a long vertical structure that extends in the lateral aspect of the pons down into the 
medulla) 
4. Sympathetic pathway: ipsilateral Homer’s syndrome, that is partial ptosis and a 
small pupil (miosis) 

CRANIAL NERVES  The 4 cranial nerves in the medulla are CN9­12: 

1. Glossopharyngeal (CN9): ipsilateral loss of pharyngeal sensation 
2. Vagus (CN10): ipsilateral palatal weakness 
3. Spinal accessory (CN11): ipsilateral weakness of the trapezius and 
stemocleidomastoid muscles 
4. Hypoglossal (CN12): ipsilateral weakness of the tongue 

The 12th cranial nerve is the motor nerve in the midline of the medulla. Although the 9th, 10th 
and 11th cranial nerves have motor components, they do not divide evenly into 12 (using our 
rule) and are thus not the medial motor nerves. 

The 4 cranial nerves in the pons are CN5­8: 

1. Trigeminal (CN5): ipsilateral alteration of pain, temperature and light touch on the 
face back as far as the anterior two­thirds of the scalp and sparing the angle of the 
jaw. 
2. Abducent (CN6): ipsilateral weakness of abduction (lateral movement) of the eye 
(lateral rectus). 
3. Facial (CN7): ipsilateral facial weakness. 
4. Auditory (CN8): ipsilateral [Link] 6th cranial nerve is the motor nerve in the 
medial pons. 

The 7th is a motor nerve but it also carries pathways of taste, and using the rule of 4 it does not 
divide equally in to 12 and thus it is not a motor nerve that is in the midline. The vestibular 
portion of the 8th nerve is not included in order to keep the concept simple and to avoid 
confusion. Nausea and vomiting and vertigo are often more common with involvement of the 
vestibular connections in the lateral medulla. 

The 4 cranial nerves above the pons are CN1­4: 

1. Olfactory (CN1): not in midbrain. 
2. Optic (CN2): not in midbrain. 
 3. Oculomotor (CN3): impaired adduction, supradduction and infradduction of the 
ipsilateral eye with or without a dilated pupil. The eye is turned out and slightly 
down. 
4. Trochlear (CN4): eye unable to look down when the eye is looking in towards the 
nose (superior oblique).The 3rd and 4th cranial nerves are the motor nerves in the 
midbrain. 

INTERPRETATION 

Localisation and brainstem syndromes 

● a medial brainstem syndrome will consist of the 4 M’s and the relevant motor 
cranial nerves 
● a lateral brainstem syndrome will consist of the 4 S’s and either the 9­11th cranial 
nerve if the lesion is in the medulla, or the 5th, 7th and 8th cranial nerve if the 
lesion is in the pons. 
● If there are signs of both a lateral and a medial (paramedian) brainstem syndrome, 
then one needs to consider a basilar artery problem, possibly an occlusion. 

These syndromes correlate with the blood supply of the brainstem: 

1. paramedian branches — lesions cause medial (or paramedian) brainstem 
syndromes 
2. long circumferential branches (SAP) — lesions cause lateral brainstem syndromes 
(can also occur with unilateral vertebral artery occlusion) 
● superior cerebellar artery (SCA) 
● anterior inferior cerebellar artery (AICA) 
● posterior inferior cerebellar artery (PICA) 

 
Brainstem Rules of 4 
by  Chris Nickson , Last updated January 23, 2015 

Hands up who enjoyed learning the anatomy of the brainstem in medical school? 

Hmm, thought so. 

In 2005, Peter Gates published a superb paper titled: 
 ‘The rule of 4 of the brainstem: a simplified method for understanding brainstem 
anatomy and brainstem vascular syndromes for the non­neurologist’. 

Gates described a simplified method for answering the question ‘Where is the lesion?’ using 
only the parts of the brainstem that we actually examine during a clinical examination to 
understand brainstem vascular syndromes. 

Firstly, a quick review of the blood supply of the brainstem. Simply put the blood supply comes 
from: 

1. paramedian branches 
2. long circumferential branches (SAP) 
● superior cerebellar artery (SCA) 
● anterior inferior cerebellar artery (AICA) 
● posterior inferior cerebellar artery (PICA) 

And occlusion of these two groups of vessels results in two distinct types of brainstem 
syndrome: 

1. medial (or paramedian) brainstem syndromes 
2. ( due to para­median branch occlusion) 
3. lateral brainstem syndromes 
4. ( due to occlusion of the circumferential branches, also occasionally seen in 
unilateral vertebral occlusion) 

And now the rules. If you can remember these rules the diagnosis of brainstem vascular 
syndromes becomes a pitifully simple exercise (?!) – here’s how it works: 

In the rule of 4 there are 4 rules 

1. There are  4 structures  in the ‘ midline ‘ beginning with  M 
2. There are  4 structures  to the ‘ side ‘ (lateral) beginning with  S 
 3. There are  4 cranial nerves  in the  medulla ,  4 in the  pons  and  4 
above the pons  (2 in the midbrain) 
4. The  4 motor nuclei  that are in the  midline  are those that  divide 
equally into 12 except for 1 and 2 , that is  3, 4, 6 and 12 
5. (5, 7, 9 and 11 are in the lateral brainstem) 

The  4 medial structures  and the associated deficits are: 

1. Motor pathway  (or corticospinal tract): 
2. contralateral weakness of the arm and leg 
3. Medial Lemniscus : 
4. contralateral loss of vibration and proprioception in the arm and leg 
5. Medial longitudinal fasciculus : 
6. ipsilateral inter­nuclear ophthalmoplegia 
7. (failure of adduction of the ipsilateral eye towards the nose and nystagmus in the 
opposite eye as it looks laterally) 
8. Motor nucleus and nerve : 
9. ipsilateral loss of the cranial nerve that is affected ( 3, 4, 6 or 12 ) 

The  4 ‘side’ (lateral) structures  and the associated deficits are: 

1. Spinocerebellar pathway : 
2. ipsilateral ataxia of the arm and leg 
3. Spinothalamic pathway : 
4. contralateral alteration of pain and temperature affecting the arm, leg and rarely 
the trunk 
5. Sensory nucleus of the 5th cranial nerve : 
6. ipsilateral alteration of pain and temperature on the face in the distribution 
7. of the 5th cranial nerve 
8. (this nucleus is a long vertical structure that extends in the lateral aspect of the 
pons down into the medulla) 
9. Sympathetic pathway : 
10. ipsilateral Horner’s syndrome, that is partial ptosis and a small pupil (miosis) 

According to Gates: 

These  pathways  pass through the entire length of the brainstem and can be 
likened to ‘ meridians of longitude ‘ whereas the various  cranial nerves  can be 
 regarded as ‘ parallels of latitude ‘. If you establish where the meridians of 
longitude and parallels of latitude intersect then you have established the site of the 
lesion. 

The  4 cranial nerves in the medulla  are  CN9­12 : 

1. Glossopharyngeal ( CN9 ): 
2. ipsilateral loss of pharyngeal sensation 
3. Vagus ( CN10 ): 
4. ipsilateral palatal weakness 
5. Spinal accessory ( CN11 ): 
6. ipsilateral weakness of the trapezius and stemocleidomastoid muscles 
7. Hypoglossal ( CN12 ): 
8. ipsilateral weakness of the tongueThe 12th cranial nerve is the motor nerve in the 
midline of the medulla. Although the 9th, 10th and 11th cranial nerves have motor 
components, they do not divide evenly into 12 (using our rule) and are thus not the 
medial motor nerves. 

The  4 cranial nerves in the pons  are  CN5­8 : 

1. Trigeminal ( CN5 ): 
2. ipsilateral alteration of pain, temperature and light touch on the face back as far as 
the anterior two­thirds of the scalp and sparing the angle of the jaw. 
3. Abducent ( CN6 ): 
4. ipsilateral weakness of abduction (lateral movement) of the eye (lateral rectus). 
5. Facial ( CN7 ): 
6. ipsilateral facial weakness. 
7. Auditory ( CN8 ): 
8. ipsilateral [Link] 6th cranial nerve is the motor nerve in the medial pons. 
9. The 7th is a motor nerve but it also carries pathways of taste, and using the rule of 
4 it does not divide equally in to 12 and thus it is not a motor nerve that is in the 
midline. 
10. The vestibular portion of the 8th nerve is not included in order to keep the concept 
simple and to avoid confusion. Nausea and vomiting and vertigo are often more 
common with involvement of the vestibular connections in the lateral medulla. 

The  4 cranial nerves above the pons  are  CN1­4 : 

1. Olfactory ( CN1 ): 
 2. not in midbrain. 
3. Optic ( CN2 ): 
4. not in midbrain. 
5. Oculomotor ( CN3 ): 
6. impaired adduction, supradduction and infradduction of the ipsilateral eye with or 
without a dilated pupil. 
7. The eye is turned out and slightly down. 
8. Trochlear ( CN4 ): 
9. eye unable to look down when the eye is looking in towards the nose (superior 
oblique).The 3rd and 4th cranial nerves are the motor nerves in the midbrain. 

Thus a  medial brainstem syndrome  will consist of the 4 M’s and the relevant motor cranial 
nerves, and a  lateral brainstem syndrome  will consist of the 4 S’s and either 

the 9­11th cranial nerve if the lesion is in the medulla, or the 5th, 7th and 8th cranial nerve if the 
lesion is in the pons. 

Handy tip: 

If there are signs of both a lateral and a medial (paramedian) brainstem syndrome, 
then one needs to consider a basilar artery problem, possibly an occlusion. 

I’ll let you mull over these rules until the next ‘brainstem’ post, where you’ll be able to test drive 
‘Gates’ Brainstem Rules of 4′ on some clinical scenarios.