经足间质性 MR 淋巴管造影：胸腔乳糜积液介入前评估的新选择

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经足间质性 MR 淋巴管造影：胸腔乳糜积液介入前评估的新选择

在胸外科和介入放射科临床中，胸腔乳糜积液（如乳糜胸、淋巴瘘）是一类棘手的疾病。这类疾病多由中央淋巴系统（CLS，包括乳糜池、胸导管及直接属支）异常所致，可继发于创伤、手术，或由淋巴瘤等疾病自发引起。近年来，微创淋巴管栓塞术已成为难治性乳糜漏的重要治疗手段，但术前精准定位 CLS 解剖结构、识别病变部位及介入路径，一直是临床实践的难点。

2020 年发表于Radiology的研究《Contrast-enhanced Interstitial Transpedal MR Lymphangiography for Thoracic Chylous Effusions》，为这一难题提供了新答案。该研究证实，经足间质性 MR 淋巴管造影（transpedal MR lymphangiography）能精准显示 CLS 解剖与病变，为胸腔乳糜积液的介入治疗规划提供可靠依据。本文将深入解读这一技术的细节、价值及临床意义。

一、临床困境：为何需要更优的淋巴系统成像技术？

胸腔乳糜积液的核心问题是中央淋巴系统的结构或功能异常。例如，胸导管破裂会导致乳糜液漏入胸腔（乳糜胸），而淋巴回流障碍可能引发乳糜腹水与乳糜胸并存。要进行有效的介入治疗（如淋巴管栓塞），必须明确：

胸导管、乳糜池的解剖走行及变异（约 70% 的胸导管存在解剖变异）；
漏点位置（如胸导管破裂处、异常分支）；
适合介入的路径（如经腹腔穿刺乳糜池）。
但传统成像技术存在明显局限：
放射学淋巴管造影：需注射碘油（Lipiodol），有辐射、耗时，且可能引发油栓风险；
非增强 MR 淋巴管造影：难以区分高 T2 信号的淋巴管与周围组织（尤其在大量积液时）；
动态对比增强（DCE）MR 淋巴管造影：需超声引导下腹股沟淋巴结穿刺，操作复杂，且存在穿刺针移位风险。
因此，临床亟需一种非侵入、无辐射、操作简便且能精准显示 CLS 的成像技术 —— 经足间质性 MR 淋巴管造影应运而生。

二、技术详解：经足间质性 MR 淋巴管造影如何操作？

该技术通过足间皮内注射钆基对比剂，利用淋巴系统自然回流，在 MR 上追踪对比剂流动，从而显示 CLS 结构。以下是详细操作流程：

1. 患者选择与准备

纳入标准：临床确诊的胸腔乳糜积液患者（乳糜胸、颈部淋巴瘘、合并乳糜胸与腹水），计划行淋巴介入治疗；
排除标准：MRI 禁忌证（如起搏器）、严重幽闭恐惧症、无法配合肢体运动（如儿童需全麻者）。

本研究共纳入 25 例患者（平均年龄 54±18 岁，13 男 12 女），其中乳糜胸 19 例（76%）、颈部淋巴瘘 2 例（8%）、合并乳糜胸与腹水 4 例（16%）。

2. 对比剂制备与注射

对比剂选择：采用钆布醇（Gadovist，1.0 mmol/mL），这是一种常规 extracellular 钆基对比剂（注意：皮内注射为超说明书用法）；
稀释方法：6mL 钆布醇 + 2mL 0.9% 生理盐水，稀释至 8mL（降低渗透压，减少局部刺激）；
注射部位：双足趾间皮内（每侧 4 个趾间间隙，图 1），每间隙注射 1mL，共 8mL（每足 4mL）；

文章配图

图一对比剂注射部位

注射技巧：27G 针头沿皮面切线刺入真皮浅层，避免进入皮下组织（减少静脉污染风险）。

3. 成像前准备

运动促进淋巴回流：注射后让患者行走或做屈膝动作 2-5 分钟（促进对比剂向中央淋巴系统流动）；
禁忌：避免剧烈运动（防止对比剂过快进入静脉系统）。

4. MRI 成像参数与序列

设备：1.5T MRI（Philips Ingenia），16 通道体部线圈（覆盖颈至腹股沟）；
核心序列：3D mDIXON（多回波 Dixon）T1 加权成像（T1WI），该序列可通过水脂分离技术，仅保留水相图像，清晰显示淋巴管（对比剂在 T1WI 呈高信号）；
成像参数：重复时间 5.4ms，回波时间 1.8ms 和 4ms，每层采集时间 10 秒，分 3 个堆叠覆盖全躯干；
成像时间点：
- 注射前：采集基线非增强图像；
- 注射后：立即开始成像，每 5 分钟重复 1 次，至少 5 次（直至对比剂从 CLS 洗脱并经肾脏排泄）；
- 终止标准：30 分钟内未观察到 CLS 增强则终止检查。

图二扫描方案

5. 图像分析方法

双盲评估：由 2 名放射科医师（分别有 8 年和 6 年经验）独立评估，间隔 2 周，分歧通过共识解决；
评估指标：
- 技术成功率（能否显示 CLS 或明确病变）；
- 图像质量（5 分制：1 = 差，5 = 优）；
- CLS 结构显示（腹膜后淋巴管、乳糜池、胸导管）；
- 解剖变异（如胸导管重复、右侧胸导管）；
- 病变识别（如漏点、反流）；
- 介入路径（如乳糜池或胸导管下段的穿刺点）；
参考标准：以放射学淋巴管造影（注射碘油）结果为金标准，计算准确率。

三、研究结果：经足间质性 MR 淋巴管造影的表现如何？

25 例患者的研究数据证实，该技术在胸腔乳糜积液评估中表现优异，具体结果如下：

1. 技术安全性与耐受性

成功率：23/25（92%）技术成功，2 例失败（1 例因淋巴瘤导致淋巴回流障碍，1 例因早期经验不足、成像启动过晚）；
耐受性：所有患者对对比剂注射耐受良好，无局部感染、过敏或全身并发症（平均随访 3.8 年，无迟发反应）；
患者配合：注射后肢体运动简单易行，仅严重胸水患者因呼吸困难出现轻微运动受限。

2. 图像质量与一致性

图像质量评分：优（28%）、良（36%）、中（24%）、差（12%），差的主要原因是呼吸运动伪影（胸水患者肺功能受限）；
观察者一致性：图像质量的加权 κ 值 = 0.96（几乎完美一致），CLS 显示程度的 κ 值 = 0.828（高度一致）；
相关性：CLS 显示程度与图像质量显著相关（ρ=0.71，P<0.001），即图像质量越高，CLS 显示越清晰。

3. CLS 结构与病变的显示准确率

以放射学淋巴管造影为金标准，经足 MR 淋巴管造影对关键结构和病变的显示准确率如下：

评估对象	准确率（MR vs 放射学）	具体数据
腹膜后淋巴管	92%	23/25
乳糜池	96%	24/25
胸导管	92%	23/25
解剖变异（如胸导管重复）	88%	22/25
淋巴系统病变（如漏点）	92%	23/25
介入路径	96%	24/25

表：经足 MR 淋巴管造影对 CLS 结构及病变的显示准确率

4. 典型病例展示

病例 1：69 岁女性，食管癌术后右侧乳糜胸。经足 MR 淋巴管造影清晰显示腹膜后淋巴管及右侧纵隔胸膜隐窝的漏点，与放射学结果一致。栓塞漏点后 1 天，胸水引流停止。
病例 2：53 岁男性，左侧锁骨下静脉血栓后合并双侧乳糜胸与腹水。MR 显示胸导管正常，但对比剂反流至纵隔及支气管周围淋巴管（图 5），提示反流为乳糜漏原因。栓塞相关淋巴管后 2 天，漏液停止。

图三代表性案例

5. 临床有用性

23/25（92%）的经足 MR 淋巴管造影为介入治疗提供了有用信息，包括：

明确漏点位置，指导栓塞靶区；
识别胸导管变异（如重复导管），避免漏诊；
确定穿刺路径（如经腹腔进入乳糜池），提高介入成功率。

四、临床价值：与传统技术相比，优势何在？

经足间质性 MR 淋巴管造影的核心价值在于 **“精准、安全、便捷”**，与现有技术相比具有显著优势：

1. 对比放射学淋巴管造影

无辐射：避免碘油造影的辐射暴露（放射学造影 median 剂量 20mSv，介入治疗额外 15mSv）；
操作简便：无需淋巴结穿刺，仅需皮内注射，可在 MRI 室一站式完成；
耐受性好：钆基对比剂皮内注射无碘油的油栓风险，本研究无并发症；
劣势：动态观察淋巴流动的能力稍弱（放射学可实时透视）。

2. 对比 DCE MR 淋巴管造影

无需穿刺：避免超声引导下腹股沟淋巴结穿刺（减少疼痛和针移位风险）；
成本更低：使用常规钆基对比剂（无需特殊造影剂）；
适用更广：无需离开 MRI 室操作，流程更简化；
劣势：需患者主动运动（DCE 可在全麻下进行，适合儿童）。

3. 对比非增强 MR 淋巴管造影

对比度更高：钆基对比剂显著提高淋巴管与周围组织的区分度（尤其在胸水患者中）；
能显示功能：可观察对比剂反流、漏出等异常（非增强仅显示解剖）。

五、局限性与未来展望

尽管表现优异，该技术仍存在局限性，临床应用需注意：

1. 现有局限

样本量小：25 例患者（胸腔乳糜积液本身罕见，70% 可自愈）；
不适合儿童：需主动运动，而儿童多需全麻，无法配合；
依赖患者状态：严重胸水患者的呼吸运动伪影可能影响图像质量（建议术前引流胸水）；
对比剂超说明书使用：钆布醇皮内注射为 off-label 用法，需知情同意。

2. 未来方向

扩大样本量：开展多中心研究，验证在不同病因（如创伤、肿瘤）中的表现；
优化成像：结合呼吸门控技术减少运动伪影；
拓展应用：探索在盆腔淋巴漏、淋巴水肿中的价值；
对比研究：与 DCE MR 淋巴管造影直接比较，明确各自最佳适用场景。

六、总结

经足间质性 MR 淋巴管造影通过简单的足间皮内注射钆基对比剂，借助 1.5T MRI 的 mDIXON 序列，能精准显示中央淋巴系统的解剖、变异及病变，为胸腔乳糜积液的介入治疗提供关键信息。其 92% 的技术成功率、96% 的乳糜池显示准确率及优异的安全性，使其成为介入前评估的理想选择。

对于需行淋巴介入的成人胸腔乳糜积液患者，这项技术或将逐步取代传统放射学造影，成为 “无创精准规划” 的新标准。

参考文献：Pieper CC, Feisst A, Schild HH. Contrast-enhanced Interstitial Transpedal MR Lymphangiography for Thoracic Chylous Effusions. Radiology. 2020; DOI:10.1148/radiol.2020191593.