17 Zur psychodynamischen Diagnostik

antisozialer Störungen
Fritz Lackinger

17.1 Einleitung
Es gehört nach wie vor zu den wissenschaftlich ungelösten Fragen, wie diagnostische
Beurteilung und therapeutische Indikationsstellung für Menschen mit psychischen Störungen
in einen relevanten und abgesicherten Zusammenhang zu bringen sind. Dies gilt besonders für
die forensisch-psychotherapeutische Diagnostik und die forensische Psychotherapie. Obwohl
es natürlich nicht die Aufgabe dieses Beitrages sein kann, dieses Problem einer Lösung
näherzubringen, so soll das Thema doch unter dem Gesichtspunkt diskutiert und systematisiert
werden, wie diagnostische Feststellungen die therapeutische Beeinflussung und Besserung der
zugrunde liegenden psychischen Störungen vorbereiten und unterstützen können.
Einigkeit herrscht im Allgemeinen darüber, dass die deskriptiv-phänomenologische Diagnostik
(im Sinne des ICD-10 oder des DSM-5, bis vor Kurzem des DSM-IV-TR) keine relevanten
Hinweise auf die Art der indizierten therapeutischen Behandlung gibt. Theoriefreie
Kategorisierungen, die ohne Modell über die inneren Prozesse und Mechanismen, die der
psychopathologischen Phänomenologie zugrunde liegen, auszukommen versuchen, können
naturgemäß keine Basis für eine therapeutische Herangehensweise sein. Es ist wahrscheinlich
eine der Stärken von psychodynamischen Modellen, dass sie eben diesen Konnex zu wahren
oder herzustellen versuchen.
Das von der Alliance of Psychoanalytic Organizations in den USA 2006 erstmals
herausgegebene Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force 2006) hat sicherlich dazu
beigetragen, dass im DSM-5 zumindest im Abschnitt Emerging Measures and Modells erstmals
verschiedene Levels of Personality Functioning unterschieden werden, deren Beeinträchtigung
als eine gemeinsame Ursache aller Persönlichkeitsstörungen betrachtet wird (APA 2014). Diese
neuen Levels of Personality Functioning haben einen klaren Bezug zu den im PDM entwickelten
Levels of Personality Organization, da für ihre Bestimmung ebenfalls auf die Qualität und
Komplexität von Selbst- und Objektwahrnehmung sowie auf die Fähigkeit zu intimen
Beziehungen abgestellt wird (vgl. Zimmermann, Benecke et al. 2013).
Die psychoanalytische Forschung versucht seit Längerem zu zeigen, dass eben diese
Unterscheidung von psychischen Funktions- oder (besser) Organisationsniveaus die wichtigste
Grundlage für indikatorische Entscheidungen im Bereich der Psychotherapie ist. Eine solche
Auffassung findet sich sowohl im Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force 2006,
S. 26 f.) als auch in parallelen, deutschsprachigen Bemühungen wie dem Manual der
Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-2), in dem (abhängig vom
festgestellten Strukturniveau) Indikationen zu eher konflikt- oder strukturbezogenen
Therapiemodalitäten gestellt werden (Arbeitskreis OPD 2014, Rudolf 2010).
Für die psychodynamisch orientierte forensische Psychotherapie ist ein Diagnose-basierter
Algorithmus für die Therapieindikation noch in weiter Ferne. Ich habe gemeinsam mit
deutschen Kollegen in früheren Publikationen versucht, klinische Erfahrungen für eine
Übertragung von psychoanalytischen Kriterien auf diesen Bereich zu verwenden (vgl.
Lackinger, Dammann u. Wittmann 2008), wobei sich gezeigt hat, dass
übertragungsfokussiertes Arbeiten für einen kleineren Teil von Straftätern indiziert ist, bei der
Mehrzahl der niedrig-strukturierten Täter jedoch stützende und mentalisierungsbasierte
Therapieformen (im Sinne einer ersten Therapiephase) vorzuziehen sind (Lackinger u.
Zimprichowa 2008).

1
17.2 Deskriptive psychopathologische
Hauptbereiche
Bei der Untersuchung von Rechtsbrechern können deliktrelevante psychopathologische
Störungen vor allem in drei fundamentalen Bereichen gefunden werden:
● Impulskontrollstörungen
● antisoziales Verhalten und Einstellungen
● sexuelle Deviationen

Diese drei Bereiche entsprechen einerseits phänomenologisch beschreibbaren

Verhaltensproblemen (Störungen der Impulskontrolle mit und ohne Persönlichkeitsstörung,
Paraphilien, Störungen des Sozialverhaltens, Antisoziale Persönlichkeitsstörung u. a.),
andererseits reflektieren sie auch komplexe psychische Störungen, die mit den tieferen
psychischen Strukturen und Konflikten zusammenhängen. Wesentlich ist, dass Pathologien aus
diesen Bereichen relativ unabhängig voneinander auftreten können, bei Straftätern aber
häufig kombiniert vorkommen. Das relative Gewicht der verschiedenen Faktoren, wenn sie
nicht nur oberflächlich auf der Verhaltensebene, sondern als Ausprägungen
psychostruktureller Muster diagnostiziert werden, erlaubt eine erste Prototypenbildung, die
für die Praxis der forensischen Diagnostik von hoher Relevanz ist. So können entsprechend
dem vorherrschenden Störungsbereich folgende Typen unterschieden werden, wobei sich
diese durch die Kombination mit den jeweiligen zweit- und drittrangigen Störungsbereichen
weiter differenzieren lassen:
● Straftäter mit offener Identitätsdiffusion und mangelhafter Affektregulation (Borderline-
Delinquente)
● Straftäter mit ausgeprägter narzisstischer und Über-Ich-Pathologie („Psychopathische
Täter“ 1)
● Straftäter, die ihre hochgradig sexualisierte Innenwelt ausagieren („Perverse Täter“)

Doch können die charakteristischen Merkmale dieser Prototypen erst mit ausreichendem
Tiefgang beschrieben werden, wenn die deskriptiven Merkmale der Psychopathologie mit den
deskriptiven Merkmalen der begangenen Delikte und der darin zum Ausdruck kommenden
psychischen Struktur und Dynamik zusammengedacht werden.

17.3 Deliktanalyse
In der psychodynamischen forensischen Psychotherapie wurde die Untersuchung und
Fokussierung des Deliktes lange Zeit gegenüber der Bearbeitung von Beziehung und
Übertragung vernachlässigt.
Auch in den psychiatrischen Nosologien wurden zahlreiche forensisch relevante Merkmale
nicht berücksichtigt. Etwa ist die Diagnose der Pädophilie in der ICD-10 forensisch-diagnostisch

1
Auf die Problematik des Psychopathie-Begriffs im deutschsprachigen Raum wurde bereits in
Kapitel 15.4.1 (Fußnote 1) eingegangen. Er wird hier im Sinne der anglosächsischen Tradition
verwendet (v. a. im Sinne von Cleckley 1941, 1982; s. auch Kap. 16), die in den letzten
Jahrzehnten vor allem von Hare (1991, 2003) und Kernberg (1984, 2013) neue Impulse
erhalten hat (vgl. auch Meloy 1998, 2002).
2
ziemlich irrelevant, da keinerlei differenzialdiagnostische Merkmale aufgenommen wurden,
die gefährliche von harmlosen Pädophilen unterscheiden würden.
Diese Mängel wurden in den letzten Jahrzehnten dadurch auszugleichen versucht, dass
zahlreiche sogenannte forensische Tätertypologien aufgestellt wurden (Groth 1978; Groth u.
Birnbaum 1979; Knight u. Prentky 1990; Rehder 1996; Simkins, Ward et al. 1990; Wieczorek
1997). Diese Tätertypologien ordnen Merkmale der äußeren Tatumstände, Eigenschaften der
Opfer und Informationen über die sexuelle Orientierung der Täter zu statistisch relevanten
Clustern.
Solche Typenbildungen sind für die Rückfallprognose sehr wichtig, sie sind aber auch
therapeutisch relevant, obwohl sie zunächst keine Aussagen über die innere,
psychodynamische Situation der Täter beinhalten. Es ist Aufgabe der psychodynamischen
Diagnostik, solche Zusammenhänge herzustellen.

17.4 Zentrale psychodynamische Zusammenhänge

Moderne psychodynamische Diagnostik setzt sich zum Ziel, beschreibbare Störungen im
Verhalten und subjektiven Erleben mit tieferen, unbewussten Wirkmechanismen in
Verbindung zu setzen. Bei Letzteren werden vor allem zwei Ebenen unterschieden:
● aktuelle Trieb-Abwehr-Konflikte
● psychische Strukturen (Persönlichkeitsorganisation)

Das Verhältnis dieser beiden Ebenen zueinander ist komplex und wurde z. B. auch in der OPD-2
noch nicht gelöst. Dort erscheinen die Konfliktachse und die Strukturachse als konzeptuell
voneinander getrennt, auch wenn eine gewisse strukturelle Integration erforderlich ist, um die
Konfliktachse überhaupt raten zu können. Kernberg (1975, 2009) ist der Meinung, dass sich
Triebkonflikte in einem diagnostischen Erstinterview schwer erheben lassen und für die
grundlegende Diagnose tatsächlich die inneren Strukturen das Wesentliche sind. Man kann
sagen, dass psychische Strukturen selbst aus den frühen Triebkonflikten hervorgehen und vor
allem auf Borderline-Niveau nichts anderes als chronifizierte Triebkonflikte sind. Reifere
Strukturen reflektieren die Bewältigung von frühen Konflikten und können so gewissermaßen
die Bühne abgeben, auf der sich spätere Triebkonflikte aktualisieren.
Der Begriff der psychischen Struktur kann hier ebenfalls nicht ausgeleuchtet werden. Ich
schlage die Fokussierung auf fünf zentrale Fragenkomplexe vor und weise auf einige der für die
forensisch-psychodynamische Diagnostik jeweils relevantesten Aspekte gesondert hin:
● Realitätsprüfung: Kann grundlegend und belastungsstabil zwischen innerer und äußerer
Realität (die auch die soziale Realität einschließt) unterschieden werden? Wenn nicht:
Handelt es sich um eine belastungsabhängige, vorübergehende Psychose, um eine
chronische Schizophrenie oder um eine affektive Störung?
○ Stehen antisoziale Handlungen mit dem Verlust der Realitätsprüfung im
Zusammenhang? Wie destruktiv sind die Inhalte eines Wahns?
○ Wurde der Verlust der Realitätsprüfung evtl. absichtlich mittels Drogen hergestellt?
○ In welchem Ausmaß setzt der Wahn die Funktionalität des Über-Ich außer Kraft?
● Identität und Objektbeziehungen: Wie reif und integriert sind die grundlegenden Selbst-
und Objektvorstellungen? Können positive und negative Aspekte zusammengebracht
werden? Wie stabil und mit welcher Qualität erfolgt die Differenzierung der Selbst- von
den wichtigsten Objektvorstellungen? Welches Niveau erreicht die Mentalisierung der
Affekte (vgl. Fonagy, Target et al. 1998)?

3
 ○ Inwieweit ist die Wahrnehmung und Mentalisierung von Affekten im Kontext des
Deliktes eingeschränkt?
○ Finden sich Hinweise, dass Deliktopfer mit abgespaltenen Selbstaspekten ausgestattet
wurden (Selbstvertauschungsagieren, projektive Identifizierung)?
○ Inwieweit dienen Delikte der Aneignung von psychischen Anteilen des Opfers
(extraktive Introjektion; vgl. Bollas 1987, 2014)?
● Narzissmus und Über-Ich-Regulation: Funktioniert die Selbstwertregulation auf der Basis
infantiler oder reifer Werte? Verdeckt ein pathologisches Größenselbst den Mangel an
integrierten Selbstvorstellungen? Wenn ja: In welchem Ausmaß absorbiert das grandiose
Selbst die Inhalte des Ich-Ideals und mit welchem Intensitätsgrad erfolgen die
Projektionen unerträglicher Selbst- und Über-Ich-Anteile?
○ Dient das Delikt im Wesentlichen der Stabilisierung eines Selbstwertgefühls, das auf
infantilen Werten beruht?
○ Dient das Delikt der Stabilisierung eines pathologischen Größenselbst? Dient es etwa
der Befriedigung narzisstischer Machtansprüche?
○ Werden bedenkenlos sadistische Beziehungsvorstellungen ausagiert, die Teil einer
grandiosen Selbstinszenierung sind?
● Affektregulation und Aggression: Wie integriert sind die Affekte und wie funktional ist
deren Regulation? Gibt es abgespaltene aggressive Beziehungsvorstellungen? In welchem
Ausmaß werden diese ausagiert und inwieweit sind sie Teil des pathologischen
Größenselbst? Wird destruktive Aggression Ich-synton toleriert oder gar idealisiert?
○ Kommt es zu impulsiven delinquenten Handlungen im Zusammenhang mit einer
entgleisenden Affektregulation?
○ Geht es vorrangig um situativ ausgelöste, impulsive Wut oder stehen chronische, von
Hassgefühlen beherrschte Beziehungsvorstellungen dahinter?
○ Sind die Wut- und Hassgefühle konflikthaft oder werden sie aus einer Haltung des
Anspruchs und der Legitimität erlebt und agiert?
● Sexualität: Inwieweit ist sexuelle Befriedigung im Rahmen einer intimen, den Partner
respektierenden Beziehung möglich? Wird der Partner als Objekt (Fetisch) verwendet, um
die eigene Identität zu stabilisieren? Wird Sexualität zur Demütigung oder Schädigung
anderer verwendet?
○ Bei Eigentums- oder Gewaltdelikten: Stehen die Delikte in einem sexuellen Kontext
oder könnten sie unbewusst eine sexuelle Funktion haben?
○ Bei einem Sexualdelikt: Impliziert die agierte sexuelle Aggression eine momentane
Bloßstellung oder Verunsicherung des Opfers oder eine längerfristige psychische
(oder auch physische) Schädigung?
○ Repräsentiert das Delikt im Wesentlichen ein Ausagieren einer paraphilen Fantasie
oder resultiert es vor allem aus affektivem Kontrollverlust oder aus narzisstischem
Machtanspruch?

Diese Fragenkomplexe können Hintergrundüberlegungen für ein diagnostisches Interview

abgeben. Für einen konkreten Interview-Leitfaden schlage ich vor, sich eher an Kernbergs
„Strukturellem Interview“ (Kernberg 1984, 2013) denn am OPD-Interview zu orientieren, da
Kernberg alle Themen, die mit Aggression und Antisozialität zu tun haben, darin bereits zentral
in den Blick nimmt (s. diesbezüglich auch das nach Kernbergs Ideen standardisierte
Strukturierte Interview zur Persönlichkeitsorganisation [STIPO], das einen eigenen Abschnitt
zur Aggression beinhaltet). Es ist relativ leicht, die darüber hinausgehenden forensischen
Fragestellungen darin zu integrieren.

4
17.5 Prototypen und deren Merkmale
Die in Abschnitt 17.2 genannten Prototypen von delinquenten Patienten – Borderline-
Delinquente, „Psychopathische Täter“, „Perverse Täter“ – können nun näher psychodynamisch
und deliktfokussiert beschrieben werden. Für jeden Prototyp werden zehn charakteristische
Merkmale benannt, deren Operationalisierung hier offen bleiben muss, die jedoch in
verschiedenen diagnostischen Instrumenten bereits teilweise enthalten ist und für den
gegenständlichen Zweck einer psychodynamischen Diagnostik von antisozialen Störungen
lediglich adaptiert und systematisiert werden müsste. Die relevantesten Instrumente werden
in Abschnitt 17.7 vorgestellt.

17.5.1 Offene Borderline-Delinquenz

Der Begriff der offenen Borderline-Delinquenz bezieht sich auf Täter, bei denen die Borderline-
Persönlichkeitsorganisation (Kernberg 1975, 2009) offen zutage tritt, also nicht durch
narzisstische Pseudointegration verdeckt wird, wie man dies typischerweise bei
„psychopathischen Tätern“ findet. Es ist vor allem die geringe Fähigkeit zur Impulskontrolle,
die zu delinquenten Handlungen führt (Tab. 17-1). Dies hat charakteristische Auswirkungen auf
den Tatablauf und das Tatbild. Die unterschiedlich starke Ausprägung dieser Merkmale führt
zu einer Skalierung des Schweregrades, die sich in Subachse 4.1 (s. Abschn. 17.6.4) abbildet.
Die Kombination mit narzisstisch-psychopathischen oder perversen Aspekten in der
psychischen Struktur drückt sich in entsprechenden Werten in den anderen Struktur-
Subachsen aus.

Tab. 17-1 Merkmale von Tätern mit offener Identitätsdiffusion und mangelhafter

Affektregulation (offene Borderline-Delinquenz)

1 Identitätsdiffusion

2 Spaltung und projektive Identifizierung als zentrale Abwehrmechanismen

3 Impulsivität

4 andere Zeichen von Ich-Schwäche (insbesondere ausgeprägte Angstbereitschaft und

geringe Sublimierungsfähigkeit)

5 Schwächen in der Mentalisierung (typischerweise ein RSFS-Score zwischen 1,0 und 3,0)1

6 geringer Planungsgrad bei Delikten

7 Vorherrschen von Wut und Angst im Kontext des Deliktes

8 Stimmungsschwankungen oder nachträgliche Schuldgefühle anstelle reifer (warnender)

Schuldgefühle

9 ausgeprägte selbstschädigende Tendenzen

10 Rolle von Suchtmitteln im Kontext des Deliktes

1In einer Studie von Alice Levinson und Peter Fonagy (Levinson u. Fonagy 2004) wurde die Mentalisierungskompetenz
verschiedener Gruppen verglichen: Gewalttätige Gefängnisinsassen erreichten im Durchschnitt 1,4 Punkte, nicht-
gewalttätige Gefängnisinsassen 2,82, nicht-delinquente Patienten mit Persönlichkeitsstörungen 3,77 und eine nicht-
klinischen Kontrollgruppe 5,0.
RSFS = Reflective Self Functioning Scale (Fonagy, Target et al. 1998)

5
17.5.2 „Psychopathische Täter“
Charakteristisch für „psychopathische Täter“ ist, dass die Diffusion der Identität vor allem im
Bereich des Selbstbildes durch eine narzisstische Scheinintegration überdeckt ist und daher
diagnostisch oft übersehen wird. Ein pathologisches Größenselbst hat alle positiven
Selbstaspekte mit den positiven Aspekten von Partialobjekten und den wichtigsten Inhalten
des Ich-Ideals an sich gezogen und in sich verdichtet. Die negativen Aspekte sowohl des Selbst
als auch der wichtigen Anderen werden zusammen mit den verbietenden und verfolgenden
Schichten des Über-Ichs abgespalten und typischerweise in irgendeiner Form in die Außenwelt
projiziert (Tab. 17-2). „Psychopathischen Tätern“ ist es oft möglich, andere Menschen, auch
Psychologen und Psychotherapeuten, zu täuschen. Ihre Delikte sind häufig eher geplant als
impulsiv. Das Ausmaß der Gewalttätigkeit, die vom pathologischen Größenselbst toleriert oder
sogar beabsichtigt wird, schwankt je nach Schweregrad (s. Subachse 4.2, Abschn. 17.6.4).

Tab. 17-2 Merkmale von narzisstischer Pseudointegration und Über-Ich-Pathologie

(„Psychopathische Täter“)

1 Grandiosität, übermäßiger Ehrgeiz, übermäßige Abhängigkeit von Bewunderung

2 Scham und Schamabwehr, Neid und Neidabwehr

3 Vermeidung depressiver Gefühle

4 emotionale Flachheit, Gefühle von Leere und Sinnlosigkeit, Empathielosigkeit

5 Mangel an warnenden Schuldgefühlen und an Schuldgefühlen überhaupt

6 Ausbeutung und Parasitismus in Beziehungen, pathologisches Lügen

7 aggressiv-paranoide Weltsicht („Die Welt als Dschungel“)

8 Gefühl der Berechtigung zu Aggression und Aneignung fremden Eigentums

9 Idealisierung von Gewalt

10 Unfähigkeit zu Besorgnis um und Loyalität mit anderen, vollständige Desobjektalisierung

der anderen (vgl. Green 1993, 2001)

Die konzeptuelle Trennung von offener Borderline-Struktur und narzisstischer

Scheinintegration findet neuerdings eine Bestätigung in der Neurobiologie. Der zentrale Faktor
der Psychopathie, die sogenannte „meanness“, resultiert nach Christopher Patrick (2008) aus
einer primären (mit einer Hyporeagibilität der Amygdala assoziierten) Furchtlosigkeit, die auf
interpersonelle Distanziertheit in den frühen Beziehungen trifft. Psychopathie ist also
keineswegs ausschließlich genetisch determiniert. Wie immer in solchen Fällen ist ein
Spektrum zwischen stärker genetisch und stärker erfahrungsbedingter Psychopathie
anzunehmen. Die Eigenschaften, die als Enthemmung oder Impulsivität beschrieben werden,
sind neurobiologisch jedenfalls andernorts angesiedelt, nämlich vor allem im präfrontalen
Cortex. Impulsive und geplante Aggression haben also deutlich verschiedene neurobiologische
Korrelate.

6
17.5.3 „Perverse Täter“
Auch der Begriff „Perverse Täter“ wird in Anführungszeichen gesetzt, um auf dessen potenziell
stigmatisierende Problematik hinzuweisen. Andererseits impliziert der Begriff eine tiefere,
psychostrukturelle Dimension als die rein deskriptiven Begriffe Paraphilie und Störung der
Sexualpräferenz. Die hier angesprochene Strukturdimension bezieht sich auf die
Funktionalisierung der Sexualität (s. Kap. 30) für die Zwecke der Identitätsstabilisierung und
der Aggressionskanalisierung (Tab. 17-3). Perversion bedeutet auf der einen Seite Abwehr von
Intimität (aus Angst vor der Nähe zum verschlingend fantasierten Objekt) und andererseits
zugleich Bindung und Bündelung von destruktiver Aggression in einer perversen
Pseudobeziehung. Das Ausmaß der kanalisierten Aggression bildet die Basis der in der
Subachse 4.3 (s. Abschn. 17.6.4) abgebildeten Schweregrade. Das Versagen des
„perversen“ Bewältigungsversuches kann in extremen Fällen zum Sexualmord führen.

Tab. 17-3 Merkmale von Tätern, die ihre hochgradig sexualisierte Innenwelt ausagieren
(„Perverse Täter“)

1 mangelhafte Fähigkeit zu sexueller Befriedigung im Kontext einer intimen Beziehung

2 Sexualisierung als Abwehr von Intimität und von depressiven Gefühlen

3 Sexualisierung als Abwehr von paranoiden Ängsten und reiner Zerstörungswut

4 bei fehlender partnerschaftlicher Sexualität: Einschränkung der Fähigkeit zu lustvoller

Selbstbefriedigung

5 sexualisiertes Agieren ohne Einbezug von anderen, Ausmaß der Selbstgefährdung und
Selbstschädigung

6 sexualisierte Übergriffe auf andere Personen mit geringer Schadenswirkung

7 sexualisierter Sadismus (gegen Minderjährige, andere Abhängige, Frauen oder Männer),

Art und Ausmaß des Schadens

8 „perverse“ Fantasietätigkeit vor oder zwischen den Delikten

9 impulsiver Durchbruch oder Ich-syntone Planung

10 progrediente Verlaufsform

17.6 Achsenmodell
Außer einem psychodynamischen Interview müssen weitere Informationen zum Delikt, zur
Deliktgeschichte, zur gegenwärtigen Einstellung zum Delikt, zu den sozialen Lebensumständen
und anderen Behandlungsvoraussetzungen erhoben werden. Darüber hinaus müssen für eine
Gesamtbeurteilung der Person und die Behandlungsaussichten auch Informationen aus Straf-
und Gerichtsakten berücksichtigt werden, für deren Einsichtnahme der Interviewer zuerst die
Einwilligung des Betroffenen einholen muss. Für die Auswertung dieser Daten muss die
psychodynamische Diagnostik versuchen, die konzeptuellen Überlegungen weiter zu
systematisieren und zu formalisieren. Die Informationen können dann für das Rating von
Kriterien verwendet werden, die nachfolgend in sechs Achsen organisiert sind.

7
17.6.1 Achse 1: Krankheitserleben und
Behandlungsvoraussetzungen (Basismodul)
Der Einstieg in das hier vorgeschlagene Achsenmodell erfolgt mit dem Basismodul in der Achse
1 der OPD-2 (einschließlich des sog. Psychotherapiemoduls). Wie bei allen anderen Patienten
muss geklärt werden, wie schwer zzt. eine etwaige psychische Störung ausgeprägt ist, seit
wann sie existiert, wie der Patient seine Störung erlebt und darstellt, was er verändern möchte
und welches förderliche und hinderliche Faktoren sind.
Die Dimensionen der Achse 1 (Tab. 17-4) sind bereits in der OPD-2 in jeweils mehrere Items
aufgegliedert, die 5-stufig gerated werden können (von „nicht/kaum“ bis „sehr hoch“).

Tab. 17-4 Dimensionen der Achse 1: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

1 gegenwärtige Schwere der Störung bzw. des Problems

2 Dauer der Störung/des Problems

3 Krankheitserleben und -darstellung

4 Krankheitskonzepte des Patienten

5 Veränderungskonzepte des Patienten

6 Veränderungsressourcen

7 Veränderungshemmnisse

17.6.2 Achse 2: Forensisches Basismodul

Bei forensischen Patienten gilt es darüber hinaus festzustellen, ob und welche delinquente
Vorgeschichte vorliegt, welche Sicherungsmaßnahmen im Augenblick in Kraft sind, in welchem
Ausmaß die begangenen Delikte als Folgen rein äußerlich bedingter Zwangslagen oder
unglücklicher Umstände aufgefasst werden oder ob eine eigene Verantwortung dafür
übernommen wird. Die aktuelle Einstellung zum eigenen Delikt und zu antisozialen
Handlungen im Allgemeinen ist natürlich eine wichtige Information, um die Indikation für eine
forensisch-psychotherapeutische Behandlung stellen zu können. Außerdem soll hier erfasst
werden, welcher Art die bisherige Kooperation mit Betreuungs- und Therapieangeboten war,
ob es Veränderungsvorstellungen in Bezug auf die eigene Deliktneigung gibt, aber auch wie
schwer die sozialen Belastungsfaktoren ausgeprägt und wie gut die Lösungskompetenz für
soziale Herausforderungen entwickelt ist (Tab. 17-5).
Die Operationalisierung der Items Achse 2 kann hier nicht geleistet werden. In dieser Hinsicht
ist die OPD das große Vorbild. Es wurden einige forensische Zusatzmodule ausgearbeitet.
Obwohl hier einzelne Items übernommen werden, gehen die vorgebrachten Vorstellungen in
mehreren Hinsichten darüber hinaus.

Tab. 17-5 Dimensionen der Achse 2: Forensisches Basismodul

1 Art und Anzahl von Vordelikten, Vorstrafen und Vorhaftzeiten

2 Alter beim ersten Delikt und bei der ersten Verurteilung

8
Tab. 17-5 Dimensionen der Achse 2: Forensisches Basismodul

3 derzeit in Kraft befindliche Sicherungsmaßnahmen

4 innere oder äußere Attribuierung der Deliktverantwortung, Einsichtsgrad in eigene

pathologische, deliktrelevante Muster

5 Kooperation mit Bewährungshilfe, in früheren Therapien etc.

6 Einstellung zu antisozialem Verhalten im Allgemeinen

7 Veränderungskonzepte in Bezug auf das delinquente Verhalten

8 Veränderungsressourcen und -hemmnisse in Bezug auf das delinquente Verhalten

9 soziale Verhältnisse, Kriminogenität der Umgebung

10 soziale Kompetenz

17.6.3 Achse 3: Deliktanalyse

Das Delikt stellt einen Aspekt der äußeren Realität dar, der auch in der psychodynamisch-
forensischen Diagnostik nicht vernachlässigt werden darf. Hier werden insbesondere Aspekte
der Deliktform und der Deliktdurchführung gerated, die aufgrund der empirischen Forschung
als sehr relevant für die Einschätzung der Rückfallgefahr betrachtet werden können. Es geht
aber auch um das Ausmaß der objektivierbaren Aggression sowie um bekannte
Tätertypologien, die vor allem bei Kindesmissbrauchern und Vergewaltigern die Bestimmung
relevanter Subtypen ermöglichen (Tab. 17-6).

Tab. 17-6 Dimensionen der Achse 3: Deliktanalyse

1 Art und Fokussierung des Delikts (ergebnisfokussiert vs. prozessfokussiert; Einzeltat oder
Serientat)

2 Verhältnis von Fixierung und Regression, Vorhandensein von besonders belastenden

Lebensereignissen im Vorfeld des Deliktes

3 dominantes Gefühl im Kontext des Deliktes: Wut, Rache, Machtgefühl, sexuelle Lust

4 Zahl und Geschlecht der Opfer

5 Rolle von Suchtmitteln beim Delikt

6 Bekanntheitsgrad mit dem/den Opfer(n)

7 Planungsgrad des Indexdeliktes und evtl. früherer Delikte

8 Sadismuszeichen (z. B. nach ASISAM; Schilling, Ross et al. 2010), wie Entführung,
Einsperren, Demütigung, Folterung, Ritualisierung

9 bei Kindesmissbrauch und Vergewaltigung: Einstufung nach der Tätertypologie von Knigh
und Prentky (1990)

9
Tab. 17-6 Dimensionen der Achse 3: Deliktanalyse

10 bei Kindesmissbrauch und Vergewaltigung: Einstufung nach der Tätertypologie von Groth
(1978) und Groth und Birnbaum (1979)

17.6.4 Achse 4: Identität, Über-Ich und Sexualisierung

In der OPD-2 wird die psychische Struktur in einer eigenen Achse erfasst, wobei die folgenden
vier Dimensionen fokussiert werden:
● Fähigkeiten zur Selbst- und Objektwahrnehmung
● Fähigkeiten zur Selbst- und Objektsteuerung
● Fähigkeiten zur affektiven Kommunikation nach innen und nach außen
● Fähigkeiten zur Bindung an innere und äußere Objekte

Für diese Dimensionen wird das Ausmaß von Integration bzw. Desintegration bewertet, sodass
in der Gesamtbewertung eine umfassende Einschätzung des Integrationsniveaus des
Untersuchten erfolgen kann. Das Problem dabei ist, dass in dieser Achsenkonzeption eine
Verdichtung von echter Integration und narzisstischer Pseudointegration enthalten ist bzw.
diese beiden Dimensionen nicht ausreichend differenziert werden. Durch die mangelnde
Berücksichtigung der narzisstischen Dimension kommt auch die Analyse des Über-Ich zu kurz,
was naturgemäß bei der Diagnose antisozialer Störungen besonders ins Gewicht fällt.
Außerdem erscheint es für die Diagnostik im Bereich der Sexualdelinquenz notwendig, die
strukturelle Funktion der Sexualisierung angemessen zu berücksichtigen.
Aus diesem Grund wird in dem vorgelegten Modell die Strukturachse 4 in die folgenden drei
Subachsen zerlegt, die zwar keineswegs gänzlich unabhängig voneinander sind, auf denen aber
doch in einem begrenzten Ausmaß unterschiedliche Integrationsniveaus erreicht werden
können:
● Integration der Identität und Impulskontrolle
● narzisstische Regulation und Über-Ich-Entwicklung
● Integration versus Funktionalisierung der Sexualität

Da diese Subachsen als diskontinuierliche Dimensionen konzipiert sind, werden ihre

Ausprägungen als Stufen auf einer Skala angegeben. Um festzustellen, welche Einstufung bei
einem bestimmten Patienten am ehesten zutreffend ist, werden vor allem die
Merkmalsausprägungen der oben erläuterten Prototypen verwendet.

Subachse 4.1 – Integration der Identität und Impulskontrolle

Die Untersuchung der Integration der Identität soll vor allem die Differenziertheit und
Integration der Selbst- und Objektvorstellungen sowie die davon abhängige Qualität der
Objektbeziehungen feststellen. Damit eng verbunden sind die Fähigkeiten zur Impulskontrolle
und zur Affektregulation (Tab. 17-7). Die Funktionalität des Ich hängt in hohem Maße von der
Identitätsintegration ab (vgl. Kernberg 1975, 2009; 2004, 2006). Differenziertheit meint hier die
strukturell verankerte Fähigkeit, grundsätzlich zwischen innerer und äußerer Realität zu
unterscheiden. Integration beschreibt die strukturelle und funktionale Verzahnung der
ursprünglich fragmentierten bzw. gespaltenen Teilselbst- und Teilobjektrepräsentanzen. Sie
setzt Differenziertheit der inneren und äußeren Realität voraus. Fusion meint das Fehlen bzw.
die Rückgängigmachung der Differenzierung zwischen den Repräsentanzen der inneren und
der äußeren Realität. Die 10-teilige Skala reicht von guter Integration ohne neurotische

10
Einschränkungen bis zum chronischen Verlust der Realitätsprüfung aufgrund einer dauerhaften
Fusion der Selbst- und Objektvorstellungen. Drei Stufen gehören dem Strukturniveau
normal/neurotisch an, fünf Stufen dem Borderline- und zwei Stufen dem psychotischen
Strukturniveau.

Tab. 17-7 Stufen der Subachse 4.1: Integration der Identität und Impulskontrolle
Differenziertheit und Integration der Fähigkeit zur Impulskontrolle
Selbst- und Objektvorstellungen
1 gute Integration ohne neurotische Rigidität normale Impulskontrolle

2 gute Integration mit punktueller neurotischer punktuell überstrenge Impulskontrolle

Rigidität

3 gute Integration mit umfassender neurotischer allgemein perfektionistische

Rigidität Impulskontrolle

4 ausreichende Integration (höheres Borderline- gute Impulskontrolle, aber vereinzelte

Niveau) Impulsdurchbrüche

5 mäßige Integration (mittleres Borderline- habituelle (aber umgrenzte) Impulsivitä

Niveau)

6 niedrige Integration (niederes Borderline- chronische Impulsivität, aber begrenzte

Niveau) und sehr instabile Beziehungen Hemmung gewalttätiger Impulse

7 niedrige Integration (niederes Borderline- Ich-Syntonizität von Gewalttätigkeit

Niveau) bei gewalttätigen oder nur kurzfristigenoder anderer Delinquenz
Beziehungen

8 niedrige Integration (niederes Borderline- keinerlei Hemmung objektfeindlicher

Niveau) ohne jede Beziehungsfähigkeit Impulse
(vollständige Desobjektalisierung)

9 passagere Fusion der Selbst- und Impulskontrolle durch

Objektvorstellungen (Psychotische belastungsbedingt fehlende
Persönlichkeitsorganisation ohne schizophrene Realitätsprüfung reduziert
Symptomatik)

10 dauerhafte Fusion der Selbst- und Impulskontrolle durch chronisch

Objektvorstellungen (chronische Schizophrenie fehlende Realitätsprüfung reduziert
oder affektive Psychose)

Subachse 4.2 – Narzisstische Regulation und Über-Ich-Entwicklung

Die Untersuchung der Selbstwertregulation enthüllt die vorhandene oder eben fehlende
Fähigkeit des Subjekts, die Befriedigung seiner wichtigsten Bedürfnisse und Ziele im Rahmen
eines Wertesystems zu verfolgen (und zumindest teilweise zu erreichen), das mit normaler
Selbstachtung, angemessenem Respekt gegenüber anderen und einem Engagement für
gesellschaftliche Herausforderungen verbunden ist (reifes Wertesystem). Unbewusste
Konflikte führen bei neurotischen Störungen häufig zur Regression nicht nur zu prägenitalen
Triebstrebungen, sondern auch zu einem infantilen Wertesystem, das in einem mehr oder
weniger rigiden Über-Ich strukturell verankert ist. Schwerere narzisstische Probleme
11
resultieren in der Formierung eines pathologischen Größenselbst, das – auf der Basis von
Spaltung, Verleugnung und omnipotenter Kontrolle – eine künstliche und strukturell
fragwürdige Stabilisierung des Selbstwertgefühls erreicht, zugleich aber die Über-Ich-
Entwicklung zunehmend in Mitleidenschaft zieht (Kernberg 2005, 2006). Die Grade der
Omnipotenz der projektiven Mechanismen und der Massivität der damit projizierten
Aggression definieren die weiteren Schweregrade der narzisstischen und Über-Ich-Pathologie
(Tab. 17-8).

Tab. 17-8 Dimensionen der Subachse 4.2: Narzisstische Regulation und Über-Ich-Entwicklung

Narzisstische Regulation Über-Ich-Entwicklung
1 normaler Narzissmus (reife normales, differenziertes und abstrahiertes Über-Ich:
Selbstwertregulierung) Befriedigung der wichtigsten Bedürfnisse im Rahmen
eines reifen Wertesystems möglich

2 konfliktbedingte Regression auf neurotisches Über-Ich: Bedürfnisbefriedigung durch

infantilen Narzissmus infantile Wertesysteme in einzelnen konflikthaften
Bereichen blockiert

3 charakterneurotische Regression charakterneurotisches Über-Ich: Bedürfnisbefriedigun

auf infantilen Narzissmus durch infantile Wertesysteme in allen wichtigen
Bereichen blockiert

4 pathologisches Größenselbst Über-Ich mit Schwachstellen: kohärentes, manchmal

(Narzisstische perfektionistisches Über-Ich – mit situativ
Persönlichkeitsstörung) mit aktualisierten „Löchern“
mäßiger Projektionstendenz

5 pathologisches Größenselbst dysfunktionales Über-Ich mit beständigen

(Narzisstische „Löchern“ (habituelle, aber umgrenzte antisoziale Züg
Persönlichkeitsstörung) mit starkermit nachträglichen Schuldgefühlen)
Projektionstendenz

6 Narzisstische kaum integriertes Über-Ich mit chronischer

Persönlichkeitsstörung mit Antisozialität: kaum Schuldgefühle, eher
chronischer Antisozialität Stimmungsschwankungen

7 Syndrom des malignen Narzissmus desintegriertes Über-Ich mit weitgehendem Fehlen

mit Ich-syntoner von Schuldgefühlen: Ich-syntoner Sadismus mit
Gewaltbereitschaft und paranoide masochistischen Mechanismen verbunden
Weltsicht

8 destruktiver Narzissmus, völlig desintegriertes Über-Ich mit Fehlen von

vollkommen von eigenem Schuldgefühlen: Ich-syntoner Sadismus ohne
Machtanspruch beherrscht masochistische Mechanismen
(Psychopathische
Persönlichkeitsstörung)

9 Selbstwertregulierung erfordert di Über-Ich-Funktion wird durch passageren Verlust der

vorübergehende Aufgabe der Realitätsprüfung unterminiert
Realitätsprüfung (psychotischer
Narzissmus)

12
Tab. 17-8 Dimensionen der Subachse 4.2: Narzisstische Regulation und Über-Ich-Entwicklung
Narzisstische Regulation Über-Ich-Entwicklung
10 Selbstwertregulierung erfordert di Über-Ich-Funktion wird durch chronischen Verlust der
chronische Aufgabe der Realitätsprüfung unterminiert
Realitätsprüfung (chronisch
psychotischer Narzissmus)

Subachse 4.3 – Integration versus Funktionalisierung der Sexualität

Die psychodynamische Untersuchung der Sexualität (zur Sexualität s. auch Kap. 30) fragt
danach, inwieweit deren genitale und prägenitale Aspekte zu integralen Bestandteilen von
reifen internalisierten Objektbeziehungen und in weiterer Folge der persönlichen Identität
geworden sind oder ob wichtige, vor allem prägenitale Aspekte abgespalten und für
identitätsstabilisierende und/oder beziehungsfeindliche Zwecke funktionalisiert wurden.
Insbesondere geht es um die doppelte Frage, wie massiv die prägenitale Aggression ist, welche
die Perversion binden und bündeln soll, und wie ausgeprägt die Bereitschaft bzw. der
Zwang/die Sucht ist, diese Aggression auszuagieren. Progrediente Perversionen führen
einerseits zu einer zunehmenden Desobjektalisierung des anderen, andererseits können sie
auch zur Zerstörung der Realitätsprüfung beitragen oder mit dieser zusammen auftreten (Tab.
17-9).

Tab. 17-9 Dimensionen der Subachse 4.3: Integration versus Funktionalisierung der Sexualitä
Strukturdiagnose der Integrationsniveau und Funktionalisierung der
Sexualität Sexualität
1 normale Sexualität perverse Aspekte als integrierter Teil normaler Sexualität

2 leicht neurotische Sexualität einzelne prägenitale (perverse) Tendenzen werden

verdrängt und kehren als neurotische Symptome wieder
(z. B. einfache Funktionsstörungen)

3 charakterneurotische perverse Tendenzen werden verdrängt und kehren als

Sexualität schwere neurotische Symptome wieder (z. B. chronische
Anhedonie, komplizierte Funktionsstörungen)

4 benigne Perversion Perversion wird in der Fantasie, bei der Masturbation und
in konsensuellen Beziehungen ausgelebt

5 transaggressive Perversion Perversion wird in Übergriffen gegen andere (nicht-

zustimmende) Personen ausgelebt, wobei jedoch nur eine
geringe Schadenswirkung entsteht

6 Ich-dystone maligne Perversion wird durch deutliche Schädigung anderer

Perversion Personen ausgelebt, was jedoch zu nachträglichen
(ineffektiven) Schuldgefühlen führt

7 Ich-syntone maligne Perversion wird durch Schädigung anderer Personen

Perversion ausgelebt, ohne wesentliche Schuldgefühle hervorzurufen,
allerdings kommt es zu Selbstschädigungen

13
Tab. 17-9 Dimensionen der Subachse 4.3: Integration versus Funktionalisierung der Sexualitä
Strukturdiagnose der Integrationsniveau und Funktionalisierung der
Sexualität Sexualität
8 Perversion mit vollständiger Perversion wird durch Schädigung anderer Personen
Desobjektalisierung ausgelebt, ohne Schuldgefühle hervorzurufen

9 Perversion mit Perversion tritt Ich-synton in Erscheinung, solange die

vorübergehendem Verlust derRealitätsprüfung verloren gegangen ist, danach können
Realitätsprüfung realistische Selbstvorwürfe auftreten

10 Perversion mit chronischem Perversion tritt Ich-synton in Erscheinung, kann sich aber
Verlust der Realitätsprüfung mit Phasen psychotischer Selbstvorwürfe und
Selbstbestrafung abwechseln

17.6.5 Achse 5: Deskriptiv-phänomenologische Diagnosen

Hier wird erneut auf die OPD-2 zurückgegriffen und die Achse V (Psychische und
psychosomatische Störungen) fast unverändert übernommen. Der einzige Unterschied ist, dass
die DSM-5- anstatt der DSM-IV-Diagnosen verwendet werden (Tab. 17-10).

Tab. 17-10 Dimensionen der Achse 5: Deskriptiv-phänomenologische Diagnosen

Va: Psychische Störungen ICD-10 (Forschungskriterien) DSM-5 (optional)
Hauptdiagnose: F _____. _____ ______. ____

Weitere Diagnose 1: F _____. _____ ______. ____

Weitere Diagnose 2: F _____. _____ ______. ____

Weitere Diagnose 3: F _____. _____ ______. ____

Vb: Persönlichkeitsstörungen ICD-10 (F60xx oder F61.x) DSM-5 (optional)
Hauptdiagnose: F _____. _____ ______. ____

Weitere Diagnose 1: F _____. _____ ______. ____

Vc: Körperliche Erkrankungen ICD-10 (nicht Kapitel V [F]!)
Hauptdiagnose: __ _____. _____

Weitere Diagnose 1: __ _____. _____

Weitere Diagnose 2: __ _____. _____

Weitere Diagnose 3: __ _____. _____

14
17.7 Instrumente
Die Basis jeder psychodynamischen Diagnostik ist immer ein relativ wenig strukturiertes
Interview, das neben der Erhebung basaler Daten zur Lebens- und Krankheitsgeschichte auch
der unbewussten szenischen Darstellung intrapsychischer und interpersonaler Konflikte
ausreichend Raum bietet. Dieses Interview sollte grundlegende Daten zur Realitätsprüfung, zur
psychischen Struktur und zu den wichtigsten Übertragungsdispositionen des Patienten liefern.
Es wurde in verschiedenen Formen konzeptualisiert und muss für die hier entwickelten
Merkmalscluster und Achsen entsprechend adaptiert werden. Zur Absicherung und
Differenzialdiagnose sollten zusätzliche diagnostische Instrumente zum Einsatz kommen, von
denen die wichtigsten hier erwähnt werden. Aus Platzgründen kann nur eine ganz gedrängte
Beschreibung und Bewertung der verschiedenen diagnostischen Instrumente vorgenommen
werden.

17.7.1 Strukturelles Interview nach Kernberg

Das Strukturelle Interview nach Kernberg (1984, 2013) ist eine Integration von Methoden
traditioneller psychiatrischer Interviews einerseits und dem klassischen psychoanalytischen
Erstgespräch andererseits (Buchheim, Doering u. Kernberg 2012; s. Kap. 16). Es hat insofern
einen zyklischen Aufbau, als es erlaubt und sogar verlangt, dass ein konzeptueller Kreis von
diagnostischen Hauptfragen während des Gesprächs mehrmals und zunehmend präzise
durchlaufen wird. Dabei untersucht man immer wieder die manifeste Symptomatik, die
Charakterpathologie, vor allem die Strukturkriterien der Borderline-
Persönlichkeitsorganisation, die Realitätsprüfung und akute und chronische Störungsformen
des Sensoriums, um auch organische Faktoren nicht zu übersehen. Die Konzeption des
zyklischen Vorgehens ist eine Alternative zu strukturierten und halbstrukturierten
Interviewformen. Neben den verbalen und non-verbalen Mitteilungen des Patienten verwertet
der Interviewer auch seine eigene Gegenübertragung, um zu einer Einschätzung des Niveaus
der Persönlichkeitsorganisation zu kommen und um positive sowie negative prognostische
Faktoren des Einzelfalles zu eruieren. Das Strukturelle Interview erfordert zu seiner reliablen
Anwendung ein hohes Maß an klinischer und diagnostischer Erfahrung und einige Übung, um
eine vertretbare Interrater-Reliabilität zu erreichen. Für forensische Zwecke muss es
entsprechend ergänzt werden.

17.7.2 Clinical Diagnostic Interview – Forensic Version

(CDI-F) nach Westen und die Shedler-Westen
Assessment Procedure (SWAP-200)
Das Clinical Diagnostic Interview – Forensic Version (CDI-F) ist eine Modifikation eines von
Drew Westen entwickelten narrativen-klinischen Interviews (Clinical Diagnostic Interview, CDI;
Westen 2002), das als Basis für das Rating der Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-
200; Shedler u. Westen 2007; Taubner, Shedler u. Löffler-Stastka 2012) empfohlen wird. Die
SWAP-200 ist ein validiertes Rating-Instrument zur dimensionalen Persönlichkeitsdiagnostik,
das inzwischen auch in einer deutschsprachigen Version vorliegt (Höflich, Rasting et al. 2007;
Taubner, Hörz et al. 2013). Es bietet ein Standardvokabular für Diagnostiker und Therapeuten
aller Schulrichtungen, das eine komplexe Patientenbeschreibung ermöglicht. Das
„Vokabular“ besteht aus 200 Aussagen (Items), die den Patienten jeweils mehr oder weniger
gut beschreiben. Der Grad des Zutreffens wird auf einer Skala von 0 bis 7 gerated. Jeder der
Werte (0–7) muss entsprechend einer festgelegten Häufigkeit vergeben werden, damit ein Bias
in Richtung Mittelwerte oder Extremwerte vermieden werden kann (Q-Sort-Methode). Eine
SWAP-Verrechnungssoftware generiert drei Persönlichkeitsprofile: Neben dimensionalen
Werten für jede DSM-IV-Persönlichkeitsstörung werden auch alternative Sets von zehn

15
Persönlichkeitssyndromen (Nähe und Ferne zu klinisch relevanten Prototypen) und zwölf
Persönlichkeitsfaktoren (Ausprägung bestimmter Persönlichkeitszüge) geliefert. Diese Profile
sind für die Diagnostik antisozialer Störungen hochrelevant: Bei den Persönlichkeitssyndromen
taucht z. B. die antisozial-psychopathische Persönlichkeit auf, die im Vergleich zur Antisozialen
Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV stärker durch innere Motive und Prozesse definiert ist. Die
feindselig-externalisierende Persönlichkeit ist durch Ärger, Feindseligkeit und Schuldprojektion
charakterisiert, die der Abwehr depressiver und selbstzerstörerischer Gefühle dienen.
Das CDI-F ist ein halbstrukturiertes Interview, das es in ca. 2,5 Stunden rund um 14
„Skelettfragen“ ermöglicht, so viele Informationen über Psychopathologie, Psychodynamik und
Identitätsintegration zu erheben, um die SWAP-200 ausfüllen zu können. Die Interrater-
Reliabilität ist aufgrund der guten Operationalisierung der SWAP-200 auch bei relativ geringer
Übung des Interviewers recht gut.

17.7.3 Strukturiertes Interview zur

Persönlichkeitsorganisation (STIPO)
Das Strukturierte Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO; Caligor, Stern et al. 2004;
Hörz, Doering u. Clarkin 2012) besteht aus 100 Items und erfasst damit sieben
Persönlichkeitsdimensionen:
● Identität
● Objektbeziehungen (einschl. einem Unterkapitel: Partnerschaft und Sexualität)
● primitive Abwehr
● Coping und Rigidität
● Aggression
● Wertvorstellungen
● Realitätskontrolle und Wahrnehmungsverzerrungen

Aus der Auswertung der Scores in diesen Dimensionen wird eine Zuordnung zu einer von sechs
Organisationsniveaus der Persönlichkeit berechnet. Vor allem die Dimensionen Aggression und
Wertvorstellungen haben eine spezifische Relevanz für forensische Diagnostiker. Aber
natürlich sind auch die anderen Dimensionen entscheidend für die Einstufung von
forensischen Patienten auf den hier vorgeschlagenen Strukturachsen.
Es ist eine interessante Überlegung, das Strukturierte Interview zur Persönlichkeitsorganisation
um einige forensisch relevante Items pro Dimension zu erweitern, um etwa die impulsive,
psychopathische oder perverse Qualität von Delikten auszuleuchten, und damit ein STIPO-F zu
schaffen (vgl. Lackinger 2008).
Die Durchführung des Strukturierten Interviews zur Persönlichkeitsorganisation dauert bei
einiger Übung etwa 90 Minuten. Die Interrater-Reliabilität erfordert mehr Übung als bei der
Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-200), aber weniger als beim Strukturellen
Interview nach Kernberg.

17.7.4 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik

(OPD)
Das OPD-Interview (Arbeitskreis OPD 2014, Dahlbender und Tritt 2011) ist ein teilstrukturiertes
psychodynamisches Interview, das (mit Übung) etwa 90 Minuten dauert und als Basis für das
Rating des Erhebungsbogens der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-2)
geführt wird. Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik ruht auf fünf Achsen:

16
 ● Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen
● Beziehung
● Konflikt
● Struktur
● psychische und psychosomatische Störungen

„Struktur“ im Sinne der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik bedeutet die

Verfügbarkeit über bestimmte regulatorische Kompetenzen und wird in vier Funktionsniveaus
skaliert. Die Strukturachse besteht aus acht Dimensionen (Selbstwahrnehmung,
Objektwahrnehmung, Selbstregulierung, Regulierung des Objektbezugs, Kommunikation nach
innen, Kommunikation nach außen, Bindung an innere Objekte, Bindung an äußere Objekte)
und diese sind durch das OPD-2-Manual ausreichend operationalisiert. Dadurch wird auch eine
gute Interrater-Reliabilität möglich.
Die Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik – Forensik (OPD-F) fügt der allgemeinen
OPD-2 einige weitere Module auf der Achse 1 hinzu. So werden Art und Schweregrad der
psychosozialen Störung in Bezug auf delinquentes Verhalten untersucht, Art und Schweregrad
von Süchten und Impulskontrollstörungen in Bezug auf delinquentes Verhalten, die Häufigkeit
antisozialen Verhaltens sowie die derzeit gültigen Sicherungsmaßnahmen. Weiterhin werden
das Alter bei erstem übergriffigem Verhalten und bei der ersten Verurteilung sowie die
Einstellung zum Anlassdelikt, zu antisozialem Verhalten im Allgemeinen sowie zur eigenen
psychosozialen Störung abgefragt.
Die Stärken der OPD-2 und der OPD-F sind die Präzision in der Operationalisierung und die
Einbeziehung wesentlicher psychodynamischer Achsen in die Diagnostik, wodurch sie auch als
Instrument der Therapieplanung verwendet werden können. Ihre Schwächen liegen in der
mangelhaften konzeptuellen Integration der psychodynamischen Achsen sowie in einer
Vernachlässigung der narzisstisch/psychopathischen Störungen sowie der Perversionen.

17.7.5 Reflective Functioning Scale (RFS)

Die Reflective Functioning Scale wurde von Fonagy, Target et al. (1998) entwickelt und dient
der empirisch validierten Erhebung der Reflexionskompetenz einer Person.
Reflexionskompetenz bezeichnet die Operationalisierung des psychodynamischen Konzepts
der Mentalisierung, korreliert nachweislich mit der Schwere struktureller psychischer
Störungen und weist bei forensischen (und v. a. bei gewalttätigen) Patienten besonders
niedere Werte auf (Levinson u. Fonagy 2004).
Die Reflective Functioning Scale eignet sich zum Raten von wörtlich transkribierten Texten
nach bestimmten Kriterien, wobei eine Skalierung von –1 bis +9 verwendet wird. Als
Textgrundlage dient das Adult Attachment Interview (AAI) nach George, Kaplan und Main
(1985). Im Adult Attachment Interview werden Personen darüber befragt, wie sie heute –
retrospektiv – zu den Bindungserfahrungen ihrer Kindheit stehen und welche Einstellung sie
heute in Bezug auf die Bedeutung von Bindung haben. Die dadurch ausgelöste Aktivierung des
Bindungssystems spiegelt sich in der Art, wie darüber gesprochen wird, wider (vgl. dazu
Buchheim u. George 2012). Die angewendeten Kriterien umfassen folgende Qualitätscluster:
● Wahrnehmung mentaler Zustände
● Bemühung, verhaltensrelevante mentale Zustände zu beschreiben
● Erkennen von Entwicklungsaspekten von mentalen Zuständen
● Beschreibung mentaler Zustände in Bezug zum Interviewer

17
Die Anwendung der Reflective Functioning Scale setzt eine Schulung sowohl in der
Durchführung des Adult Attachment Interview als auch der Reflective Functioning Scale
voraus. Nur dann wird eine akzeptable Interrater-Reliabilität erreicht. Die Transkribierung ist
sehr aufwendig, sodass die Reflective Functioning Scale bisher nur zu Forschungszwecken
angewendet wird. Eine mögliche Erleichterung stellt die Anwendung des Adult Attachment
Projective Picture System (AAP) dar (Buchheim u. George 2012), das mit weniger Aufwand
durchgeführt werden kann. Für die Reflective Functioning Scale ist eine computerisierte
Version in Ausarbeitung (Fertuck, Mergenthaler et al. 2012).

17.7.6 Psychopathy Checklist – Revised (PCL-R)

Die Psychopathy Checklist – Revised (Hare 1991, 2003; Hare u. Neumann 2008; vgl. auch Kap.
13 und Kap. 16) ist kein psychodynamisches Instrument, sondern sammelt in 20 Items alle
wesentlichen deskriptiven Merkmale der Psychopathie, wobei diese auf vier Faktoren oder
Facetten (mit jeweils fünf Items) zurückgeführt wird:
● interpersonelle Auffälligkeiten (oberflächlich, grandios, unehrlich, manipulativ)
● affektive Auffälligkeiten (reuelos, flach, gefühllos, verantwortungslos)
● Auffälligkeiten im Lebensstil (reizhungrig, impulsiv, promiskuitiv, parasitär, unrealistisch)
● antisoziale Auffälligkeiten (unterkontrolliert, frühe Verhaltensprobleme, frühe
Delinquenz, Widerruf von bedingter Strafnachsicht, polykriminell)

Die Items werden dreistufig gerated (0, 1 oder 2), sodass sich ein Maximalscore von 40 ergibt.
Ein Score von 25+ gilt in der Regel als Cut-off-Wert für den deutschsprachigen Raum und
bedingt eine deutlich erhöhte Rückfallgefahr bei Straftätern. In Nordamerika wird ab einem
PCL-R von 30 die Diagnose „Psychopath“ vergeben. Das Erlernen der Psychopathy Checklist –
Revised erfordert eine Schulung, kann dann aber mit guter Reliabilität durchgeführt werden.
Sie benötigt nur ein ca. 90-minütiges Interview und verwertet auch Akteninformationen.
Für psychodynamische Diagnostiker ist natürlich das Fehlen von psychodynamischen Faktoren
– wie der Stärke der dynamischen Abwehrmechanismen im Vergleich zu dispositionellen
Faktoren (wie der Furchtlosigkeit) – problematisch. Für die Verwendung der Psychopathy
Checklist – Revised spricht jedoch das große Täuschungspotenzial von Psychopathen. Die
starke Berücksichtigung von Akteninformation in der Psychopathy Checklist – Revised kann
dagegen ein gewisser Schutz sein.

17.7.7 Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) und Sexual

Offence Risk Appraisal Guide (SORAG)
Der Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) und der Sexual Offence Risk Appraisal Guide
(SORAG) sind aktuarische, empirisch generierte Prognoseinstrumente für männliche Gewalt-
bzw. Sexualstraftäter (Rossegger, Gerth et al. 2010, Rossegger, Urbaniok et al. 2009, Quinsey,
Harris 2006). Variablen, die sich empirisch als prädiktiv für Rückfälle erwiesen, wurden als
Items aufgenommen (vgl. auch Kap. 13).
Der Violence Risk Appraisal Guide beinhaltet zwölf Items, die je nach ihrer spezifischen
Bedeutung für die Vorhersage gewichtet werden. Die Operationalisierung definiert für jeden
Item-Wert einen bestimmten Punktewert und diese werden für den Gesamtscore addiert.
Anhand des Summenwertes ist es möglich, den Probanden in eine von den Autoren festgelegte
Kategorie einzuordnen, für die wiederum ein statistisch gut abgesichertes Rückfallrisiko
angegeben werden kann. Der Sexual Offence Risk Appraisal Guide übernimmt zehn Items aus
dem Violence Risk Appraisal Guide, zusätzlich wurden vier für Sexualstraftäter spezifische
Items eingefügt, die vor allem die Zahl der früheren nicht-gewalttätigen und der früheren

18
Sexualdelikte betreffen. Auch phallometrische Untersuchungen werden berücksichtigt. Der
Sexual Offence Risk Appraisal Guide setzt sich somit aus 14 Merkmalen zusammen.
BOX_I D_03

Merke
Rückfallprognoseinstrumente dieser Art sollten auch von psychodynamischen Diagnostikern
verwendet werden, weil die Gefährlichkeit eines Patienten klinisch nachweislich nur mit
wesentlich schlechterer Wahrscheinlich eingeschätzt werden kann. Die Gefährlichkeit ist abe
– therapeutisch gesehen – ein Symptom von hoher Bedeutung, das auch Auswirkungen auf
unsere Sicht der psychischen Struktur und der Psychodynamik haben kann.

17.7.8 Tätertypologien
Von Nicolas Groth stammen klassische Tätertypologien sowohl für Missbrauchstäter als auch
für Vergewaltiger (Groth 1978; Groth u. Birnbaum 1979). Sie wurden vor einem
psychodynamischen Hintergrund entwickelt, der heute allerdings nicht mehr ganz aktuell ist.
Es ist auch aus historischen Gründen interessant, die in diesem Beitrag vorgeschlagene
Prototypenbildung (vgl. Abschn. 17.5) mit den Typologien von Groth zu vergleichen, da sich
leicht gewisse Querverbindungen finden lassen, die eine genauere Untersuchung verdienen
würden.
Groth (1978) unterscheidet bei den Missbrauchstätern den fixierten, den regressiven und den
soziopathischen Tätertyp, wobei jedem eine Reihe von klinisch und forensisch relevanten
Merkmalen zugeordnet werden, die hier nicht im Detail dargestellt werden können. Deutlich
sind jedenfalls beim fixierten Typ die Stärke der pädophilen Fantasie und die Vermeidung von
psychischer Intimität. Beim regressiven Typ imponiert stärker die psychische Instabilität und
Stressintoleranz, wobei Groth hier auch Schuldgefühle erwähnt, die allerdings nur im
Nachhinein auftreten. Der soziopathische Typ entspricht weitgehend dem hier beschriebenen
„psychopathischen Täter“, indem nicht nur das Fehlen von Schuldgefühlen, sondern auch das
Fehlen von Bindung und Zuneigung überhaupt angeführt werden.
Bei den sexuellen Gewalttätern mit erwachsenen Opfern differenzieren Groth und Birnbaum
(1979) den Wutvergewaltiger, den Machtvergewaltiger und den sadistischen Vergewaltiger.
Der Wutvergewaltiger zeichnet sich vor allem durch Impulsivität, akute Rachefantasien und
Planungsmangel aus. Dem Machtvergewaltiger geht es hingegen vor allem um Kontrolle des
Opfers, dessen Angst und Wehrlosigkeit er genießt. Seine Taten sind meist gut geplant. Der
sadistische Vergewaltiger ist der einzige, der im engeren Sinne sexuellen Genuss aus seinen
Taten zieht, vor allem aus der Demütigung und dem Schmerz des Opfers.
Die Typologien von Groth haben sich wenig zur empirischen Validierung geeignet, da sie
schwer operationalisierbare psychodynamische Faktoren beinhalten, wie z. B., dass der
Machtvergewaltiger eigene chronische Minderwertigkeitsgefühle zu kompensieren versucht.
In der forensisch-psychologischen Praxis wurden sie daher durch empirisch besser bewährte
Typologien ersetzt, wie z. B. jene von Knight und Prentky (1990), Knight (1999) und Prentky,
Knight et al 2012. Diese sind der Struktur nach den älteren Typologien von Groth nicht ganz
unähnlich, bieten aber weitere Subtypen, und – wie gesagt – höhere empirische Validität.

17.8 Fazit
Es fehlt derzeit noch an einem einheitlichen System der psychodynamischen Diagnostik von
antisozialen Störungen, das auch relevant für Indikationsstellung und Behandlung ist. Ein
solches wird sich wohl erst langsam und parallel zur Entwicklung störungsspezifischer Ansätze
für psychodynamisch-forensische Therapiemodalitäten entwickeln. Die Verhaltenstherapie ist
19
– wie so häufig – voraus, es gibt bereits seit Längerem eine manualisierte Dialektisch-
Behaviorale Therapie – Forensik (DBT-F) (s. Kap. 37). Auch die Schematherapie hat ihre
forensische Variante (s. Kap. 38).
Bemühungen für eine forensische Modifikation von Mentalisierungsbasierter Therapie (MBT-F)
(s. Kap. 35) und Übertragungsfokussierter Psychotherapie (TFFP) (s. Kap. 33) haben zwar
begonnen, sind aber bisher nicht manualisiert (Lackinger, Dammann et al. 2008; McGauley,
Yakeley et al. 2011). Die Entwicklung einer Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik
– Forensik (OPD-F) ist ein erfreuliches Zeichen, dass sich auch in der psychodynamischen
Diagnostik von forensischen Patienten etwas tut. Darüber hinaus gibt es weitere Möglichkeiten
und Ideen, diagnostische Konzepte aus der psychodynamischen und psychoanalytischen
Tradition für den forensischen Bereich fruchtbar zu machen.

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((Bitte prüfen Sie die nachfolgende/-n Anschrift/-en und akademischen Titel für das
Autorenverzeichnis und korrigieren bzw. vervollständigen Sie diese Angaben gegebenenfalls
[z. B. Dr. med., Dr. rer. nat., Dr. rer. soc.].))

PD Dr. Dipl.-Psych. Fritz Lackinger

Otto-Bauer-Gasse 20/8
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