Anamnese
A = Anleitung = 0 P B 0 Beaufsichtigung = 1 P U = Unterstützung = 2 P TÜ = Teilweise Übernahme = 3 P VÜ = Vollständige Übernahme = 4 P
(entsprechende Kürzel in Kästchen Hilfe/Punkte eintragen)
Hilfe/Punkte
1. Kommunizieren können (Sehen, Hören, Sprechen, Sprachverständnis, Orientierung, Gedächtnis) Pflegediagnose
2. Sich bewegen können (Hilfestellung, Rollstuhl, bettlägerig, Kontrakturen) Pflegediagnose
3. Vitale Funktionen aufrechterhalten (Atmung, Kreislauf- und Wärmeregulation) Pflegediagnose
4. Sich pflegen können (Waschen, Haut) Pflegediagnose
5. Essen und Trinken können (Kau- und Schluckstörungen) Pflegediagnose
6. Ausscheiden können (Toilettentraining, Inkontinenz) Pflegediagnose
7. Sich kleiden können Pflegediagnose
8. Ruhen und Schlafen können (Schlafmittel, Schlaf-Wachumkehr) Pflegediagnose
9. Sich beschäftigen können (Aktivitäten, Hobbies, Freizeitgestaltung) Pflegediagnose
10. Sich als Mann / Frau fühlen können Pflegediagnose
11. Für Sicherheit sorgen können (Orientierung zu Raum, Zeit, Entscheidungsfähigkeit, Medikamente, Hilfsmittel) Pflegediagnose
12. Soziale Bereiche des Lebens sichern können (Sozialverhalten, Kontakte) Pflegediagnose
13. Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen können Pflegediagnose
14. Umgang mit dem Tod
Größe Gewicht RR Puls Bz mg / dl
Ärztliche Diagnosen
Bestehende Medikation
Bestehende Therapien
Datum: Unterschrift der Pflegekraft
Stammblatt
Heimdaten Kassendaten Datum Kostform
Lfd. Nr AOK LKK BKK IKK VdAK AEV Knapp- UV
schaft
Aufnahme Nr. Anschrift Tel.-Nr.
Aufenthalt ab bis
Persönliche Daten KV Nr. PV Nr. Ärzte
Name Geburtsname Kostenträger Notarzt Tel.
Vorname Behandelnde Ärzte
Geb.-Datum Geb.-Ort Datum Pflegestufe Datum Pflegestufe Datum Pflegestufe
Fam.-Stand Konfession
Staatsangehörigkeit
Bisherige Anschrift Kurzzeitpflege von bis Konsilliarärzte
nach § 42 SGB XI
Vollstationäre Pflege
nach § 42 SGB XI
Mitgebrachte Dokumente / Eigentum Pflegedaten
Fixierung Bettgitter Psychopharmaka
Grund
Angehörige
Leihgeräte
mit Einwilligung des Bewohners / Betreuers Leihsteller von - bis
mit Entscheidung des Gerichts
Gesetzliche Betreuung Betreuer Tel. Datum
Personenvorsorge Brille / Kontaktlinsen Zahnprothesen
Med. Angelegenheiten Hörapparat Arm-/ Beinprothesen
Vermögensvorsorge Gehhilfen Seelsorge
Aufenthaltsbestimmung Allergien / Unverträglichkeiten Pfarrer der Gemeinde
informiert am
Barbetrag zu pers. Verfügung ja Besuchsdienst
Rezeptgebühr befreit ja bis Ausweis Nr. Bestattungswünsche
Fahrtkosten befreit ja Rundfunk-/Fernsehgebühr befreit ja
Krankenhaus / Grund der Einweisung Aufenthalt Angehörige
von bis verständigt Wen?
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Bezugspflegekraft Name von – bis Name von – bis Name von - bis
Name SchülerIn: Name Klient:
Lebenslauf (Familie, Geschwister, Schule, Ausbildung, Beruf, Wohnung, prägende Ereignisse, Krisen, Erkrankungen ...)
Frühere Interessen / Gewohnheiten
(Clubs, Fernsehen, Gartenarbeit, Handarbeit ,Kochen, Lesen, Musik, Jetzige Möglichkeiten
Reisen, Spazierengehen, Spiel, Sport, Theater, Tiere, gelebte Religion)
Name SchülerIn: Pflegeplanung Name Klient:
bis zu diesem Zeitpunkt soll das Ziel erreicht sein; es wird dann überprüft und ausgewertet!
Anam. Dat.: Pflegediagnose, Restfähigkeiten: Ziele: Datum: geplante Maßnahmen: Auswertung/
welche eigenen Möglichkeiten hat der was möchte ich erreichen? bis wann? was kann ich zur Zielerreichung tun?
Nr.: Probleme/Bedürfnisse: HB?
Evaluation:
was kann ich feststellen? inwieweit hatten die Maßnahmen Erfolg?
Körperlicher Bereich:
Name SchülerIn: Pflegeplanung Name Klient:
bis zu diesem Zeitpunkt soll das Ziel erreicht sein; es wird dann überprüft und ausgewertet!
Anam. Dat.: Pflegediagnose, Restfähigkeiten: Ziele: Datum: geplante Maßnahmen: Auswertung/
welche eigenen Möglichkeiten hat der was möchte ich erreichen? bis wann? was kann ich zur Zielerreichung tun?
Nr.: Probleme/Bedürfnisse: HB?
Evaluation:
was kann ich feststellen? inwieweit hatten die Maßnahmen Erfolg?
Geistiger Bereich:
Seelischer Bereich:
Sozialer Bereich:
Ablaufplanung zur Pflegeplanung bei Praxisbesuch am:
Name SchülerIn:
Zeit Maßnahmen/Programm Material
Notwendige Vorbereitungen:
Mögliche Schwierigkeiten Mögliche Reaktionen/Programmalternativen
