Musterdokumentation für die

ambulante Pflege
 Hinweise:

Die Musterdokumentation ist im Internet unter www.masfg.rlp.de auf der Startseite oder unter
www.menschen-pflegen.de abrufbar und kann als pdf-Datei heruntergeladen werden.

Bitte beachten Sie den folgenden Hinweis zu den Nutzungsrechten:

„Die Rechte an der Muster-Pflegedokumentation liegen beim Ministerium für Arbeit,

Soziales, Familie und Gesundheit Rheinland-Pfalz. Eine Nutzung der Muster-
dokumentation zu nicht kommerziellen Zwecken durch Dritte ist zulässig. Eine Veröf-
fentlichung durch Dritte bedarf der vorherigen Zustimmung des Ministeriums. Eine
Nutzung der Musterdokumentation zu kommerziellen Zwecken (gegen Entgelt) ist
unzulässig.“

IMPRESSUM

Herausgeber: Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit,

Referat für Reden und Öffentlichkeitsarbeit
Bauhofstraße 9, 55116 Mainz
www.masfg.rlp.de, www.menschen-pflegen.de
Broschürentelefon: 06131/16-2016
(Bürgerservice-Telefon: 0800/1181387)

Stand: 10.02.2006

Diese Druckschrift wird im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit der Landesregierung Rheinland-Pfalz

herausgegeben. Sie darf weder von Parteien noch Wahlbewerberinnen und Wahlbewerbern oder
Wahlhelferinnen und Wahlhelfern im Zeitraum von sechs Monaten vor einer Wahl zum Zweck der
Wahlwerbung verwendet werden. Dies gilt für Kommunal-, Landtags-, Bundestags- und Europawah-
len. Missbräuchlich ist während dieser Zeit insbesondere die Verteilung auf Wahlveranstaltungen, an
Informationsständen der Parteien sowie das Einlegen, Aufdrucken und Aufkleben parteipolitischer
Informationen oder Werbemittel. Untersagt ist gleichfalls die Weitergabe an Dritte zum Zwecke der
Wahlwerbung. Auch ohne zeitlichen Bezug zu einer bevorstehenden Wahl darf die Druckschrift nicht
in einer Weise verwendet werden, die als Parteinahme der Landesregierung zugunsten einzelner poli-
tischer Gruppen verstanden werden könnte. Den Parteien ist es gestattet, die Druckschrift zur Unter-
richtung ihrer eigenen Mitglieder zu verwenden.
Geleitwort

„Wir müssen viel zu viel dokumentieren,

uns fehlt die Zeit für die Pflege der Patienten!“
„Können Sie Abhilfe schaffen?“

Meine Besuche in stationären Pflegeeinrichtungen und bei ambulanten Pflegediens-

ten haben mir in den vergangenen Jahren immer wieder Gelegenheit gegeben, mich
mit Pflegekräften auszutauschen. Sowohl in den stationären Einrichtungen als auch
bei den ambulanten Diensten wurde ich von vielen Fachkräften darauf aufmerksam
gemacht, dass die Dokumentation in der Pflege dringend zu entbürokratisieren sei.

Die von mir im Rahmen meiner Initiative „Menschen pflegen“ eingesetzte Arbeits-
gruppe „Bürokratie in der Pflege“ erhielt deshalb schon bald den Auftrag, eine Mus-
terdokumentation für die Pflege zu erarbeiten. Meine Vorgaben waren: „Es muss ein
einfach zu handhabender Formularsatz entwickelt werden, der alle Funktionen einer
Dokumentation erfüllt, gleichzeitig aber unnötige Schreibarbeiten einspart und somit
Ressourcen für die Pflege freisetzt.“

Zunächst wurde eine Musterdokumentation für die stationäre Pflege erarbeitet, die
seit Sommer 2004 in vielen Einrichtungen mit Erfolg eingesetzt wird.

Unter Federführung des Bundesverbandes privater Anbieter sozialer Dienste e.V.

(bpa) und mit Unterstützung durch praxiserfahrene Pflegekräfte, durch Vertreterinnen
und Vertreter der Leistungsanbieter, der Pflegekassen und des Medizinischen Diens-
tes der Krankenkassen in Rheinland-Pfalz konnte anschließend auch eine Musterdo-
kumentation für die ambulante Pflege erarbeitet werden.

Der Musterformularsatz, der ohne weiteren Aufwand von den Pflegekräften in den
täglichen Pflegeprozess zu integrieren ist, reduziert den Aufwand an dokumentari-
scher Arbeit. Darüber hinaus ist er aber auch eine hilfreiche Grundlage für eine fach-
lich qualifizierte Pflege und Betreuung. Die in den Formularen vorgegebenen Verein-
fachungen der Dokumentation erfordern von jedem Nutzer allerdings ein besonderes
Verantwortungsbewusstsein. Sie setzen voraus, dass der Pflegeprozess regelmäßig
durch eine Pflegefachkraft gesteuert wird und alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in
der Anwendung der Dokumentation geschult werden.
Für die ambulanten Pflegedienste des Landes Rheinland-Pfalz besteht keine Ver-
pflichtung, die nun vorliegende Musterdokumentation einzuführen. Wir stellen Ihnen
damit jedoch ein Angebot zur Verfügung, das - in Abstimmung mit den Pflegekas-
sen, der Prüfeinrichtung MDK und den führenden Verbänden – auf einem breiten
fachlichen Konsens beruht.

Mein Dank gilt allen Vertreterinnen und Vertretern der beteiligten Institutionen, die
dieses Projekt durch ihren ausdauernden und engagierten Einsatz realisiert haben.
Einen besonderen Dank richte ich an die ambulanten Pflegedienste, die in der vor-
angestellten vierwöchigen Testphase die Formularsätze auf deren Anwendbarkeit
geprüft und hilfreiche Ratschläge aus der Praxis gegeben haben.

Nach einer „Erprobungsphase“ von rund einem Jahr werden wir für die Anwender
und auch die interessierten Pflegedienste einen Workshop veranstalten, um die Er-
fahrungen mit der Dokumentation zu diskutieren und für deren mögliche Weiterent-
wicklung auszuwerten.

Es ist klar, dass wir in der Pflege auf die sorgfältige Dokumentation nicht verzichten
können, denn sie ist vor allem ein Instrument zur Sicherung der Qualität. Ebenso klar
ist aber auch, dass die tägliche "Schreibarbeit" reduziert werden kann und auch
muss, damit den Pflegekräften wieder mehr Zeit für die praktische Pflege zur Verfü-
gung steht. Deshalb habe ich die Kritik an der Bürokratie in der Pflege sehr ernst ge-
nommen und gemeinsam mit den Partnerinnen und Partnern im Fachbereich Pflege
eine Dokumentationsform entwickelt, die ihnen Ihre anspruchsvolle Arbeit hoffentlich
erleichtern wird.

Malu Dreyer
Ministerin für Arbeit, Soziales,
Familie und Gesundheit
des Landes Rheinland-Pfalz
 ERLÄUTERUNGEN ZUR
„MUSTERDOKUMENTATION AMBULANT“

Musterdokumentation
Die vorliegende Musterdokumentation umfasst zwei Teile, eine Checkliste und Musterformu-
lare, die den Pflegeprozess abbilden.

Checkliste
Die Checkliste dient zum einen der „Selbstüberprüfung“ von Teilen bereits verwendeter Doku-
mentationsformulare und zum anderen enthält sie ergänzende Erläuterungen zur Verwendung
der Musterformulare.

„Selbstüberprüfung“
Mit der erarbeiteten Checkliste kann jeder ambulante Pflegedienst sein bisheriges Dokumenta-
tionssystem überprüfen und anhand der Hinweise und Empfehlungen entscheiden, ob die der-
zeit genutzte Dokumentation diesen Anforderungen genügt, oder ob Ergänzungen erfolgen
müssen. Für Ihre persönlichen Anmerkungen ist in der letzen Spalte entsprechender Platz vor-
gesehen.

Darüber hinaus enthält die Checkliste Hinweise und Empfehlungen zu Prozess- und Ergebnis-
kriterien. Die Empfehlungen zur zeitlichen Umsetzung der Pflegedokumentation sollen dem
Anspruch auf größere Praktikabilität gerecht werden. Nutzen Sie ein EDV-gestütztes System,
so können die Kriterien selbstverständlich auch dort abgebildet werden.

Musterformulare
Die Musterformulare können als ganzes Paket übernommen oder auch nur teilweise genutzt
werden. Sie bilden nur einen Teil der Pflegedokumentation ab und beschränken sich im We-
sentlichen auf den Pflegeprozess. Gegebenenfalls müssen sie durch andere, bereits vorhande-
ne Formulare ergänzt werden.

Die Musterformulare sind nicht in jedem Fall selbsterklärend. Daher organisieren die Verbände
der Leistungserbringer eigenverantwortlich die Präsentation der Musterdokumentation und die
Schulung der Anwender.
Übersicht über die von der Arbeitsgruppe erarbeiteten Musterformulare:

Name Besonderheiten/ Anwendung

Stammblatt Alle erforderlichen Stammdaten sind auf einen Blick zu

erkennen.

Pflegeunterbrechung Das Formular kann genutzt werden, wenn der dafür

vorgesehene Platz auf dem Stammblatt nicht ausreicht.

Hilfsmittel/ Leihgeräte Das Formular kann genutzt werden, wenn der dafür
vorgesehene Platz auf dem Stammblatt nicht ausreicht.

Fragen zur Anamnese - Ressourcen, Wünsche und

Gewohnheiten - die grau hinterlegten Bereiche des
Formulars können zur möglichen Selbstausfüllung
dem Pflegebedürftigen/Angehörigen weitergegeben
werden.
Pflegeanamnese und Biografie
(mit Rückseite für Freitext) nach
Der Hilfebedarf und die Zuständigkeiten in der Versor-
den AEDL
gung werden durch die Pflegefachkraft festgestellt.

Die Notwendigkeit zur Übernahme der Ergebnisse in

den individuellen Ablaufplan und/ oder die Pflegepla-
nung wird übersichtlich zur späteren Weiterbearbeitung
dokumentiert.

Auf die übliche Darstellung der Maßnahmen an dieser

Pflegeplanung Stelle wurde verzichtet. Die Maßnahmen, die der Pfle-
gedienst ausführt, finden sich im individuellen Ablauf-
plan.
Für jede Versorgung wird der konkrete Ablauf mit dem
Pflegebedürftigen vereinbart und handlungsanleitend
beschrieben.
Individueller Ablaufplan
Wenn keine Abweichungen im Pflegebericht dokumen-
tiert werden, wird von der Durchführung der vereinbar-
ten Maßnahmen ausgegangen. Der Leistungsnach-
weis reicht zur Durchführungskontrolle.
Pflegeverlauf, Besonderheiten (z.B. Sturz etc.), Hand-
lungen und sich daraus ergebende Veränderungen
Berichteblatt
z.B. in dem individuellen Ablaufplan oder der Pflege-
planung werden dokumentiert.
Checkliste

Empfehlungen/
Nr.: Struktur Prozess Ergebnis Ja/Nein?
Kommentare
- Die Erfassung erfolgt beim Erstge-
1. Stammdaten Erfassung personenbezogener Werden keine Angaben vom Patienten 1
spräch/Pflegeanamnese
und abrechnungstechnischer und/oder dessen Angehörigen gemacht, ist dies
Daten des Patienten. eindeutig zu kennzeichnen.
- Kriterien:
- Angaben zur Person und Angehörigen
- Versicherungsdaten Aktualisierung und Ergänzung nach Bedarf mit
- Kostenübernahmeregelungen Datum und Handzeichen
- Pflegerelevante medizinische Diagnosen
- Allergien und Unverträglichkeiten
- Kostform/Diät
- Hilfsmitteleinsatz
- medizinische, therapeutische, soziale
Versorgungssituation
- Aufenthalte in Einrichtungen z.B. KH
oder Kurzzeitpflege
- Beginn der Betreuung
- Datum Erstbesuch
- Hausarzt/ Facharzt
- Hilfsmittel
- Pflegestufe

1 Hier kann durch Abhaken gekennzeichnet werden, ob die aufgeführten Inhalte mit Ihrer Dokumentation erreicht werden können.
 Empfehlungen/
Nr.: Struktur Prozess Ergebnis Ja/Nein?
Kommentare
2. Biographie Wichtige Hinweise zur Le- Relevante Informationen zu den Gewohnhei- Wünscht ein Patient keine Biographie oder ist
bensgeschichte des Patienten ten des Betroffenen sind dokumentiert. nicht in der Lage entsprechende Angaben zu
werden nach den Möglichkei- machen, so ist dies eindeutig in der Dokumen-
ten und in dem vom Patienten Diese Informationen sind auch Ergebnisse tation zu vermerken.
gewünschten Maße erhoben. von Beobachtung und Wahrnehmung durch
Dabei wird Rücksicht auf die Fachpersonal oder durch Angehörige. Aus fachlicher Sicht ist insbesondere bei Pati-
Situation des Patienten ge- enten mit gerontopsychiatrischen Beeinträchti-
nommen und unter Umständen Ein gesondertes Formular ist nicht zwingend gungen die Erstellung einer Biografie wichtig.
eine Erhebung zu Beginn des vorgeschrieben. Die Angaben können auch
pflegerischen Auftrages ver- im Rahmen der Pflegeanamnese bzw. der Weitere für die Versorgung relevante Biogra-
schoben auf einen dem Patien- Pflegeprozessplanung erfasst werden. fiedaten können am Ende der Pflegeanamnese
ten angemessenen Zeitpunkt. unter „weitere biografische Daten“ abgebildet
werden.

3. Pflegeanamnese Durch die Pflegeanamnese Alle pflegerelevanten Informationen fließen Gegebenenfalls wird nach einiger Zeit die
werden pflegerelevante Daten in die Pflegeprozessplanung ein und werden Wiederholung oder Ergänzung der Anamnese
unter Berücksichtigung des zusammen mit dem Patienten und eventuell erforderlich, bedingt durch:
einrichtungsspezifischen Pfle- den Angehörigen und anderen an der Pflege
gemodells erhoben. Die Pflege- Beteiligten erhoben. - Verbesserungen des Gesundheitszustandes
anamnese bildet die Grundlage des Pflegebedürftigen.
zur Erhebung der Ressourcen, Die Pflegeanamnese wird von Pflegefach-
Pflegeprobleme und der Pfle- kräften erhoben. - Gravierende Verschlechterungen oder
gemaßnahmen und damit für
Kriterien:
die Pflegeprozessplanung. - einen längeren stationären Aufenthalt.
- die Gesundheits- und Krankengeschich-
te des Patienten ist schriftlich erhoben
- persönliche Gewohnheiten sind erfasst
Termin: innerhalb von 3 Einsatztagen
- eine Beschreibung der Ist–Situation ist
dokumentiert und wird anhand eines Die grau hinterlegten Felder der Pflegeanamne-
systematischen Erhebungsverfahrens se können vom Pflegebedürftigen oder seinen
durchgeführt Angehörigen ausgefüllt werden (gegebenen-
falls kann der Pflegedienst hier Unterstützung
leisten).

Der Hilfebedarf wird in der Pflegeanamnese

angekreuzt, die individuellen Hilfen werden im
individuellen Tagesablauf beschrieben.
 Empfehlungen/
Nr.: Struktur Prozess Ergebnis Ja/Nein?
Kommentare
4. Pflegeprozessplanung Die Pflegeplanung orientiert Die Pflegeprozessplanung wird für und mit Für die Planung des Pflegeprozesses sind aus-
sich an den Inhalten der Pfle- jeder/m Patientin/Patienten erstellt und aktu- schließlich Pflegefachkräfte verantwortlich.
Fähigkeiten Ressour- geanamnese ell gehalten. Sie bildet den aktuellen Stand
cen, Probleme, Ziele, des Pflegeprozesses ab. Ist eine sofortige Die Pflegeplanung kann zu Beginn der Pflege-
Sie wird möglichst zusammen
geplante Maßnahmen Erstellung einer Pflegeplanung nicht mög- situation u. U. nur bedingt vollständig sein. Für
mit dem Patienten entwickelt
und die Evaluation lich, werden die potentiellen Probleme er- die Zwischenzeit ist ein vorläufiger individuel-
und regelmäßig auf die Wirk-
der Ergebnisse kannt und verschriftlicht. ler Ablaufplan zu erstellen, damit eine Konti-
samkeit überprüft (z.B. im
nuität der Versorgung gewährleistet werden
Rahmen der Evaluation bei den Kriterien:
kann.
Einsätzen oder der Pflegevisi- - Ressourcen / Fähigkeiten sind erhoben
te). In der Pflegeprozesspla- - pflegerelevante Probleme und die jewei-
Die im Pflegeprozess durch die Angehörigen
nung werden möglichst mess- ligen Maßnahmen sind erfasst.
erbrachten Leistungen und dazugehörige Res-
bare und erreichbare Ziele - Individuelle Pflegemaßnahmen zur Er-
definiert und regelmäßig über- reichung der Pflegeziele sind formuliert sourcen und Defizite des Versicherten können
prüft. und werden im individuellen Ablauf- in der Pflegeanamnese abgebildet werden. Die
Pflegeplanung muss dann nur Ressourcen,
plan abgebildet.
Defizite und Ziele zu den Bereichen aufzeigen,
- Die Pflegeprozessplanung wird in der
in denen eine Versorgung durch den Pflege-
Verantwortung von Pflegefachkräften
dienst erfolgt, die abgeleiteten Maßnahmen
erstellt und regelmäßig auf ihre Wirkung
und die Zielerreichung überprüft (mind. werden im individuellen Ablaufplan abgebil-
alle 3 Monate). det.
- Pflegeergebnisse und Pflegeziele wer-
den regelmäßig überprüft und Maßnah- Termin: erste Ausarbeitung bei täglichem
men entsprechend angepasst. Einsatz innerhalb von 2 Wochen, bei 1 mal
- Die Ziele sind nach Möglichkeit an den wöchentlichem Einsatz innerhalb von 4 Wo-
Wünschen des Patienten orientiert. chen
- Die Nahziele enthalten überprüfbare
Inhalte. Das Formular des individuellen Ablaufplans
- Neuformulierungen in der Prozesspla- ermöglicht auch die Abbildung der Unterschrift
nung sind erkennbar. des Versicherten oder seines Vertreters im
- Die Pflegeprozessplanung ist durch Sinne einer partnerschaftlichen Vereinbarung.
Handzeichen von dem jeweiligen Erstel-
ler gekennzeichnet.
- Prophylaktische Maßnahmen sind eben-
falls handlungsanleitend beschrieben.
Wenn z.B. Prophylaxen von den Ange-
hörigen durchgeführt werden, ist deren
Beratung und Anleitung dokumentiert
(z.B. in der Pflegeplanung oder Pflege-
bericht).
 Empfehlungen/
Nr.: Struktur Prozess Ergebnis Ja/Nein?
Kommentare
5. Ärztliche Verord- Die medizinisch verordneten Die verordneten Medikamente bilden den Die Medikamentenverordnung sollte vom be-
nungen/ Medikamen- Leistungen werden schriftlich aktuellen Stand der Verordnungssituation handelnden Arzt gegengezeichnet oder schrift-
tengabe auf einem gesonderten Formu- des Patienten ab. Werden Medikamente lich übermittelt werden. Einen Anspruch hat
lar aufgeführt. durch den Patienten selbst oder andere an der der Pflegedienst darauf nicht.
Pflege Beteiligte verabreicht, ist dies eindeu-
Dabei sind Medikamente nach tig festgehalten. Eventuell erforderliche Telefonische Anordnungen durch den behan-
ihrer Darreichungsform und Wundversorgungen sind ebenfalls vom Arzt delnden Arzt sind mit Datum, Uhrzeit und
tageszeitlichen Verabrei- schriftlich anzuordnen und zu dokumentie- Handzeichen einzutragen und als telefonische
chungsreihenfolge aufgeführt. ren. Unter Umständen ist eine separate Anordnung kenntlich zu machen.
Wunddokumentation sinnvoll.
Es werden, wenn möglich, auch die Medika-
mente aufgelistet, die der Patient selbständig
einnimmt. Diese werden entsprechend gekenn-
zeichnet, um Verantwortlichkeiten klar zu
regeln.

Hinweis: Zur Optimierung der Zusammenar-

beit aller Beteiligten und der Absicherung des
Patienten in der Diabetestherapie mit intensi-
vierter Insulin-Einstellung wurden 2005 vom
Landesdiabetes-Beirat Rheinland-Pfalz die
Formblätter „Pflegedokumentation Diabetes“
und „Therapieplan zur Dosisanpassung“ entwi-
ckelt, die zur Anwendung empfohlen wird
(Landtagsdrucksache Nr.: 14/4328 vom
12.07.2005).

Formblätter zur Dokumentation ärztlicher Ver-

ordnungen, Blutzuckerwerte, Medikamenten-
gabe und Wunddokumentation sind nach Be-
darf zu verwenden, sie werden zur Absicherung
des Pflegedienstes in jedem Fall empfohlen.
 Empfehlungen/
Nr.: Struktur Prozess Ergebnis Ja/Nein?
Kommentare
6. Dokumentation der Die geplanten Maßnahmen Die Durchführungskontrolle sowie der Leis- Die Pflegedokumentation und der Leistungs-
Leistungen werden in der Häufigkeit der tungsnachweis werden lückenlos geführt und nachweis für den Kostenträger sind voneinan-
Leistungserbringung schriftlich mit dem Handzeichen der durchführenden der getrennt geführte Nachweise.
durch die jeweilige Pflegekraft Pflegekraft gekennzeichnet.
abgezeichnet und nachgewie- Grundsätzlich müssen neben der unter „Leis-
sen. Eine zeitliche Zuordnung ist gegeben. tungsart“ beschriebenen Verrichtung die we-
sentlichen Bestandteile der Module erbracht
werden. Abweichungen müssen begründet und
dokumentiert werden!

Durch den Einsatz des „individuellen Ablauf-

plans“ (es müssen alle Leistungen handlungs-
anleitend beschrieben sein) und des Pflegebe-
richts in Verbindung mit dem Leistungsnach-
weis kann das Führen eines separaten Durch-
führungsnachweises entfallen, wenn die Durch-
führung der über die abgerechneten Leistungen
hinausgehenden und für die ordnungsgemäße
Versorgung des Versicherten notwendigen
Leistungen (z.B. Prophylaxen) erkennbar sind.

7. Bewegungsplanung Die zuständige Pflegefachkraft Sonderformulare werden bei Bedarf einge- Aus fachlicher Sicht ist der Expertenstandard
erhebt den Bewegungsstatus setzt und nach Empfehlung durch die Ange- „Dekubitus“ anzuwenden.
des Pflegebedürftigen und hörigen weitergeführt und ergänzt.
ermittelt die erforderlichen Sollte bei der Erhebung des Pflegebedarfs
Maßnahmen zur Vermeidung deutlich werden, dass prophylaktische Maß-
von Sekundärschäden. nahmen erforderlich sind, die der Patient je-
doch nicht in dem empfohlenen Umfang abru-
fen möchte, ist dies entsprechend aufzuführen.

Lehnt der Pflegebedürftige Maßnahmen durch

den Pflegedienst ab, wird dies entsprechend in
der Dokumentation festgehalten.

Zusatzblätter und Formulare wie Bewegungs-

protokoll oder Dekubitusrisikoskala sind nach
Bedarf einzusetzen.
 Empfehlungen/
Nr.: Struktur Prozess Ergebnis Ja/Nein?
Kommentare
8. Bilanzierung Die zuständige Pflegefachkraft Sonderformulare (z.B. Bilanzierungs- oder Sollte bei der Erhebung des Pflegebedarfes
erhebt den Ernährungs- und Ein-/Ausfuhrprotokoll) werden bei Bedarf deutlich werden, dass prophylaktische Maß-
Flüssigkeitsstatus des Pflege- und auf Empfehlung des Pflegedienstes nahmen erforderlich sind, die der Patient je-
bedürftigen. Zur Vermeidung eingesetzt und durch die Angehörigen wei- doch nicht in dem empfohlenen Umfang abru-
von Sekundärschäden ermittelt tergeführt und ergänzt. fen möchte, ist dies entsprechend aufzuführen
sie die erforderlichen Maß- und die entsprechende Beratung und Anleitung
nahmen zur Nahrungs- und Situationsgerechter Umgang mit Pflegebe- der Angehörigen gegebenenfalls zu dokumen-
Flüssigkeitszufuhr und zur dürftigen mit Einschränkungen in der selb- tieren.
Unterstützung bei der Aus- ständigen Nahrungs- und Flüssigkeitsauf-
scheidung. nahme sowie mit Pflegebedürftigen mit Lehnt der Pflegebedürftige Maßnahmen durch
Inkontinenz gehen aus der Dokumentation den Pflegedienst ab, wird dies in der Dokumen-
hervor. tation festgehalten.

Bei notwendiger Bilanzierung sollte ein ent-

sprechendes Protokollformular verwendet
werden.

9. Pflegebericht Im Pflegebericht werden re- Ein kontinuierlich erstellter und aktueller Der Pflegebericht ist die Grundlage für eine
gelmäßig Hinweise zur Befind- Pflegebericht, der den Pflegeverlauf und die eventuelle Korrektur der Pflegeprozessplanung.
lichkeit des Pflegebedürftigen, aktuelle Befindlichkeit des Betroffenen dar-
zu Veränderungen der Pflegesi- stellt. Der Pflegebericht bildet situationsge-
tuation und Reaktionen auf rechtes Handeln der Mitarbeiter ab.
pflegerische Maßnahmen sowie
Abweichungen von geplanten Kriterien:
Maßnahmen aufgeführt.
- Pflegeerfolge
- aktuelle Ereignisse
Es sollen keine Routineeintra-
- psychische und physische Befindlichkei-
gungen wie „Pflege nach Plan“
ten
oder ähnliches enthalten sein.
- Notfallsituationen
- Reaktionen und getroffene Maßnahmen
Im Rahmen der Evaluation sind
sowie deren Wirkung
Eintragungen zur Reflexion der
Pflege über einen längeren
Zeitraum (z.B. eine Woche
oder Monat) sinnvoll, damit ein
Verlauf ersichtlich wird.
 Empfehlungen/
Nr.: Struktur Prozess Ergebnis Ja/Nein?
Kommentare
10. Überleitung / Organi- Der Überleitungsbogen wird Ein Überleitungsbogen liegt vor. Er enthält Der Einsatz eines Überleitungsbogens ist sinn-
sation Schnittstelle für den zeitnahen und professi- zusammenfassende Informationen aus Pfle- voll und wird empfohlen.
onellen Informationstransfer in geanamnese und Stammdaten sowie zum
der Dokumentationsmappe mit aktuellen Pflegezustand und Pflegebedarf.
ausgefüllten Stammdaten zur Er wird zur Informationsweitergabe genutzt.
Person und Pflegedienst hinter-
legt.

Grund- Aufbewahrung der Die Pflegedokumentation wird In begründeten Fällen wird die Pflegedoku- Bei Patienten, bei denen die Fähigkeit zur Ak-
sätzliche aktuell geführten bis auf begründete Ausnahmen mentation gesichert außerhalb der Häuslich- zeptanz der Dokumentation nicht vorhanden ist
Hinweise Dokumentation beim Versicherten aufbewahrt. keit des Versicherten aufbewahrt. oder das Krankheitsbild dieses verhindert, wird
die Dokumentation nicht beim Versicherten
aufbewahrt.

Für diese Vorgehensweise besteht keine gesetz-

liche Verpflichtung, sie bildet jedoch einen
geeigneten Nachweis über den veränderten
Aufbewahrungsort2.

Durchführung eines Zur Feststellung des jeweili- In der Dokumentation ist ersichtlich, dass ein Ressourcen, Wünsche und getroffene Abspra-
Erstgespräches mit gen Hilfebedarfes des Patien- Erstgespräch geführt wurde. Dieses ist durch chen mit dem Patienten sind zu vermerken.
dem Pflegebedürfti- ten wird in der Häuslichkeit Handzeichen der durchführenden Pflege- Verbindungen des Patienten zu sozialen Be-
gen und/ oder Ange- des Patienten oder Angehöri- fachkraft und mit Datum gekennzeichnet. zugspartnern sind ebenfalls dokumentiert
hörigen. gen ein Erstgespräch geführt.
Dabei werden nach Möglich-
keit auch andere an der Pflege
Beteiligte (Angehörige, Nach- Termin: vor bzw. bei Beginn der Versor-
barn, Freunde) einbezogen. gung/Ersteinsatz

2 Nach Beendigung der Pflegeleistung ist die Pflegedokumentation mindestens 5, besser 10 Jahre beim Leistungserbringer aufzubewahren.
 Empfehlungen/
Nr.: Struktur Prozess Ergebnis Ja/Nein?
Kommentare
Verwendung von Auf Leitlinien für die Pflege In der Pflegeprozessplanung sind Hinweise Die Verwendung von Standards ist nicht zwin-
Pflegestandards und Pflegestandards, die Ver- zur Verwendung der Pflegestandards do- gend vorgeschrieben. Sie erleichtert jedoch
wendung finden werden, wird kumentiert. Individuelle Anpassungen an eine grundsätzlich gleichartige Vorgehensweise
in der Pflegeplanung Bezug die Situation des Patienten sind nachvoll- bei Pflegetätigkeiten.
genommen. ziehbar.

Dokumentation der Die Pflegefachkraft erhebt, Die Pflegedokumentation enthält die vom Eine solche Vorgehensweise sichert den Pfle-
durch den Patienten welche Leistungen innerhalb professionellen Pflegedienst erbrachten Leis- gedienst gegenüber dem Pflegebedürftigen und
oder die Angehörigen des Pflegeprozesses von ande- tungen. Die Anleitung von Angehörigen oder den Angehörigen ab.
erbrachten Maßnah- ren an der Pflege und Versor- sonstigen an der Pflege beteiligten (z.B.
men. gung Beteiligten erbracht wer- Nachbarn, Freunde) wird dokumentiert.
den.
Name der Einrichtung:
Jahr: lfd. Nr.:
Persönliche Daten Kassendaten Pflege relevante Diagnosen
Name Versicherter
abweichender
Geb.-Name
Geb.-Datum
Anschrift Vers. Nr.
Krankenkasse

Familienstand Pflegekasse Allergien

Konfession
Staatsangehörigkeit Antrag gestellt am
gesetzliche Betreu- Anfallsleiden
ung Datum der Feststellung
Wirkungskreis
Gesundheitsfürsorge Pflegestufe 1
2
3
Härtefall


Aufenthaltsbestimmung geändert am Behandelnde Ärzte/Hausarzt

Vermögenssorge Pflegestufe 1
2
3
Härtefall


Post geändert am

Sonstiges Pflegestufe 1
2
3
Härtefall


Geldleistung
Sachleistung
Komb-Leist.
Vorsorgevollmacht

Verhinderungspflege Pflegedaten
Patientenverfügung
Selbstzahler ja
nein

Herzschrittmacher
Freiheitseinschränkende Maßnahmen SGB XII (vml. BSHG ja
nein

Arm/Beinprothese

Bettgitter
Gurt
Medikamente
Stützkorsett

Sonstiges
Zahnprothese

mit Einwilligung des Versicherten
Brille

Kontaktlinsen


Bezugsperson (Name und Anschrift)

Weitere betreuende Personen Pflegeunterbrechung (ggfs. Beiblatt) Hilfsmitteleinsatz / Leihgerä- Eigentum (Kasse, Pflege-dienst, Ver-
von - - bis - -: Institution te sicherter) ggfls. Beiblatt

Haustiere

Datum Erstgespräch Handzeichen

Pflegebeginn am
Musterdokumentation RLP ambulant Stammblatt/Pflegeüberleitung
1. Auflage 2005
© MASFG RLP
 Nr.: Erhobene Inhalte: Anmerkungen: Datum/
HDZ.:
1. Ist die Dokumentation an die Sozialstation zurückgegeben worden?
2. Ist die Überleitungssituation in der Dokumentation erfasst worden?
3. Sind die relevanten Dokumente (Leistungsnachweis) unterzeichnet worden?
3a Ist die Einweisungs-/Überleitungsursache bekannt?
4. Sind die erforderlichen Unterlagen für den Kunden vorhanden?
- Einweisung – bei KHS – Einweisung
- Ausgefüllter Überleitungsbogen
5. Wurden Schlüssel an den Kunden/Angehörige zurückgegeben
(siehe Schlüsselregelung des Pflegevertrages) bis zur Rückkehr des Kunden?
6. Sind Medikamente in der Sozialstation aufbewahrt worden und an den Kunden/die Ange-
hörigen zurückgegeben worden (siehe Einverständnis Medikamentenaufbewahrung)?
7. Ist der Hausarzt/andere Anspruchpartner/andere an der Pflege Beteiligte über die Überlei-
tung der Pflege informiert worden?
8. Veränderung der Dienstplanung/Tourenplanung?
9. Ist eine zeitnahe Information der MA erfolgt (z. B.: Protokoll Dienstbesprechung)?
10. Datenweitergabe an die Verwaltung der Einrichtung erfolgt?
11. Ablage der Dokumente nach Dokumentenlenkung erfolgt?
12. Ist die Abschlussabrechnung erfolgt?
13. Ist ein Transport sichergestellt? Wird eine Begleitung gewünscht?
14. Lebt der Kunde allein und müssen weitere Vorkehrungen durch die Einrichtung getroffen
werden?
15. Ist ein Hinweis auf evtl. Wunden im Überleitungsbogen gegeben? (Auch ein Nichtvor-
handensein von Wunden ist zu vermerken).
Beschreibung/bisherige Wundversorgung:
Legende:
1 1 Hinterhaupt
2 2 2 Ohrmuschel
3 Schulterblatt
4
5 4 4 Schulter
3 5
3 5 5 Brustbein
6 6 Ellenbogen
6 7 Sacralbereich
7 8 großer Rollhügel
9 8 8 9 Gesäß
10 Knie außen
11 Kniescheibe
10 10 12 Knie innen
12 13 Knöchel außen
11
14 Ferse
15 Knöchel innen
14 15 13 13

16. Besondere Hinweise bei der Rückkehr – Kennzeichnung mit ∇ (Erläuterungen siehe Pflegebericht)
Musterdokumentation RLP ambulant Stammblatt/Pflegeüberleitung
1. Auflage 2005
© MASFG RLP
Name der Einrichtung Jahr: lfd. Nr.:

Name: Vorname: erstellt am: von: versorgt durch:

Ressourcen, Wünsche, Gewohnheiten IAP1 PP2 Hilfebedarf Ang3 PD4 Son5
1. Kommunizieren *
ist schwerhörig/taub/stumm/blind
Benutzen Sie eine Brille?
ja
nein
ja
ja kann Hörgerät nicht handhaben
Benutzen Sie ein Hörgerät?
ja
nein
nein
nein hat Sprachstörungen

Können Sie sich mitteilen hat Sichtfeldeinschränkungen

und Ihre Wünsche äußern?
ja
nein
ist zeitl. örtl. situativ und zur Person nicht orientiert

2. Sich bewegen * Risikofaktoren

Kontrakturen vorhanden
ja
nein
Können Sie sich selbst bewegen
ja
nein
ja
ja wo:
gehen
ja
nein Spitzfußstellung
stehen
ja
nein
nein
nein max. geb. Ellenbogen
sitzen
ja
nein Kniegelenk 100°
Treppen steigen
ja
nein gefaustete Hand
laufen
ja
nein
hinsetzen
ja
nein Dekubitus vorhanden
ja
nein
hinlegen
ja
nein wo (siehe Wundprotokoll):
Benutzen Sie hierzu Hilfsmittel?
ja
nein Sturzgefahr
ja
nein
(Stock, Rollator, Rollstuhl)
Gehen Sie spazieren?
ja
nein Bewegungseinschränkung
Wann und wie oft?
kann nicht alleine gehen, stehen, sitzen, Treppen steigen

kann nicht Lage im Bett alleine verändern

Mögen Sie körperliche Aktivitäten
ja
nein
(Sport, Gymnastik) ist bettlägerig

Transfer aufstehen/hinlegen

Transfer aufstehen/hinlegen

Musterdokumentation RLP ambulant * Freitextergänzungen siehe Rückseite Pflegeanamnese u. Biografie

1. Auflage 2006
© MASFG RLP
1 2 3 4 5
individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
Name der Einrichtung Jahr: lfd. Nr.:

Name: Vorname: erstellt am: von: Versorgt durch:

Ressourcen, Wünsche, Gewohnheiten IAP1 PP2 Hilfebedarf Ang3 PD4 Son5
1. Kommunizieren

ja
ja

nein
nein

2. Sich bewegen

ja
ja

nein
nein

Musterdokumentation RLP ambulant Pflegeanamnese u. Biografie

1. Auflage 2006 Rückseite
© MASFG RLP
1 2 3 4 5
individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
Name: Vorname: erstellt am: von: Versorgt durch:
Ressourcen, Wünsche, Gewohnheiten IAP1 PP2 Hilfebedarf Ang3 PD4 Son5
3. Vitale Funktionen aufrechterhalten *
hat erhöhten/erniedrigten Blutdruck
Werden Blutdruck bzw. Blutzucker
ja
ja hat Durchblutungsstörungen
regelmäßig gemessen?

nein
nein friert leicht/hat ständig kalte Füße
Tragen Sie Kompressionsstrümpfe?
(Gummistrümpfe) Hat Diabetes/neigt zu Unterzucker/Überzucker

Welche Umgebungs-/Zimmertemperatur leidet unter Sauerstoffmangel

ist Ihnen angenehm?
kann Bronchialsekret schlecht/nicht abhusten
über 25 º
unter 22 º
_____°C

leidet unter starkem Auswurf
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
ja
nein
hat Atemnot bei leichter Anstrengung
Nehmen Sie regelmäßig Schmerzmittel ein?
ja
nein
braucht Hilfe bei der Medikamentenversorgung
4. Sich pflegen *
waschen, duschen, baden
Wie handhaben Sie es mit Duschen oder Baden?
ja
ja
Oberkörper, Haare, Unterkörper

nein
nein
Welche Körperpflegemittel benutzen Sie? Rasur

Fuß- und Fingernagelpflege

Wer besorgt diese?
Intimpflege

Wie rasieren Sie sich? Hautpflege, Gesichtspflege

Ohren-, Nasen-, Augenpflege

Wie pflegen Sie Ihre Haare?
Mund- und Zahnpflege
Benötigen Sie Hilfe bei der Zahnpflege, Fußpflege?
Hautdefekte/Veränderungen (siehe Wundprotokoll)
Schminken Sie sich?
neigt zu starkem Schwitzen

Musterdokumentation RLP ambulant * Freitextergänzungen siehe Rückseite Pflegeanamnese u. Biografie

1. Auflage 2006
© MASFG RLP
1 2 3 4 5
individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
Name: Vorname: erstellt am: von: Versorgt durch:
Ressourcen, Wünsche, Gewohnheiten IAP1 PP2 Hilfebedarf Ang3 PD4 Son5
3. Vitale Funktionen aufrechterhalten

ja
ja

nein
nein

4. Sich pflegen

ja
ja

nein
nein

Musterdokumentation RLP ambulant Pflegeanamnese u. Biografie

1. Auflage 2006 Rückseite
© MASFG RLP
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individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
Name: Vorname: erstellt am: von: Versorgt durch:
Ressourcen, Wünsche, Gewohnheiten IAP1 PP2 Hilfebedarf Ang3 PD4 Son5
5. Essen und Trinken * sieht Notwendigkeit von Essen/Trinken nicht ein
Welche Lieblingsspeisen/-getränke haben Sie?

ja
ja sieht Notwendigkeit einer Diät nicht ein
Welche Speisen/Getränke lehnen Sie ab?
nein
nein hat Kau-/Schuckstörungen

isst sehr langsam

Wie viel trinken Sie gewöhnlich am Tag?
mundgerechtes Zubereiten der Nahrung
Sind Sie gewohnt, Ihr Frühstück spät/früh einzunehmen?
Hilfestellung bei der Mahlzeiteneinnahme
Benötigen Sie eine Diät oder Schonkost? Sondenernährung?
Sonde/PEG komplett
Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag gewöhnlich ein?
Sondenernährung in Kombination mit oraler Ernährung
Gewicht: Größe: BMI:
Unterstützung und Überwachung zur ausr. Flüssigkeitsaufnahme
* Falls Gewicht nicht zu bestimmen ist, sollten Umfangsmessungen zur
Verlaufsbeobachtung herangezogen werden und in allen Fällen eine Beratung der
Angehörigen zur Ernährung und Flüssigkeitsversorgung erfolgen. leidet unter häufigem Erbrechen

6. Ausscheiden *
ist/ zeitweise/ urin- und/ oder stuhlinkontinent
Können Sie Blase und Darm kontrollieren?
ja
ja
leidet unter ständigen/ gelegentlichen/ Verstopfungen/ Durchfällen
Gibt es Zeiten, zu denen Sie gewohnheitsmäßig die Toilette
nein
nein
aufsuchen? hat Dauerkatheter/ suprapubischen Katheter

Benötigen Sie Hilfe beim Toilettengang?

neigt zu Infektionen
Benötigen Sie Hilfsmittel (Vorlagen, Windelhosen, Katheter,
Bettpfanne, Toilettenstuhl, Urinflasche)? hat einen Anus praeter

Nehmen Sie Medikamente zur Regulierung von Blasen- und kann Toilette/Toilettenstuhl nicht selbstständig benutzen
Darmfunktion?
Unterstützung bei der Einnahme von Abführmitteln

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5. Essen und Trinken

ja
ja

nein
nein

6. Ausscheiden

ja
ja

nein
nein

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1. Auflage 2006 Rückseite
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individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
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7. Sich kleiden *
braucht Hilfe bei Kleiderauswahl
Welche Kleidung tragen Sie gerne (auch Hausschuhe, Schuhe,
ja
ja
Sonntagskleidung, Freizeitkleidung, Schmuck) tagsüber/ nachts? zieht sich wegen Desorientiertheit öfter aus

nein
nein
fehlende Einsicht für angemessene Kleidung

fehlende Einsicht für notwendigen Wäschewechsel

Gewohnter Wäschewechsel
kann Verschlüsse nicht handhaben

kann nicht Kleidung über Kopf ausziehen

kann nicht Kleidung über Füße anziehen

8. Ruhen und schlafen *
hat Einschlaf- / Durchschlafstörungen
Von wann bis wann schlafen Sie üblicherweise nachts?
ja
ja
hat psychische/krankheitsbedingte Schlafstörungen

nein
nein
Halten Sie eine Mittagsruhe? hat gestörten Tag-Nachtrhythmus

Gibt es Besonderheiten, die zu beachten sind (Unruhe, Tag-

Nachtumkehr, Geräuschempfindlichkeit)?

Nehmen Sie Medikamente zum Schlafen?

Weitere Gewohnheiten (Belüftung, Beleuchtung)?

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7. Sich kleiden

ja
ja

nein
nein

8. Ruhen und schlafen

ja
ja

nein
nein

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1. Auflage 2006 Rückseite
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individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
Name: Vorname: erstellt am: von: Versorgt durch:
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9. Sich beschäftigen *
Strukturierung des Tagesablaufes nach früheren Gewohnheiten
In welchem Beruf haben Sie gearbeitet?
ja
ja
Zeitpunkt für Aufstehen/Zu-Bett-Gehen abstimmen

nein
nein
Womit haben Sie sich gerne beschäftigt?

Wie sah Ihr Tagesablauf aus?

Wünschen Sie Hilfe bei der Gestaltung des Tagesablaufes?

10. Sich als Mann/Frau fühlen *

Schamgefühl bei Intimpflege berücksichtigen
Bevorzugen Sie männliche oder weibliche Pflegepersonen?
ja
ja
wünscht männliche/weibliche/bestimmte Pflegeperson

nein
nein
Kann Frisur nicht selbst herrichten
Verwenden Sie Make-up oder Schmuck?
Kann Schmuck nicht selbst anlegen

Welche Haar- und ggfls. Barttracht bevorzugen Sie?

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Name: Vorname: erstellt am: von: Versorgt durch:
Ressourcen, Wünsche, Gewohnheiten IAP1 PP2 Hilfebedarf Ang3 PD4 Son5
9. Sich beschäftigen

ja
ja

nein
nein

10. Sich als Mann/Frau fühlen

ja
ja

nein
nein

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1. Auflage 2006 Rückseite
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individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
Name: Vorname: erstellt am: von: Versorgt durch:
Ressourcen, Wünsche, Gewohnheiten IAP1 PP2 Hilfebedarf Ang3 PD4 Son5
11. Für eine sichere Umgebung sorgen *
Kann Gefahren nicht einschätzen
Benötigen Sie Hilfsmittel zur Mobilität?
ja
ja
Ist in der Häuslichkeit nicht orientiert
Wünschen Sie ein Bettgitter?
nein
nein
Es besteht Weglaufgefährdung
Möchten Sei Ihr Zimmer verschließen/verschlossen bekommen (zu braucht zur Sicherheit zeitweilig/ständig Bettgitter/ Fixierung im Bett/
welcher Tageszeit)? im Stuhl
Können Sie Hilfe herbeirufen? Medikamenteneinnahme muss überwacht werden

Finden Sie sich in der Häuslichkeit ohne Hilfe zurecht?

12. Soziale Bereiche des Lebens sichern *

Versicherter benötigt Aktivierung
Zu welchen Verwandten, Bekannten pflegen Sie Kontakte?
ja
ja
Hilfe bei der Kontaktpflege

nein
nein
Gibt es Personen, zu denen Sie keinen Kontakt wünschen?

Gibt es Zeiten, zu denen Sie keinen Besuch wünschen?

Gibt es weitere soziale Kontakte wie Vereine, Kirchengemeinde,

bestimmter Geistlicher?

Können Sie die Kontakte selbstständig herstellen?

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individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
Name: Vorname: erstellt am: von: Versorgt durch:
Ressourcen, Wünsche, Gewohnheiten IAP1 PP2 Hilfebedarf Ang3 PD4 Son5
11. Für eine sichere Umgebung sorgen

ja
ja

nein
nein

12. Soziale Bereiche des Lebens sichern

ja
ja

nein
nein

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1. Auflage 2006 Rückseite
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individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
Name: Vorname: erstellt am: von: Versorgt durch:
Ressourcen, Wünsche, Gewohnheiten IAP1 PP2 Hilfebedarf Ang3 PD4 Son5
13. Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen *
kann Krankheit/Behinderung nicht akzeptieren
Gibt es Wünsche zur Betreuung in der Sterbephase
ja
ja
leidet an Verlust von:

nein
nein
Wer soll Sie in dieser Zeit versorgen ist mißtrauisch gegen:

hat Schmerzen

hat Angst

Weitere biografische Daten *

leidet unter unbewältigten Lebenserfahrungen

ja
ja
vermisst:

nein
nein
hat Sorge um:

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1. Auflage 2006
© MASFG RLP
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individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
Name: Vorname: erstellt am: von: Versorgt durch:
Ressourcen, Wünsche, Gewohnheiten IAP1 PP2 Hilfebedarf Ang3 PD4 Son5
13. Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen

ja
ja

nein
nein

Weitere biografische Daten

ja
ja

nein
nein

Musterdokumentation RLP ambulant Pflegeanamnese u. Biografie

1. Auflage 2006 Rückseite
© MASFG RLP
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individueller Ablaufplan des Pflegedienstes Pflegeplanung Angehörige, Nachbarn, Freunde Pflegedienst Sonstige (z.B. Krankengymnastik, Logopädie etc.)
Name der Einrichtung Jahr: lfd. Nr.:

Name Vorname
erstellt am: von:
Datum Bereich Fähigkeiten/Ressourcen/Problembeschreibung Pflegeziel Versorgung durch: Veränderung
* Pflegedienst (PD) Angehörige1 (A) Datum
Sonstige (S)

Legende zur Spalte Veränderungen: Ä = ärztl. Verordnung, P = Pflegeplanung, SB = Stammblatt, IAP = indiv. Ablaufplan, Pv = Pflegevisite

1
Angehörige, Nachbarn, Freunde
Musterdokumentation RLP ambulant Pflegeplanung
1. Auflage 2006
© MASFG RLP
Name Vorname

Datum AEDL Fähigkeiten/Ressourcen/Problembeschreibung Pflegeziel Versorgung durch: Veränderung

Pflegedienst (PD) Angehörige (A) Datum
Sonstige (S)

Legende zur Spalte Veränderungen: Ä = ärztl. Verordnung, P = Pflegeplanung, S = Stammblatt, IAP = indiv. Ablaufplan, Pv = Pflegevisite

Musterdokumentation RLP ambulant Pflegeplanung

1. Auflage 2006
© MASFG RLP
Name der Einrichtung Jahr: lfd. Nr.:

Name: Vorname: erstellt am: Pflegefachkraft: Versicherter/Betreuer/Bevollmächtigter

Unterschrift: Unterschrift (freiwillig):

Datum /Hinweis Hdz.
Uhrzeit AEDL Individueller Ablaufplan für die ____ . Versorgung ab ________________ Uhr auf Veränderung

Abweichungen (auf Wunsch des Versicherten, aus fachlichen Erwägungen etc. ) sind im Berichteblatt begründet zu dokumentieren.

Legende zur Spalte Veränderungen: PP = Pflegeplanung, Ä = ärztliche Verordnung, SB = Stammblatt

Musterdokumentation RLP ambulant individueller Ablaufplan

1. Auflage 2006
© MASFG
Name der Einrichtung Jahr: Monat: lfd. Nr.:

Name: Vorname:

Verlaufsprotokoll (Beobachtungen, Abweichungen vom vereinbarten Einsatzplan/der Pflegeplanung und Begründung, Reaktionen Hinweis auf
Datum Uhrzeit Hdz.
auf Maßnahmen, Arztvisiten, Pflegevisiten, Veränderungen der Befindlichkeit) Veränderung

Legende zur Spalte Veränderungen: Ä = ärztl. Verordnung, PP = Pflegeplanung, SB = Stammblatt, IAP = indiv. Ablaufplan, Pv = Pflegevisite

Musterdokumentation RLP ambulant Pflegebericht

1. Auflage 2006
© MASFG RLP
Name der Einrichtung:

Name des Versicherten: Jahr: lfd. Nr.:

Eigentum Einsatz Rückgabe Hdz.
Hilfsmittel/Leihgerät beantragt geliefert durch
Versicherter Kasse Pflegedienst von bis Am

Musterdokumentation RLP ambulant Hilfsmittel/Leihgeräte

1. Auflage 2006
© MASFG RLP
Name der Einrichtung:
Name des Versicherten: Jahr: lfd. Nr.:
Krankenhaus, Kurzzeitpflege, Grund des Aufenthaltes von bis Angehörige/Betreuer verständigt Hdz.
Pflegeheim

Musterdokumentation RLP ambulant Pflegeunterbrechung

1. Auflage 2006
© MASFG RLP