Zuletzt in diesem.

3 werden wir uns nochmal

anschauen, was man überhaupt über die Pflege und
Dokumentation wissen sollte und wie eine
Patientenakte aufgebaut ist Patientenakte ist sehr
wichtig, wenn sie eine Prüfung in Heidelberg
beispielsweise besuchen, bekommen sie für ihre
praktische Prüfung eine Patientenakte ausgehändigt.
Mit allen Informationen, einmal aus der ärztlichen
Neum aus der pflegerischen Anamnese. Sie müssen
diese Informationen analysieren und letztendlich dann
für ihre Pflegeplanung ausarbeiten. Wir schauen uns
zunächst einmal an, was man überhaupt unter der
Pflegedokumentation versteht. Pflegedokumentation.
Heißt im Prinzip wird alles dokumentiert, was sie an
pflegerischen Maßnahmen beim Patienten ausgeführt
haben und diese Dokumentation hat natürlich auch
verschiedene wichtige Regeln, die sie auch in ihrem
Skript finden. Grundlegend ist es immer wichtig, dass
sie die. Eine Dokumentation zeitnah ausführen das
heißt, wenn sie die Maßnahme ausgeführt haben, dann
nach auch zeitnah zu dokumentieren. Es ist wichtig
generell, dass sie mit einem dokumentenechten Stift
arbeiten, also einem Kugelschreiber, beispielsweise
Bleistifte sind nicht erlaubt und können letztendlich
auch bei einer Prüfung durch den medizinischen Dienst
der Krankenkassen angezweifelt werden. Alle Angaben
müssen mit Uhrzeit und Datum versehen sein. Es muss
eine wertfreie, eine neutrale Sicht der Dinge formuliert
sein, eine möglichst objektive, keine subjektive Form
und Leserliches durchstreichen des essenziell. Sie
dürfen nicht mit. Tippex arbeiten also das
Durchgestrichene muss letztlich noch zu lesen sein
nachträgliche Änderungen oder das Überkleben von
setzen es nicht erlaubt. Im Grunde sagt man auch alles,
was nicht dokumentiert ist, auch nicht gemacht. Ja,
welche Arten der Dokumentation gibt es? Es gibt
natürlich noch das klassische Handschriftliche, das
immer mehr in den Hintergrund rutscht und in den
Vordergrund kommt immer mehr das EDV gestützte,
also das, was über Schläge Software wie Medifox
Noventi, ja beispielsweise funktioniert und diese
verbreiten sich eben zunehmend. Und führen natürlich
durch diese Digitalisierung auch zu einer Effizienz.
Steigerung zu einer Entbürokratisierung und machen
natürlich die Dokumentation im gesamten auch sehr
einfach. Im Übrigen hat man diese EDV gestützte
Software natürlich im ambulanten Pflegedienst. Und
auch auf einer Intensivstation, weil eben viele
vitalzeichen Parameter zeitnah dokumentiert werden
müssen. Neben dir Dokumentation von Maßnahmen ist
natürlich auch die Patientenbeobachtungen sehr
wichtig, das heißt auch dort tragen sie Vitalparameter
ein. Sie tragen beispielsweise ein, ob sich ein Dekubitus
verbessert hat und sie schauen auf die Besonderheiten
und letztendlich. Auch die Veränderungen. Mit dieser
Dokumentation ist es eine gewisse Hilfsmöglichkeit,
zunächst einmal für den nachfolgenden Dienst,
beispielsweise für den Spätdienst um Informationen zu
sammeln, um sich aktuell zu halten und letztendlich um
Krankheitsverläufe auch. Ich zu äh, zu sehen und diese
Entwicklung auch entsprechend darzustellen. Die
Dokumentation ist natürlich letztendlich auch die
Abrechnungsgrundlage und hat natürlich auch eine
gewisse rechtliche Absicherung. Das ist das, was ich
eben erzählt habe. Also das, was nicht dokumentiert
ist, das wird auch als nicht nicht gemacht akzeptiert.
Wie sehen Sie einmal die ein Auszug aus einer
Patientenakte, also ein Patient, der wegen einem
Adenokarzinom des Magens aufgenommen worden
ist? Das ist jetzt ein typischer Arztbrief. Wir haben das
als. Als Beispiel in ihrem Skript einmal eingefügt. Die
Therapie ist beschrieben die Hauptdiagnose manchmal
stehen eben entsprechend auch unter den
Hauptdiagnosen die Nebendiagnosen. Beispielsweise
Diabetes mellitus oder Zustand nach Apoplex. Dabei
aktuell sehen Sie hier die der Patient bekommt eine
Chemotherapie nach Schema die Anamnese steht drin,
also die ärztliche Anamnese und die
zusammenfassende Beurteilung. Dürfen Sie gerne in
Ruhe einmal durchlesen? Und wenn Sie äh, er
weiterblättern, sehen Sie auch. Die weitere Medikation
des Patienten. Das ist die ärztliche Dokumentation. Wir
haben hier, sehen Sie etwas seitenverkehrt, aber eben
Script Script viel besser lesbar. Eine weitere
Dokumentation, nämlich die der Pflege also hier ist das
sogenannte Stammblatt beispielsweise hier wird
notiert, ob der Patient. Ähm, ähm beispielsweise über
Sehhilfen verfügt über Zahnprothesen all das wird hier
dokumentiert es gibt die. Erhebung der Daten über die
soziale Situation über Allergien letztlich und auch
Klinikdiagnosen. Mhm. Hier sehen Sie die
Überwachungskurve hier werden Vitalparameter
beispielsweise eingetragen, hier werden auf die
Schmerzen nach der numerischen Rangskala
eingetragen, die sehen Sie hier in dieser Legende von 0
-, 10 beispielsweise. In Ruhe ist es ganz wichtig, das
hatten wir beim Thema Schmerz. Bereits hier werden
aber auch die aktuellen Kostformen eingetragen. Der
Patient hier beispielsweise bekommt Vollkost die
Größe und das Gewicht werden eingetragen. Der
Patient bekommt Laxans Tropfen als Abführmittel, er
verfügt über eine Rettungsdrainage. Entsprechend
dokumentiert man auch die Menge der des Volumens
das sind die Rettungdrainage eben. Aufgenommen
worden ist Parameter wie RR, also Blutdruck werden.
Eingetragen und auch die aktuelle Medikation, ja, die
sehen Sie hier und ist auch vom Arzt durch durchgängig
man sieht es hier nicht ganz, aber die muss natürlich
hier vom Arzt auch durchgängig unterschrieben
werden, reparieren also in Form von hier clexane.
Beispielsweise wird meistens im untersten Feld
dokumentiert, entsprechend auch mit der Dosierung.
Hier haben wir noch zusatzverordnungen, also alles
das, was beispielsweise eventuell als als
Bedarfsmedikation angeordnet ist, hier orale Novalgin
beispielsweise oder IVDB dolor. Hier auch wieder auf
dem Kopf zu lesen, aber in ihrem Skript natürlich viel
besser die der Pflegebericht also hier wird letztendlich
der Ablauf alle getätigten Pflegemaßnahmen von ihnen
dokumentiert mit ja vor allem zeitlich natürlich relativ
genau hier in der Dokumentation steht zwar nur FD.
Für Frühdienst oder spätdienst, aber die Uhrzeit,
Uhrzeit, Uhrzeit sollte natürlich im Pflegebericht auch
drin stehen. Hier haben wir noch ein weiteres Blatt, das
ist der sogenannte Medikationsplan lesen sich natürlich
auch in ihrem Skripte viel, viel besser. Da stehen alle
alle Medikamente, die verordnet worden sind vom
Patienten drin. Da stehen die Handelsnamen drin, die
Stärke, die Form also. Auf welche Art und Weise gebe
ich den Patienten? Tablette. Wie die die Medikation als
Tablette beispielsweise oder als Pulver als Aerosol, als
Spray und die Dosierung steht drin, letztendlich die
Einheit und natürlich wichtige Hinweise dazu gehören
natürlich auch mögliche Nebenwirkungen. Die
Pflegeanamnese sehen Sie jetzt hier im weiteren, dass
es dann ihr Part. Bei Patientenaufnahme ist es auch
immer wichtig, dass man die Pflegeanamnese so
aktuell hält wie möglich. Das heißt, wenn ein Patient
auch länger stationär bei ihnen bleibt, diese
Pflegeanamnese auf einmal zu aktualisieren. Diese
Pflegeanamnese läuft nach dem Modell von Monika
Krohwinkel nach den sogenannten Ards ab. Das heißt
zunächst einmal Punkte 1 ist hier kommunizieren
immer dann, wenn der Patient eine Einschränkung hat,
dann können Sie das hier mit ja ankreuzen und
entsprechend auch immer eine Anmerkung. Also wenn
ich etwas anmerke, also wenn der Patient eine
Einschränkung hat, dann muss ich es auch begründen,
warum das der Fall ist, das macht es nicht nur mir
leichter letztendlich sondern auch in der
Informationsbearbeitung durch meine Kollegen. Ja,
sehen Sie hier auf den Seiten 76 und 77 in Ihrem Skript
Heft. Eine Beispiel Anamnese und wir sprechen noch
ganz kurz über den sogenannten Pflegeprozess und die
sogenannte Pflegeplanung der Pflegeprozess spielt
eine wichtige Rolle. Oftmals in der mündlichen Prüfung
sowohl in Heidelberg als auch in Offenburg. Ja, der
Pflegeprozess wurde entwickelt oder aufgestellt nach
Fichter und Maier und hat ins gesenkte insgesamt 6
Schritte. Es beginnt zunächst einmal mit der.
Informationssammlung. Ja, dieser Pflegeprozess
letztendlich beschreibt im Prinzip den Arbeitsablauf
einer Pflegefachkraft detailliert also das machen sie im
Prinzip alles schon sehr automatisch in ihrem
pflegerischen Alltag. Wir beginnen zunächst einmal mit
der Informationssammlung und Informationen über
einen Patienten können sie natürlich. In Gesprächen
sammeln sie können es beispielsweise in der
Pflegeanamnese sammeln. Wenn ich äh diese
Informationen gesammelt habe, dann sehe ich auch im
zweiten Verlauf bereits wo könnte der Probleme?
Konnte der Patient beispielsweise Defizite haben? Wo
könnte er Probleme haben und diese Probleme nenne
ich zunächst einmal erkenne ich sie an. Und finde auch
gewisse Ressourcen, also Probleme, wo der Patient in
seiner Selbstpflege eingeschränkt ist, wo es vielleicht
auch Gefahren gibt. Ressourcen können beispielsweise
Fähigkeiten seien Fertigkeiten. Das kann eine
hemiparese links sein, eine Ressourcen wäre
beispielsweise, dass er die rechte Körperseite noch
adäquat einsetzen kann. Im dritten Schritt Schritt lege
ich dann die sogenannten Pflegeziele. Fest also ich
muss einen gewissen Sollzustand für den Patienten
finden. Diese Pflegeziele können später natürlich
entsprechend auch wieder neu angepasst werden und
auf Grundlage der Pflegeziele oder eines Pflege Ziels
das. Realistisch und vor allem auch Terminierbar sein
soll, kann ich dann entsprechend auch meine
Pflegemaßnahmen planen und auch durchführen.
Diese Pflegemaßnahmen werden dann in die
individuell nach Bedarf auch geplant und. Sollten
natürlich auch die Ressourcen des Patienten mit
einschließen, ja und sollen eben auch auf dieses
Pflegeziel hinaus zugeschnitten sein. Es ist ganz wichtig,
dass diese Pflegemaßnahmen so. Genau wie möglich
auch beschrieben sind auch die müssen letztendlich
realisierbar sein, also man muss sie umsetzen können
und letztendlich ist der letzte Schritt, die Evaluation
also ich überprüfe meine Maßnahmen auf Effektivität.
Sind die Maßnahmen nicht effektiv ausgeführt worden,
dann muss ich sie abpassen und oder eventuell das
Pflegeziel neu definieren oder auch festlegen. In ihrem
Skript sehen Sie auch ein Beispiel eines Pflegeprozesses
mit mit anschließender Pflegeplanung. Hier ist der
Bewohner, der aufgrund von fehlendem Durstgefühl
weniger als 300 Milliliter Flüssigkeit am Tag dringt, die.
Haut erscheint sehr trocken, die Schleimhäute leiden
ein. Problem das wir haben und letztendlich wird auch
das Ziel festgelegt, nämlich realisierbar der Bewohner
trinkt bis zum Ende einer Woche mindestens 1,5 Liter
pro Tag. Unrealistisch oder völlig unrealistisch wäre
beispielsweise, wenn wir hier schreiben. Der Bewohner
trinkt jetzt bis morgen mindestens 1,5 Liter pro Tag.
Hier haben Sie eine Maßnahme, das heißt zu jeder
Mahlzeit wird dem Bewohner von der Pflegekraft
beispielsweise ein Becher mit Flüssigkeit von 200
Milliliter also auch hier wieder sehr genau angeboten
und der Bewohner wird bei dem Trinken beaufsichtigt.
Ja, also ich gebe dem Patienten nicht nur wat was zu
trinken, sondern? Ich kontrolliere und beobachte das
Geschehen auf und letztendlich wird es natürlich auch
dokumentiert mit Hilfe einer Bilanzierung
beispielsweise also, so sieht eine Pflegeplanung aus,
wenn sie möchten, können sie auch in ihrem Skript
noch einmal schauen. Da steht nochmals eine. Der
Pflege ähm, eine Pflegeplanung nach einem nach einer
Anlage einer Hüftendoprothese. Auch hier hat der
Patient Schmerzen als Pflegeproblem die Ressourcen
sieht hier aus, dass er gewisse Schmerzmittel
bekommt, dass er auch weiß, was die Schmerzmittel
für eine Funktion haben, welche Wirkung sie haben,
unerkannt, sich auch über die Schmerzskala.
Numerische Rangskala entsprechend der Schmerzen
ausdrücken ja, das Pflegeziel ist natürlich nicht die
vollständige Schmerz a Schmerz losigkeit das
funktioniert nicht. Das wäre unrealistisch, aber
mögliche Ziele wären hier zum Beispiel, dass der
Patient. Erträgliche Schmerzen hat. Dass er keine
schmerzhafte Luxation des rechten Hüftgelenkes
erhält, wenn wir über Hüftendoprothese im späteren
Verlauf sprechen, dann wissen sie auch, was an der
Stelle damit gemeint ist und entsprechend werden
denn hier auch die Schmerzen, die Pflege, Maßnahmen
im Hinblick auf die Einschätzung von Schmerzen
beispielsweise. Geplant und entsprechend natürlich
auch mit dem Verabreichen, beispielsweise von den
entsprechenden angeordneten Analgetika. Ja, das
war's jetzt zur Pflegedokumentation und zur
Pflegeplanung. Das war jetzt der Abschluss dieses
dritten Modules und in Kürze können sie sich dann im
vierten Modul beispielsweise über das
.Wundmanagement informieren. Viel Spaß dabei