MEXIKANISCHES INSTITUT FÜR SOZIALE SICHERHEIT

ALLGEMEINES REGIONALES KRANKENHAUS DER ZONA NR. 1

GYO'S ENTLASSUNGSSCHEIN AUS DEM KRANKENHAUS

Rivera Camacho María de los Ángeles

51978107192F85ODER
Bett 6019
DATUM DER EINTRAGUNG: 26/07/2017
DATUM DER ABREISE: 10/08/2017
AUFNAHMEDIAGNOSE: G5, P4,C1, UTERUSMYOMATOSE MIT GROSSEN ELEMENTEN, SINDROME
DOLOROSO ABDOMINAL.
ENTLASSUNGSDIAGNOSE: G5, P4, C1, PO DER EXPLORATIVEN LAPAROTOMIE, ADHÄSIOLYSE,
TOTALE ABDOMINALE HYSTEREKTOMIE, BILATERALE SALPINGO-OOPHOREKTOMIE, HASC, LINKER
PLEURAERGUSS, LEIOMYOSARKOM, PULMONALE METASTASEN IN BEHANDLUNG MIT
CHEMOTHERAPIE.

KLINISCHE ZUSAMMENFASSUNG:
46-jährige Patientin, die wegen eines schmerzhaften abdominalen Syndroms und einer
Uterusmyomatose mit großen Elementen in die Chirurgie eingeliefert wurde, um eine chirurgische
Lösung zu finden. Das gewonnene Präparat wurde als dringlich in die Pathologie geschickt, am
Dienstag begann sie mit ausgeprägteren Dyspnoe-Daten, es wurde ein Thorax-Röntgenbild
angefordert, wo einen totalen Pleuraerguss zeigte, die IC wurde von MI durchgeführt, der eine
Pleurapunktion durchführte, bei der 1500 cm³ Flüssigkeit mit hämatologischen Eigenschaften
gewonnen wurden, sie wurde zur zytochemischen und zytologischen Analyse in die Pathologie
geschickt, ein hinteres Thorax-Röntgenbild wurde angefertigt, wo ein Tumor in der Lungenspitze
sowie in der Lungenspitze festgestellt wurde.Der Patient wurde zur zytochemischen und
zytologischen Untersuchung in die Pathologie geschickt, wo eine Röntgenaufnahme des hinteren
Thorax angefertigt wurde, auf der ein Tumor in der Lungenspitze sowie ein totaler Pleuraerguss zu
sehen war. Es wurde eine Wasserversiegelung angelegt, aus der in den ersten drei Stunden 400
cm³ abflossen und die bis gestern anhielt, 90 cm³ in den letzten 24 Stunden, mit hämatischem
Charakter.Die Patientin unterzog sich einer Tomographie und wartete auf die Ergebnisse der
Pathologie. Mit den Ergebnissen wurde die IC an die Onkologie geschickt, die Informationen
lieferte und einen Behandlungsplan vorschlug. Der Onkologe Dr. Cardenas schlägt vor, den
Wasserdichtungsschlauch zu entfernen und die Behandlung mit einer ambulanten Chemotherapie
fortzusetzen. Alle Informationen werden den Familienmitgliedern erläutert, die zusammen mit
dem Patienten eine Einverständniserklärung für den Beginn der Chemotherapie unterzeichnen, die
gestern Abend, am 11.08.2017, begonnen hat; der Patient hat derzeit ein Rezept für Sauerstoff,
weist minimale Daten zur Atemnot auf und verweigert jegliche andere Symptomatik.

Gegenwärtig ist der Patient stabil, er hat nur leichte pleuritische Schmerzen, eine abnehmende
Dyspnoe, verträgt die orale Verabreichung, ernährt sich mit weichem Brei, ruht, ist nicht gehfähig,
hat Harndrang und Stuhlgang. Leugnet eine zusätzliche Symptomatik.

HÄMOTYP: MPF: OTB

T/A 95/60 mmHg FC: 100 x'. FR: 21 x' T: 37,5 °C

Bei der körperlichen Untersuchung Patient bei Bewusstsein, adynamisch, in allen drei Sphären orientiert,
kooperativ, mit leicht blasser Haut und Integumenten, unzureichendem Hydratationsstatus, afebril,
normonephrischer Schädel, isochore Pupillen, Mundhöhle mit dehydrierten Schleimhäuten eukromicas,
zylindrischer Hals ohne Adenomegalie, rechtes Lungenfeld mit ausreichender Ventilation, linkes Lungenfeld
mit unzureichender Ventilation, verminderte linke Amplexion und Amplexation, hypoventiliert
hauptsächlich in der Lungenbasis, linke Perkussionsmatte hauptsächlich in der Lungenbasis. Rhythmische
Herztöne mit guter Intensität und ohne Aggregatphänomene, Wunde im linken Thoraxbereich an der
Lungenbasis, mit einer Wassersiegelwunde. Abdomen mit einer chirurgischen Wunde in einer horizontalen
infra-umbilikalen Linie, mit gut definierten Rändern, keine Anzeichen einer aktiven Blutung, keine
Anzeichen einer Infektion. Wunde, die durch eine Stiftrose verursacht wurde, ohne Anzeichen einer
Infektion. Abdomen weich, drückbar, keine Visceromegalie oder Anzeichen eines akuten Abdomens, keine
Schmerzen bei oberflächlicher und tiefer Palpation; Genitalien alters- und geschlechtsgemäß; Gliedmaßen
intakt, normoreflexibel, Ödeme in den oberen Gliedmaßen, hauptsächlich linke Hand und beide Füße,
sofortige Kapillarfüllung, Sensibilität, Kraft und Tonus erhalten, ROTS vorhanden.

Parakliniken:
• Zytochemie 02/08/2017 Bericht Pleuraflüssigkeit: trübes Aussehen++, hämorrhagische Farbe,
Leukozyten 1160, mononukleare 29, polymorphonukleare 71, Erythrozyten reichlich, Glukose 94,
Gesamtproteine 4700, Dehydrogenase 2970, Chlorid 109. Der DHL-Wert der Pleuraflüssigkeit beträgt mehr
als 2/3 des oberen Grenzwerts des Plasmas und das Verhältnis von Flüssigkeit zu Plasma-DHL ist größer als
2,5, was auf eine exsudative Flüssigkeit hindeutet.
• TAC vom 4/08/2017. Er berichtet über bildgebende Befunde, die auf einen ausgedehnten
Lungentumor links hinweisen, der wahrscheinlich metastasiert ist, und einen paraneoplastischen
Pleuraerguss links.
• ZYTOLOGISCH 07/08/2017 Flüssigkeit ohne Hinweise auf bösartige Zellen. Mit Entzündungszellen.
• PATHOLOGIE ERGEBNIS 09.08.2017: Uterus-Leiomyosarkom in subserosaler intramuraler Lage,
Angiolymphoid-Invasion vorhanden, proliferatives Endometrium, rechter Eierstock mit Bankkörpern und
hämorrhagischer Lutealzyste, linker Eierstock mit zystischen Follikeln und hämorrhagischer Lutealzyste,
bilaterale einfache para-tubale Zysten.
• PORTABLE THORAX-Röntgenaufnahme vom 08.08.2017: Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit
vergrößerten Interkostalräumen sowie einer Trübung im gesamten linken Lungenfeld, mit Vorhandensein
eines partiellen Pleuraergusses und einer Masse in der Lungenspitze, ohne Wasserdichtigkeitssonde.

PLAN:
1. Entlassung aus dem gynäkologischen Dienst nach Hause
2. Ein Formular für die Verlegung von Krankenwagen wird ausgestellt.
3. Alarmdaten werden angegeben
4. Notfalltermin mit Alarmdaten öffnen
5. Kontrolle mit medizinischer Onkologie.
6. Alle Daten werden den Angehörigen und dem Patienten erläutert, der medizinische
Onkologe spricht mit den Angehörigen.
7. Termin offen für erwachsene Notfälle.

MBGO DR /R1GO PRECIADO