Borderline-Störungen
bei Jugendlichen
Diagnostik und Therapie
2. Rendsburger Jugendhilfegespräch 10. Mai 2006
Renate Böhme
[email protected]
Diagnostik der Borderline-Persönlichkeitsstörung
ICD-10:
emotional instabile Persönlichkeitsstörung,
Borderline-Typus
DSM-IV, Achse II:
Borderline-Persönlichkeitsstörung
DSM-IV Borderline-Persönlichkeitsstörung (1)
Mindestens fünf der neun Kriterien müssen erfüllt sein:
(6) Affektive Instabilität
(8) Übermäßige starke Wut oder Unfähigkeit,
Wut oder Ärger zu kontrollieren
DSM-IV Borderline-Persönlichkeitsstörung (2)
Mindestens fünf der neun Kriterien müssen erfüllt sein:
(5) Wiederholte Suiziddrohungen, Suizidandeutungen
oder Suizidversuche oder selbstverletzendes
Verhalten
(4) Impulsivität in mindestens zwei (weiteren) potentiell
selbstschädigenden Bereichen
DSM-IV Borderline-Persönlichkeitsstörung (3)
Mindestens fünf der neun Kriterien müssen erfüllt sein:
(1) Verzweifeltes Bemühen, Alleinsein zu verhindern
(2) Ein Muster von instabilen und intensiven
zwischenmenschlichen Beziehungen
(Wechsel zwischen Überidealisierung und Abwertung)
DSM-IV Borderline-Persönlichkeitsstörung (4)
Mindestens fünf der neun Kriterien müssen erfüllt sein:
(3) Identitätsstörung
(7) Chronisches Gefühl der Leere
(9) Streßabhängige paranoide Vorstellungen oder
schwere dissoziative Symptome
Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
Probleme der Diagnostik (1)
Klinisch Subgruppen / Symptomcluster
Kriterien bilden nicht trennscharf klinische Entitäten ab
Kategoriale Diagnostik
Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
Probleme der Diagnostik (2)
Hohe Anzahl von Komorbiditäten mit anderen
Persönlichkeitsstörungen
Hohe Anzahl von Komorbiditäten mit Achse I-Störungen
(z.B. affektiven Störungen, Substanzstörungen,
Angststörungen, Eßstörungen)
Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
....... bei Jugendlichen (1)
Gibt es (Borderline-)Persönlichkeitsstörungen
bei Jugendlichen?
Wenn ja, wie diagnostizieren?
Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
....... bei Jugendlichen (2)
Forschungsergebnisse liegen nur eingeschränkt vor
DSM-Kriterien sind auf Jugendliche nur bedingt anwendbar
Abnahme maladaptiver Persönlichkeitsmuster von der frühen
Adoleszenz bis zum Erwachsenenalter
Untersuchungen zu prognostischen Faktoren für Persistenz
bzw. Remission der BPS fehlen für das Jugendalter
Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
....... bei Jugendlichen (3)
Diagnostisches Instrument ergänzend zur Diagnostik nach
DSM-Kriterien: Shedler-Westen Assessment Procedure-200
for Adolescents (SWAP-200-A)
Geschlechtsunterschiede: BPS bei Mädchen ähnelt der
Symptomatik Erwachsener
BPS unterteilt sich in mehrere Subtypen: “high functioning
internalizing“, “depressive internalizing“, “histrionic“, “angry
externalizing“
Westen D., Shedler J., Durrett C., Glass S., Martens A.; American Journal of
Psychiatry 2003; 160: 952-966
Bradley R., Zittel C. & Westen D.; Journal of Child Psychology and Psychiatry
2005; 46: 1006-1019
Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
....... bei Jugendlichen ....... behandeln?!
Pro: unmittelbare Gefährdung
Pro: Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter sind mit einem
erhöhten Risiko für Achse-I-Störungen im jungen
Erwachsenenalter assoziiert
Pro: Cluster A und Cluster B Persönlichkeitsstörungen im
Jugendalter sind mit einem erhöhten Risiko für gewalttätiges
Verhalten im Jugendalter und jungen Erwachsenenalter
assoziiert
Pro: prädiktiver Wert auffälliger Persönlichkeitsmuster für die
Entwicklung und Persistenz von psychosozialen
Funktionseinschränkungen
Biosoziales Modell zur Ätiologie der BPS
Physiologisches Defizit der Invalidierendes
Emotionsregulation Umfeld
Physiologisches Defizit der Emotionsregulation
Hohe Sensitivität
Hohe Reaktivität
Langsame Rückkehr zum Ausgangsniveau
Invalidierung (1)
Selbstbestimmtes Verhalten und die Mitteilung
persönlicher Erfahrungen werden als nicht
zutreffend zurückgewiesen
Gefühle oder Schmerz zu zeigen wird bestraft
Die Eskalation emotionalen Verhaltens wird in
unberechenbarer Weise verstärkt
Probleme zu lösen und Ziele zu erreichen wird als
einfache Aufgabe dargestellt
Invalidierung (2)
Das Individuum lernt, seine eigenen Erfahrungen
und Reaktionen permanent in Frage zu stellen und
die soziale Umwelt nach Hinweisen abzusuchen,
wie es denken, fühlen und handeln soll
Das Individuum lernt eine entwertende Haltung
gegenüber den eigenen emotionalen Reaktionen
Das Individuum lernt, daß extreme Reaktionen
zum Ziel führen
Das Individuum lernt, daß die Lösung von
Problemen eigentlich ganz einfach ist
Invalidierung (3)
Das Individuum lernt nicht, seine eigenen Erfahrungen
mit normativen Erfahrungswerten zu vergleichen
Das Individuum lernt nicht, Vertrauen in die eigenen
Emotionen und Kognitionen als adäquate Antworten auf
Ereignisse zu entwickeln
Das Individuum lernt keine effektive
Emotionsmodulationsfähigkeit
Biosoziales Modell zur Ätiologie der BPS
Physiologisches Defizit der Invalidierendes
Emotionsregulation Umfeld
Störung der Emotionsregulation
(Emotionale Vulnerabilität bei mangelhafter
Ausprägung von Coping-Strategien, mit
intensiven Gefühlen umzugehen)
dysfunktionales Verhalten zur
Spannungsregulation
Intrapsychische und interaktionelle
Störungen
Therapien zur Behandlung der BPS
Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)
Linehan
Transference Focused Psychotherapy (TFP)
Clarkin, Yeomans & Kernberg
Mentalization-Based Treatment of BPD
Bateman & Fonagy
Schema Therapy
Young
Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)
Von Marsha Linehan entwickelt
zur Behandlung suizidaler bzw. sich selbst verletzender
Patientinnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung
Wirksamkeitsnachweis in mehreren CRTs
Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)
Entwickelt aus der kognitiv-behavioralen Therapie
Ergänzt um dialektische Behandlungsstrategien
(Balance von Akzeptanz und Veränderung)
Ergänzt um Zen-Elemente
Bio-soziales Modell
Basiert auf einem kombinierten Modell von
Motivationsförderung und Aufbau und
Generalisierung von Verhaltensfertigkeiten
Standard-DBT
Ambulante Therapie
Begrenzte Behandlungsdauer
Wöchentliche Einzel-Psychotherapie
Wöchentliche Fertigkeiten-Trainingsgruppe
Regelmäßige Treffen des Behandlungsteams
DBT - Behandlungsziele
Vorbereitungsphase
Diagnostik
Aufklärung über die Behandlung
Zustimmung zu den Behandlungszielen und
zur Behandlung (”Commitment“)
DBT - primäre Behandlungsziele (1)
Erste Therapiephase - Sicherheit, Kontrolle und Stabilität
Verbessern Verringern
der Überlebensstrategien suizidaler und parasuizidaler
Verhaltensmuster
der Therapiecompliance therapiegefährdender
Verhaltensmuster
der Lebensqualität von Verhaltensmustern,
die die Lebensqualität
einschränken
Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)
DBT ist TAU bzw. TBE überlegen hinsichtlich
Reduktion von Schwere und Häufigkeit von Suizidversuchen
Reduktion von Schwere und Häufigkeit von Selbstverletzungen
Therapiecompliance
Reduktion der (Re)hospitalisierung
DBT vs. Treatment as Usual in the Community (TAU):
Linehan et al., 1991; Koons et al., 2001; Verheul et al., 2003;
van den Bosch et al., 2005;
DBT vs. Treatment by Experts (TBE): Linehan et al., 2002
DBT - primäre Behandlungsziele (2)
Weitere Therapiephasen:
Verringerung emotionalen Leidens
Steigerung der Selbstachtung
Steigerung der Fähigkeit, Beziehungen aufzubauen
und aufrechtzuerhalten
Bearbeitung „gewöhnlicher“ individueller
Schwierigkeiten
Gefühle von Verbundenheit, Freude und Freiheit
DBT-Grundannahmen (1)
Patienten geben ihr Bestes und wollen sich
verändern
Das Leben suizidaler Patienten ist so, wie es im
Moment gelebt wird, schwer auszuhalten
Obwohl Patienten ihre Schwierigkeiten nicht alle
selbst verursacht haben, müssen sie sie lösen
DBT-Grundannahmen (2)
Patienten müssen sich mehr anstrengen, härter
arbeiten und stärker motiviert sein als andere, um
sich zu verändern
Patienten müssen in vielen Situationen in ihrem
Leben neue Verhaltensweisen erlernen
Therapeuten, die Borderline-Patienten behandeln,
brauchen Unterstützung
DBT - für wen noch?
BPS mit Komorbidität
(z. B. Eßstörungen, Substanzstörungen)
Andere Störungen
(Bulimia nervosa, Binge Eating Disorder,
ADHD, Antisoziale Persönlichkeitsstörung,
ältere depressive Patienten)
Jugendliche
Familien
Stationäre Behandlung
Zwangskontext
Die Entwickler der DBT-A
Alec L. Miller
Jill H. Rathus
Albert Einstein College of Medicine
Montefiore Medical Center
Bronx, NY
DBT-A
Einschlußkriterien
Suizidalität / Selbstverletzungen in den letzten 16 Wochen
Erfüllen von drei der neun DSM-IV Kriterien für das
Vorliegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung im
letzten Jahr
DBT-A
Struktur
16 Behandlungswochen
Ambulante Therapie
Einzel + Fertigkeiten-Trainingsgruppe + Therapeutenteam
Einbeziehen der Familie:
Teilnahme eines Familienmitgliedes am Fertigkeitentraining
Regelmäßige Familiengespräche
DBT-A
Strategien und therapeutische Grundhaltung
Dialektische Strategien
Veränderungsorientierte Strategien
Validierung
Achtsamkeit
Grundannahmen
Akzeptanz Veränderung
Merkmale eines DBT-Therapeuten
Veränderungs-
orientiert
Unerschütterliche Wohlwollend
„Linientreue“ fordernd
Unterstützend Flexibilität
Akzeptanz-
orientiert
Validierung
Validierung teilt jemandem mit, daß seine Reaktionen
(Gefühle, Gedanken, Handlungen) Sinn machen und
für Dich in einer bestimmten Situation nachvollziehbar sind.
Es zeigt, daß Du zuhörst
Es zeigt, daß Du verstehst
Es ist gut für Beziehungen
Es kann die Intensität von Konflikten verringern
Validieren heißt nicht unbedingt, einverstanden zu sein
DBT-A Aufgaben der Therapie
Motivation verbessern
Ressourcen aktivieren
Fertigkeiten vermitteln
Generalisierung des Erlernten ins natürliche Umfeld
Verbesserung der Fähigkeiten der Therapeuten und
ihrer Motivation, effektiv zu behandeln
Einzelpsychotherapie
Therapieplanung
Hierarchisierung der Behandlungsziele
Verbesserung der Motivation
Wochenprotokoll
Verhaltens- und Lösungsanalyse
Üben und Festigen von Fertigkeiten
Generalisieren der Fertigkeiten
(in vivo oder am Telephon)
Setting: Eine Einzeltherapiesitzung / Woche
Familientherapie ”as needed“
Telephonkontakte
Wochenprotokoll
Emotionale Befindlichkeit
Alltagsstruktur
Medikamente
Alkohol, Drogen
Selbstverletzungen und Suizidalität
Riskantes Sexualverhalten
Individuell ausgewählte Verhaltensmuster
Fertigkeiten
Verhaltens(ketten)analyse
Problemverhalten
Vorausgehende Bedingungen
Anfälligkeitsfaktoren
Konsequenzen
Verhaltens(ketten)analyse
Grundlagen der Lerntheorie 1
Klassisch konditioniertes Verhalten
Erlerntes Verhalten, das unter Kontrolle
eines Stimulus steht
Grundlagen der Lerntheorie 2
Operant konditioniertes Verhalten
Erlerntes Verhalten, das unter Kontrolle der
Konsequenzen steht
Grundlagen der Lerntheorie 3
Verstärker
Konsequenz, die zukünftig die Auftretenswahrscheinlichkeit eines
Verhaltens erhöht
• Positive Verstärkung C+
Zunahme der Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch
Darbietung einer positiven Konsequenz
• Negative Verstärkung C-
Zunahme der Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch
Entfernung einer negativen Konsequenz
Grundlagen der Lerntheorie 4
Bestrafung C-
• Abnahme der Auftretenswahrscheinlichkeit eines
Verhaltens durch Darbietung einer negativen Konsequenz
Löschung (Extinction) C+
• Abnahme der Auftretenswahrscheinlichkeit eines
Verhaltens durch Entfernung einer positiven Konsequenz
• Extinction burst: Vorübergehende Zunahme der
Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens nach
Entfernung einer positiven Konsequenz
Lösungsanalyse
Anfälligkeit reduzieren
Ressourcenaktivierung
Kognitive Umstrukturierung
Fertigkeitenvermittlung
Kontingenzmanagement
Intervention im Umfeld / Familieninterventionen
Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe
Erlernen von Fertigkeiten
(Vermittlung, Modell)
Festigen neu erlernter Fertigkeiten
(Üben, Verstärken)
Setting: 2 Stunden / Woche
Patientin und ein Familienangehöriger / enge
Bezugsperson
Offene Gruppe
Im Wechsel eine Sitzung Achtsamkeit und
drei Sitzungen eines der anderen Module
Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe
Achtsam
keit
Walking
Walkingthe
the Streß-
Streß-
Middle
MiddlePath
Path toleranz
toleranz
Achtsam Achtsam
keit keit
Zwischenmensch
Zwischenmensch Emotions-
Emotions-
liche
licheFertigkeiten
Fertigkeiten regulation
regulation
Achtsam
keit
Achtsamkeit (1)
„Wie“-Fertigkeiten
Bewerte nicht
Bleibe konzentriert
Mache, was funktioniert
Achtsamkeit (2)
„Was“-Fertigkeiten
Nimm wahr
Beschreibe
Nimm teil
Streßtoleranz
Diese Fertigkeiten kannst Du einsetzen, um streßauslösende
und schmerzhafte Ereignisse und Gefühle auszuhalten,
wenn die Situation sich nicht gleich verändern läßt:
Sich Ablenken
Sich Beruhigen
Den Augenblick verbessern
Vor- und Nachteile abwägen
Radikales Akzeptieren der Realität
Emotionsregulation (1)
Welche Gefühle gibt es?
Warum sind Gefühle wichtig?
Zusammenspiel von Gefühl, Gedanken,
körperlichen Veränderungen und Handlung
Emotionsregulation (2)
Wie kannst Du Deine Anfälligkeit für heftige
Gefühle verringern?
Was kannst Du machen, um häufiger positive
Gefühle zu haben?
Emotionsregulation (3)
Verändern von Gefühlen durch dem Gefühl
entgegengesetztes Handeln
z. B. Angst: mache das, wovor Du Angst hast
z.B. Ärger: bleibe freundlich zu der Person, über
die Du Dich ärgerst; versetze Dich in die andere
Person hinein und versuche, sie zu verstehen
Zwischenmenschliche Fertigkeiten (1)
Orientierung auf das Ziel
Orientierung auf die Beziehung
Orientierung auf die Selbstachtung
Zwischenmenschliche Fertigkeiten (2)
Was hält Dich davon ab, Deine Ziele zu erreichen?
Mangel an Fertigkeiten
Störende Gedanken
Gefühle
Unentschlossenheit
Umfeld
Walking the Middle Path
Verhaltenstheorie
Validierung
Dialektik
Adoleszentäre Dilemmata
Problemverhalten
bagatellisieren
Übermäßige Unabhängigkeit
Nachsicht erzwingen
Abhängigkeit Autoritäre
fördern Kontrolle
Normales Jugendverhalten
überbewerten
Verankerung im Alltag
Zertifikat
Notfallkarte
Individuelle Anker im Alltag
Booster-Sitzungen
Wiederholungsgruppe
Therapeutenbegleitete Peergruppe
DBT-Team-Besprechung / Supervision
Verbesserung der Motivation der Therapeuten,
effektiv zu behandeln
Behandlungsplanung und Aufgabenverteilung
Vermittlung und Einüben von Therapiestrategien
Burnout-Prophylaxe und -Behandlung
Verhaltensanalysen problematischen
Therapeutenverhaltens
Implementation von DBT (1)
Motivation (z. B. durch Information über DBT)
Commitment
Lerne DBT
Mache DBT mit Deinem Team
Bringe Deinem Team DBT bei
DBT mit Patienten
Regelmäßige Supervision
Swenson, Torrey & Koerner, 2002
Implementation von DBT (2)
Strategien, damit geschulte Therapeuten
bleiben (Supervision, Teambesprechungen,
Gehaltserhöhungen)
Burnout-Prophylaxe
Trainingsmaterialien für neue Therapeuten
Regelmäßige Fortbildung über neue
Entwicklungen in der DBT
Swenson, Torrey & Koerner, 2002
