Résumé/Zusammenfassung :

Examens complémentaires/Zusatzuntersuchungen

Résultats en attente/ausstehende Befunde

Discussion famille
Sozialanamnese:
Automechaniker, ledig, keine Kinder, wohnt bei Eltern
Fam. Anamnese:
nihil

Noxen
Alkohol: ja, monatlich Binge drinking
Nikotin: Zigaretten, Cannabis

Anamnèse par système:

Systemanamnese
Generell: kein Gewichtsverlust, kein Nachtschweiss, kein Fieber
Sozial: lebt alleine in Wohnung mit Lift, Witwe. Selbstständig, aktuell auf Besuch bei ihrer
Schwester
Cardio: kein Thoraxschmerz, kein Herzklopfen, keine Synkopen, leichte Dyspnoe bei
Anstrengung (ca. 2 Stockwerke ohne Pause), früher häufig Beinoedeme (seit 6 Monaten
Stützstrümpfe, seither keine Beschwerden mehr), Gewichts stabil, Nykturie ca. 2x/Tag, keine
Orthopnoe
Resp: Kein Husten, kein Auswurf, keine Dyspnoe
Abdo: Transit erhalten und regelmässig, keine Schmerzen abdominal, kein Blut in
Stuhl/keine Meläna, Nausea mit Erbrechen seit heute Morgen. Noch nie Kolo/Gastro
Uro: Keine Dysurie, keine Makrohämaturie, leichte Drang-Inkontinenz, keine
Nierenschmerzen
Neuro: voll orientiert, keine Kopfschmerzen, starker Schwindel seit dem Vortag nach
Methotrexat-Injektion, keine Sehstörungen, keine sensomotorische Störungen der 4
Extremitäten, leichte Beinschwäche ohne akute Verschlechterung
Noxen: kein Nikotin, Alkohol sehr selten, keine Drogen

Status :
Afebrile Patientin in reduziertem AZ und EZ, voll orientiert
cardio: reine, rhythmische Herztöne, kein Herzgeräusch, keine Beinödeme, keine
Halsvenenstauung, Hepato-jugulärer Reflux negativ. Rekap <3sek. A. dors. pedis und A. tib.
post. bds gut tastbar
pulmo: freie Lunge, vesikuläres AG bds
abdo: normale Darmgeräusche. Kein Rüttel- oder Klopfschmerz. Kein Palpationsschmerz,
keine tastbare Masse. Kein Loslassschmerz, keine gekreuzter Loslassschmerz. Nierenloge
indolent
DRU: keine Marisken, keine Hämorrhoiden. Kräftiger Sphinktertonus. Prostata unauffällig
gross, keine tastbare Masse. Kein Stuhl oder Blut am Fingerling.
Bew: keine Klopdolenz der WS
Neuro:
 Pupillen isocore isoreaktiv, weitere Hirnnerven unauffällig und symmetrisch.
 Kraft M5 in allen 4 Extremitäten, Unauffällige PSR und BSR, normaler Muskeltonus.
Finger-Nasen-/Knie-Fersen-Versuch unauffällig, Diadochokinese erhalten. Kein
sensorisches Defizit.
ORL: Rachen reizlos, Tonsillen unauffällig
Derma:
Status: (Vorlage)
Allgemein: guter Allgemeinzustand, normoton, normokard, normoxäm, afebril. Hautkolorit
unauffällig, keine Dehydratationszeichen.
HNO: Enoral reizlos, feucht, Zahnstatus saniert, keine Lymphadenopathie.
Kardiovaskulär: unauffällige rhythmische Herztöne, keine Extratöne, kein Herzgeräusch,
Halsvenen gefüllt, nicht gestaut, kein hepatojugulärer Reflux, keine Beinödeme, Pulse bis
peripher palpabel, keine Strömungsgeräusche, normale Rekapillarisierungszeit, keine
Varikosis.
Pulmonal: Unauffällige Thoraxform- und exkursionen, eupnoeisch, vesikuläres
Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, symmetrischer normosonorer Klopfschall.
Abdominell: normale Darmgeräusche, indolent, keine Defense, keine Resistenz oder
Raumforderung, keine Hepato- oder Splenomegalie, Nierenlogen indolent.
Rektaluntersuchung unauffällig.
Bewegungsapparat: Wirbelsäule und Gelenke indolent und frei beweglich.
Neurologie: Kein Meningismus, Pupillen isocor, unauffällige direkte und indirekte
Lichtreaktion. Augenfolgebewegungen unauffällig. Facialis unauffällig und symmetrisch.
Enoral symmetrische Uvula, keine Lateralisation der Zunge. Gesichtssensibilität unauffällig.
Sensibilität und Motorik obere und untere Extremität unauffällig. Kein Absinken im Armhalte-
und Beinhalte-Versuch. Sicherer Finger-Nase-, Knie- Hacke-, Romberg-Steh- und
Unterberger-Tretversuch. Eudiadochokinese.
Gangbild mit Strich- und Blindgang sowie Fersen-und Zehengang unauffällig. Reflexe
(Bizeps, Patellarsehene, Achillessehne) symmetrisch und unauffällig. Babinski negativ.
Lasegue negativ

Status:
Allgemeinzustand mässig. Ernährungszustand gut.
ORL: Pupillen isokor, prompt direkt/indirekt lichtreagibel. Konvergenzreaktion vorhanden.
Kein Sinusklopfschmerz. Mundschleimhaut: rosig und feucht. Rachen: reizlos. keine LK
tastbar. Trommelfell:
Neurologie: Patient zu allen 4 Qualitäten orientiert. GCS 15. Hirnnerven unauffällig.
Periphere Eigenreflexe: BSR rechts+, links +. PSR rechts +, links +. ASR rechts +, links +.
Babinski: rechts -, links -. Motorik unauffällig. Keine Kraftminderung. Tonus normal.
Sensibilität: unauffällig. Koordination: unauffällig. Keine Dysdiadochokinese. Kein
Meningismus. Kein Nystagmus. Gleichgewicht: unauffällig. Gangbild unauffällig.
Zehen/Hackenstand unauffällig.
kardiovaskulär: Herztöne rein, rhythmisch. Keine Herzgeräusche. Frequenz: 80/min. Keine
Oedeme. Kein Hepatojugulärer reflux. Normale Juguläre Venenfüllung. Periphere Pulse
tastbar. Rekapzeit:
Lunge: Vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche. Keine Einziehungen. Keine
Zyanose.
Abdomen: Weich, keine Abwehrspannung. Regelrechte Darmgeräusche in allen 4
Quadranten. Keine Druckdolenz. Kein Loslasschmerz. Kein Aszites. Milz nicht palpabel.
Leber nicht vergrössert tastbar. Nierenlogen: nicht klopfdolent.
Haut:Keine Petechien, keine Hämatome, kein Ikterus.
Muskuloskelettal: Kein Klopfschmerz Wirbelsäule. Kein paravertebrale Hartspann. Keine
Asymmetrie bei Bewegung. Keine Rötung, Schwellung oder Ueberwärmung. Gelenke
schmerzfrei beweglich.

Systemanamnese :
Kein Kopfschmerz, kein Schwindel. Kein Fieber, kein Nachtschweiss, keine
Appetitminderung, kein Gewichtsverlust, keine Müdigkeit. Keine Halsschmerzen. Keine
Dyspnoe, keine Orthopnoe, keine Nachtverschlechterung. Kein Husten. Kein
Thoraxschmerz, keine Palpitationen. Keine Bauchschmerzen, keine Uebelkeit, kein
Erbrechen. Keine Diarrhö. Keine Aenderung des Stuhls in Konsistenz und Farbe. Keine
Blutauflagerungen. Keine Dysurie, keine Nykturie, keine Polyurie. Keine Oedeme. Keine
Gelenkschmerzen.
Kein Nikotinkonsum, kein Alkoholkonsum, keine Drogen, keine Medikamente, keine
bekannten Allergien.

Francais

Anamèse actuelle :

□ Antécédents personnels & comorbidités  remplir la liste de diagnostic

□ Traitements  remplir l’onglet spécifique
□ Allergies  remplir sur la courbe
 Tabac ____ UPA,
 Alcool
 Drogues

Anamnèse par système:

 Général: pas de baisse de l’état général, pas de fièvre, pas de sudations nocturnes,
pas de perte/prise de poids (+/- ___ kg en___), pas de douleurs, pas de fatigue, pas
de frissons, appétit conservé, sommeil conservé, pas de vertiges, pas de syncopes, pas
de trouble de l'humeur, pas d'atteinte cutanée,
 Cardio-pulmonaire: pas d'angor, pas de palpitations, pas de dyspnée (NYHA___),
pas d'œdèmes des membres inférieurs, pas de diminution de la tolérance à l’effort,
pas d'orthopnée, pas de dyspnée paroxystique nocturne, pas de nycturie, pas de toux,
pas d'expectorations (aspect), pas de douleurs thoraciques respiro-dépendantes
 Abdominal : pas de douleurs abdominales, pas d'algurie, pas de nausées, pas de
vomissements, pas de dyspepsie, pas de ballonnement, pas de troubles du transit,
aspect des selles dans la norme, pas de dysurie, pas de pollakiurie, pas d'hématurie,
sonde urinaire à demeure, pas d'incontinence urinaire/fécale, date des dernières
règles/ménopause, pas de pertes vaginales, pas de troubles érectiles, pas de
prostatisme
 Neurologique: pas de céphalées, pas de méningisme, pas de confusion, pas de troubles
mnésiques, pas de troubles de la sensibilité, pas de troubles de la force, audition
conservée(diminuée/acouphènes), vue (acuité/diplopie), pas de troubles de la marche
 Ostéo-articulaire: pas de dorsalgies, pas de myalgies, pas d'arthralgies, pas de douleurs,
pas de tuméfaction, pas de raideur, pas de troubles de la marche, pas de chutes
 ORL: pas d'otalgies, pas de rhinorrhée, pas de maux de gorge, pas d'écoulement
postérieur
 Divers : pas d'antécédents familiaux (thrombo-embolique, cardio-vasculaire,
diabétique, oncologique), voyage,

Social :
 Encadrement/famille
 Profession
 Autonomie/aide à domicile
 Logement

Status :
 Fréq. cardio ___/min, tension artérielle ___mmHg, fréq. resp. ___/min, T°___ °C,
saturation ___ % avec/sans oxygène, taille, poids
 Etat général, état alimentaire, cutané : pas de cyanose (périphérique/centrale), pas
d'ictère, pas d'éruption/lésion, pas de foetor, conjonctives sans particularité, pas de
adénopathies, thyroïde sans particularité, seins sans particularité
 Cardio- vasculaire: bruits cardiaques, réguliers/irréguliers, pas de souffle cardiaque,
temps de recoloration, pouls : pédieux D/G, tibiaux post D/G, fémoraux D/G, radiaux
D/G, carotidiens D/G, choc de pointe, veines jugulaires (0°, 45°), pas de reflux hépato-
jugulaire, pas d'œdèmes des membres inférieurs, pas d'anasarque, pas de orthopnée,
pas de souffle vasculaire, pas de varicosités
 Pulmonaire: auscultation, forme du thorax, pas de utilisation de la musculature
accessoire, pas de stridor, expirium, percussion
 Abdomen: inspection, auscultation, palpation, loges rénales, percussion, cicatrices,
foie, rate,orifices herniaires, toucher rectal /prostate, OGE
 Neurologie
- GCS, orientation (temps, lieu, personne, situation), pas de méningisme, vigilance,
mémoire, affect, pas d'agitation, pas de ralentissement psychomoteur, pas de
(hémi-)négligence, pas de rigidité, pas de spasticité, pas de tremor, pas d'atrophie
- Nerfs crâniens : pupilles isochores, isoréactives, motricité oculaire, pas
d'aphasie, pas de dysarthrie, pas de dysphagie, N. facial, sensibilité du visage, pas
de nystagmus (avec/sans lunettes de Frenzelles), vue (lecture, champs visuel), fond
d’œil, Rinné, Weber
- Voies longues : motricité msd/msg mid/mig, force msd/msg mid/mig, proximal/distal,
sensibilité (toucher, température, douleur, vibration), épreuve de maintien msd/msg
mid/mig, talon-genou, index-nez, diadococinésie, pas de Lasèque, tonus sphinctère
anal, marche (instabilité, moyen auxiliaire), marche en ligne/talons/pointes, Romberg,
Unterberger, ROT: tricipital D/G, bicipital D/G, rotulien D/G, achiléen D/G, RCP D/G
 ORL : Fond de gorge, amygdales, otoscopies, pas de douleurs du tragus, mastoïdes,
points sinusiens
 Ostéo-articulaire: colonne vertébrale, pas de déformation, pas de atteinte articulaire,
pas de contractures musculaires

ECG (xx.xx.xxxx):
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