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Ihr persönlicher Fitness-Check
Your Personal Fitness Check
Name / Last Name: Vorname / First Name:
Straße / Street: PLZ und Ort / Zip and City:
Alter / Age: Tel. / Phone:
Ja / Yes Nein / No
Haben Sie Probleme mit Ihrer Verdauung, dem Magen oder Darm?
Do you have problems with stomach, bowels, or digestion?
Gibt es Lebensmittel, die Sie nicht vertragen?
Are there certain foods that you cannot eat?
Neigen Sie zu unreiner Haut?
Are you prone to bad skin?
Sind Sie anfällig für Erkältungen oder Infektionen?
Are you susceptible to colds and infections?
Fühlen Sie sich häufig müde und erschöpft?
Do you often feel tired and exhausted?
Fällt es Ihnen schwer, sich über längere Zeit zu konzentrieren?
Is it difficult for you, to concentrate over a longer period of time?
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen?
Do you often suffer from headaches?
Sind Sie manchmal grundlos niedergeschlagen?
Do you sometimes feel depressed without any reason?
Sind Sie öfter nervös und gereizt?
© 2021 by PM-International, Luxembourg | FL.HealthFitnessCheck.FORM.0921.DE.P1
Are you nervous and irritable from time to time?
Haben Sie Probleme einzuschlafen?
Do you have trouble falling asleep?
Wachen Sie morgens öfters auf, ohne richtig erholt zu sein?
Do you sometimes wake up not feeling rested?
Haben Sie häufiger Wadenkrämpfe oder steife Gelenke?
Do you often have muscle cramps or stiff joints?
Fühlen Sie sich häufig gestresst?
Do you often feel stressed?
Sind Sie mit Ihrer Haut, Ihren Haaren oder Ihren Nägeln unzufrieden?
Are you unhappy with your skin, your hair and your nails?
Sind Sie über 40 Jahre alt?
Are you over 40 years of age?
Trinken Sie regelmäßig Alkohol (an mind. 3 Tagen in der Woche)?
Do you drink alcohol regularly (3 days per week or more)?
Müssen Sie regelmäßig Medikamente einnehmen?
Do you have to take medications regularly?
Rauchen Sie?
Do you smoke?
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Ihr persönlicher Fitness-Check
Your Personal Fitness Check
Ja / Yes Nein / No
Trinken Sie mehr als 1 Liter Kaffee oder schwarzen Tee pro Tag?
Do you drink more than 1 liter (34 fl.oz.) of coffee or black tea per day?
Essen Sie täglich weniger als 5 Portionen frisches Obst, Gemüse und Salat?
Do you eat less than 5 portions of fresh fruits, vegetables and salads each
day?
Trinken Sie täglich weniger als 2 Liter Flüssigkeit (ohne Kaffee, schwarzen
Tee, Alkohol, Milch, Cola)?
Do you drink less than 2 liters (68 fl.oz.) of clear, calorie-free liquids per day
(do not count coffee, tea, alcohol, milk, Coke)?
Essen Sie häufig Fertigkost, in der Kantine oder am Imbiss?
Do you often eat ready-to-serve meals, fast-food or in a cafeteria?
Gehen Sie gerne in die Sonne oder ins Solarium?
Do you like to spend time in the sun or a tanning salon?
Haben Sie schon einmal etwas über „Freie Radikale“ gehört?
Have you already heard about ”Free Radicals“?
Haben Sie Erfahrung mit Diäten?
Do you often diet?
Sind Sie mit Ihrem Körpergewicht zufrieden?
Are you content with your weight?
Kennen Sie Ihren BMI oder Ihren Körperfettanteil?
Do you know your body mass index or your body fat percentage?
Kennen Sie Ihren Fettverbrennungsbereich?
Do you know your fat burning range?
Treiben Sie Sport?
© 2021 by PM-International, Luxembourg | FL.HealthFitnessCheck.FORM.0921.DE.P1
Do you exercise regularly?
Wenn ja, welche Sportart, wie häufig und wie intensiv?
If yes, what type of exercise do you do? How often? At what intensity level?
Was sind für Sie die 3 wichtigsten Dinge im Leben?
What are the 3 most important things in your life?
Geld / Money Familie / Family Wohlbefinden / Well-being Beruf / Job Urlaub / Holiday
Freizeit / Leisure time Freunde / Friends Andere / Other
Wieviel ist Ihnen Ihr Wohlbefinden pro Tag wert?
How much is your Well-being worth to you a day?
3€ 4€ 5€ oder mehr pro Tag / or more per day
Wenn Sie eine Ihrer Beeinträchtigungen positiv verändern könnten damit es Ihnen besser ginge, würden Sie
diese Möglichkeit für sich nutzen?
If you could positively influence your Well-being and feel better overall, would you use the opportunity to
do so?
Ja / Yes Nein / No
