Zentrum für Kardiologie

Ärztlicher Direktor

Prof. Dr. med. A. Dönmez

Klinikum-Großstadt, Hospitalstr. 1, Innere Medizin I, 01234
Isik
Großstadt
Klinikum Großstadt
Herrn Dr. Max Richter
Hospitalstraße 1
Silberweg 33
01234 Großstadt
90505 Rückhausen
Telefon 0123 45 67 89

Telefax 0123 45 67 80.

Großstadt, 18.11.2024
Endgültiger Entlassbrief

Sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten über Ihren Patienten, Herrn Michael Müller, geboren am

15.04.1955, wohnhaft in der Kaiserstraße 21, 90505 Rückhausen, der sich vom
11.11.2024 bis 17.11.2024 stationär in unserer Kardiologie-Abteilung befand.

Diagnosen

ST-Hebungsinferiores Myokardinfarkt

Koronare Herzkrankheit

ICD-10: I21.1
I25.1

Übernommene Vordiagnosen

Übernommene Diagnosen (kurz geprüft) in loser Folge

Diabetes mellitus Typ 2

Adipositas (BMI 36,5)

Hyperlipidämie

Anamnese:
Aktuelle Anamnese:
Entlassbrief Herr X. Y., Seite 2/4

Herr Michael Müller stellte sich mit seit 3 Stunden anhaltenden Brustschmerzen
in der Notaufnahme vor. Ergänzend berichtete er über Atemnot, die seit 2
Stunden aufgetreten war. Der Patient gibt an, dass die Schmerzen plötzlich und
stark in der Brustmitte aufgetreten seien, mit Ausstrahlung in den linken Arm.

Der Patient wurde mit dem V. a. einen akuten Inferiorinfarkt zur weiteren
Diagnostik und Therapie stationär aufgenommen..

Krankenvorgeschichte:

Diabetes mellitus Typ 2 seit 10 Jahren

Hyperlipidämie seit 5 Jahren

Sozialanamnese:
Herr Michael Müller ist Rentner (ehemaliger Lehrer) und wohnt zusammen mit
seiner Ehefrau in einer gemeinsamen Wohnung. Das Paar hat zwei Kinder im
Alter von 35 und 40 Jahren.
Vegetative Anamnese:
Kein Fieber, Kein Asthma, kein Schlafapnoe-Syndrom. Blutdruck ist gut
kontrolliert. Nikotinkonsum: Seit 30 Jahren, etwa 12 Zigaretten täglich, 15 Py.
Alkohol- oder Drogenkonsum wird verneint.
Bisherige Dauermedikation:
Simvastatin: 40 mg 0-0-1

Metformin: 500 mg 1-0-1

Allergien:
unauffällig

Körperliche Untersuchung:
- Bei der Aufnahme:
Der Patient ist wach und orientiert, in stabilem Zustand, jedoch mit
Brustschmerzen und Atemnot. Keine akuten Anzeichen von Schock oder
Kreislaufversagen. Keine auffälligen Herzgeräusche, normaler
Entlassbrief Herr X. Y., Seite 3/4

Herzrhythmus.Keine Ödeme.Normale Atemgeräusche, keine Rasselgeräusche

oder Giemen.Symmetrische Atmung, keine Schmerzen bei Palpation. Keine
fokalen neurologischen Ausfälle, normale Reflexe.Keine Symptome einer akuten
Hirnischämie.

-Befunde:
EKG: ST-Hebung in den Ableitungen II, III und aVF (inferiorer Myokardinfarkt). ST-
Senkung in den Ableitungen I und aVL.
Vitalzeichen:
Temperatur: 36,8 °C
Puls: 100 bpm
Blutdruck: 145/90 mmHg
Atemfrequenz: 20/min
Sauerstoffsättigung: 98% bei Raumluft

-Laborwerte

Hämoglobin : 14,0 g/dl Leukozyten : 6,5 x 10^9/L

Thrombozyten : 250 x 10^9/L INR : 1,0

Kreatinin : 0,9 mg/dl Troponin I : 2,1 ng/ml

Therapie und Verlauf:

Ein 69-jähriger Patient wurde am 11.11.2024 mit einem inferior Myokard Infarkt
aufgenommen und nach kardiologischer Abklärung auf die Intensivstation
verlegt.In der durchgeführten Echokardiographie des Patienten wurde in der
inferioren mittleren und basalen Region hypokinetisch dargestellt. Am
11.11.2024 wurde beim Patienten eine Koronarangiographie durchgeführt. Es
wurde eine 100% Stenose im mittleren Bereich der RCA festgestellt.Dort erfolgte
eine erfolgreiche primäre PCI mit Stentimplantation der RCA. Nach Stabilisierung
und intensivmedizinischer Überwachung wurde der Patient nach 48 Stunden auf
der Intensivstation in den sechsten stationären Tag entlassen. Der
Entlassungstag war der 17.11.2024, und der Patient wurde zur
Anschlussrehabilitation überwiesen. Die medikamentöse Therapie wurde
angepasst, und eine Weiterbehandlung zur Sekundärprävention wurde
empfohlen.Dem Patienten wird eine kardiologische Nachsorge in 2 Wochen
empfohlen, um den Verlauf des Stents und die medikamentöse Einstellung zu
kontrollieren. Eine weitere Kontrolle des HbA1c und der Blutfette in 3 Monaten
wird angeraten. Der Patient sollte eine Ernährungsumstellung und regelmäßige
körperliche Aktivität in Betracht ziehen.
Entlassbrief Herr X. Y., Seite 4/4

Medikation bei Entlassung:

ASS: 100 mg 0-1-0

Clopidogrel: 75 mg 0-1-0

Simvastatin: 40 mg 0-0-1

Ramipril: 5 mg 0-1-0

Bisoprolol: 5 mg 0-0-1

Metformin: 500 mg 1-0-1

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. med. A. Dönmez Isik Dr. med. M. Odabasi Dr. med. P. Ates

Chefärztin Oberarzt Assistenzärztin

Zentrum für Kardiologie Notfälle: Tel. 0123 45 67 00

Klinikum Großstadt
Bettenmanagement für stationäre
Privatsprechstunde: Mo./Do. n. Vereinbarung Aufnahmen: Tel. 0123 45 67 01

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