Kompaktwissen Gefäßchirurgie Differenzierte Diagnostik

und Therapie 1st Edition

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 VII

Vorwort

Das Behandlungsziel der historischen und modernen Gefäßtherapie ist die Durchblutungs-
verbesserung von Organen und Extremitäten kardiovaskulär erkrankter Patienten. Diese
Klientel befindet sich heute in der Regel in fortgeschrittenem Lebensalter und ist von einer
systemischen Arteriosklerose sowie einer hohen Multimorbidität gezeichnet.
Durch verbesserte Lebensführung, Präventivmedizin und optimierter Disease-Manage-
ment-Strategie hat diese Patientengruppe gegenwärtig eine solch relevante, prognostisch noch
steigende Inzidenz erreicht, dass zahlreiche medizinische Fachgebiete ihre diagnostischen und
therapeutischen Prozeduren darauf ausgerichtet haben. Neben den vielen damit verbundenen
medizinisch-ethischen Aspekten nehmen leider auch »kostendeckende« und »ökonomische«
Forderungen einen hohen Stellenwert in der aktuellen Gesundheits- und Sozialpolitik ein.
Diese Entwicklung erfordert den Zusammenschluss der vaskulär tätigen Disziplinen zu
gefäßmedizinischen Zentren, in denen – ausgewogen und individuell auf den gefäßkranken
Patienten abgestimmt – eine optimierte Therapie festgelegt und angeboten wird. Dabei können
medizinische Leitlinien hilfreich sein ohne ein Diktum darzustellen.
Die zentrale medizinische Fachrichtung solcher Einheiten ist die vaskuläre und endovas-
kuläre Chirurgie, da sie dem Kausalitätsprinzip in der Therapie der Arteriosklerose am näch-
sten kommt. Einst ein operatives Nebenfach ist die Gefäßchirurgie längst eine unabdingbare
selbstständige Disziplin geworden, die weder durch Chirurgen anderer Profession vertreten
noch in operativen Universaleinheiten qualitätsgerecht »mitgeleistet« werden kann. Darüber
hinaus haben sich in den vergangenen 10 Jahren weltweit geltende Therapiestandards in der
Gefäßchirurgie entwickelt, an deren hohem Niveau sich alle anderen vaskulären Behandlungs-
methoden messen lassen müssen.
Diese Tatsache bedeutet für die Zukunft auch eine grundlegende Veränderung der Ausbil-
dungsstandards, wie sie innerhalb der Europäischen Union bereits umgesetzt werden. In Zu-
kunft gilt es, gezielt chirurgisch ausgebildete Gefäßspezialisten zu entwickeln, die sowohl The-
rapieindikationen und offen chirurgisches wie endovaskuläres technisches Repertoire beherr-
schen, als auch andere vaskuläre Behandlungsalternativen kompetent einzuordnen wissen.
Dieser Zielorientierung soll das vorliegende Buch »Kompaktwissen Gefäßchirurgie«, in
dem Experten der einzelnen Behandlungsgebiete ihr Wissen zusammengefasst haben, dienen.
Es rekapituliert alle heute gängigen Aufgabengebiete der vaskulären und endovaskulären Chi-
rurgie und diskutiert differenzierte Indikationen anderer Therapieverfahren. Kompendienartig
werden die verschiedenen Operationen und Strategien zur Beherrschung von Komplikationen
zugeordnet. Die Übersichten wurden bewusst kompakt, einprägsam sowie kurz gefasst und
enthalten viele Schemata und Tabellen. Durch diese neuartige Gestaltung des rationalen diag-
nostischen Vorgehens und der aktuellen therapeutischen Konzepte ist ein ideales Nachschlage-
werk für alle nach Weiterbildung strebenden Mediziner, insbesondere Gefäßchirurgen, Chi-
rurgen anderer Fachrichtungen, interventionell arbeitende Radiologen, Angiologen, Gefäß-
mediziner anderer Disziplinen wie der Diabetologie, der Nephrologie oder der Neurologie
sowie für Medizinstudenten entstanden.
Für Verbesserungsvorschläge, Ergänzungen und wohlgemeinte offene Kritik sind die
Autoren jederzeit dankbar, dienen sie doch der konstruktiven Bearbeitung der periodisch
geplanten nächsten Auflagen. »Kompaktwissen Gefäßchirurgie« hat die Intention, jüngere
Ärztegenerationen zu motivieren und anzuspornen, die zukünftige Gefäßmedizin modern
umzugestalten.
VIII Vorwort

Den Vorstellungen des herausgebenden Autors folgend hat der Springer-Verlag groß-
zügig und helfend die Drucklegung dieses Leitfadens vorangetrieben. Den Redakteuren
Frau Dr. A. Koggenhorst-Heilig, Herrn W. Bischoff und Herrn Dr. F. Kraemer gilt ebenso
Dank, wie allen Mitautoren, die keine Zeit und Mühe gescheut haben, die neue Ära der gefäß-
medizinischen Diagnostik und Therapie breiter Bevölkerungsschichten darstellend einzu-
leiten.

Krefeld, im Frühjahr 2007

Bernd Luther
 IX

Inhaltsverzeichnis
I Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Historische Entwicklung und allgemeine Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . 3

Klaus Balzer
2 Prinzipien der vaskulären Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Steffen Basche
3 Technische Grundlagen und chirurgische Standardmethoden . . . . . . . . . . . . . 25
Bernd Luther
4 Anästhesie und perioperatives Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Christian Lehmann
5 Intensivmedizin nach vaskulären Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Stefan Meier, Detlef Kindgen-Milles

II Arterielle Rekonstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

6 Zerebrale Durchblutungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
A. carotis interna, A. carotis externa, A. carotis communis, A. vertebralis,
proximale A. subclavia
Horst W. Kniemeyer
7 Arterien der oberen Extremitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Distale A. subclavia, A. axillaris, A. brachialis, Aa. radialis, ulnaris, interossea
und Fingerarterien
Thomas Bürger
8 Thorakale und thorakoabdominale Aortenprozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Gisela Halter, Karl-Heinz Orend
9 Viszerale Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Truncus coeliacus, Aa. mesentericae superior et inferior
Bernd Luther
10 Verschlussprozesse der Nierenarterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Giovanni Torsello
11 Bauchaortenaneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Helmut Kortmann
12 Aorto-iliakale Gefäßverschlüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Aorta abdominalis, A. iliaca communis, A. iliaca interna, A. iliaca externa
Ralf Kolvenbach
13 Femoralisgabelprozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
A. femoralis communis, A. profunda femoris, A. femoralis superficialis
Thomas Hupp
14 Femoro-popliteale Gefäßverschlüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
A. femoralis superficialis, A. poplitea I–III
Michael Naundorf
15 Femoro-krurale Gefäßverschlüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Truncus tibiofibularis, A. tibialis anterior, A. fibularis, A. tibialis posterior
Walther Schmiedt
X Inhaltsverzeichnis

16 Pedale Arterienrekonstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Perimalleoläre Arterien (A. tibialis anterior, A. tibialis posterior, A. fibularis),
A. dorsalis pedis, Aa. plantares, Rami lateralis et medialis A. fibularis
Ulrich Kugelmann, Klaus-Dieter Wölfle

III Operationen am Venen- und Lymphgefäßsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

17 Arteriovenöse Fisteln und Gefäßanschlüsse für die Hämodialyse . . . . . . . . . . . . 267

Hans Scholz
18 Tiefe Venenthrombosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Armvenen, V. cava inferior, Vv. iliacae, Vv. femorales, Vv. crurales
Bernd Luther
19 Thrombosen des Pfortadersystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
V. portae, Vv. mesentericae superior et inferior, V. lienalis
Martin Wolff
20 Varikose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
V. saphena magna et parva
Helmut Nüllen
21 Lymphgefäßerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Rüdiger G.H. Baumeister, Gunther Felmerer

IV Sondergebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

22 Verletzungen von Gefäßen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Horst-Wilhelm Kniemeyer
23 Gefäßerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Rita Huber, Bernd Luther
24 Infektionen in der Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Helmut Zühlke
25 Gefäßchirurgie bei Tumorerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
E. Sebastian Debus
26 Vaskuläre Transplantationschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Utz Settmacher

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
 XI

Autorenverzeichnis
Prof. Dr. med. Klaus Balzer Priv.-Doz. Dr. med. Rita Huber
Direktor Gefäßchirurgischen Klinik Direktorin Abteilung für Gefäßchirurgie
Evangelisches Krankenhaus Klinikum Karlsbad-Langensteinbach
Wertgasse 30 Postfach 100327
45468 Mülheim a. d. Ruhr 76307 Karlsbad

Prof. Dr. med. Steffen Basche Prof. Dr. med. Thomas Hupp
Direktor Institut für diagnostische und inter- Direktor Klinik für Gefäßchirurgie
ventionelle Radiologie und Neuroradiologie Katharinenhospital
HELIOS Klinikum Erfurt GmbH Kriegsbergstr. 60
Postfach 800263 70174 Stuttgart
99028 Erfurt
Priv.-Doz. Dr. med. Detlef Kindgen-Milles
Prof. Dr. med. Rüdiger G.H. Baumeister Leitender Arzt Intensivstation, Klinik für
Leiter der plastischen Hand- und Mikro- Anästhesie und Intensivmedizin
chirurgie Chirurgische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum,
Klinikum Großhadern, LMU Heinrich-Heine-Universität
Marchioninistr. 13 Moorenstr. 5
81377 München 40225 Düsseldorf

Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Bürger Prof. Dr. med. Horst-Wilhelm Kniemeyer
Direktor Abteilung für Gefäßchirurgie Direktor Klinik für Gefäßchirurgie
Diakonie-Gesundheitszentrum Kassel und Phlebologie
Goethestr. 85 Elisabeth Krankenhaus
34119 Kassel Klara-Kopp-Weg 1
45138 Essen
Prof. Dr. med. E. Sebastian Debus
Direktor Klinik für Allgemein-, Prof. Dr. med. Ralf Kolvenbach
Gefäß- und Viszeralchirurgie Direktor Chirurgische
Asklepios Klinik Harburg und Gefäßchirurgische Klinik
Eißendorfer Pferdeweg 52 Augusta Krankenhaus
21075 Hamburg Amalienstr. 9
40472 Düsseldorf
Dr. med. Gunther Felmerer
Oberarzt Abteilung Plastische Prof. Dr. med. Helmut Kortmann
und Handchirurgie Direktor II. Chir. Abteilung Gefäß-
Chirurgische Universitätsklinik Freiburg und Thoraxchirurgie
Hugstetter Str. 55 Asklepios Klinik Altona
79106 Freiburg Paul Ehrlich Str. 1
22763 Hamburg
Priv.-Doz. Dr. med. Gisela Halter
Oberärztin Klinik für Thorax-
und Gefäßchirurgie
Universitätsklinik Ulm
Steinhövelstr. 9
89075 Ulm
XII Autorenverzeichnis

Dr. med. Ulrich Kugelmann Prof. Dr. med. Walther Schmiedt

Oberarzt Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie Oberarzt Abteilung für Gefäßchirurgie
Zentralklinikum Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Stenglinstr. 1 am Klinikum der Johannes Gutenberg
86156 Augsburg Universität Mainz
Langenbeckstr.1
Prof. Dr. med. Christian Lehmann 55131 Mainz
Stellvertr. Direktor Klinik für Anästhesiologie
und Intensivmedizin Priv.-Doz. Dr. med. Hans Scholz
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Direktor Klinik für Gefäßchirurgie
Friedrich-Loeffler-Str. 23a Königin Elisabeth Herzberge,
17487 Greifswald Evangelisches Krankenhaus
Herzbergstr. 79
Prof. Dr. Dr. med. Bernd L.P. Luther 10365 Berlin
Direktor Klinik für Gefäßchirurgie – vaskuläre
und endovaskuläre Chirurgie Prof. Dr. med. Utz Settmacher
Zentrum Chirurgie, Klinikum Krefeld Direktor Abteilung für Allgemein-,
Lutherplatz 40 Viszeral- und Gefäßchirurgie
47805 Krefeld Chirurgische Universitätsklinik
Bachstr. 18
Dr. med. Stefan Meier 7743 Jena
Oberarzt Klinik für Anästhesie
und Intensivmedizin Prof. Dr. med. Giovanni Torsello
Universitätsklinikum, Direktor Abteilung für Gefäßchirurgie –
Heinrich-Heine-Universität Phlebologie
Moorenstr. 5 St. Franziskus-Hospital
40225 Düsseldorf Hohenzollernring 72
48145 Münster
Dr. med. Michael Naundorf
Direktor Klinik für Vaskuläre Prof. Dr. med. Martin Wolff
und Endovaskuläre Chirurgie Direktor Klinik für Allgemein-,
DRK Kliniken Köpenik Viszeral- und Thoraxchirurgie
Salvador Allende Str. 2-8 Klinikum der Stadt Hanau – Akademisches
12559 Berlin Lehrkrankenhaus
Leimenstr. 20
d Helmut
Dr. med. l ll
Nüllen 63450 Hanau/Main
Leiter Phlebologische Niederlassung
Rheydter Str. 276 Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Wölfle
41065 Mönchengladbach Direktor Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie
Zentralklinikum
Prof. Dr. med. Karl-Heinz Orend Stenglinstr. 1
Stellvertr. Direktor Klinik für Thorax- 86156 Augsburg
und Gefäßchirurgie
Universitätsklinik Ulm Prof. Dr. med. Helmut Zühlke
Steinhövelstr. 9 Direktor Chirurgische Abteilung
89075 Ulm Paul Gerhardt Stift
Paul Gerhardt Str. 42
6886 Lutherstadt Wittenberg
 XIII

Abkürzungsverzeichnis
ABI Arm-Bein-Index (Knöchel-Arm-, CHIVA La Cure Hémodynamique de l’Insuf-
Ankle-brachial-Index) fisance Veineuse en Ambulatoire
ACA Antikardiolipinantikörper CK-MB Kreatinkinase Isoenzym MB
ACC A. carotis communis COPD chronisch obstruktive Lungen-
ACE A. carotis externa erkrankung
ACI A. carotis interna CRPS Complex Regional Pain Syndrome
ACT Activated Coagulation Time CVVH kontinuierliche venovenöse Hämo-
AER Abduktion-Elevation-außen- filtration
Rotationstest DIC disseminierte intravasale Gerinnung
AFB aorto-femoraler Bypass DO2 Sauerstoffangebotsindex
AFC A. femoralis communis ECT Ecarin-clotting-time
AFS A. femoralis superficialis EEA End-zu-End-Anastomose
AIC A. iliaca communis EK Erythrozytenkonzentrat
AIE A. iliaca externa ePTFE expandiertes Polytetrafluoräthylen
AII A. iliaca interna ESBL Extended-spectrum-β-Laktamase-
AKS abdominelles Kompartmentsyndrom bildende Bakterien
ALI Acute Lung Injury EVAR endovaskuläre Aortenrekonstruktion
ALV akutes Leberversagen EVLT endovenöse Lasertherapie
AMI A. mesenterica inferior FEV1 Einsekundenausatemkapazität
AMS A. mesenterica superior FFP Fresh Frozen Plasma
ANA antinukleäre Antikörper FiO2 inspiratorische Sauerstoffkonzen-
ANCA antineutrophile zytoplasmatische tration
Autoantikörper FKDS farbkodierte Duplexsonographie
ANV akutes Nierenversagen FMD fibromuskuläre Dysplasie
APC aktiviertes Protein C getABI- German Epidemiological Trial on
aPTT aktivierte partielle Thrombo- Studie Ankle Brachial Index
plastinzeit GFR glomeruläre Filtrationsrate
ARDS akute respiratorische Insuffizienz HES Hydroxyäthylstärke
ASA American Society of Anesthesiology HI Herzindex
ASK Arteriosklerose HIT II heparininduzierte Thrombozyto-
ASS Azetylsalizylsäure penie Typ II
AT Antithrombin HUV Human Umbilical Veingraft
ATN akute Tubulusnekrose HZV Herzzeitvolumen
AV-Fistel arteriovenöse Fistel i.a. DSA intraarterielle Subtraktionsangio-
AWR Aufwachraum graphie
BAA Bauchaortenaneurysma IAH intraabdominelle Hypertonie
BGA Blutgasanalyse IAP intraabdomineller Druck
BLI β-Laktamaseinhibitor IfSG Infektionsschutzgesetz
BSG Blutkörperchensenkungsgeschwin- IHD intermittierende Hämodialyse
digkeit IMC Intermediate-care-Station
CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal INR International Normalized Ratio
Dialysis IOTA intraoperative endovaskuläre
CCT Craniale Computertomographie Hybridtherapie
CE-MRA Contrast enhanced magnet resonanz ISTA Aortenisthmusstenose
angiography ISS Injury Severity Score
XIV Abkürzungsverzeichnis

ITA intraoperative transluminale Angio- rFVIIa rekombinanter aktivierter Faktor VII

plastie rhAPC rekombinantes humanes aktiviertes
ITN Intubationsnarkose Protein C
ITS Intensivstation rt-PA rekombinanter Gewebeplasminogen-
IVUS intravaskulärer Ultraschall aktivator
KPE komplexe physikalische Entstauungs- SAB Subarachnoidalblutung
therapie SEP somatosensorisch evozierte Poten-
LRR Lichtreflexionsrheographie ziale, auch SSEP
LVEF Left Ventricular Ejection Fraction SEPS Subfascial Endoskopic Perforating
MAS Mid Aortic Syndrome Vein Surgery
MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit SET Shredding Embolectomy Thromb-
MEP motorisch evozierte Potenziale ectomy
MOV Multiorganversagen t.c.-pO2 transkutaner Sauerstoffdruck
MRSA methicillinresistenter Staphylococcus TAA thorakales Aortenaneurysma
aureus TAO Thrombendangiitis obliterans
MS-CT Mehrzeilen-Computertomographie TAT Thrombin-Antithrombin-Komplex
NAST Nierenarterienstenose TC Truncus coeliacus
NCA Nurse-controlled Analgesia TCD transkranielle Dopplersonographie
NMH niedermolekulare Heparine TEA Thrombendarteriektomie
NNT Number Needed to Treat TFPI Tissue-factor-pathway-Inhibitor
NOD Nonocclusive Disease TIA transitorische ischämische Attacke
ORSA oxacillinresistenter Staphylococcus TIS Thoracic-inlet-Syndrom
aureus TIVA total intravenöse Anästhesie
PAI-1 Plasminogenaktivatorinhibitor-1 TK Thrombozytenkonzentrat
PAK Pulmonalarterienkatheter TOS Thoracic-outlet-Syndrom
PaO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck t-PA Gewebeplasminogenaktivator
PAT perkutane Aspirationsthrombektomie USD Ultraschall-Doppler-Sonographie
PAU penetrierende Aortenwandulzeration VAP ventilatorassoziierte Pneumonie
pAVK periphere arterielle Verschlusskrank- VAS visuelle Analogskala (Schmerz-
heit messung)
PCA patientenkontrollierte Analgesie VFS V. femoralis superficialis
PCEA kontinuierliche patientenkontrollierte VIC V. iliaca communis
Analgesie VIE V. iliaca externa
PCWP pulmonalkapillärer Verschlussdruck VMI V. mesenterica inferior
PDK Periduralkatheter VMS V. mesenterica superior
PEEP positiver endexspiratorischer Druck VP V. portae
PF4 Plättchenfaktor 4 VSM V. saphena magna
PGE1 Prostaglandin E1 VSP V. saphena parva
PPG Photoplethysmographie VVP Venenverschlussplethysmographie
PRIND prolongiertes reversibles ischämi-
sches neurologisches Defizit
PSV Peak Systolic Velocity
PTA perkutane transluminale Angioplastie
PTFE Polytetrafluoräthylen
PTS postthrombotisches Syndrom
RA Regionalanästhesie
RBF renaler Blutfluss
RFO Radiofrequenzobliteration
I Grundlagen

1 Historische Entwicklung und allgemeine

Indikationsstellung – 3
Klaus Balzer

2 Prinzipien der vaskulären Diagnostik – 15

Steffen Basche

3 Technische Grundlagen
und chirurgische Standardmethoden – 25
Bernd Luther

4 Anästhesie und perioperatives Management – 49

Christian Lehmann

5 Intensivmedizin nach vaskulären Operationen – 63

Stefan Meier, Detlef Kindgen-Milles
 1

1 Historische Entwicklung
und allgemeine Indikationsstellung
Klaus Balzer

1.1 Entwicklung der Gefäßchirurgie – 4

1.2 Indikationsstellung zum gefäßchirurgischen Vorgehen

Vorgehen –5
1.2.1 Klinischer Befund – 5
1.2.2 Allgemeines Operationsrisiko – 5
1.2.3 Präoperative Risikoklassifizierung – 6

1.3 Lokales Operationsrisiko – 11

1.3.1 Kriterien für die Wahl des operativen Therapieverfahrens – 11

1.4 Operationstechnische Leitlinien – 12

1.4.1 Funktionserhalt – 12
1.4.2 Beachtung hämodynamischer Gesetzmäßigkeiten – 12
1.4.3 Atraumatisches, speziell gefäßschonendes Vorgehen – 13

1.5 Lebensqualität – 13

1.6 Kriterien der gefäßchirurgischen Ergebnisqualität

Ergebnisqualität – 13

1.7 Literatur – 14
 4 Kapitel 1 · Historische Entwicklung und allgemeine Indikationsstellung

1.1 Entwicklung der Gefäßchirurgie

1
4 Technische Rekonstruierbarkeit aller menschlichen Gefäßprovinzen
4 Standardisierte Operationstechniken und hohe Ergebnisqualität
4 Grundlegende Veränderung der Gefäßchirurgie durch endovaskuläre Methoden

Ursachen für die rasche Entwicklung der Gefäßchirurgie nach 1945

4 Umfangreiche Kriegserfahrungen
4 Fortschritte der Schmerzbetäubung
4 Einführung der Angiographie
4 Klinischer Einsatz von Heparin und Penicillin
4 Einrichtung von Blut- und Gefäßbanken
4 Entwicklung synthetischer Gefäßersatzmaterialien

Nach 1990 rasante Fortschritte der Gefäßmedizin wegen

4 Standardisierung der Operationstechniken
4 Erweiterung und Verfeinerung bildgebender Verfahren
4 Einsatz endovaskulärer und interventioneller Methoden

Wichtige Eckdaten aus der Entwicklung der Gefäßchirurgie

4 1759: Hallowell versorgt eine Verletzung der A. brachialis erfolgreich mit einer seitlich
»umschlungenen« Gefäßnaht
4 1879: Eck legt eine Seit-zu-Seit Anastomose zwischen Pfortader und V. cava inferior an
(tierexperimentell)
4 1897: Murphy führt eine zirkuläre End-zu-End Naht eines Gefäßes durch
4 1911: Labey beseitigt erfolgreich einen obturierenden Embolus aus der Femoralarterie
4 1912: Carell erhält den Nobelpreis für seine experimentellen Arbeiten auf dem Gebiet der
Gefäßchirurgie
4 1913: Jeger beschreibt wesentliche Operationsmethoden (Venenbypass, Herztransplanta-
tion)
4 1947: Dos Santos nahm Thrombendarteriektomie der A. femoralis vor
4 1948: Kunlin legte erfolgreich femoro-poplitealen Venenbypass an
4 1953: De Bakey führte Desobliteration der A. carotis durch
4 1963: Fogarty entwickelte den Embolektomie-Katheter
4 1964: Dotter dilatierte eine Gefäßstenose mittels Olive
4 1974: Grüntzig dilatierte eine Gefäßstenose mittels Ballon
4 1981: Mathias behandelte eine Karotisstenose durch Ballondilatation
4 1988: Palmaz entwickelte einen ballonexpandierbaren Stent
4 1991: Volodos und Parodi führten die endoprothetische Ausschaltung von Bauchaorten-
aneurysmen ein
1.2 · Indikationsstellung zum gefäßchirurgischen Vorgehen
5 1
1.2 Indikationsstellung zum gefäßchirurgischen Vorgehen

4 Am wichtigsten für die Wahl des Therapieverfahrens ist die Gefährdung des Patienten
durch den Spontanverlauf seiner Gefäßerkrankung, z. B. Bauchaortenaneurysma, Karo-
tisstenose
4 Darüber hinaus muss der Patient aufgrund seines Allgemeinzustandes und seiner Gefäß-
morphologie für die geplante Behandlungsmethode geeignet sein

1.2.1 Klinischer Befund

4 Bis heute ist die ursprünglich für die unteren Extremitäten entwickelte Stadieneinteilung
nach Fontaine unverzichtbar für die Indikationsstellung zum gefäßchirurgischen Ein-
griff.

Stadium Symptomatik Behandlungsindikation

I Asymptomatisch Nur bei bedrohlichen Stenosen und kurzstreckigen Verschlüssen
z. B. Karotisstenose und beim Aneurysma
II Symptomatisch Elektive Indikation (angiologisch, interventionell, operativ)
III Ruheschmerz Dringliche Indikation
IV Gewebsverlust Absolute Indikation

Das Stadium III und IV wird heute unter dem Begriff »kritische Extremitäten-Ischämie«
zusammengefasst und ist definiert durch die Druckmessung mittels Dopplersonographie
(<50 mm Hg am Fuß oder <30 mm Hg an der Großzehe beim Diabetiker)

1.2.2 Allgemeines Operationsrisiko

Der »Gefäßpatient« ist überwiegend wegen seiner multifokal bestehenden Arteriosklerose,

häufiger Multimorbidität (ASA >2) und seines fortgeschrittenen Lebensalters (>65 Jahre)
als Risikopatient einzustufen.

Kardiovaskuläre Hauptrisikofaktoren sind:

4 Genetische Disposition
4 Hypertonie
4 Inaktivität
4 Hyperlipidämie
4 Adipositas
4 Hyperglykämie
4 Rauchen
4 Hyperurikämie

Alle Risikofaktoren bedürfen zur Sekundärprophylaxe der Arteriosklerose einer Früherken-

nung und langfristigen Behandlung.
 6 Kapitel 1 · Historische Entwicklung und allgemeine Indikationsstellung

Risiken durch multifokale Arteriosklerose

1
Kardiales Koronare 5 50% der Patienten mit Stenosen der A. carotis interna
Risiko Durchblutungsstörung 5 20–40% der Patienten mit Läsionen im aorto-iliakalen
Abschnitt
5 50–90% der Patienten mit Läsionen im femoro-kruralen
Abschnitt (stadienabhängig)
5 50–90% der Patienten mit Aortenaneurysmen
Renales Manifeste oder kompensierte 10% der Gefäßpatienten
Risiko Nierenfunktionsstörungen
Arterielle Hypertonie 80% der Gefäßpatienten
Mediasklerose 40% der Gefäßpatienten
Zerebrales Hämodynamisch wirksame 10–20% der Patienten mit Aortenaneurysmen und pAVK
Risiko Stenosen im supraaortischen
Bereich
Pulmonales Obstruktive und restriktive 5 30–60% der Patienten mit Aorteneingriffen
Risiko Ventilationsstörungen 5 35% postoperative Atem- und Beatmungsprobleme

1.2.3 Präoperative Risikoklassifizierung

ASA (American Society of Anesthesiologists) – Risikogruppen für Narkosen

Klasse Patientenstatus Perioperative Letalität

1 Normaler, sonst gesunder Patient 0,06–0,08%
2 Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung 0,27–0,47%
3 Schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung 1,8–4,39%
4 Schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation 7,8–23,48%
das Leben des Patienten bedroht
5 Moribunder Patient, Tod innerhalb von 24 h mit oder ohne 9,7–50,77%
Operation zu erwarten
E Zusatz bei Notfallpatienten

Basisuntersuchungen

ASA-Klasse Alter Präoperative Routineuntersuchung

1 und 2 <40 Anamnese, körperliche Untersuchung
Keine weiteren labor- oder medizintechnischen Untersuchungen erforderlich
1 und 2 40–64 Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG
Bei Frauen evtl. Hb oder Hk
1 und 2 65–74 Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG
Hb/Hk, BZ, Elektrolyte, Kreatinin/ Harnstoff

1 und 2 >75 Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG

Hb/Hk, BZ, Elektrolyte, Kreatinin/Harnstoff, Röntgen Thorax
3 und 4 Unab- Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG
hängig Hb/Hk, BZ, Elektrolyte, Kreatinin/ Harnstoff, Röntgen Thorax
Spezifische Untersuchungen
1.2 · Indikationsstellung zum gefäßchirurgischen Vorgehen
7 1
Kardiale Risiken

Anamnese Arterieller Hypertonus (Hypotonus)

Koronare Herzkrankheit (Angina pectoris, Z. n. Herzinfarkt)
Herzklappenerkrankungen
Zerebrale Durchblutungsstörungen, Z. n. TIA/PRIND/Apoplex
Periphere arterielle Verschlusskrankheit
Anästhesierelevante Medikamentenanamnese: Antikoagulanzien, β-Blocker
Labor Bei Verdacht auf akute kardiale Dekompensation (Herzinfarkt): CK, CK-MB, Troponin
Körperliche Inspektion: periphere Ödeme, Uhrglasnägel, Zyanose (peripher/zentral), Halsvenenein-
Untersuchung flussstauung, Facies mitralis
Auskultation: Herzgeräusche, Pulsdifferenz, Herzspitzenstoß, Karotisstenose
Blutdruckmessung (Faustregel: 100 + Lebensalter als systolischer Druck akzeptabel)
Periphere Pulse (mögliche invasive Blutdruckmessung)
12-Kanal-EKG Herzrhythmus (Sinusrhythmus/Bradykardie/Tachykardie/absolute Arrhythmie)
Extrasystolen (supraventrikulär/ventrikulär)
Erregungsausbreitungsstörungen (z. B. AV-Blockierungen, Schenkelblockbilder)
Erregungsrückbildungsstörungen (z. B. T-Negativierung)
Z. n. Herzinfarkt (z. B. pathologisches Q)
Spezielle Koronarangiographie (bei erheblicher KHK, z. B. Hauptstammstenose)
präoperative
Echokardiographie (bei Herzinsuffizienz, Klappenerkrankungen); ggf. Ergometrie
Diagnostik

Risikobewertung (Scores)

Klassifizierung der New York Heart Association (NYHA)

Klasse Patientenstatus
1 Herzkranke ohne Beschwerden im täglichen Leben
2 Herzkranke mit Beschwerden unter starker Belastung
3 Herzkranke mit Beschwerden bei leichter Belastung
4 Herzkranke mit Beschwerden bereits in Ruhe, schwere Leistungseinschränkung

Cave: Bei Zustand nach Herzinfarkt elektive Eingriffe frühestens nach 6 Monaten (bei die-
sen Patienten immer erweitertes hämodynamisches Monitoring).
 8 Kapitel 1 · Historische Entwicklung und allgemeine Indikationsstellung

Klassifikation der stabilen Angina pectoris

1
Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society, CCS
Grad Definition Beispiel
I Keine Angina bei normaler Belastung, Angina z. B. beim Rasenmähen, Schneeräumen
Angina bei sehr hoher oder andauernder oder Dauerlauf
Anstrengung
II Geringe Einschränkung bei normalen Angina beim schnellen Treppensteigen, beim
Tätigkeiten Bergaufgehen, bei Belastung kurz nach dem
Aufwachen
III Deutliche Einschränkung der Leistungs- Angina beim An- und Ausziehen, längerem
fähigkeit langsamen Gehen, leichter Hausarbeit
IV Angina bei jeder Belastung oder in Ruhe Angina bei geringerer Belastung als Grad III

Pulmonale Risiken

Anamnese Sprechdyspnoe, Ruhedyspnoe

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Asthma bronchiale, Lungenemphysem
Z. n. Tuberkulose, Z. n. Pneumonie
Nikotinabusus
Anästhesierelevante Medikamentenanamnese: β-Mimetika, Glukokortikoide
Labor Bei schwerer Lungenerkrankung: arterielle Blutgasanalyse (BGA)
Körperliche Inspektion: Zyanose (peripher/zentral), Fassthorax
Untersuchung
Auskultation: Rasselgeräusche, Giemen, Brummen, Seitendifferenz
Perkussion: Seitendifferenz, Atemgrenzen
Röntgen Thorax Lungenstauung
Infiltrationen, Raumforderungen
Atelektasen/Dystelektasen
Emphysem
Trachealverlagerungen
Spezielle präoperative Lungenfunktionsdiagnostik (bei erheblicher pulmonaler Vorerkrankung)
Diagnostik
Spiral-CT (bei Verdacht auf Lungenarterienembolie)
1.2 · Indikationsstellung zum gefäßchirurgischen Vorgehen
9 1
Risikobewertung (Scores)
Auszug aus der Mannheimer-Risiko-Checkliste (Parameter Atmung)
Punkte Befund
0 Normalbefund
1 Behandelte Obstruktion
2 Unbehandelte Obstruktion
4 Bronchopulmonaler Infekt, Pneumonie
8 Restriktion
16 Manifeste Atemisuffizienz, Zyanose

Cave: Es existiert kein am Outcome evaluierter Risiko-Score! Pulmonale Vorerkrankungen

sind jedoch eng mit postoperativen Komplikationen (Extubation, Weaning) assoziiert.

Neurologische und psychiatrische Risiken

Anamnese Zerebrovaskuläre Insuffizienz, Z. n. TIA/PRIND/Apoplex
Epilepsie, Alkohol-, Drogenabusus, psychiatrische Erkrankungen
Anästhesierelevante Medikamentenanamnese: Psychopharmaka,
Antiepileptika
Reaktion auf frühere Narkosen
Labor ggf. Medikamentenspiegel (z. B. Antiepileptika)
Körperliche Untersuchung Orientierung zu Ort, Zeit und Person, Agitiertheit, Entzugssymptomatik
Gangauffälligkeiten, Tremor, Doppelbilder
Auskultation: Stenosegeräusch A. carotis
Spezielle präoperative US-Doppler Aa. carotis
Diagnostik CCT (bei Verdacht auf Apoplex)

Risikobewertung (Scores)
Klinischer Schweregrad akuter zerebraler Durchblutungsstörungen
Score Stadium Symptomatik
I Asymptomatisches Stadium Beschwerdefrei, evtl. Stenosegeräusch A. carotis
IIa Transitorische ischämische Attacke Plötzliche Seh-, Hör-, Sprach- Gleichgewichts-
(TIA) und Bewusstseinsstörungen, vollständige Rück-
bildung innerhalb von 24 h
IIb Prolongiertes reversibles ischämisches Wie IIa, aber Dauer >24 h
neurologisches Defizit (PRIND)
IIIa Allmählich auftretender, fortschreiten- Subakut zunehmende neurologische Ausfälle,
der Insult Dauer >6 h bis zu mehreren Tagen
IIIb Akuter Hirninfarkt Sensomotorische Lähmungen und Aphasie mit und
ohne Bewusstseinsstörungen, Ausbildung innerhalb
von 6–24 h, keine Rückbildungstendenz innerhalb
1 Woche
Abgeschlossener Hirninfarkt als Resul- Neurologische Dauersymptome ohne Rückbildungs-
tat von IIIa oder IIIb tendenz