Sehr geehrte Frau Prof. / Dr.
X, / Sehr geehrte Frau Kollegin,
Sehr geehrter Herr Prof. / Dr. Y, / Sehr geehrter Herr Kollege,
Sehr gerhrte Kollegen und Kolleginnen,
wir berichten Ihnen nachfolgend über Frau / Herrn Müller, geb. 01.01.1999, wohnhaft
in Duisburg (ggf. Straße, Hausnr., PLZ) Stadt, die / der sich am 10.10.2020 in unserer
Notaufnahme vorstellte.
Hauptbeschwerden
Der Pt. befand sich in ..... AZ und ..... EZ.
Der Pt. war zu Ort, Zeit, Person und Situation (voll) orientiert / desorientiert.
AZ = Allgemeinzustand: gut, schlecht, schmerzbedingt, leicht / stark / deutlich reduziert
EZ = Ernährungszustand: schlank, mager, (prä-)adipös, kachektisch
Der Pt. stellte sich mit seit Minuten / Stunden / Tagen / Monaten / Jahren
bestehenden starken epigastrischen Schmerzen vor. (N-Deklination!)
Des Weiteren klagte er über ....
Der Pt. gab noch an, dass ...
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese sei unauffällig.
Bis auf o. g. … sei die vegetative Anamnese unauffällig. o. g. = oben genannt
Der Pt. leide unter Symptome.
Der Patient klagt über ....
Vorerkrankungen
Es bestehen keine Vorerkrankungen.
Der Pt. leide an Erkrankungen .
Voroperationen
Z. n. Appendektomie vor x Jahren. Z. n. = Zustand nach (antecedente de)
Z. n. Chemotherapie / Strahlentherapie bei ...... -Karzinom / -Sarkom / -
Malignom vor # Jahren.
Medikamente
Medikamentenanamnese (sei) unauffällig.
Bis auf Name des Medikament / Dosierung mg 0-1-0 oder b. B. nehme der Pt.
keine weiteren Medikamente ein. Bis auf = a excepción de
Pt. nehme Name des Medikament / Dosierung / Frequenz ein.
Wenn die Patienten ihre Medikation nicht kennen. Rücksprache mit dem HA steht aus.
Allergien
Allergien wurden verneint.
Allergien seien unbekannt.
____ Allergie sei bekannt.
____ Unverträglichkeit sei bekannt.
Noxen
Tabakkonsum wurde verneint.
Der Patient rauche 2 Zigaretten pro Tag seit 10 Jahren.
Tabakabusus wurde mit ..... PY bejaht.
PJ = (Zigaretten pro Tag ÷ 20) × (Raucherjahre) = Packkungsjahr
Alkoholkonsum wurde verneint.
Alkoholkonsum wurde mit 3 Flaschen Bier pro Tag bejaht.
Der Patient trinke 3 Flaschen Bier pro Tag.
Drogenkonsum wurde verneint.
Drogenkonsum wurde mit ..... bejaht.
Familienanamnese
Familienanamnese sei unauffällig.
Der Vater des Patienten leide an Erkrankung.
Der Vater des Patienten habe an Erkrankung gelitten.
Die Mutter der Patientin sei an den Folgen eines / einer Erkrankung verstorben.
An den Folgen + Genetiv = como consecuencia de
Sozialanamnese
Der Pt. sei ledig / verheiratet / verwitwet / in einer Partnerschaft-lebend /
geschieden.
Der Pt. wohne allein / mit Partner / Ehemann in einer Wohnung / Haus, # Etage,
mit / ohne Aufzug.
Der Pt. habe # Kinder.
Der Pt. habe Haustiere bzw. einen Hund / Katze
Der Pt. arbeite als .....
Benutzen Sie PASSIV, wenn Sie über die diagnostichen und therapeutischen
Maβnahmen sprechen.
Diagnose
Die Anamnese deutet auf Diagnose hin.
Zu den Differenzialdiagnosen gehören: 2 – 5 DD
Differenzialdiagnostisch kommen in Betracht: 2 – 5 DD
Diagnostische Maβnahmen
Körperliche Untersuchung wurde durchgeführt.
Bei V. a. Diagnose wurde Blut abgenommen (BB, CRP, BSG, GOT, GPT, GGT,
Krea). V. a. = Verdacht auf
Urin- und Stuhlprobe wurden entnommen.
EKG wurde geschrieben.
Röntgen-Thorax wurde angefertigt.
CT-Thorax-Abdomen wurde geplant.
Chirurgisches Konsil zur Mitbeurteilung / Optimierung der Therapie wurde
angemeldet.
Die Ergebnisse stehen noch aus.
Therapie
Der Patient wurde stationär aufgenommen.
Therapie wurde eingeleitet.
Medikament wurde verabreicht / verschrieben.
Sauerstoff-Gabe wurde angeordnet.
Ort-Gelenk wurde fixiert.
Name-Operation wurde geplant. Der Patient wurde dafür aufgeklärt.
Psychologisches Konsil wurde angemeldet.
Empfehlung
Empfehlungen: Wir empfehlen Ernährungsberatung, Patienten-Schulung,
Gewichtsabnahme, regelmäßige Kontrolle.
Schlüssform
Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
AA Herr Velasquez
Therapie
Canalización venosa peripherer venöser Zugang o PVZ gelegt
Administración de oxígeno nasal Sauerstoff über Nasensonde / Nasenbrille
Rehidratación intravenosa Volumengabe i.v. / Rehydratation i.v.
Monitoreo de constantes vitales Überwachung der Vitalzeichen
Monitorización cardíaca EKG-Monitor angeschlossen
Analgesia / Antipiréticos Schmerztherapie / Fiebersenkung
Antibióticos (empíricos) Antibiotische Therapie begonnen (z. B. i.v.)
Antieméticos Antiemetische Therapie (z. B. Ondansetron)
Profilaxis de trombosis Thromboseprophylaxe mit Heparin
Ayuno indicado Nüchtern belassen
Medición de glucosa capilar BZ-Kontrolle (Blutzuckermessung)
Medikamente
Analgésicos Analgetika
AINES nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Antibióticos Antibiotika
Antimicóticos Antimykotika
Antivirales Virostatika
Antipiréticos Antipyretika
Antieméticos Antiemetika
Antihipertensivos Antihypertensiva
Diuréticos Diuretika
Anticoagulantes Antikoagulanzien
Antiagregantes plaquetarios Thrombozytenaggregationshemmer
Inhibidores de la bomba de protones Protonenpumpenhemmer (PPI)
Laxantes Laxanzien
Antidiabéticos orales orale Antidiabetika
Insulina Insulin
Corticoides Glukokortikoide
Antihistamínicos Antihistaminika
Broncodilatadores Bronchodilatatoren
Anticonvulsivos Antikonvulsiva / Antiepileptika
Antidepresivos Antidepressiva
Hipolipemiantes Statine / Lipidsenker
Antiespasmódicos Spasmolytika
Mucolíticos Mukolytika
Antitusivos Antitussiva
Antineoplásicos Zytostatika / Antineoplastika
Suplementos vitamínicos Vitaminpräparate
